CAPíTULO 21 LA ANSIEDAD EN LA INFANCIA. LA EXPERIENCIA

CAPíTULO 21
LA ANSIEDAD EN LA INFANCIA. LA EXPERIENCIA
DE LA ANGUSTIA EN LOS NIÑOS
Jaime
Rodríguez-Sacristán
1. LA ANSIEDAD EN EL NIÑO
La ansiedad y la angustia son experiencias humanas que están presentes
en el hombre desde que nace hasta que muere, ocupando un lugar de privilegio -para bien o para mal- en todo el devenir de la existencia. Lo mismo
aparece en lo psicol6gico que en lo patológico. Lo impregna y lo matiza todo,
desde lo que se presenta corno lo más espiritual hasta lo que llamamos
orgánico, las motivaciones, los deseos, la sexualidad, las relaciones sociales,
la autoimagen, los miedos y el riesgo a perder los gozos. Está en las sombras
del alma y en la oscuridad de la patología psíquica infantil, siempre con una
fuerza dinamizadora de indole excepcional. En el conjunto de la personalidad
es uno de sus rasgos más relevantes. A lo largo del difícil camino que es el
aprender a vivir del niño es material imprescindible para la arquitectura de la
persona. Está también en sus crisis vitales y en sus momentos de dificultad.
En la clínica siempre participa: corno síntoma, como estado o como trastorno;
en las neurosis por su propia esencia; en las depresiones como visitante 0
vecino de excepcional cercanía; en la psicosomática encamándose; acompañando a los nifios con deficiencia mental; de forma extraña en las psicosis,
Y ambivalente en niiios con trastornos y problemas de conducta. Siempre está
Presente de una manera compleja, cambiante y elusiva, lo que hace difícil su
hallazgo por parte del profesional, convirtiendo su búsqueda y su seguimiento
en una labor apasionante.
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La ansiedad en la infancia. La expctiencia
de la angusfh en los niños - - -
Una definición de angustia y de ansiedad que satisfaga a todos los
autores no es fácil de encontrar porque dependerá de los aspectos o planos
de ellas que más interesen, debido a las numerosas vertientes que le constituyen y a las variadas visiones o comprensiones que se han hecho de las
mismas. Para nosotros la angustia es la reacción del organismo infantil ante
situaciones de amenaza que se caracteriza por vivencias displacenteras con
formas de expresión muy diferentes a través de signos y síntomas somáticos
o comportamientos variados, con un relevante valor defensivo, dinamizante,
organizador y evolutivo, y que se aprende y constituye en la infancia.
Los conceptos de angustia, ansiedad, estrés y miedo son muy cercanos
entre sí y con frecuencia son utilizados con significado polisémico y múltiple
cada uno de ellos, variando según los países y las modas científicas imperantes. Las diferencias entre esos términos han sido analizadas con una mentalidad que proviene de la psicopatología del adulto. Así el concepto tradicional
de angustia, basado en la etimología, hace referencia a la vivencia de estrechamiento, de opresión, de angostamiento y de agobio, lo que sitúa la experiencia en la corporalidad, con repercusión visceral, de sobrecogimiento, con
un sentimiento inmotivado que no necesita acompañarse de objeto concreto,
muchas veces como respuesta anticipada, con posibilidad de autonomía. La
ansiedad en cambio se acompañaria de sobresalto, excitación, aceleración,
con inquietud y temor a que ocurra algo y mayor “repercusión respiratoria”.
El miedo sería una reacción más “comprensible” ante situaciones de peligro
identificado en el ambiente con objetos concretables. El estrés generalmente
se entiende en un doble sentido: a) como “reacción del organismo” ante
situaciones ansiógenas lo que supondría un significado más psicofisiológico,
de adaptación funcional del cuerpo (Cl. Bernard, H. Seyle). Para Seyle existen
dos formas de estrés, uno bueno y otro malo. Este último, por la influencia
de acontecimientos imprevistos o de gran intensidad, repercute negativamente
sobre la salud, especialmente si existe una disposición personal facilitadora,
que propiciará la organización de estructuras psicopatológicas y formas clínicas
que vamos a estudiar en este mismo capítulo como el “trastorno por estrés
postraumático”. b) La otra acepción de estrés es la que lo considera como
‘Tuente de ansiedad” es decir, cuando circunstancias “normativas” del entorno
originan o causan angustia y ansiedad y ponen en marcha todo el proceso
adaptador. En psicopatologia infantil las diferencias semánticas entre los
términos se hacen todavía más confusas que en el adulto debido al terreno
evolutivo cambiante, a las notorias variaciones según las edades. Eso ocurre
por ejemplo en los primeros aiíos en los que las vivencias son más difusas,
cuando la ansiedad observada aparece como una situación de tensión y un
sentimiento de incomodidad, sin causa aparente y que se intuye en la mayor
reactividad y aumento de conductas de insatisfacción ante estímulos o
situaciones estresantes. No pueden aplicarse los conceptos de repercusión
visceral 0 somática porque en los primeros años no existe una percepción
desarrollada de la corporalidad vivida y las vías por las que transita la experiencia ansiosa son más básicas, más psicobiológicas, menos elaboradas y
con menor expresividad psíquica. En años posteriores la angustia-ansiedad
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Jaime
Rodríguez-Sacristán
se va pareciendo cada vez más a la del adulto, sobre todo en la adolescencia,
edad en la que la fenomenología ansiosa se muestra muy productiva y florida,
como vamos a comentar a lo largo de este capítulo. De aquí en adelante y
para evitar confusiones terminológicas usaremos el término ansiedad, siguiendo la costumbre científica actual que la hace más operativa y útil, objetivo no
despreciable pensando en la investigación, el diagnóstico y el tratamiento, sin
que renunciemos por ello a la grandeza semántica e histórica de la palabra
angustia ni al contenido de su significado.
