Formulario de Solicitud de Expediente Clínico

HOSPITAL SANTO TOMAS
SERVICIO DE REGISTROS MEDICOS Y ESTADISTICAS
SOLICITUD DE HISTORIAS CLINICAS
Sala que solicita __________________
Nombre del Paciente___________________ Historia Clínica___________
Nombre del Padre ____________________________________________
Nombre de la madre __________________________________________
Sexo M___
F-____
EDAD____
Fecha de ingreso Día ___ mes ____ Año____
Sala De Ingreso ______ Solicitada por ________________________________
Fecha ____________
Firma del responsable _____________________________