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MEDISAN 2001;5(4):49-53
Hospital Provincial Clinicoquirúrgico Docente “Saturnino Lora”
HALLAZGOS NECRÓPSICOS EN PACIENTES QUEMADOS. Informe de 315 casos
Dra. Olga Rodríguez Sánchez, 1 Dra. Evangelina Guevara Bueno 2
y Dra. María del Carmen Franco Mora 3
RESUMEN
Se realizó un estudio descriptivo, transversal y retrospectivo de 315 pacientes
fallecidos en el Servicio de Caumatología del Hospital Clínico Quirúrgico
Docente “Saturnino Lora” de Santiago de Cuba en un período de cuatro años
(1991-1994), con el objetivo de determinar los hallazgos necrópsicos en los
diferentes aparatos y sistemas, así como otras variables de interés en el
universo de estudio, esto se logró mediante la revisión de las historias clínicas
y sus respectivos protocolos de necroscopia. Los resultados se obtuvieron
mediante el cálculo de las frecuencias relativas o porcentajes, la prueba de
hipótesis para diferencia porcentual, a fin de comprobar la posible
significación entre las proporciones calculadas. Se observó un franco
predominio de los fallecidos del sexo femenino en las edades de 15 a 24 años.
Por otra parte se constató que el mayor número de defunciones ocurrió en los
pacientes clasificados como críticos extremos según la Clasificación Cubana
de Pronóstico de Vida. El deceso se presentó en los primeros seis días de
estadías en la mayoría de los casos. La sepsis local y generalizada así como la
bronconeumonía fueron las principales complicaciones de los fallecidos
durante su evolución, siendo a su vez las dos últimas, las principales causas
de muerte. Los aparatos respiratorio y digestivo mostraron el mayor número
de hallazgos necrópsicos, destacándose la atelectasia pulmonar y la
bronconeumonía en el primero y las ulceraciones de Curling en el segundo.
Los menos afectados fueron el sistema nervioso y cardiovascular. Debido a
estos resultados recomendamos brindar especial atención a la profilaxis de
las complicaciones sépticas, respiratorias y digestivas dada su frecuencia y
gravedad.
Descriptores:
QUEMADURAS;
BRONCONEUMONÍA; AUTOPSIA
INFECCIONES
BACTERIANAS;
----------------------------1
Especialista de I Grado en Caumatología y Cirugía Plástica. Diplomada en Cuidados Intensivos y
Nutrición Clínica.
2
Especialista de I Grado en Caumatología y Cirugía Plástica
3
Especialista de I Grado en Caumatología y Cirugía Plástica. Diplomada en Cuidados Intensivos.
Instructora
Con los adelantos de la vida moderna se
ha agudizado el problema asistencial que
representan las quemaduras graves. Indudablemente, el desarrollo cientificotécnico
en el siglo XX ha proporcionado grandes
beneficios a la Humanidad, pero también
conducido a un mayor uso de aparatos y
medios energéticos que constituyen elementos potenciales de peligro de quemaduras. 1 Es difícil precisar el origen cierto del
examen de los cadáveres humanos, pero se
conoce que desde épocas remotas, la antigua costumbre egipcia de la momificación
posibilitó que los médicos griegos y anatomistas del período Ptolomaico practicaran
por primera vez la disección sistémica de
los fallecidos. 2 Hasta el siglo XVIII, los
estudios realizados en los cadáveres se
hacían con fines anatómicos y estructurales
y no con propósitos anatomopatológicos,
de modo que los procesos patológicos eran
hallazgos fortuitos.
A partir de 1976 se estableció como
norma realizar la necropsia, en unión del
médico legal, a todos los pacientes fallecidos por quemaduras. En nuestro país, según plantea el profesor Del Sol, 3 no hay
documento o tratado alguno donde se recojan en forma conjunta trabajos investigativos sobre la anatomopatología de las
quemaduras.
Teniendo en cuenta lo antes expuesto,
decidimos efectuar esta investigación sobre
el tema en nuestro centro, durante un cuatrienio, con la finalidad de determinar algunas variables clinicodemográficas, así
como los hallazgos necrópsicos en cada
aparato o sistema, vinculados con el
pronóstico de vida, las complicaciones y
las causas de defunción.
MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo, transversal y retrospectivo de los 315 pacientes
de 15 y más años de edad, de los dos sexos,
fallecidos por quemaduras en el Servicio
de Quemados del Hospital Provincial
Docente “Saturnino Lora” de Santiago de
Cuba durante 1991-1994, para lo cual se
revisaron
las
historias
clínicas
correspondientes y sus respectivos
protocolos de necroscopia; datos estos que
fueron recogidos en una planilla de
vaciamiento y procesados en una
computadora personal mediante el programa procesador de ficheros – encuestas
SARCAP, en el Departamento de Anatomía Patológica de la citada institución.
