Tratamiento de fractura complicada corona-raíz en una

R
E
N
E
S
P
A
Ñ
O
L
Tratamiento de fractura complicada
corona-raíz en una sola cita
por medio de adhesión
E
Vijetha Badami, MDS; S. Kranthikumar Reddy, MDS
l trauma dental frecuentemente tiene
un impacto severo
en el bienestar social y psicológico
de un paciente. Un
estudio a gran escala en los E.U. indicó que el 25
por ciento de la población de entre
6 y 50 años de edad podría haber
sufrido lesiones traumáticas en los
dientes anteriores.1 Los incisivos
centrales maxilares, seguidos por
los incisivos laterales maxilares y
luego los incisivos mandibulares,
fueron los dientes más frecuentemente involucrados. El trauma
dental más comúnmente observado
involucra la fractura de esmalte, o
esmalte y dentina, pero sin involucramiento pulpar. Ninguna alteración dental tiene mayor impacto
psicológico en el paciente que la
pérdida o fractura de los dientes
anteriores.
Resumen
Las fracturas complicadas de dientes anteriores pueden ser tratadas
por medio de restauraciones directas o indirectas. Las opciones de
tratamiento dependen de la relación de la fractura con la cresta
alveolar, el grado de involucramiento pulpar, el nivel de erupción del
diente, el grado de formación del
ápice y los requerimientos estéticos del paciente. 2-5 El alto costo
de las restauraciones indirectas,
el deseo del paciente de conservar
la estructura dental sana restante
y condiciones anatómicas desfavorables pueden hacer de la restauración directa la primera elección en
Palabras Clave. Fractura corona raíz complicada; recolocación; poste
de fibra; trauma.
Antecedentes. Las fracturas corona-raíz de los dientes anteriores son
relativamente comunes pero frecuentemente consumen tiempo y son
difíciles de atender. En algunos casos, el clínico puede completar el
tratamiento en una sola cita volviendo a colocar el fragmento fracturado.
Descripción de Caso. En este reporte de caso, los autores describen el
tratamiento de unas fracturas corona-raíz complicadas de los incisivos
central y lateral maxilares derechos. Entre las opciones de tratamiento
para casos así, la clínica tratante consideró un procedimiento de adhesión en una sola cita como la mejor opción. El tratamiento consistió en
un abordaje multidisciplinario que incluía la remoción del fragmento
fracturado, gingivectomía para exponer los márgenes y un tratamiento
endodóntico de una sola cita, seguido por la adhesión del fragmento
fracturado por medio de postes prefabricados.
Resultados. La evaluación a los 12 meses indicó la unión estable de los
fragmentos, buena estética y buena salud periodontal.
Implicaciones Clínicas. La adhesión de un fragmento dental es una
técnica conservadora viable que restaura la función y la estética, y los
clínicos deberían considerarla al tratar pacientes con fracturas coronales de dientes anteriores.
JADA 2011; 142 (6): 646-650.
La Dra Badami es profesora adjunta del Departamento de Odontología Conservadora y Endodoncia,
Academia de Educación Médica de el Colegio Dental y Hospital, IV/29, Kalamma St., Bellary District
583101, Raichur District, Karnataka State, India, e-mail “[email protected]”. Solicitar reimpresiones
a la Dra. Badami.
El Dr. Reddy es estudiante de posgrado del Departamento de Odontología Conservadora y Endodoncia,
Academia de Educación Médica del Colegio Dental y Hospital, Raichur District, Karnataka State, India.
muchas situaciones clínicas.6,7 Por
lo tanto, las técnicas que dan velocidad y simplifican el tratamiento,
restauran la estética y mejoran las
48 • JADA México / Año 4 / Volumen 4 / Número 3 / Septiembre - Noviembre 2011
tasas de éxito a largo plazo son
potencialmente valiosas, y los clínicos deberían considerarlas.8
Tratamiento de fractura complicada corona-raíz en una sola cita por medio de adhesión
El desarrollo de técnicas y materiales restaurativos
han facilitado la recolocación de dientes fracturados.
