Figura 1

TABLA 1
Pruebas de función pulmonar más usuales para A.P.
Test
Utilidad
Espirometría
Medida de volúmenes y flujos pulmonares
Pruebas de Provocación Bronquial
Hiperrespuesta bronquial
Pletismografía corporal
Volúmenes pulmonares
Método de Dilución de Helio
Volúmenes pulmonares
Test de Difusión de Monóxido
de Carbono (DLCO)
Intercambio gaseoso
Medidor de Pico – Flujo
Estado de las vías aéreas de gran calibre
Gasometría Arterial (GAB)
Medición de ventilación (PaCO2), equilibrio
ácido-base (pH y PaCO2) y oxigenación (PO2).
Pulsioximetría
Saturación de oxígeno en sangre
Polisomnografía
Estudio de la función pulmonar durante el sueño
TABLA 2
Volúmenes y flujos respiratorios. Valores espirométricos
Valores
Volúmenes
Volumen corriente o tidal
Volumen de reserva inspiratorio
Volumen de reserva espiratorio
Volumen residual
Capacidades
Capacidad vital
Capacidad inspiratoria
Capacidad residual funcional
Capacidad pulmonar total
Valores Espirométricos
Capacidad vital forzada
Volumen espiratorio forzado en el 1er segundo
Cociente
Índice de Tiffeneau
Flujo espiratorio forzado entre 25 y 75% de FVC
Flujo espiratorio máximo
Castellano
Inglés
VC, VT
VRI
VRE
VR
TV
IRV
ERV
RV
CV
CI
CRF
CPT
VC
IC
FRC
TLC
CVF
VEMS
VEMS/CVF
VEMS/CV
FEF25-75%
FEM
FVC
FEV1
FEV1/FVC
FEV1/VC
FEF25-75%
PEF
FIGURA 1. Volúmenes y capacidades pulmonares. Espirometría simple.
FIGURA 2. Curva de volumen/tiempo
durante una espirometría forzada.
FIGURA 3. Curva de flujo/volumen
durante una espirometría forzada.
FIGURA 4. Determinación de cociente FEV1/FVC.
FIGURA 5. Determinación de FVC.
FIGURA 6. Determinación de FEV1.
TABLA 3
Características de los patrones obstructivo, restrictivo y mixto
Patrón
Obstrucción
Restricción
Mixto
FEV1/FVC *
FVC *
FEV1 *
¬
Normal
¬
Normal
¬
Normal ó ¬
¬
¬
¬
(*) Los valores normales deben ser superiores al 80% sobre el valor esperado de
referencia para FEV1 y FVC, y del 70% para el caso del cociente.
TABLA 4
Criterios de gravedad y niveles de FEV1 en diferentes consensos
Grado
Espirometría
SEPAR
Asma
SEPAR
EPOC
GOLD
SEPAR, semFYC
Leve
65-80%
>80%
60-80%
>80%
Moderada
50-65%
60-80%
40-60%
50-80%
Grave
35-50%
<60%
<40%
30-50%
Muy Grave
<35%
SEPAR: Sociedad Española de Patología en Aparato Respiratorio.
Semfyc: Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria.
GOLD: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease.
<30%
FIGURA 7. Orden de lectura de la espirometría.
FIGURA 8. Representación esquemática de una cabina para pletismografía.
FIGURA 9. Pletismógrafo.
TABLA 5
Indicaciones de la Pletismografía
Detectar precozmente la limitación al flujo aéreo (incremento del RV sin cambios
en FEV1 y en la relación FEV1/FVC en pacientes con riesgo de desarrollar enfermedad pulmonar obstructiva crónica, como es el caso de mujeres de edad media con
deficiencia de alfa-1-antitripsina).
Establecer el diagnóstico de alteración ventilatoria restrictiva.
Caracterizar el patrón de alteración funcional de las enfermedades restrictivas (modelos de trastorno que se pueden dar según el origen sea toracógeno, neuromuscular, patología intersticial, resección de parénquima, etc.).
Determinar la existencia de “gas atrapado”.
Respuesta de los volúmenes pulmonares a la prueba Broncodilatadora (mejora en
caso de atrapamiento aéreo) y monitorizar la utilidad de intervenciones terapéuticas
Sospecha de una alteración combinada obstructiva y restrictiva. También nos proporciona una medida cuantitativa de la severidad de cada una.
Establecer un pronóstico, incluido el riesgo quirúrgico.
Evaluar la incapacidad laboral.
TABLA 6
Contraindicaciones de la Pletismografía
Absolutas
Relativas
Neumotórax.
Ángor inestable.
Desprendimiento de retina.
Hemoptisis reciente.
