pronóstico gestacional en fetos portadores de arteria umbilical unica.

Id. 1162
PRONÓSTICO GESTACIONAL EN FETOS PORTADORES DE ARTERIA UMBILICAL
UNICA.
N GOZALO MARCOS1, A CANO SERRANO2, M ADIEGO BURGOS3, L FRÍAS ALDEGUER4, P CRISPIN
MILLART5, M ALBI GONZÁLEZ6
1
Hospital Universitario Fundación de Alcorcón
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Hospital Universitario Fundación de Alcorcón
Hospital Universitario Fundación de Alcorcón
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Hospital Universitario Fundación de Alcorcón
Hospital Universitario Fundación de Alcorcón
Hospital Universitario Fundación de Alcorcón
OBJETIVOS: Evaluar si existe una mayor incidencia de cromosomopatías, anomalías estructurales fetales asociadas y resultados
perinatales adversos en las gestaciones con arteria umbilical única (AUU).
MATERIAL Y MÉTODO: Desde el inicio de su actividad en 1998, en nuestro centro se realiza cribado de malformaciones
congénitas mediante ecografía entre la 18 y las 22 semanas a toda la población gestante de referencia. Dentro del estudio sistemático
fetal se evalúa el número de vasos en el cordón umbilical ya sea en el corte transversal de asa libre de cordón umbilical, como en el
estudio Doppler color de la entrada del cordón umbilical en la pared abdominal fetal y el recorrido de las arterias umbilicales junto a la
vejiga fetal. En aquellos casos en los que se identifica una AUU se realiza un estudio morfológico fetal dirigido a descartar, además de
anomalías estructurales, otros marcadores ecográficos de aneuploidía. Según el protocolo de la unidad de diagnóstico prenatal, la
presencia de una AUU aislada no supone una indicación de estudio de cariotipo fetal, el cual sólo se realizó por indicaciones
convencionales o ante la presencia de anomalías estructurales o marcadores asociados. En el periodo comprendido entre 1998 al año
2010 se han registrado en nuestro centro 136 fetos con diagnóstico prenatal de AUU. Se han perdido durante el seguimiento 2 casos,
uno por incomparecencia a consulta desde la semana 26 y otro desde la semana 32. Por tanto, disponemos de seguimiento completo en
134 casos. Sobre esta serie (134 casos) se ha realizado un estudio descriptivo para valorar la asociación de AUU con alteraciones
cromosómicas o anomalías estructurales. Entre estos 134 casos, 15 de ellos presentaron malformaciones fetales mayores, y en 5 de
éstos últimos no se dispone de datos perinatales (3 casos finalizaron en ILE, 1 caso presento una muerte fetal intrautero a las 23
semanas, y el quinto caso presentaba una obstrucción digestiva alta por lo que fue derivado al Hospital Terciario de referencia). Además
se ha realizado un estudio de cohortes retrospectivo en el que la cohorte de casos está comprendida por las 119 gestaciones con AUU
como hallazgo aislado y la de controles por 119 gestaciones con diagnóstico ecográfico de cordón trivascular, sin anomalías
estructurales ni aneuploidías, recogidas de forma aleatoria entre las gestaciones controladas en el mismo periodo de tiempo (figura 1).
