PETICION PARA CAMBIO DE PROVEEDOR

Sacramento County Mental Health Plan
Quality Management, Member Services
7001A East Parkway, Suite 300M
Sacramento, CA 95823
Si necesita ayuda para
completar este formulario:
•
Puede
pedírsela
a
cualquier
miembro del personal del Plan de
Salud Mental.
•
Puede llamar a Servicios del
Afiliado.
(916) 875-6069
Número gratuito 1-888-881-4881
TTY (916) 876-5543
•
•
Puede llamar a la Defensa de los
Derechos del Paciente.
(916) 333-3800
er
Phil Serna, 1 Distrito
do
Patrick Kennedy, 2 Distrito
er
Susan Peters, 3 Distrito
to
Roberta MacGlashan, 4 Distrito
to
Don Nottoli, 5 Distrito
Ejecutivo del Condado
Navdeep S. Gill
Departamento de Salud y Servicios Humanos
Sherri Z. Heller, Ed.D., Directora
Sacramento County Mental Health Plan
Quality Management - Member Services
7001A East Parkway, Suite 300M
Sacramento, CA 95823
Directorio de Supervisores del Condado de
Sacramento
Plan de Salud Mental del
Condado de Sacramento
PETICION
PARA
CAMBIO
DE
PROVEEDOR
División de Salud Mental
Uma Zykofsky, LCSW, Directoro
Spanish
Estampilla
de correos
Publicado por el Condado de Sacramento, División
de Salud Mental, 05-01-2016
Request Change of Provider - Spanish
PETICION PARA CAMBIO DE PROVEEDOR
La agencia proveedora de sus servicios le responderá a su petición. Los Servicios de Miembros del MHP le responderá
en caso que usted no pueda resolver la questión a nivel de agencia. Las decisiones de la agencia y del MHP serán
basadas de acuerdo a los recursos disponibles del MHP.
Fecha:
Lugar del servicio:
Nombre del cliente:
Fecha de nacimiento:
Si el cliente es menor de edad, ponga el nombre del guardián legal apelando en nombre del menor:
Domicilio (Ciudad/Estado/C.P.):
Número de teléfono (Por favor indique la mejor hora para llamar):
Por favor use letra de molde o escriba de manera legible.
Fecha de hoy:
1.
Firma de la persona que hace la Apelación:
Estoy pidiendo el cambio en:
Servicio de Personal
Personal Médico
Agencia
2.
Por favor describa la razón (es) por la petición del cambio.
3.
¿Ha tratado de hablar con su proveedor de servicio acerca de sus preguntas / problemas?
SI Por favor describa que es lo que ha hecho para tratar de resolver el problema e inclúya
los resultados.
NO
Entiendo que seré contactado acerca de esta petición dentro de un periodo de (30) treinta días trabajados
Fecha de Hoy:
Firma
de la Persona haciendo esta petición:
SÓLO PARA EL USO DE LA AGENCIA
Revisado por:
Request Change of Provider - Spanish
Fecha de recepción: