memorias sobre Manejo del Dorso Nasal con la técnica Push Down

Dr. Álvaro Correa Jaramillo
 Quiero describir, mis aportes a la cirugía nasal dejando
claro que la idea original de dejar caer el dorso nasal
conservando intacto la parte externa del dorso no es
mía , pero las modificaciones y la estandarización de la
técnica , son una visión personal basada en mas de
3000 cirugías realizadas con esta técnica y se
compararon con mas de 1000 cirugías realizadas con la
técnica remoción del dorso.
 La resección del dorso , es
difícil porque se tiene que
calcular lo que se reseca y
hacerlo con dos instrumentos
distintos el cartílago con
bisturí y el hueso con cincel o
raspa y destruye el techo del
dorso.
 Cuando la resección es
grande requiere
reconstrucción del dorso.
 En el Push Down no se
reseca el dorso se
conserva intacto o con
pequeñas
modificaciones y se
retira en el septum, y en
las paredes laterales una
pequeña cantidad de
tejido de soporte para
producir un descenso en
bloque.
 Clasificamos los dorso en dos tipos los rectos y los que
tienen prominencia en la unión del cartílago con el
hueso en el dorso.
Tipo 1
Tipo 2
 Para cada uno de estos tipos de dorsos existe un
tamaño diferente, en general los clasificamos en
pequeños que van de 0 a 3 mm en exceso de 3 a 6
milímetros medianos y grandes mas de 6 mm
TIPO 1 EN EXCESO
A
 A- 0-3 mm pequeña
 B- 3-6 mm mediana
 C- 6 mm grande
C
B
TIPO 2 NORMAL Y EN EXCESO
A
B
A – normal: solo
aumento en rhinion
B- pequeño: 0-3 mm
C- mediano: 3-6 mm
D- grande: 6 o mas
mm
C
D
 Se remueve una tira inferior
de cartílago septal y se hace
una osteotomía en la lamina
perpendicular del etmoides
hasta unirla con la resección
de la tira basal , se hacen
osteotomías paramedianas
oblicuas y laterales.
 La osteotomía paramediana
llega a nivel intercantal y se
continua con la oblicua, para
evitar el engrosamiento de los
huesos a este nivel y se busca
conectar con la osteotomía
lateral , quedando el dorso
móvil.
Altura
septum
en
espina
nasal
4
0
5
1
6
2
7
8
9
10
11
3
4
5
6
7
Pared
lateral
 En el cuadro anterior se explica como se lleva la
proporción entre lo que se reseca en el septum,( la
perdida de apoyo al dorso) y la resección en pared
lateral , recuerde no es necesario sacar la cuña basta
con hacer la osteotomía doble , pero la separación de
las osteotomías debe ser 4 milímetros menos que la
resección central , de esta manera evitamos que la
cabeza del cornete inferior nos detenga el descenso de
la pirámide
En el descenso del dorso hay
que tener en cuenta que este
desciende mas en la espina
nasal y menos en la mitad de
la nariz, por tanto las
osteotomías laterales a nivel
de la abertura piriforme,
descienden 4 milímetros
menos que en la espina nasal.
Como se observa en la figura
la cabeza del cornete inferior
puede obstaculizar el
descenso de la pared lateral,
por esto es necesario hacer
doble osteotomía lateral
cuando se exceda de 4
milímetros la resección a nivel
de la espina nasal.
Literalmente lo que tenemos es
una pieza única, una unidad
anatómica artificial compuesta
por septum (óseo= cartilaginoso)
cartílagos laterales y huesos
laterales adheridos a estos
últimos.
En caso de haber separado los
cartílagos laterales del septum
solo basta unirlos, para obtener
la unidad anatómica
 La cantidad a resecar , para el autor es matemática, no
artística . Se basa en trabajos antropométricos de la
altura del septum , en personas normales y
estéticamente bien consideradas.
 La regla es 18 mm de altura para hombres y 17 mm para
las mujeres , podemos considerar 1mm. o máximo 2
mm. como margen pero nunca 3mm.