Descripción de las variables recogidas: Las variables del estudio se recogieron de forma retrospectiva en una base de datos Excel ®
(Microsoft ®Office Professional Edition 2003) (tabla 1). El cariotipo fetal se valoró en función del resultado de las técnicas invasivas
(amniocentesis o cordocentesis) en caso de que se indicaran o por el fenotipo del recién nacido. Se registró la presencia de
malformaciones asociadas tanto mayores como menores así como la presencia o ausencia de marcadores ecográficos de aneuploidía
(quiste de plexos coroideos, edema nucal aumentado, hipoplasia/ausencia de hueso nasal, foco hiperecogénico intracardiaco, pielectasia,
hiperecogenicidad intestinal, acortamiento de húmero o fémur). Entre la patología asociada a la gestación se incluyó la presencia de
diabetes gestacional o pregestacional, preeclampsia, HTA crónica, híper o hipotiroidismo o presencia de otras patologías que pudieran
afectar al resultado perinatal (presencia de anticuerpos irregulares maternos, VIH, etc.). Se recogieron además los datos perinatales
como la edad gestacional en el momento del parto, la vía del parto (vaginal eutócico, instrumental, o cesárea), el peso del recién nacido,
la puntuación Apgar al primer minuto y a los 5 minutos y el pH de la arteria umbilical. En caso de finalización de la gestación mediante
cesárea se recogió el motivo de ésta (riesgo de pérdida de bienestar fetal (RPBF), desproporción pélvicocefálica (DPC-NPP), estática
fetal, fracaso de inducción del parto y cesárea anterior con rechazo del parto por vía vaginal. Se consideró como parto pretérmino aquel
que ocurrió antes de cumplidas las 37 semanas de gestación. Los pesos neonatales fueron clasificados por percentiles en función de la
edad gestacional en el momento del parto siguiendo las tablas de crecimiento de la población española. Se clasificaron como retraso de
crecimiento intrauterino aquellas en que el peso neonatal fue inferior al percentil 10 para la edad gestacional. En el caso de las
gestaciones múltiples en que alguno de los fetos presentaba el marcador ecográfico se obtuvieron los datos perinatales del feto afecto
para incluirlos en el estudio. Análisis estadístico Estudio descriptivo. Las variables cuantitativas continuas son descritas bien con medidas
basadas en momentos (media, su intervalo de confianza y desviación estándar) en aquellas distribuciones simétricas. Las variables
categóricas se presentan desde una óptica transversal, como frecuencias absolutas y relativas. Estudio analítico. Todas las
comparaciones de medias se realizaron mediante la prueba t de Student para muestras independientes. Las comparaciones de
proporciones se realizaron con el test de Chi cuadrado si la n lo permitía. Consideramos en todos los casos como estadísticamente
significativo valores de p ≤ 0.05. El análisis estadístico se realizó con el software estadístico SPSS® 17.0 para Windows.
Figura1.jpg
Adjunto nº 2: Tabla1.jpg
Adjunto nº 1:
RESULTADOS: ESTUDIO DESCRIPTIVO. Desde el año 1998 hasta el 2010 se encontraron un total de 136 casos de gestaciones
con hallazgo ecográfico de AUU. En el periodo comprendido entre el 1998 y el año 2010 hemos asistido en nuestro centro 27550
partos. En este periodo la incidencia de gestaciones con diagnóstico de AUU en nuestro centro ha sido de un 0.49%. Se produjo la
pérdida del seguimiento en dos casos. La edad gestacional media en el momento del diagnóstico fue de 25,3 semanas (DE: 6,92). El
diagnóstico se realizó alrededor de la semana 20 de gestación en un 66,7% de los casos y solo un 33,3% se diagnosticaron en la 34
semana o con posterioridad. Un 53,9% de los casos de AUU correspondieron a sexo masculino y un 46,1% a mujeres. ESTUDIO
FETOS CON AUU Y MALFORMACIÓN FETAL MAYOR: De las 134 gestaciones en las que se dispuso para seguimiento, en 15
casos se presentaron malformaciones fetales mayores (11,2%). En dos casos se diagnóstico una anomalía cromosómica asociada,
tratándose en ambos de una trisomía 18. Esto arroja una proporción de 1,49% de aneuploidía en fetos con AUU. Los dos casos
presentaron anomalías estructurales mayores. El primer caso presentaba una hipoplasia de la arteria pulmonar, pies en mecedora, manos
en garra y microretrognatia. El segundo caso de trisomía 18 presentaba una fístula traqueoesofágica, dextrocardia con eje cardiaco y
punta ventricular dirigidos a la izquierda y malformaciones faciales (retrognatia y pabellones auriculares de implantación baja). Las
malformaciones fetales más frecuentes afectaban al sistema genitourinario y al SNC, representando cada una un 3,73% de los casos.