Diferenciar los límites entre la ansiedad normal y la ansiedad patológica
es una tarea que tendremos que afrontar cuanto antes. En el adulto es más
clara y fácil esta diferencia. En la infancia las fronteras están mucho más
desdibujadas. La gradación de menor a mayor no es un criterio suficiente.
Podría afirmarse que la ansiedad normal sería un estado emocional de tensión
que puede tener su origen en un estímulo “positivo” o “negativo”, que al ser
superado aporta al niio una mayor seguridad en sí mismo y le enseña a adaptarse al medio en el que desarrolla su existencia como persona y que aunque
las reacciones sean aparatosas no habrá repercusiones para el futuro de su
organización y maduración emocional. La ansiedad patológica sería un estado
emocional con desproporción entre la respuesta emotiva y una situación
externa dada, en el que el niño o el adolescente sienten una mezcla de
desazón, inquietud, disgusto, temor difuso, intensa sensación de peligro o sentimiento de inseguridad, no imputable siempre a circunstancias reales, vivenciado todo de una forma psíquica intensa, acompañado de sensaciones fisicas
de opresión, malestar, dolor, inestabilidad y somatizaciones. Pero no olvidemos
que en la realidad las diferencias entre la ansiedad normal y la patológica son
menos definidas de lo que quisiéramos. Los caminos subterráneos que siguen
ambas, las mil maneras de expresarse y la aparatosidad infantil hacen
especialmente difícil la separación entre ellas. Será necesario valorar otros
factores como el evolutivo y la edad. Un ejemplo tipico de ansiedad normal
es la ansiedad ante extraños, que ocurre en torno a los 4-5 meses de vida
del Mío, que permanece con variaciones hasta los 18 meses. Se trata de una
forma pasajera de ansiedad por separación, que puede llegar a ser patológica
a partir de los 30 meses. La masa psicológica que constituye ambas formas
es la misma: la experiencia de soledad, de desenraizamiento, de pérdida, de
abandono y de indefensión. El sello patológico dependerá del futuro, de las
influencias desfavorecedoras, familiares, educativas, el temperamento, etc.
El tipo de vivencia o de situación estresante tendrá también valor para el estilo
de la organización de la ansiedad. La ansiedad de origen social, la de expectativa y la que rodea a las experiencias sexuales son especialmente ansiógenas
Y en la adolescencia es muy difícil afirmar cuando es normal o cuando patológica. Por ejemplo, la justa valoración de una conducta de inhibición social
en un púber resulta arriesgada. El terreno -edad de transición- hace confluir
los planos y da una notoria confusión, a nuestro juicio.
Es acertada la distinción entre ansiedad-rasgo y ansiedad-estado que
estableció Spielberger (1973). La ansiedad-rasgo es una dimensión de la
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La ansiedad en fa infancia. La experiencia de la angustia en los nifios ~ __
personalidad, lo que lleva implícito ser una característica relativamente estable
del niño, por la que tiende a reaccionar de una manera más o menos habitual
con conductas y vivencias ansiosas ante situaciones similares, de tal manera
que pueda considerarse que es un comportamiento esperable en un niño
concreto. En cuanto a la ansiedad-estado debemos considerarlo como una
situaci&, generalmente transitoria, con expresión clara, que se concreta en
formas clínicas, con vivencias displancenteras o síntomas orgánicos. La distinción entre ansiedad aguda o crónica, también tiene interés por las repercusiones que tiene a largo plazo. Una ansiedad aguda puede no tener repercusiones pero una ansiedad crónica, intensa y mantenida, tiene un valor clinico
excepcional, como vamos a ver muy pronto.