Aneurisma torácico, abdominal o cerebral.
Incapacidad para comprender la maniobra.
Traqueotomía.
Parálisis facial – problemas de acoplamiento bucal.
Cirugía reciente torácica o abdominal.
Claustrofobia (*).
Contraindicaciones similares a la espirometría, salvo (*).
TABLA 7
Complicaciones de la
Pletismografía
Síncope.
Accesos de tos.
Broncoespasmo.
Dolor torácico.
Aumento de presión intracraneal.
Neumotórax.
Crisis de ansiedad en personas
predispuestas.
FIGURA 10. Método de dilución de Helio.
FIGURA 11. Recorrido del CO desde el alveolo hasta la sangre.
FIGURA 13. Medidores de Pico Flujo.
FIGURA 12. Curva de flujo/volumen.
Lugar que ocupa el FEM.
TABLA 8
Diferencias entre Medidor de Pico Flujo y Espirometría
Medidor de Pico Flujo
Espirometría
Fácil de usar
Barato
Robusto
Menos preciso
Amplio rango
Menos sensible a cambios
No tan fácil
Cara
Frágil
Precisa
Rango más estrecho para la normalidad
Sensible a los cambios
Rodríguez Nieto MJ. Lobo Álvarez MA, Pimentel Leal M. Medida del PEF ó FEM.
Congreso Neumomadrid; 2002 Nov; Madrid.
FIGURA 14. Medidor de Pico Flujo
Electrónico.
Gregg I, Nunn AJ. Peak expiratory flow in normal subjects. BMJ 1973;3(874):282-4.
FIGURA 15. Diferentes valores “teóricos” de PEF según edad, sexo y talla.
TABLA 9
Características funcionales del Asma. Métodos para valorarlas
Características
Prueba Funcional
Obstrucción
Espirometría Forzada
Medición del FEM
Prueba Broncodilatadora
Ensayo terapéutico con corticoides
Pruebas inespecíficas
Pruebas específicas
Registro domiciliario del FEM (RDFEM)
Reversibilidad
Hiperrespuesta
Variabilidad
FEM: Flujo Espiratorio Máximo.
FIGURA 17. Gráfico de paciente con variabilidad significativa.
FIGURA 16. Nomograma para la
predicción del FEM en adultos.
FIGURA 18. Registro de FEM en asma laboral.
TABLA 10
Gravedad del asma y alteraciones de función pulmonar
Gravedad de asma
Función pulmonar
Asma Intermitente
FEV1 o FEM > 80%
Variabilidad FEM < 20%
FEV1 o FEM > 80%
Variabilidad FEM 20-30%
FEV1 o FEM 60-80%
Variabilidad FEM > 30%
FEV1 o FEM < 60%
Variabilidad FEM > 30%
Asma Persistente Leve
Asma Persistente Moderado
Asma Persistente Grave
Modificado de GINA 2002 y GEMA.
FIGURA 19. Ejemplo de tarjeta de autocontrol empleando el FEM.
FIGURA 20. Curva de disociación de la Hemoglobina.
FIGURA 21. Gasometría en arteria
radial.
TABLA 11
Maniobra de Allen. Técnica e interpretación
Técnica:
Comprimimos arterias radial y cubital simultáneamente, pidiendo al
paciente que efectúe movimientos de apertura y cierre del puño
durante un minuto, con la intención de facilitar el retorno venoso.
Al abrir la mano, la palma y los dedos estarán pálidos.
Interpretación: Test negativo: tras descomprimir la arteria cubital, manteniendo presionada la radial, se recupera la coloración normal en 15 segundos.
Test positivo: si al descomprimir la arterial cubital, manteniendo presionada la radial, la mano no recupera su coloración normal rápidamente.
Indicaría una CONTRAINDICACIÓN para puncionar la arteria radial.
TABLA 12
Pauta de actuación en A.P. en función de la saturación de O2
Actuación según saturación
Saturación: Actuación
FIGURA 22. Pulsioxímetro. Modo de
aplicación y funcionamiento básico.
> 95%
No actuación inmediata
90-95%
Tratamiento inmediato y monitorización de la respuesta al mismo;
según ésta, valorar derivación al hospital. Los pacientes con enfermedad
respiratoria crónica toleran bien saturaciones en torno a estos valores.
< 90%
Enfermo grave. Hipoxia severa. Oxigenoterapia + tratamiento y traslado al hospital.
< 80%
Valorar intubación y ventilación mecánica.
En niños, con saturaciones inferiores al 92%, remitir al hospital aunque presenten
mejoría tras las maniobras iniciales, por ser más incierta su respuesta al tratamiento.