Los resultados se obtuvieron mediante
el cálculo de las frecuencias relativas o
porcentajes, pero también se aplicó la
prueba de hipótesis para diferencias
porcentuales, a fin de comprobar la posible
significación entre las proporciones
calculadas; para ello se empleó p > 0,05
como no significativo y p < 0,05 como
significativo.
El estadígrafo Z representa el valor asociado con su probabilidad de cálculo. Los
valores esperados se confrontaron con los
de Z ya calculados y toda la información
obtenida se analizó a través de comparaciones.
RESULTADOS
En el período analizado ingresaron 1
441 pacientes en el Servicio de Quemados,
de los cuales fallecieron 315 (21,8 %), con
un franco predominio del sexo femenino
(83,4 %) y de los jóvenes de 15 a 24 años
(39,6 %), seguidos por los de 25 a 34
(26,0 %) y 35 a 44 (13,3 %).
En cuanto a los antecedentes patológicos personales, la hipertensión arterial fue
el más frecuente y se presentó solo en 8,5
% de la serie, seguido por las
enfermedades respiratorias crónicas y la
diabetes mellitus.
El pronóstico de vida es predictivo sobre la posibilidad que tiene de morir un paciente sobre la base de la extensión y profundidad de las quemaduras y todo un
conjunto de factores fisiopatológicos. En la
casuística, ninguno de sus integrantes fue
categorizado como lesionado leve, menos
grave o grave, lo cual se corresponde con
lo establecido en la Clasificación Cubana
de Pronóstico de Vida con respecto a que
todos los así catalogados, sobreviven.
Del total de fallecidos, 79,0 % estaban
clasificados como críticos extremos, seguidos en orden de frecuencia por los críticos
(16,0 %) y muy graves (5,0 %).
El mayor número de defunciones se
produjo en los primeros 6 días de ingresados (176, para 55,8 %), con proporciones
similares en las primeras y segundas 72
horas (28,5 y 27,3%, respectivamente) y
primacía de los pacientes críticos
extremos. Les siguieron los fallecidos en
la segunda semana de estadía (69, para
22,0 %) y similar porcentaje de decesos
(22,2) a partir de los 15 días de evolución.
Entre las complicaciones más comunes
figuraron: sepsis generalizada en 150
(47,6 %), sepsis local de las quemaduras
en 121 (38,4 %) y bronconeumonía
(28,5 %). La sepsis generalizada fue la
primera causa de muerte en 123 integrantes
de nuestra casuística (39,0 %), con comprobación clinicopatológica y microbiológica en muchos de los casos; la segunda
estuvo dada por las lesiones broncopulmonares (19,6 %) y la tercera por el choque
hipovolémico (18,7 %).
El aparato respiratorio fue el más afectado desde el punto de vista anatomopatológico, en 266 (84,4 %), seguido en orden
descendente por el sistema digestivo alterado (75,2 %) y el aparato genitourinario
(49,8 %); los demás aparatos o sistemas se
afectaron en menor medida.
La manifestación respiratoria preponderante resultó ser la atelectasia pulmonar, en
105 fallecidos (33,3 %), y seguidamente la
bronconeumonía (29,2 %) y la congestión
pulmonar (18,0 %).
En el aparato cardiovascular los hallazgos necrópsicos fueron ínfimos, en su mayoría originados por la sepsis y sobrecarga
del trabajo cardíaco. En primer lugar apareció la miocarditis intersticial (11,1 %),
que asociada a la sepsis generalizada produjo 1,5 % de las defunciones, y continuaron en frecuencia las alteraciones relacionadas con trastornos cardiovasculares (cardiomegalia, dilatación e hipertrofia ventricular).
El aparato digestivo fue, después del
respiratorio, el más afectado, particularmente a expensas de las ulceraciones por
estrés o úlcera de Curling en la parte alta
del tubo digestivo (29,2 %), la cual constituyó la localización gástrica más frecuente
en los fallecidos, seguidas de cerca por la
hepatitis reactiva (28,5 %) y la esofagitis
aguda (26,9 %).
En el aparato genitourinario predominaron las infecciones agudas, sobre todo la
pielonefritis (18,0 %), la cistitis (14,6 %)
y la vaginitis.
En el aparato hemolinfopoyético se observaron alteraciones sin gran importancia
en relación con la muerte del quemado,
pero entre ellas sobresalieron: esplenitis reactiva (24,1 %), esplenomegalia séptica
(13,9 %) y congestión del bazo (11,7 %).