Factores que intervienen en la experiencia ansiosa
En el conjunto de la experiencia ansiosa participan numerosos elementos,
factores y dimensiones que la constituyen, la matizan o la influencian. Y de todos
ellos el primero en interés es el factor cognitivo. Tradicionalmente se ha venido
manteniendo una diferencia esencial entre la ansiedad, como emoción y la cognición. Pero estudios e investigaciones recientes procedentes del campo de la
psicopatología afirman que las relaciones entre ellas, aún siendo dos estructuras
potencialmente diferentes no son necesariamente independientes y que ambas
estructuras se dan funcionalmente unidas. (Zajonc, 1980-82. Williams, 1990)
Las relaciones entre la ansiedad y lo cognitivo son de ida y vuelta: el
desarrollo cognicional del niño va matizando la manera de vivir la ansiedad.
La espera ansiosa impregna el futuro de desarrollo de ésta y la actitud de
expectativa, función claramente cognitiva, mediatiza el estilo afectivo más 0
menos ansioso que el niño va adquiriendo poco a poco en sucesivos aprendizajes. A su vez esta experiencia continuada ansioso- cognitiva va modelando
el tipo de percepción emocional y de ansiedad que a su vez repercutirán e
influenciarán en el futuro desarrollo cognitivo. Este sentido evolutivo y de futuro
estará siempre presente en la experiencia infantil de ansiedad. Experiencia
que debe ser entendida como un todo autotransformable en desarrollo, cambiante y adaptable, en el que lo cognitivo y lo ansioso están tan funcionalmente
unidos que su separación resulta una tarea que parece alejarse razonablemente de la realidad. El tejido básico que constituye la ansiedad, es sin ninguna
duda emocional y por tanto se encuentra por su propia esencia en el área de
los efectos, en el mundo de los sentimientos. Sin embargo en la misma
experiencia ansiosa participa lo cognitivo de una manera bien evidente. Está
probado empírica y experimentalmente la influencia de la ansiedad sobre el
pensamiento, la inteligencia y la memoria. Las investigaciones sobre la inhibición intelectual ejercida por la angustia son bien conocidas y se sabe que
no es una simple influencia a través de mecanismos reactivos sino que se trata
de una relación que es de “anclaje profundo”. Las observaciones sobre las
disarmonías evolutivas nos llevan a pensar en la complejidad psicobiológica
del fenómeno. En el plano psicopatológico y clínico también tenemos pruebas
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evidentes de como la angustia es capaz de “someter” al pensamiento. Recordemos las fobias, las obsesiones, las preocupaciones excesivas y algunas
alteraciones de la memoria. Las preocupaciones son pequetias constelaciones
cognitivo-afectivas que están presentes en las estructuraciones y organizaciones ansiosas en las que la clave es la existencia de una vivencia de amenaza,
que origina una situación que el niño no sabe resolver con adecuadas estrategias de afrontamiento (“Problem Solving”). La autocrítica constituida por fuertes elementos cognitivos también forma parte de esta constelación cognitivo
afectiva, acompañándose de vivencia de peligro, de miedo al fracaso y a ser
herido, y de pensamientos negativos (Kendall, 1994). Todas estas vivencias
son el fruto de un proceso de distorsión e interpretación, con subestimación,
hipercrítica y preocupación. Las preocupaciones ansiosas se dan lo mismo
en niños que en adultos, y tienen un momento florido en la adolescencia.
En una dimensión diferente de la cognitiva se encuentran los factores
cerebrales, bioquímicos y fisiológicos que participan en la ansiedad infantil
y que son mal conocidos. No olvidemos la concepción tradicional de lo angustioso como un asunto casi exclusivamente psicogenético con dinámicas
bien exploradas de fuertes raíces experienciales. La investigación en este área
es muy difícil y muchas de las observaciones son deducidas de experimentaciones en el adulto o en animales y solo contadas publicaciones aportan especificamente propuestas para la edad infantil. Algunos de estos trabajos
hacen pensar que la ansiedad de expectación y la anticipatoria están reguladas
por el sistema límbico a través de su área cingular y que las conductas fóbicas
se relacionan con el córtex frontal. El sistema límbico también parece intervenir
en las crisis de ataque de pánico que se describen en adolescentes. El
“nucleus locus ceruleus” parece participar en los trastornos por ansiedad. La
acción de las benzodiacepinas hace pensar que al reducir la serotonina (5.HT)
se reduce la actividad de las respuestas neuronales. Los receptores GABA
parecen ser el sitio donde las benzodiacepinas actúan.
En cuanto al factor familiar se ha podido establecer que existe una
correlación entre la psicopatología familiar y el tipo de trastorno especifico de
ansiedad. Ello ocurre con las fobias, los trastornos obsesivos-compulsivos y los
ataques de pánico que están influidos por factores genéticos (Torgensen, 1988).