TABLA 13
Escala de somnolencia de Epworth
¿Qué probabilidad tiene de quedarse dormido en estas situaciones?
*
*
*
*
*
*
*
*
Sentado y leyendo.
Viendo la televisión.
De pasajero en un trayecto de una hora.
Sentado en público (reunión, espectáculo -cine, teatro- o conferencia).
Tumbado al medio día, si las circunstancias lo permiten.
Sentado y hablando con alguien.
Sentado tranquilamente después de comer (sin haber bebido alcohol).
Mientras conduce, en un semáforo o en caravana.
Contestar con los valores: 0 (ninguna o nunca), 1 (alguna, algunas veces), 2 (bastante, muy probable) o 3 (muchas, siempre).
TABLA 14
Gravedad del SAOS según el
índice de apneas/hipoapneas
(IAH)
Gravedad
IAH
SAOS ligero
Entre 10 y 30
SAOS moderado
Entre 30 y 50
SAOS grave
Superior a 50
Pruebas respiratorias en Enfermedades Cardiorrespiratorias
Pruebas respiratorias en Enfermedades Cardiorrespiratorias
Espirometría Forzada ( 1 )
Conjunto de técnicas que intentan valorar diferentes capacidades del
aparato respiratorio.
•
Espirometría
Medida de Volúmenes y Flujos pulmonares
Pruebas de Provocación Bronquial
Hiperrespuesta bronquial
•
Pletismografía corporal, Método de
Dilución de Helio
Volúmenes pulmonares
•
Test de Difusión de Monóxido de
Carbono (DLCO)
Intercambio gaseoso
•
Medidor de Pico – Flujo
Estado de las vías aéreas de gran calibre
•
Gasometría Arterial (GAB)
Ventilación (PaCO2), equilibrio ácido-base (pH
y PaCO2) y oxigenación (PO2).
Pulsioximetría
Saturación de oxígeno en sangre
Polisomnografía
Estudio de la función pulmonar durante el
sueño
•
2. Pruebas respiratorias en
Enfermedades
Cardiorrespiratorias.
1. Pruebas respiratorias en
Enfermedades
Cardiorrespiratorias.
Pruebas respiratorias en Enfermedades Cardiorrespiratorias
Espirometría Forzada ( 3 ): Patrones espirométricos
FEV1/CVF
CVF
FEV1
OBSTRUCCION
(Cociente < 70%)
RESTRICCIÓN
(FVC < 80%)
o
MIXTO
4. Pruebas respiratorias en
Enfermedades
Cardiorrespiratorias.
•
•
•
•
•
Insuficiencia Respiratoria (IR) si:
– Presión parcial de oxígeno (PaO2) < 60 mmHg) y/o ...
– Presión parcial de CO2 (PaCO2) > 45 mmHg.
¿Existe I.R. ?: Confirmar hipoxemia y/o hipercapnia mediante realización
de GAB. Se establece también si existe acidez respiratoria o no, y si ésta
se encuentra compensada.
Realización: generalmente art. radial (túnel carpiano).
Importante técnica correcta y manipulación adecuada de la muestra (frío
si lapso superior a 15 min tras extracción).
Comprimir tras extracción 3 - 5 minutos; en pacientes con diátesis
hemorrágica 15-20 min.
Contraindicaciones: Prueba de Allen positiva, enfermedad vascular
periférica o infecciosa de la extremidad seleccionada (se tendrá que buscar
otra arteria para realizar la punción), coagulopatía o tratamiento con
anticoagulantes (contr. relativa).
7. Pruebas respiratorias en
Enfermedades
Cardiorrespiratorias.
Pruebas respiratorias en Enfermedades Cardiorrespiratorias
Espirometría Forzada ( 2 )
•
•
•
•
5. Pruebas respiratorias en
Enfermedades
Cardiorrespiratorias.
Pruebas respiratorias en Enfermedades Cardiorrespiratorias
Medidor de Pico - Flujo
• Objetivo: Medir el estado de las vías aéreas de gran calibre.
• Aparatos ( peak flow meter ):
– Medidores de pico-flujo, tanto manuales como electrónicos.
– Baratos, portátiles, de manejo sencillo.
– Escala de 10 en 10 mL, con márgenes entre 60 y 800 mL.
• Importante técnica correcta, repitiendo 3 veces; anotar la mejor.
• Utilidad: Fundamentalmente en Asma, para ....
–
–
–
–
Pruebas respiratorias en Enfermedades Cardiorrespiratorias
Polisomnografía
Determina la saturación de oxígeno teniendo en cuenta que los haces
luminosos son absorbidos por la oxihemoglobina.
• Aparato (pulsioxímetro): transductor con
dos piezas enfrentadas (emisor de luz y fotodetector) que se colocan a modo de pinza
en dedo o lóbulo de oreja.
