Forma de Admisión - Inspiring Talkers

Inspiring Talkers
10184 E. I25 Frontage Rd.
Firestone, CO 80504
720-378-6670
Forma de Admisión
Información General:
Nombre completo de su hijo(a):___________________________________________________
Fecha de nacimiento: _____/_____/_____
Sexo: __ femenino, __masculino
Nombre de Padre #1: _____________________ Nombre de Padre #2: ____________________
Domicilio: ___________________________________________________________________
Ciudad: ___________________________ Condado: __________________________________
Estado: ______________________________ Zip: ___________________________________
Teléfono de Hogar: (___)____-_____Celular #1: (___)____-____Celular #2: (___)____-______
Con quien vive su hijo(a):________________________________________________________
Persona quien cumple esta Forma de Admisión: ______________________________________
Médico principal: _________________________________ Teléfono: ____________________
Numero de Fax: ______________
Todos los idiomas usados en su casa: _______________________________________________
Nombre de sus hermanos y edades: ________________________________________________
¿Para cuales servicios esta usted aqui?
□ Terapia de lenguaje
□ Terapia ocupacional
□ Otro: ______________________
□ Terapia física
□ Dispositivo de asistencia de comunicación aumentativa
¿Quien lo refirio para su evaluacion?: _____________________________________________
¿Cuales son sus preocupaciones principales?
□ Motricidad fina (e. Escritura, abotonarse, etc) □ Alimentación
□ Auto cuidado
□ Organización/Control de tiempo
□ Dificultades sensoriales
□ Comportamiento
□ Lenguaje
□ Motricidad gruesa/ Coordinacion
□ Idioma (e. Gramatica, vocabulario, etc)
□ Balancearse
□ Habilidades sociales
□ Seguridad
Otro: _________________________________________________________________________
Embarazo e historia natal:
Relacion de nino/a con su cuidador: □ Biologico □ Adoptivo □ Foster □ Otro:__________
¿Nació su hijo(a) a término completo? □ Si □ No
Tipo de parto: □ Cabecita primero □ Pies primero □ Cesárea
¿Hubo complicaciones en su embarazo o nació su hijo(a) prematuro?
_____________________________________________________________________________
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Historia Médica:
¿Se ha dado por un médico profesional un diagnóstico específico a su hijo(a)? (Favor de indicar los que
apliquen.)
□ A.D.D./A/D/H.D.*
□ Autismo/PDD**
□ Desordenes de conducta
□ Parálisis cerebral
□ Fisura del labio o paladar
□ Demora cognitivo
□ Demora del desarrollo
□ Síndrome de Down
□ Falta de prosperar
□ Problemas auditivas
□ Retraso mental
□ Actividad convulsiva
□ Otros diagnósticos: _________________________________________________________
Actividad convulsiva: □ Sí □ No Tipo y Frecuencia: _______________________________
Ha tenido su hijo(a) algunas enfermedades o dolencias: □ Sí □ No
(Favor de indicar los que apliquen.)
□ Reacción alérgica
□ Asma
□ Numerosas infecciones auditivas
□ Pulmonía
□ RSV (Virus Respiratorio Sincitial)
□Otras: _______________
¿Toma su hijo(a) alguna medicina por cualquier razón? □ Sí □ No
Favor de indicar las medicinas que toma y la razón por tomarlas: _________________________
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Visión:
Favor de indicar cual categoría representa la vista de su hijo(a):
□ Normal
□ Totalmente ciego
□ Visión impedida, usa lentes corregibles
□ Trastorno de la visión cortical
□ Visión impedida, no corregible con lentes
□ Ciego legalmente
Favor de indicar las áreas donde su hijo(a) tiene dificultades:
□Ver la pantalla de una computadora
□ Ver el teclado de una computadora
□Ver una pizarra negra o blanca en una sala de clases
□ Ver la pantalla de la televisión
Audición:
Favor de indicar cual categoría representa la audición de su hijo(a):
□ Normal
□ Auditivo impedido, corregido por un instrumento auditivo
□Sordo completo
□ Desorden del nervio auditorio (CAPD)
□ Auditivo impedido, sin la ayuda de un instrumento auditivo o implante.
Fecha de diagnosis: _____/_____/_____
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Servicios relacionados:
Favor de indicar si su hijo(a) ha recibido o está recibiendo las evaluaciones o servicios que siguen.
Favor de incluir copias de los informes aplicables.
Servicio o evaluación
Asistencia tecnológica
Terapia ocupacional
Terapia física
Lenguaje/hablar
Auditivo
Neurológico
Psicológico
Otros
Evaluador/agencia
Fecha
Servicios recibidos (√)
¿qué edad tenía su niño cuando alcanzo los hitos del desarrollo?