En otros casos menos específicos se observa una vulnerabilidad o disposición
para la ansiedad (Kagan, 1988) de origen familiar. En el caso de las conductas
de ansiedad por separación es especialmente remarcable este fenómeno,
aunque haya que dar cabida también al elemento psicogenético aprendido en
las primeras edades (Last y Berdel. 1991). Los estudios se han realizado en
un doble sentido: longitudinales, siguiendo su curso, o retrospectivos, y con el
estudio de hijos de padres ansiosos o estudiando a padres de niños ansiosos.
Como resumen de las investigaciones puede decirse que hay evidencia empírica
de que la ansiedad se pasea, genéticamente hablando, por las familias. Y lo
mismo ocurre en relación a las actitudes educativas familiares y al desarrollo
de una más intensa ansiedad como consecuencia de ciertas conductas
paternas. (Levy, 1943) señalaba los peligros de la sobreprotección y los
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La ansiedad en fa ;nfancia. La ex~~ienca de la angustia en los niños
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~-
ambientes educativos rígidos e incomunicados como ansi6genos. La experiencia tradicional va en esa linea de afirmaciones. Sin embargo la investigación
exigente es todavía muy escasa por lo que es razonable la idea de que en
el estudio de la mayoría de las áreas de la ansiedad infantil estamos en una
fase primitiva (Guittelman, 1983).
Entre los factores de predisposición se ha señalado el temperamento, que es uno de los rasgos de la dotación biológica que ha sido mejor
estudiado en relación a la ansiedad infantil. La mayoría de autores tienden
a establecer vinculos de dependencia entre temperamento y retraimiento.
conductas de inhibici6n y psicopatologia infantil de índole ansiosa (Kagan,
1982, 1988), pero negando o discutiendo una relación de determinación
etiológica. Los problemas metodológicos en la investigación obligan a ser
muy prudentes en las afirmaciones.
El sexo como factor psicobiológico también ha sido valorado como
predisponenie. Las obsewaciones coinciden en que son más frecuentes las
conductas ansiosas en hembras que en varones.
II. LAS FORMAS DE EXPRESIÓN DE LA ANSIEDAD EN LA INFANCIA.
LOS SíNTOMAS
La ansiedad es polimorfa en su expresión y en su constitución. También
es variable en su concreción de acuerdo con la personalidad del niño. su educación, el estilo afectivo y cultural de la familia y el medio sociocultural en el
que se encuentra y por si fuera poco no están claras las diferencias entre la
ansiedad normal y la patológica. Siempre es una experiencia viva compleja
y mixta en el que participan la vertiente psíquica y la somática como podemos
comprobar en el cuadro siguiente:
En el cuadro l observamos la notable versatilidad de la fenomenología
expresiva ansiosa. Las dos vertientes la somática y la psíquica están bien
representadas. En el área somática no falta ningún aparato o sistema y
algunos como el digestivo o el sistema netvioso con un sinnúmero de signos.
No es extraño. Sabemos de la resonancia emocional en el aparato digestivo
y de la localización preferente de la vivencia ansiosa en la zona del epigastrio,
por ejemplo, y de la facilidad de interpretación de unos vómitos como una
consecuencia directa de la ansiedad en una somatización conversiva clara,
en niños que rechazan ir al colegio. En cuanto al sistema nervioso tampoco
podemos sorprendemos: las vías de expresión de la ansiedad son las mismas
que utiliza el sistema nervioso para cumplir su cometido, el sistema nervioso
periférico. y como es bien sabido la regulación de las emociones -y la ansiedad
es la más notoria de ellas- se realiza en los mismos sitios cerebrales en los
que se controla y rige el funcionamiento visceral. Por lo que respecta a los
otros sistemas o aparatos, algunos signos como la taquicardia, los suspiros
o la disnea son bien conocidos como símbolo de ansiedad, popularmente
526
es
Cuadro 1. Los síntomas ansioso6. Formas de expresión
de la ansiedad
SEMIOLOGíA GENERAL DE LA ANSIEDAD EN LA INFANCIA
APARATO
CARDIOVASCULAR
Taquicardia,
SINTOMAS DE EXPRESION
SOMÁTICA
Mareos, Parestesias. Temblo- 1
res, Sensaci6n
dc Virtigos.
Hiperestesias. Con”“lsiones.
Cefaleas, Desvanecimiento
SISTEMA
NERVIOSO CENTRAL
SISTEMA
OSTEO-ARTICULAR
~~~
_
arritmias
de bolo, ‘Pellizco B” el estómago”, Dolores de “barriga”
e ,nte~linales.
Diarreas, “El
despeño diarreico anie los
APARATO DIGESTIVO
PIEL
‘~7
Paralisis. oistonías.