La medida de lo que se deja
 Aquí la ventaja es obvia frente a la resección del dorso ,
ya que no se basa en experiencias de apreciación que
toman mucho tiempo para aprender y con llevan error
acierto
 Con la técnica del push down , solo basta tomar bien la
medida de lo que vamos a dejar y no nos interesa lo
que vamos a resecar, cosa contraria ocurre con la
resección del dorso toma solo en cuenta lo que reseca y
no tiene control sobre lo que deja.
La técnica básica aquí descrita es solo para el tipo 1 del
dorso cuando tenemos dorso tipo 2 simplemente
raspamos la prominencia en el rhinion y en algunos casos
tenemos que utilizar bisturí para remover una pequeña
cantidad de cartílago, no quedan completamente
separados los cartílagos laterales del septum , pero si
llegare a ocurrir por alguna razón simplemente se
reconstruye dicha unión .
Algunos autores describen muy bien la técnica del Push
Down para dorsos tipo 2 y no describen bien la técnica
para el tipo 1.
En mi error acierto encontré recidivas entre el 10 % y el 20
% , que para ser corregidas , tenia que proceder a raspar
posteriormente , con la visión de convertir el dorso tipo 2
en dorso tipo 1 desapareció este problema.
Hoy solo recomiendo la técnica para el tipo 1 en casos de
dorsos tipo 2 convertirlos en tipo 1.
Para algunos autores el Push Down se hace
dividiendo en dos fragmentos el septum,
mayoritariamente es cartilaginoso el anterior y
mas componente óseo para el posterior. Hay
quienes le añaden un pequeño escalón que va
apoyado al final en frente de la espina nasal.
En un buen numero de casos como el anterior , obtuve
buenos resultad0s , pero las variables no permiten estar
seguros del resultado Por tanto yo recomiendo convertir
los dorsos tipo 2 en tipo 1 y hacer la técnica del Push Down
siempre de esta forma.
 El método de calcular la resección del dorso
comparando la diferencia entre lo real contra lo ideal
en fotos de tamaño natural.
 En mis observaciones no es exacto y con lleva a
errores, hoy recomiendo, tomar la medida de lo que
vamos a dejar 18 mm para hombres 17mm para
mujeres.
 Este método es matemático , no artístico o heurístico y
presupone que definimos la altura del dorso y después
se trabaja la punta para armonizarla con dicha altura .
TECNICA BASICA PASO A PASO
 Abordaje septal (hemitransfixiante o transfixiante)




intercartilaginos o abierto para el dorso .
Abordaje dorso si requiere quitar un pequeño defecto o
convertir el dorso tipo 2 en tipo 1
Remoción de tira basal dejando 18 mm para hombres
17 mm para mujeres
Osteotomía paramedianas hasta nivel del canto
interno.
Osteotomías oblicuas.
TECNICA BASICA PASO A PASO
 Osteotomía lamina perpendicular del etmoides desde
la parte externa del dorso a nivel del canto interno
hasta conectarla con la remoción de la tira basal.
 Osteotomía lateral debe ser de doble nivel si excede
en mas de 3 milímetros la resección de la tira basal a
nivel de la espina nasal, no es necesario remover la
cuña ósea se puede dejar en el sitio.
PUNTOS CLAVES EN LA TECNICA
DEL PUSH DOWN
 Abordajes adecuados abierta o cerrada
 Remoción de la tira basal dejando entre el dorso y la
parte inferior 18 o 17 mm según si es hombre o mujer.
 Convertir los dorsos tipo 2 en tipo 1 recordar que la
raspa come mas hueso que cartílago y este puede
quedar 1 mm mas alto , para solucionar esto hay que
recortar 1mm de cartílago.
PUNTOS CLAVES EN LA TECNICA
DEL PUSH DOWN
 Si por alguna razón voluntaria o accidental se separa el
septum de los cartílagos laterales , estos se deben unir
nuevamente y no afectan el resultado.
 La doble osteotomía es mandatoria en los casos en que
se exceda en mas de 3 mm la resección de la tira basal
en la espina nasal, para evitar que la cabeza del cornete
inferior obstaculice el descenso de la pared lateral.