A pesar de que la mayoría de los pacientes están inconscientes o en estado de
coma por diversos períodos antes de morir,
los exámenes macroscópicos y microscópicos del cerebro no muestran generalmente
anormalidades; de estas, la más relevante
fue el edema cerebral (13,3 %), seguido
por la hemorragia subaracnoidea (6,3 %) y
finalmente por los procesos sépticos en el
sistema nervioso central.
Entre los hallazgos consignados en los
protocolos de necropsias que no pudieron
enmarcarse en un aparato o sistema específico, primaron la congestión visceral generalizada (22,2 %) y la sepsis en los sitios de
venipuntura (9,5 %).
DISCUSIÓN
El predominio de los fallecidos del sexo
femenino en las tres primeras décadas de la
vida se debe a la frecuencia de los accidentes en las personas jóvenes dedicadas a las
labores del hogar y el índice de suicidio a
estas edades, lo cual explica que fueran pacientes sanos en su gran mayoría.
La estadía de los pacientes quemados
hasta producirse el deceso está relacionada
con la gravedad de la lesión y las complicaciones que aparecen en su evolución; 4 - 6
de ahí que todos los fallecidos de nuestra
serie estuvieran categorizados como muy
graves, críticos y críticos extremos y fallecieran generalmente en los primeros 6 días
de hospitalizados, debido a que las alteraciones hemodinámicas incompatibles con
la vida ocurren en las primeras horas
después del accidente, a pesar de aplicar
una terapéutica adecuada e inmediata.
En el aparato cardiovascular los hallazgos necrópsicos resultaron ínfimos, fundamentalmente originados por la sepsis y la
sobrecarga del trabajo cardíaco, como
igualmente han encontrado otros autores. 7 - 9
Las muertes a partir de la segunda semana
se debieron primordialmente a las infecciones y complicaciones evolutivas, entre las
cuales prevalecieron las sépticas, producidas por gérmenes muy virulentos y en proporción directa con la superficie corporal
ABSTRACT
Necroscopic Findings in Burn Patients
quemada y la diversidad de instrumentos o
procederes diagnósticos y terapéuticos utilizados; esto coincidió con la primera y segunda causas letales (sepsis generalizada y
bronconeumonía), contrario a lo que
ocurría 4 décadas atrás -- cuando las
defunciones eran provocadas por choque
secundario o hipovolémico --, debido a una
mejor comprensión de la fisiopatología de
las quemaduras. 10
El aparato respiratorio fue el más afectado desde el punto de vista anatomopatológico, atribuible a atelectasia obstructiva
por exceso de secreciones o exudados en
los bronquios, tapones mucosos (lesiones
por inhalación) y factores mecánicos en lesiones torácicas circunferenciales; la bronconeumonía apareció en segundo orden por
causas primarias o metastásicas de una infección a distancia o sepsis generalizada,
como consecuencia de la perturbación de
los mecanismos de defensa del pulmón y la
disminución de la resistencia del huésped
en general. El aparato digestivo le siguió
en frecuencia con las ulceraciones por
estrés o úlcera de Curling, debido a sepsis,
insuficiencia suprarrenal, hiperclorhidia,
hemoconcentración, isquemia y otros
procesos, en porcentajes muy superiores a
los publicados en la literatura. 1, 3, 11
En el aparato genitourinario sobresalieron las infecciones agudas (pielonefritis,
cistitis y vaginitis), lo cual se corresponde
con lo comunicado en otros trabajos afines;
12
como también ocurrió con el hallazgo de
alteraciones sin gran importancia en el aparato hemolinfopoyético, relacionadas con
la muerte del quemado. 13
Los sistemas nervioso y cardiovascular
fueron los menos afectados desde el punto
de vista anatomopatológico, tanto en nuestra casuística como en otras similares. 4 - 6
A cross-sectional, descriptive and retrospective study was carried out in 315 dead
patients from Caumatology Service at “Saturnino Lora” Clinical Surgical Teaching
Hospital in Santiago de Cuba during four years (1991-1994), in order to assess
necroscopic findings in different apparatus and systems as well as other variables of
interest, which was attained by reviewing medical records and their respective
necroscopy protocols. It was documented that the most of patients, considered as very
critical patients according to the Cuban Classification of Life Prognosis, died in the
hospital with predominance of young women and of severe complications such as a
systemic sepsis and bronchopneumonia, which were in turn the main causes of death.
Therefore, it is necessary to emphasize the educational work directed to prevent home
accidents and suicides in the first three decades of life owing to their high frequency.
Subject headings: BURNS; BACTERIAL INFECTIONS; BRONCHONEUMONIA;
AUTOPSY
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Dra. Olga Rodríguez Sánchez. Clarín # 10 e/ Heredia y Aguilera, Santiago de Cuba CP 90100
Teléfono: 654903. E-mail: [email protected]