~~
Palidez, Enrojecimiento,
Sudoración
_
~__~ __~
Sentimiento de culpa
Ideas
obsesivas
- Sentimiento de vergüenza
Sentimiento de soledad
- C)uejas hipocondriacas
Lenguaje: tadamudez,
mutismo, locuacidad
SINTOMAS DE EXPRESIÓN
PSíWICA
Miedos
- Fobias
Cólera
Dependencia
- Conducta de limidez
y huidiza
Inseguridad
Sentimiento de Inferioridad
Hipersensibilidad
Inquietud
Agresividad
Hiperactividad
Rituales
~~__~~
-~~
aceptada desde hace siglos, que nos permiten valorar la ansiedad de los
demás de manera empírica segura. En niños las “apneas emotivas” de primera
edad son un claro ejemplo de somatización de la ansiedad igual que la
La ansiedad en la infancia. La experiencia de la angustia en los niños -~ __
l
hiperpnea del adolescente. En cuanto a la taquicardia es más propia de
edades puberales y en relación a situaciones de estrés de origen social. El
sistema neuromuscular es de especial interés porque la ansiedad se somatiza
en la musculatura. Recordemos la existencia de la unidad tónico-afectiva como
célula del conjunto psicomotor en la que lo emocional ocupa una posición
relevante. La piel también tiene un notable poder expresivo de la ansiedad,
como podemos ver en el cuadro adjunto.
Los signos y síntomas de ansiedad que pertenecen a la vertiente psíquica
también son muy diversos y polivalentes. Afectan al lenguaje, a la manera de
vivir la corporabilidad o se expresa a través de comportamientos externalizantes como el cólera, la agresividad o la hiperactividad. Otras veces las formas
de expresión son más complejas como las de inseguridad, de timidez, de
dependencia. de soledad, de vergüenza y de culpa. Estos tres últimos son de
notable interés, por si mismos, porque son experiencias decisivas que van a
marcar el futuro emocional de la persona, porque los 3, soledad, vergüenza
y culpa son a su vez fuentes de ansiedad al mismo tiempo que son signos
de ella. Otras veces la concreción de la ansiedad se materializa en síntomas
que pueden ser fácilmente considerados como patológicos: los rituales y las
ideas obsesivas.
Dentro de las formas de expresión psíquica, los miedos y las fobias
forman una unidad de especial interés y merece unas lineas en cuanto a sus
identidades y forma de evolución en la infancia porque nos puede ayudar a
comprender las dimensiones evolutivas de la ansiedad. A la noción de miedo
se vincula, la del afecto penoso que se produce en presencia de un objeto
que existe realmente y que el niño correcta 0 erróneamente considera peligroso. Cuando el miedo se produce sistemáticamente en presencia de un
objeto o de una situación precisa, siempre la misma, se habla de fobia.
Para Agras (1972), el miedo constituye un primitivo sistema de alarma
que ayuda al niño a evitar situaciones potencialmente peligrosas. No se puede
rechazar la hipótesis de que los miedos y los temores infantiles, aún los de
aparición tardía en el desarrollo, sean de hecho consecuentes a un conocimiento innato del peligro. Todos los temores incluso los más elementales,
resultan de la puesta en juego de numerosos sistemas de comportamiento,
sobre los cuales los efectos de la maduración se ven oscurecidos por los de
experiencia y la educación.
El miedo a la separación es la primera línea de defensa, y si se rompe
ésta, entonces entran en acción “los miedos a los animales y a los daños
físicos” y por último el dolor advierte de un peligro físico.
Los miedos infantiles son muy frecuentes, como ya hemos señalado y
pueden afectar hasta el 40-45% de los niños. Aparecen sin razones aparentes,
están sujetos a un ciclo evolutivo y desaparecen o se atenúan con el tiempo,
a excepción del miedo a los extraños, que puede sustituirse en los adultos
en forma de timidez. En los primeros años el niño tiene especial tendencia
528
I
Jaime Rodriguez-Sacrktán
a desarrollar miedos a los estímulos diferentes a los de su experiencia normal
(ruidos extraños, objetos desconocidos, etc.). Sobre los tres años es más
frecuente el miedo a los animales. La anormalidad en estos miedos viene dada
por su severidad persistencia y por los trastornos sociales que produzcan.
Generalmente estos miedos duran unas pocas semanas y no interfieren en
la vida del niño. De 5-12 años, el miedo a la escuela, y los miedos relacionados con el sueño son los más frecuentes (miedo a acostarse solo, a estar en
la cama, miedo a los fantasmas, etc.). En la adolescencia es frecuente la
ansiedad ante situaciones sociales, miedo a salir de casa o a los espacios
abiertos, o a situaciones especiales (autobuses, trenes,...), que puede ser el
principio de fobias sociales, o agarofobias posteriores.
El 2-3% de los niños con tres años tienen miedo a la oscuridad, los
truenos 0 los animales, a los 8 años. sólo el 2% mantiene estos temores, en
la adolescencia es menos frecuente la persistencia de estos miedos, aunque
sí aparecen rechazos escolares o agarofobias (Graham).