PUNTOS CLAVES EN LA TECNICA
DEL PUSH DOWN
 Las osteotomías deben quedar efectivamente
realizadas y en especial se deben verificar todas y en
especial la lamina perpendicular del etmoides y la
lateral, no debe existir fractura en leña verde .
 La causa para que no se de el descenso tiene que ver
con unas osteotomías incompletas, una pared lateral
que choca con la cabeza del cornete inferior o con un
apoyo al vómer posterior a la espina nasal, el único
punto de contacto inferior debe ser la espina nasal.
 Estabilizar el sistema en la espina nasal .
TECNICA PASO A PASO
 Abordaje dorso según necesidad convertir dorso tipo 2
en tipo 1 . Recordar el trabajo de dorso no es para
disminuir altura de este.
 La altura se trabaja con la técnica del Push Down
diseñada para el tipo 1 de dorso.
TECNICA PASO A PASO
Abordaje septum
Medición de la
cantidad de altura
el septum que se va
a dejar.
Remoción del la
tira basal.
 La movilidad de la unidad de dorso y septum creado
debe ser total , no debe haber adherencias ya que esto
es causa de falta de descenso
 Estabilizar el sistema en la espina nasal es básico, se
debe unir el periostio al septum por encima y en frente
de la espina nasal.
CIRUGIA PASO A PASO
 Abordaje abierto
 Abordaje dorso abordaje septum
 Tratamiento dorso para pasar tipo 2 a tipo 1 en este
caso solo se emplea para manejo de la desviación a
nivel valvular con separación de cartílagos laterales del
septum y colocación de injertos expansores ( paso
previo a la osteotomía lamina perpendicular del
etmoides ).
Cirugía paso a paso
 Resección de tira basal previa medición de lo que se va
a dejar en el septum.
 Osteotomías paramedianas oblicuas laterales dobles
en este caso la porción central es de 10 milímetros y la
doble osteotomía de 6 7 milímetros
 Antes de hacer la lamina perpendicular del etmoides
se debe reconstruir el dorso en este caso se colocaron
injertos expansores.
 Por ultimo verificamos que las osteotomías si estén
bien realizadas, por ultimo el trabajo de punta.
RESECCION DEL DORSO
 En los casos de resección del dorso se puede separa el
septum de los cartílagos laterales y al momento de
hacer la osteotomía oblicua y la lateral , la pared
lateral puede descender produciendo un dorso
estrecho o pinchado en la unión cartílago hueso.
 Esta situación merece reparar el dorso con suturas o
con injertos expansores. En el Push Down esto no se da
normalmente, extraordinariamente si la resección es
grande y esto no es frecuente o accidentalmente se
separa al hacer la osteotomía paramediana o en los
casos de obstrucción valvular o septum desviado.
ALGUNOS RESULTADOS
El push down no es una tecnica popular
El push down tiene pocos profesores
El push down requiere destresas y conocimientos
para realizarlo
El minimo de destresas que se requiere para realizar el
push down son las mismas para hacer una nariz
desviada con fractura de la lamina perpendicular del
etmoides y es recomendable saber poner un injerto
expansor en dorso.
La resección del dorso produce siempre buenos
resultados en dorsos pequeños.
Los dorsos medianos o grandes requieren
reconstrucción del dorso usualmente.
Si se realiza cirugía funcional y estética a la vez es
muy útil el Push Down.
El Push Down produce buenos y naturales resultados.
No produce daño en la válvula
La contracción de la piel es menor comparado con la
resección del dorso
Es una cirugía matemática no artística
Disminuye tiempo quirúrgico
Ayuda a la rotación de la punta.
Evita tener que reparar el dorso en narices
medianas y grandes.
Es posible con otras cirugías , funcionales ,
injertos expansores , en toda ocasión
LA PRINCIPAL VENTAJA ES EN NARICES
GRANDES.
Esto es solo tratamiento para el dorso en exceso se requiere
saber del manejo de la punta para unos óptimos resultados en
cirugía nasal estética
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