Los postes de fibra de color del diente fueron introducidos en los 90 y ofrecen varias ventajas, como la
estética, una fuerte unión a la estructura dental y un
módulo de elasticidad similar al de la dentina. Sin
embargo, los postes de fibra requieren preparación
de la dentina para ajustar en el canal.6,9
En este artículo, exponemos el régimen de tratamiento
de una fractura corona-raíz a un nivel por debajo de
la encía libre que ofrece las ventajas de simplicidad,
estética y conservación de estructura dental en casos
de trauma dental.
Figura 1. Fotografía preoperatoria mostrando los incisivos central y
lateral maxilares derechos fracturados.
Reporte de caso
Un hombre de 22 años de edad se reportó en el Departamento de Odontología Conservadora y Endodoncia,
Academia de Educación Médica del Colegio Dental y
Hospital, Raichur District, Karnataka State, India.
El paciente se quejó de dientes móviles y rotos en la
región maxilar anterior. Había sufrido un trauma 10
días antes. Su historial médico no era relevante. En
la revisión extraoral e intraoral, la clínica (V.B.) no
encontró trauma aparente en tejidos blandos.
En la revisión clínica (Figura 1) y radiográfica (Figura 2), la clínica diagnosticó una fractura coronaraíz tipo biselada de los incisivos central y lateral
maxilares derechos. Las líneas de fractura en ambos
dientes eran supragingivales en la cara vestibular y
por debajo del margen gingival en la cara palatina.
La clínica determinó el grosor biológico midiendo la
profundidad sondeable y conduciendo un sondeo óseo
intrasulcular después de administrar un anestésico
local. La profundidad sondeable fue de 3 milímetros
palatinamente. La encía palatina y papila interdental
estaban inflamadas y edematosas. No había patología
periapical aparente. La clínica planeó la recolocación
directa de los fragmentos coronales, un plan que el
paciente aceptó.
Un endodoncista (S.K.R.) removió los fragmentos
coronales fracturados sin dañarlos al emplear forceps. Limpió las cámaras pulpares en los fragmentos coronales de la fractura y guardó los fragmentos
en solución salina para prevenir su pigmentación y
deshidratación. Entonces un periodoncista realizó la
gingivectomía externa en bisel, marcando la profundidad del surco con un marcador de bolsa. Empleó una
hoja de bisturí no. 12 para eliminar 2 mm de la encía
inflamada y edematosa, exponiendo así los márgenes
y manteniendo al mismo tiempo el grosor biológico
(Figura 3).
Figura 2. Radiografía periapical intraoral preoperatoria.
Entonces, el endodoncista eliminó el tejido pulpar remanente en las porciones radiculares por medio de un
tiranervios. Empleó el método radiográfico para determinar la longitud de trabajo y limpió y formó el canal
por medio del método de retroceso. Luego seleccionó y
confirmó las puntas maestras empleando radiografías
periapicales intraorales y obturó el canal por medio del
método de condensación lateral, usando AH Plus Root
Canal Sealing Material (Dentsply, York, Pa.). El endodoncista empleó fresas Peeso y la fresa de precisión provista
con el sistema Radiz Fiber Post (Dentsply) para preparar
el espacio del poste, dejando los 5 mm de gutapercha
apical intactos, y obtuvo la radiografía para evaluar el
trabajo. Seleccionó un poste de fibra Radix (Figura 4) de
un tamaño correspondiente al de la fresa de precisión.
El endodonciasta grabó la superficie del poste y el canal
empleando ácido fosfórico al 37 por ciento por 15 segundos. Lavó la superficie con agua, la secó con aire y aplicó
Prime & Bond NT (Dentsply Caulk, Milford, Del.) usando
un aplicador con micropunta. Fotocuró el adhesivo por
10 segundos después de remover el exceso con puntas de
papel. Después, aplicó una mezcla de cemento de resina
estética Calibra (Dentsply) en la superficie del poste
y en la preparación del poste con una jeringa de pun-
JADA México / Año 4 / Volumen 4 / Número 3 / Septiembre - Noviembre 2011 • 49
R
E
N
E
S
P
A
Ñ
O
L
Figura 3. Remoción de los fragmentos fracturados y gingivectomía
realizada para exponer los márgenes.