Entre las malformaciones genitourinarias, destaca la presencia de hidronefrosis (grado II o mayor), que comprende el 60% de las
malformaciones genitourinarias. También se describe un caso de displasia renal multiquística y un caso de riñón pélvico. En un 3,73% de
los casos aparecen malformaciones que afectaban al SNC. Entre las malformaciones mayores se describe un caso de síndrome de
Dandy-Walker, del que se realizó una interrupción legal del embarazo y otro caso de anencefalia, que se presentaba asociada a
raquisquisis, hipoplasia renal bilateral e hiperplasia tímica. Se describió un caso de diagnóstico postnatal de hidrocefalia, que precisó de
derivación ventriculoperitoneal. Por último, se diagnóstico un caso de plagiocefalia, que presentó como marcador ecográfico de
aneuploidía una translucencia nucal aumentada de 3,1mm. El tercer lugar en frecuencia lo ocupan las malformaciones cardiacas (2,98%),
Dos casos presentaron malformaciones cardiacas graves por lo que optaron por la realización de ILE (dos trisomía 18 descritas
previamente). El tercer caso, que finalizó con una muerta fetal intrautero en la semana 23 de gestación, presentaba un síndrome
cardioesplénico. Otras alteraciones cardiacas descritas entre los casos de AUU fueron una calcificación tricuspidea y una CIV muscular.
El último lugar en frecuencia lo ocupan las malformaciones digestivas con el hallazgo de un único caso de obstrucción digestiva alta,
asociado al hallazgo ecográfico de persistencia de vena cava superior (tabla 2). Tres gestaciones finalizaron con una interrupción legal
del embarazo (ILE): dos casos con diagnóstico de T18 y un caso con diagnóstico de malformación de Dandy Walker. Una gestación
que presentó graves malformaciones (anencefalia, hipoplasia renal bilateral e hiperplasia tímica) no pudo acogerse al supuesto legal de
ILE por inicio tardío del control de la gestación (24 semanas). ASOCIACIÓN AUU Y MARCADORES ECOGRÁFICOS DE
ANEUPLOIDIA. Entre los casos con AUU, se objetivó la presencia de marcadores ecográficos de aneuploidía en 7 casos (5,2%). En
dos de estos siete casos, se asoció además una malformación fetal mayor en dos casos (caso1: AUU, persistencia de la vena cava
superior y obstrucción digestiva alta: Caso 2: AUU. QPC, dextrocardia y atresia esofágica con cariotipo T18). De los cinco casos
restantes que sólo presentaban asociación de marcadores ecográficos de aneuploidía, se realizó amniocentesis en uno de ellos, con
resultado de cariotipo normal. Los otros 4 casos fueron fetos fenotípicamente normales (tabla 3). AUU Y ESTUDIO CARIOTIPO
FETAL. Sobre el total de los 134 fetos con AUU se realizó amniocentesis en un 16,8 % de los casos. Entre las indicaciones la causa
más frecuente fue un IRB elevado (8,3%), seguido por la indicación por edad materna mayor a 35 años (3,8%), fetos polimalformados
(3,8%), translucencia nucal aumentada (1,5%) y asociación de marcadores ecográficos (1,5%) Entre los casos en que la AUU se
asociaba a una malformación fetal, se realizó amniocentesis en un 40% de los casos (6/15 casos). La causa más frecuente para la
indicación de la realización de amniocentesis fetal fue la presencia de malformaciones fetales múltiples: Caso 1: pie equinovaro bilateral,
HN hipoplásico, cariotipo normal; Caso 2: Síndrome cardioesplénico: cariotipo normal; Caso 3: malformación de Dandy Walter:
cariotipo normal; Caso 4: cardiopatía y atresia esofágica, T18; Caso 5: TN aumentada, hipoplasia de la arteria pulmonar, pies en