• Utilidad: Incruento, sencillo y fiable, especialmente en lugares en donde
no se dispone de un laboratorio cercano para realizar GAB.
• Limitaciones:
– Proporcionan menos datos que GAB (no da pH, PaO2 ni PaCO2 ).
– Ictericia, piel gruesa o pigmentada, carboxihemoglobina aumentada,
perfusión reducida, etc. interfieren los resultados.
•
•
•
Punto crítico: saturaciones inferiores a 95% (PaO2 < 80 mmHg), o a
90% en casos de patología pulmonar crónica previa (PaO2 59)
8. Pruebas respiratorias en
Enfermedades
Cardiorrespiratorias.
Diagnóstico: variabilidad > 20%, casos especiales (laboral, ejercicio).
Gravedad de la enfermedad.
Respuesta al tratamiento.
Agudizaciones: empeoramiento de mejor marca personal (zonas de
colores en tarjetas de autocontrol).
6. Pruebas respiratorias en
Enfermedades
Cardiorrespiratorias.
Pruebas respiratorias en Enfermedades Cardiorrespiratorias
Pulsioximetría
•
Criterios de aceptabilidad:
– Inicio con deflexión brusca
– Curso suave, sin rectificaciones, interrupciones ni artefactos (tos, Valsalva, etc.).
– Finalización asintótica y no perpendicular ni brusca.
Criterios de reproducibilidad: diferencias entre las 2 mejores espirometrías:
– Menores del 5%, y .......
– Menores de 100 ml de FVC.
Orden de lectura:
– 1º FEV1 / FVC (criterio más sensible de obstrucción).
– 2º FVC (valoración de restricción).
– 3º FEV1 (grado de la obstrucción).
Criterios de Reversibilidad (prueba bronco-dilatadora):
– Mejora FEV1 > 12%, y además...........
– Mejora FEV1 > 200 ml.
3. Pruebas respiratorias en
Enfermedades
Cardiorrespiratorias.
Pruebas respiratorias en Enfermedades Cardiorrespiratorias
Estudio de Volúmenes Pulmonares Estáticos
• Parámetros a medir:
– Volumen Residual (RV)
– Capacidad Pulmonar Total (TLC)
– Capacidad Residual Funcional (FRC)
• Métodos:
– Pletismografía Corporal.
– Test de Dilución de Helio
• Patrones obtenidos:
– Restrictivo:
• TLC < 80% del valor de referencia.
– Hiperinsuflación:
• RV / TLC > 120% del valor de referencia.
• FRC > 120% del valor de referencia.
Pruebas respiratorias en Enfermedades Cardiorrespiratorias
Gasometría Arterial (GAB)
•
Técnica no invasiva, accesible y relativamente sencilla de realizar e
interpretar, con bajo coste.
Gran capacidad para el diagnóstico de procesos pulmonares de todo tipo
(Asma y EPOC fundamentalmente).
Analiza la magnitud de los volúmenes pulmonares y la velocidad con que
son movilizados.
Tras una inspiración máxima, el paciente debe realizar una espiración
potente y prolongada (mínimo 6 segundos).
Se obtienen 2 tipos de gráficas:
1. Volumen/tiempo. Útil para determinar tiempo de espiración.
2. Flujo/volumen. Muestra posibles errores durante la maniobra.
Parámetros más importantes:
– FEV1: Volumen Espiratorio Forzado en el primer segundo
– FVC: Capacidad Vital Forzada.
– Cociente FEV1 / FVC.
•
Técnica para el estudio de la patología cardiorrespiratoria asociada al sueño
(SAOS, etc.).
Importante racionalizar la derivación del estudio entre las personas de mayor riesgo
y que más probablemente sufren la enfermedad:
1. Ronquido nocturno intenso, aumentando progresivamente, entrecortado,
irregular, con apneas, acompañado de jadeos y bufidos.
2. Apneas, de más de 10 segundos, acompañadas de sonidos de asfixia y
movimientos toraco-abdominales de lucha.
3. Somnolencia excesiva diurna.
4. Profesiones de riesgo: conductores, etc.
5. Patología asociada: isquemia coronaria, arritmias, etc.
6. Pacientes con EPOC y sospecha de SAOS asociado (overlap):
* Policitemia o cor pulmonale pese a PaO2 diurna >60 mmHg.
* Retención de CO2 con FEV1 > 1 litro.
* Pacientes que reciben O2 nocturno y refieren cefaleas matutinas.
Patología si el índice de apneas hipoapneas (IAH) es 10.
9. Pruebas respiratorias en
Enfermedades
Cardiorrespiratorias.