Figura 4. Radiografía periapical intraoral mostrando la selección de
postes de fibra.
ta y un léntulo,
los curó por 10
segundos y estabilizó el poste
por seis minutos
hasta que el cemento fraguara. Se mantuvo
el aislamiento
durante el procedimiento con
rollos de algodón, un eyector
de saliva e hilo
de retracción
gingival.
mostró una unión estable de los fragmentos y buena
salud periodontal (Figura 6).
Figura 5. Radiografía periapical intraoral
mostrando los fragmentos adheridos.
La clínica original (V.B.) preparó cajas de retención empleando una fresa recta
fisurada en ambos fragmentos coronales para acomodar las cabezas de los postes. Grabó los segmentos
coronales fracturados y los dientes con gel grabador de
ácido fosfórico al 37 por ciento por 15 segundos. Aplicó
Prime & Bond NT en la superficie de la estructura
dental (Esmalte y dentina) con una brocha de aplicación y fotocuró por 10 segundos. Después de aplicar
Calibra alrededor de los postes y cajas de retención
de los fragmentos, la clínica recolocó los fragmentos
en los dientes (Figura 5). Removió el exceso de material a lo largo de los márgenes empleando una hoja
no. 12 Bard Parker (Productos Quirúrgicos Aspen,
Caledonia, Mich.) y fotocuró durante 40 segundos en
direcciones vestibular y palatina. Pulió la superficie
dental para remover el exceso de cemento.
Un mes más tarde, la revisión clínica y radiográfica
mostró una unión estable de los fragmentos coronales.
Después de 12 meses, la clínica encontró una profundidad sondeable de 1 mm en palatino, sin sangrado al
sondeo y movilidad normal, y la revisión radiográfica
Discusión
El tratamiento de fracturas corona-raíz complicadas
en muchos casos está comprometida por fracturas
dentales que están muy por debajo del margen gingival
o del hueso. Hoy en día, los dentistas tienen varios
acercamientos diferentes para elegir al tratar dientes fracturados, dependiendo de la localización de la
fractura.10 Si la línea de fractura está supragingival,
el procedimiento para la recolocación será directo. Sin
embargo, cuando la zona de fractura es subgingival o
intraósea, puede ser necesaria la extrusión ortodóntica con una corona retenida con un poste. Alternativamente, técnicas quirúrgicas como la electrocirugía,
elevación de un colgajo, alargamiento quirúrgico de
corona clínica con remoción de hueso alveolar y la
remoción de agrandamiento gingival para acceder a
la zona fracturada son métodos viables.11
La recolocación del fragmento coronal de un diente
fracturado es el mejor método para restaurar la forma,
el contorno natural, textura superficial, alineamiento
oclusal y color del diente. Elimina los problemas de
desgaste diferencial de los materiales restaurativos y
ofrece una excelente estética y resultados funcionales
en una sola cita mientras que mantiene una unión periodontal saludable.12,13 También, este procedimiento
es relativamente simple, atraumático y barato.14 Sin
embargo, debido a que se han reportado en la literatura los hallazgos de pocos estudios a corto plazo con
respecto a la recolocación de fragmentos dentales, el
paciente debería ser informado que el tratamiento
puede ser solo de carácter provisional.
Los factores que influyen en el éxito de la recolocación incluyen la zona de la fractura, el tamaño de los
restos fracturados, el estado periodontal del paciente,
la madurez de la formación radicular, invasión del
50 • JADA México / Año 4 / Volumen 4 / Número 3 / Septiembre - Noviembre 2011
R
E
N
E
S
P
A
Ñ
O
L
Figura 6. Fotografía tomada un año después de la cirugía.