mecedora, manos en garra y microretrognatia; T18; Caso 6: riñón pélvico, cariotipo normal. DATOS PERINATALES: Una vez
excluidos los casos con malformación fetal o aneuploidía asociadas quedaron 119 casos de AUU aislada. Entre la patología materna en
las gestaciones con AUU, la más frecuente fue la diabetes gestacional (8,5%), siguiéndole en orden de frecuencia el polihidramnios
(3,5%), la APP (2,6%), la EHE (0,9%) y el oligoamnios (0,9%). La edad media de finalización del embarazo fue a las 39,17 semanas
(DE 1,83). El porcentaje de parto pretérmino fue de 8,6%. Respecto a la vía del parto, la tasa de cesárea en el grupo de AUU, fue de
21,6%. La causa más frecuente de cesárea fue la estática fetal (39,1%), seguida por NPP (30,4%), el RPBF (17,4%), cesárea anterior
(8,7%), y por fracaso de inducción (4,3%). Respecto a los datos perinatales el valor del pH medio fue de 7,26 (DS 0,06), Apgar al
primer minuto de 8,78 (DS 0,96) y un Apgar al quinto minuto medio de 9,81 (DS 0,43). No se objetivó ningún feto con un test de
Apgar menor a 7 a los 5 minutos. El peso fetal medio fue de 3098 g (DE 601,82g). Estratificando el peso fetal según el percentil de
peso respecto a la población española encontramos un 3,5% con un peso fetal inferior a p3, un 13% entre p3-10, un 16,5% con un
percentil menor a 10, y un 9,6% con un peso superior a p90. ESTUDIO COMPARATIVO: En cuanto al estudio comparativo, se
incluyeron 119 gestaciones controladas durante el mismo periodo de tiempo, seleccionadas aleatoriamente para valorar diferencias
intergrupo en cuanto al pronóstico perinatal. Para realizar el estudio sobre resultado perinatal, no hemos incluido en la cohorte de casos,
las gestaciones que presentaron malformaciones asociadas, para evitar que pudieran actuar como factor de confusión. No se obtuvieron
diferencias significativas en cuanto a la edad gestacional al nacimiento, tasa de parto pretérmino, tipo de parto, indicación de cesárea,
peso neonatal, pH de arteria umbilical ni Apgar a los cinco minutos. Únicamente se observó una proporción significativamente mayor de
pesos neonatales inferior al p10 (15% en AUU vs 1,6% en fetos con cordón trivascular p<0.001), (tabla 4).
Tabla2.jpg
Tabla3.jpg
Adjunto nº 5: Tabla4.jpg
Adjunto nº 3:
Adjunto nº 4:
COMENTARIOS Y CONCLUSIONES: El hallazgo de AUU puede detectarse en aproximadamente el 1% de todos los
nacimientos únicos, en el 5% de los gemelares y en un 2,5% de los abortos 1. Bernischke y Driscoll1 fueron los primeros en describir
una relación entre AUU y anomalías fetales demostrando una mayor incidencia de anomalías en el tracto genitourinario. Murphy Kaulbeck2 en su estudio analiza 203.240 gestaciones, con hallazgo de AUU en un 0,44% de los casos. Las anomalías estructurales
asociadas a la presencia de AUU más frecuentes en su estudio fueron las genitourinarias (6,48%), las cardiovasculares (6,25%) y las
musculoesqueléticas (5,44%). Se ha descrito una mayor asociación de anomalías fetales con la ausencia de la arteria umbilical izquierda
que con la derecha En nuestro estudio hemos encontrado una incidencia de AUU muy similar a la descrita en la literatura (134/27550:
0,49%). Sin embargo, la incidencia de malformaciones genitourinarias es menor en nuestro estudio (3,73%). Las malformaciones
cardiovasculares presentan una incidencia similar que la encontrada en el de Murphy -Kaulbeck2 (3,73% vs 3,49%). Las
malformaciones SNC (2,98%) son más frecuentes en nuestro estudio, mientras que en nuestra serie la incidencia de malformaciones