La madurez emocional del niño y las diferentes experiencias de aprendizaje en el curso del desarrollo contribuyen a suprimir gradualmente los miedos.
Los miedos infantiles dejan de ser transitorios y se convierten en fobias
cuando cumplen una serie de características: a) Son desproporcionados a la
situación que desencadena la respuesta de miedo y/o están relacionados con
estímulos que no son objetivamente peligrosos. b) No pueden ser elimInados
racionalmente. c) Están más allá del control voluntario. d) No son específicas
de una edad determinada. e) Son de larga duración. 1) Interfieren considerablemente en la vida cotidiana del niño en función de la respuesta de evitación.
Los miedos patológicos y las fobias, como vamos a ver muy pronto,
pueden ser señal de una neurosis infantil intensa, bien monosintomática, bien
rica y polimorfa y representan por su persistencia y gravedad una neurosis
invalidante. Mazet, señala que puede ser también uno de los elementos de
la sintomatología de las grandes inhibiciones, es decir de procesos psicóticos
o prepsicóticos cuya cobertura fóbica u obsesiva da una aparente nota
neurótica al cuadro.
La agrupación de signos somáticos y psíquicos de la ansiedad es, en
cierta manera, artificial, porque la experiencia ansiosa infantil es única e
indivisible como vivencia, pero la sistematización, de las formas de expresión ansiosa nos permite una mejor comprensión del fenómeno. Y lo mismo
ocurre con otras formas de ordenación y de clasificación de la ansiedad
en la infancia que pueden agruparse en: 1) ansiedad aguda y crónica, con
arreglo al criterio de expresión en el tiempo. 2) generalizada, excesiva, anticípatoria, de evitación y de separación, según su estructura global. 3) ansiedad-rasgo o ansiedad-estado según el criterio de personalidad y 4) según la forma clínica en fóbica, obsesiva, psicótíca, depresiva, neurótica,
hipocondriaca, somatizada y consecuente a procesos orgánicos. En el
cuadro ll, resumimos todas estas formas:
Cuadro , _ Clasilicacián
de las termas de ansiedad
-~-.____ -Por Criterio de Personalidad
/
Ansiedad
Rasgo
Ansiedad Estado
t
De todas estas agrupaciones la que más nos interesa comentar, en estos
momentos, es la división de la ansiedad en aguda o crónica. en la que prima
el criterio temporal. Ambas pueden presentarse de forma aislada o episódica.
En nifios las formas agudas son muy comunes en el sueño como pesadillas
o en forma de “pavor nocturno” y en pequeños que viven en ambientes rígidos
y de acuerdo a normas estrictas de educación, en casos de lesionalidad
cerebral, en psicóticos o sin causa aparente. Suelen darse de manera paroxistica, con fuerte participación somática, con o sin base en una ansiedad crónica,
con episodios limitados, aunque un suceso precipitante puede ser el factor
desencadenante. Son formas agudas de etiología dudosa: la agitación y el
desarrollo psíquico global hacen pensar incluso en la posibilidad de una
raigambre psicótica. Otra forma de crisis de ansiedad aguda es el “ataque de
pánico” que describiremos en otro lugar. Otras veces la ansiedad aguda se
manifiesta en forma de reacciones episódicas bien observadas por J. Anthony
(1975) y que son crisis de ansiedad de una duración variable que ocurre en
determinados niiios después de experiencias de tipo médico y cuya persistencia depende del entorno (Rodríguez-Sacristán, 1989).
La ansiedad crónica en el Co se manifiesta bien en forma de inquietud
o de temor permanente con manifestaciones somáticas en primer plano o con
expresión relaciona1 o social. Suelen ser de mediana duración y evolucionan
fácilmente hacia formas clínicas fóbicas. Son ansiedades influenciables por
el contexto y que varían según las contingencias en que se encuentra momentáneamente al niño. Otras veces son intemalizantes con predominio de sentimientos de culpa o de preocupación excesiva. En cualquier caso la ansiedad
crónica tiene un extraordinario valor en psicopatología infantil por su propia
entidad, por sus orígenes y por las consecuencias que tiene a largo plazo.
Generalmente un niño con una notable permanencia de ansiedad crónica en
la infancia permanece ansioso para el resto de su vida y mantendré una seria
vulnerabilidad psíquica general, aunque será necesario matizar e individualizar
ya que no siempre sobreviene una forma clínica definida o completa y de
cualquier manera no podrá establecerse un pronostico seguro y definitivo, a
partir de una ansiedad crónica.