grosor biológico, oclusión, tiempo desde el trauma
inicial, el material empleado para la adhesión y el tipo
de poste empleado.15 El daño extenso de la estructura
dental y la unión de los fragmentos dentales justifica
el refuerzo con postes de fibra. Los postes de fibra con
color dental tienen varias ventajas. Su principal ventaja propuesta es que son estéticamente agradables,
son más flexibles que los postes metálicos y tienen
aproximadamente el mismo módulo de elasticidad
que la dentina.16 Los investigadores consideraron que
cuando dichos postes son cementados en su lugar con
cemento de resina las fuerzas serían distribuidas uniformemente en la raíz, dando como resultado menos
fracturas radiculares.16 Además, los postes reforzados
con fibra de vidrio pueden ser empleados con un mínimo de preparación porque los cementos de resina usan
las zonas retentivas e irregularidades dentales para
aumentar el área de superficie de la unión. Así, reduce
la posibilidad de fractura dental durante la función o
lesión por trauma.17 Además, son relativamente fáciles
de remover.18 En teoría, un poste que se flexiona junto
con un diente durante la función da como resultado
mejor distribución del estrés y menos fracturas.19-21
Con los avances en las técnicas de adhesión dental, el
clínico ahora puede lograr excelentes resultados con la
recolocación de fragmentos dentales dislocados siempre
que valore y maneje los factores biológicos, materiales y
técnicas en una forma lógica. Fragmentos extensamente
fracturados tienen que ser restaurados junto con la colocación de una resina. En un estudio, los investigadores
lograron la mayor resistencia a la fractura empleando
resinas compuestas curadas químicamente seguidas
por fotocurado y cemento de resina; la menor resistencia
la fractura que lograron fue empleando solo un agente adhesivo dentinario.22 Emplearon la cámara pulpar
para aumentar el área de superficie para la adhesión del
compuesto de resina. En 1986, Amir y colaboradores 23
encontraron que cuando se requería tratamiento endodóntico, el espacio provisto por la cámara pulpar podría
ser empleado como un refuerzo interno, evitando así
cualquier preparación excesiva del diente.
La tendencia reciente ha sido hacia el uso de cementos
de resina porque aumentan la retención,24,25 tienden a
tener menos filtración que otros cementos 26-28 y proveen
al menos un refuerzo de la raíz a corto plazo. 24,29 Junge y
colaboradores 30 reportaron que los postes cementados
con cementos de resina eran más resistentes a la carga
cíclica que aquellos cementados con fosfato de zinc o
cemento de ionómero de vidrio modificado con resina.
Algunos investigadores han recomendado los cementos
adhesivos con resina por su efecto reforzador en raíces
con paredes delgadas.31-33 La resina puede unirse con
algunos tipos de postes, así que, en teoría, la dentina, la
resina y el poste pueden unirse por medio de la adhesión
de la resina en una sola unidad, al menos por un tiempo.
Desafortunadamente, los cementos de resina tienen algunas desventajas. Son más “sensibles a la técnica” que la
mayoría de los otros agentes cementantes. Requiere más
pasos como la preparación de las paredes del canal con
ácidos como el etilendiaminotetraacético y la colocación
de un agente de unión dentinaria. La contaminación de
la dentina o el poste puede ser un problema. La colocación predecible de los agentes grabadores y materiales
adhesivos dentro de la parte profunda del espacio del
canal también puede ser problemática.
Con los materiales disponibles hoy en día, en conjunción con una técnica adecuada, el clínico que se
enfrenta con la recolocación de un fragmento dental
puede lograr resultados con desenlaces predecibles.
Así, la recolocación de un fragmento dental es una opción conservadora que restaura la función y la estética,
y los clínicos deberían considerarla al tratar pacientes
con fracturas coronales de los dientes anteriores.
Conclusión
Varios aspectos rigen la elección de la técnica y selección de los materiales para la recolocación de fragmentos fracturados. La recolocación de un fragmento
dental es una técnica conservadora viable que restaura
la función y la estética. El clínico deberá determinar
el potencial tratamiento para cada caso de trauma
de forma individual. Sin embargo, debido a que se
han reportado en la literatura los hallazgos de pocos
estudios a corto plazo con respecto a la recolocación
de fragmentos dentales, el paciente debería ser informado que el tratamiento puede ser solo de carácter
provisional.
Declaratoria. Los Drs. Badami y Reddy no reportaron
ninguna asociación.
52 • JADA México / Año 4 / Volumen 4 / Número 3 / Septiembre - Noviembre 2011