musculoesqueléticas es anecdótica (0,69%). También se ha relacionado la presencia de una AUU con otras malformaciones
estructurales mayores con la presencia de anomalías cromosómicas2-5, sobre todo con la trisomía 184,6,7. Por ello, el hallazgo de
AUU obliga a realizar un análisis anatómico fetal exhaustivo. En caso de no encontrar otras anomalías asociadas, no está recomendada
la realización de cariotipo fetal. Sin embargo, si existen otros hallazgos, habría que valorar la necesidad de realización de técnicas
invasivas, ya que el riesgo de defectos cromosómicos aumenta desde el 4% en el caso de anomalía aislada al 50% en el caso de existir
múltiples marcadores. En nuestra serie, de 134 casos de AUU, se han diagnosticado 2 casos de trisomía 18 (1,49%) claramente
superior al 0,5% de cromosomopatías en la población general de nuestro centro con cordón trivascular. El hallazgo de AUU durante la
gestación también ha sido asociado por numerosos autores a peor pronóstico perinatal debido a una mayor incidencia de RCIU6,
menor puntuación en el test de Apgar y pH de arteria umbilical más bajo, así como una mayor tasa de cesárea por RPBF8. Así Hua5 en
su estudio, revisaba 64047 gestaciones con una incidencia de AUU del (0,61%) y encontraba un riesgo para RCIU mayor que en la
población control (OR 2,1 95% CI 1,6-2,7, p<0,01). En nuestra serie, la cohorte de casos presenta una incidencia de parto pretérmino
similar a la cohorte de controles. Respecto a la tasa de cesárea, la incidencia es similar en la cohorte de casos que en los controles. Sin
embargo, cuando analizamos la causa de la cesárea, al contrario de los resultados descritos en la literatura, la cohorte de controles tiene
una incidencia de cesárea por RPBF mayor que la cohorte de casos sin alcanzar significación estadística tampoco. Respecto al percentil
del peso fetal, existe una mayor incidencia de CIR (peso en percentil menor a 10), en los casos de AUU (16,5%), respecto al 1,6% de
los controles, alcanzando significación estadística. De hecho, en el grupo de controles no aparece ningún peso fetal por debajo del
percentil 3. El pH de la arteria umbilical también es menor en el grupo de AUU (7.26) respecto a la cohorte de controles (7,27), pero
sin significación estadística. Tampoco encontramos diferencia en la valoración del test de Apgar a los 5 minutos, encontrando sólo un
0,7% con un test de Apgar menor a 7 en la cohorte de casos, y ningún caso en la cohorte de controles. Por tanto, en nuestro estudio, la
presencia de AUU como único hallazgo ecográfico o asociado a otras malformaciones se relaciona con una incidencia mayor de CIR
(peso fetal inferior a p10 para la edad gestacional) en el grupo de casos, alcanzando significación estadística. Sin embargo, en el resto de
resultados perinatales no encontramos diferencias estadísticamente significativas. Finalmente, basándonos en los resultados de este
trabajo, podemos concluir que la presencia de AUU se asocia a una mayor frecuencia de anomalías estructurales fetales. También se
asocia a una mayor incidencia de anomalías cromosómicas, sobre todo cuando coexiste con anomalías estructurales. Sin embargo
cuando se trata de un hallazgo aislado cabe esperar un pronóstico perinatal favorable no diferente de la población normal de fetos con
cordón trivascular, a excepción de una mayor incidencia de crecimiento intrauterino retardado. Por tanto, no se recomienda el estudio
del cariotipo fetal en casos de AUU como hallazgo aislado.
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