,
Entre los factores que actúan como precipifanfes de la sintomatología de
la ansiedad en la infancia se ha señalado el valor de las experiencias traumáticas
y los acontecimientos vitales vividos por el niño. Así se han encontrado las siguientes situaciones como facilitadoras: las enfermedades o intervenciones
quinjrgicas, la muerte de amigos y parientes, las dificultadas escolares, la menstruación, los ataques o experiencias sexuales, los problemas intrafamiliares y los
accidentes, las situaciones de miedo, las preocupaciones y las situaciones de
peligro imaginarios o situaciones de desastre o grave emergencia social. La
experiencia clinica y la empika confirman la relación de dependencia entre estas
experiencias traumáticas especificas como el “estado por estrés traumático”,
desctito en la DSM-IV. Sin embargo en general debemos ser muy prudentes en
el establecimiento de las relaciones entre la experiencia traumática y las respuestas de ansiedad sin conocer la participación de los diferentes factores que facilitan
el fenómeno ansioso en la infancia y su carácter evolutivo. En las investigaciones
controladas no existe evidencia, en la infancia, de la forma en que actúan los
grandes traumas o sucesos externos al niño. Los resultados son contradictorios.
En el cuadro 3 resumimos algunas de las situaciones y acontecimientos vividos
por el niño que facilitan o precipitan la ansiedad. Esta es una manara de
examinar la comorbilidad de los estados de ansiedad con otras forma clínicas
no ansiosas. Desde otra visión es posible estudiar la comorbilidad de los
estados ansiosos en un análisis de la relación clínica que tienen entre sí las
diferentes formas patológicas de ansiedad. Este aspecto será estudiado al final
de este mismo apartado.
L
- Enfermedades e inte~enciones
quirúrgicas
. La muerte de amigos o parientes
_ Las dificultades escolares
-Ataques o experiencias sexuales
LOS problemas infrafamiliaras
- Las situaciones de miedo
- Las p~upaciones y situación de peligro imaginario
Los accidentes
- La menstruación
. Experiencias traum~ficas especificas ‘Estrès traum81ico”
III. LOS LíMITES DE LA EXPERIENCIA ANSIOSA
Hemos reiterado que la ansiedad está presente en la mayoría de las experfencias y estructuras psíquicas normales o patológicas en mayor o menor medida
y movilidad. A continuación vamos a examinar cuales son su participación y sus
relaciones con algunas de las organizaciones psicopatológicas más importantes:
la neurótica, la depresiva, la hiperquinética, la psicótica y la deficitaria.
531
La ansiedad en la infancia. La ex,%riencia de la angustia en los niños -~ - -
Antes de examinar cual es la posición que ocupa la ansiedad en la
estructura neurótica es obligado hacer unas consideraciones sobre el uso
actual del término neurosis. Y como introducción se puede afirmar lo siguiente:
se tiende a restringir el término “neurosis”. La clasificación CIE-10 emplea el
término neurótico de manera ocasional, como encabezamiento general de un
gtupo de trastornos “neuróticos, secundarios a situaciones esttesantes
y somatomotfos”. y ahí incluye todas las formas clinicas que tradicionalmente se incluian dentro de “neurosis”. Por tanto no se trata de un trastorno especifico
sino de una cualidad general de un grupo de trastornos. En la clasificación
americana la DSM III-R o la DSM IV no se incluye el término neurosis. En
cuanto a la psicopatología infantil ninguna de las dos clasificaciones intetnacionales hace mención a las neurosis en la infancia como trastorno específico.
Sin embargo en la clínica diaria en Europa es habitual identificar “estructuras
neuróticas” en la infancia, es decir, organizaciones que tienen el sello de “lo
neurótico”, como adjetivo, no como substantivo, ni como enfemledad específica
o como trastorno concreto. Hacho de relevante significado porque es indicativo
de la utilidad y la aceptación que tiene entender la clínica infantil en un sentido
evolutivo de estructuraciones sindtómicas, de grandes patrones de enfermar,
de organkaciones psicopatológicas.
Pata “entendef en psicopatología evolutiva no podemos prescindir del término estructura neurótica en la que la ansiedad es elemento central y medular. No se pueden olvidar las aportaciones
de la psicología dinámica ni de la fenomenología clínica, en el campo de “lo
neut&ico”, a riesgo de empobrecer peligrosamente el hecho clínico evolutivo.
Por ello, y con arreglo a la tradición europea resumo los rasgos principales
que caracterizan a las “estructuras neuróticas infantiles”: 1) la presencia de
ansiedad. 2) ansiedad que se involucra con la personalidad de una manera
evolutiva, implicando el desarrollo del comportamiento emocional y social del
niño con la producción de sentimientos de inferioridad, hipersensibilidad, vulnerabilidad emocional, exageración en las respuestas emocionales, timidez,
aislamiento social, vinculaciones afectivas inadecuadas, autoconciencia de su
situación. llantos, desequilibrios emocionales, rigidez emocional, aplicación de
la “ley del todo o nada”, carácter “complaciente” y falsamente adaptado, etc.
etc. 3) La presencia de conflictos inttapsíquicos, que son constelaciones emocionales con cogniciones inadecuadas, que pueden set inconscientes o no.