□ Gatear: ___________ □ Sentarse solito/a: _______
□ Pararse solito/a: ____________
□ Caminar: __________ □ Brincar: _________
□ Correr: __________
□ Primer palabra: ______ □ 2 a 3 palabras a la vez: ________ □ Oraciones completas: ________
Estado Físico:
Desarrollo del motor grueso
□ Camina independientemente, sin preocupacion de balance o peligro
□ Camina independientemente, pero necesita supervisión
□ Camina independientemente, usando mecanismos como muletas, andador, bastón
□ Camina a corta distancia con el apoyo de otra persona
□ No puede caminar
Desarrollo del motor fino
□ No tiene problemas usando ambas manos para comer, escribir o otras tareas finas
□ Solo tiene el uso de la mano derecha
□ Solo tiene el uso de la mano izquierda
□ Tiene dificultad funcionando con las manos
□ Puede escribir solo por períodos cortos
□ Puede apartar y extender un dedo una pulgada
Ayuda en el transporte:
□ Usa un cochecito para niños con el apoyo de otra persona
□ Usa una silla de ruedas con el apoyo de otra persona
□ Usa una silla de ruedas con motor y la maneja usando controles de la silla
(Favor de explicar cuales se usan.) ___________________________________
□ Usa un aparato para ponerse de pie
□Usa un andador o aparato de entrenamiento para andar
□Usa otro aparato especializado que asiste con la postura del cuerpo
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Estado de alternativas de acceso físico
Puede más fácil controlar los movimientos de:
□ Los ojos □ La cabeza □ La mano derecha □ La mano izquierda
□ Los pies □ Otros: _______________________________________
Habilidad con comunicación:
Lenguaje receptivo
Favor de caracterizar la habilidad de su hijo(a) en entender la comunicación verbal:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Favor de indicar el nivel actual de comprendimiento de su hijo(a):
□ No comprende palabras verbales
□ Comprende instrucciones en 2 y 3 partes
□ Comprende palabras únicas
□ Comprende conversación
□ Comprende frases sencillas
Lenguaje expresivo
Favor de caracterizar la habilidad de su hijo(a) expresando información: __________________
____________________________________________________________________________
¿Con quien se trata de comunicar su hijo(a)?: _______________________________________
¿Pueden enter a su hijo(a) la mayoria de la gente? □ Sí □ No
¿Quién puede entender a su hijo(a) cuando habla y con que claridad? Use √ para indicar:
Siempre A veces Nunca
Desconocidos
Escuela
Amigos
Siempre
A veces
Nunca
Padres
Hermanos
Otros
¿Qué hace su hijo(a) cuando no lo comprenden? Favor de explicar si repite lo que le dicen, modifica lo
que le dicen, termina de comunicarse, se pone frustrado, llora, u otros:
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Su hijo(a) actualmente trata de comunicar usando lo siguiente:
□ Apuntando □ Comunicación aumentativa □
□ Lenguaje mímico por señales (aproximaciones) □Vocalizaciones
□ Lenguaje mímico por señales □ Por escrito
□ Respuestas creíbles de Sí o No
□ Palabras semi entendidas
□ Palabras solas □ Frases de 2 palabras
□ Frases de 3 palabras □ Otros: ________________________________________________
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Comunicación Aumentativa:
Si su hijo(a) ha sido evaluado para obtener Asistencia de Comunicación Aumentativa, favor indicar
cuando y cuales eran las recomendaciones. ____________________________________________
_______________________________________________________________________________
¿Usa su hijo(a) algún tipo de sistema de asistencia de comunicación aumentativa? Favor de explicar:
________________________________________________________________________________
¿Cuántos ejemplos de vocabulario se muestran en el aparato de su hijo(a)? ____________________
¿Que tamaño son las fotos y los símbolos en el aparato de su hijo(a)? (en pulgadas): ____________
¿Cómo obtiene su hijo(a) acceso a su aparato? (selección directa, examinación visual, examinación
auditoria, u otros.): ________________________________________________________________
¿Por cuánto tiempo ha usado su hijo(a) el aparato o sistemas arriba mencionado?: ______________
¿Cuales han sido los éxitos o dificultades de su hijo(a) usando su aparato o el sistema mencionado?
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Favor de indicar otros aparatos de comunicación o sistemas usados en el pasado:
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__Con éxito __ Sin éxito
________________________________________
__Con éxito __ Sin éxito
________________________________________
__Con éxito __ Sin éxito
Más:_____________________________________________________________________________
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¿Cuáles son sus esperanzas a través de esta evaluación?
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Favor de indicar cualquier información que considera importante.
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