4) El empleo de mecanismos defensivos de la angustia y la ansiedad que
provocan los conflictos. 5) Con el rasgo general de la teactividad y la pwogenicidad aprendida, lo que da un menor sello de endogeneidad a las tespuestas, como reacción a estímulos o situaciones externas, y a situaciones vividas.
6) Ansiedad que se expresa a ttavks de signos físicos con clara participación
del organismo, como ya hemos visto, o con sintomas llamados psíquicos de
la estirpe emocional y compottamental en forma de senWGentos complejos.
En el cuadro 4 resumimos cual es la posición de la ansiedad en el seno de
las organizaciones neutbticas.
Existen numerosas formas de concreción de la ansiedad en el seno de
las estructuras neuróticas. Podrá hacerlo como síntoma, como síndrome, como
estado y como trastorno, según tendremos ocasión de estudiar muy pronto.
Sin embargo es interesante identificar tendencias generales empiricas como
estas dos grandes formas de organización neurótica, defensiva, ante la ansiedad: 1) El niño es consciente de su conflicto; se siente rechazado por los padres; intenta ser apreciado y querido por las demás personas: la actitud de
los padres ensombrece la situación; el niño empieza a preocuparse por su
propia competencia y aceptación por los demás; trata de mantener una imagen
a toda costa. 2) Otro grupo de niños es consciente de su ansiedad pero de
forma diferente al caso anterior. Su conocimiento del problema no concierne
a la fuente del mismo sino al hecho de que afecta su eficiencia y puede significar su desprestigio. Para eliminar la ansiedad escoge cualquier via: los métodos utilizados son usualmente inmaduros resultando una mayor ansiedad
y desprestigio, con conductas extremas y tumultuosas. Estas dos formas de
organización y tienen el interés de ser frecuentes y de ser un vivo ejemplo de
como el carácter y el conjunto de la personalidad se implican, evolutivamente
hablando, en el desarrollo de estilos de sentir y de conocer, en el fenómeno
del aprendizaje del ser neurótico, lo que siempre se aprende en la infancia.
Cuadra
4. situación de 1.3 ansiedad
en e, seno Ias organizaciones new5ticas
1) Presencia ineludible de la Ansiedad en las Wl”c1”ms neuróticas infantiles
2) la ansiedad involucra el desarrollo de la personalidad e influye en el futuro
cognitivo,
emocional y social de, niño dandole un “estilo neurótico”
l
3) La ansiedad se expresa a través de signos físicos 0 psiquhs can frecuentes
somatizaciones
4) Los conflictos intrapsfquicos -siempre presenles
en las ~sf~c1uracion~s
neun5ticas
provocan ansiedad y para defemlersa
de ella se organizan mecanismos defensivos
5) fa reactividad y la psicogenecidad
-también rasgos de las organizaciones
neur6ticasson favorecidas por la ansiedad
i
-
Las relaciones entre ansiedad y depresión son extremadamente interesantes. La cercania clínica entre ambas es indudable. Tanto que puede
hablarse de un supradominio (Woonston, 89). es decir, una superestructura
psicopatológica que englobe a las dos, en la que ninguna de las dos sería
primera, con cierta identidad funcional y clínica independiente. Sin necesidad
de llegar a ello, no es posible dudar del solapamiento de gran parte de ambas
estructuras, de la existencia de ciertas zonas clínicas comunes y de una
evidente comorGl¡dad. Razones clínicas, obsetvacionales y empiricas así como
numerosas investigaciones psicofarmacológicas y psicosociales,
señalan la
posibilidad de una diátesis común que vendría por la via de la forma clínica
de la “ansiedad por separación” por un lado y por otro por las “experiencias
de pérdida”, que subyacen en el fondo de toda estructura depresiva como ya
533
La ansiedad en la infancia. La experiencia de la angustia en los niîlos __~~ -
señaló S. Freud. Desde el punto de vista clínico puede ser interesante comparar los criterios clinicos para el diagnóstico de ambos síndromes para verificar la coincidencia. Si tomamos como documento comparativo los “criterios
para el diagnóstico de trastorno de angustia por separación y los de depresión
(DSM-IV), observamos como los síntomas: trastornos del sueño, quejas
somáticas, retraimiento social, apatia, tristeza y alteraciones cognitivas -preocupaciones desproporcionadas-, son los sintomas que están presente en
mayor o menor medida en lo depresivo. En nuestra experiencia comparando
y examinando la sintomatología ansiosa en cuadros depresivos en encontramos como la sintomatología clínica más frecuente entre los depresivos es la
ansiedad por separación. Tras las observaciones clínicas de numerosos autores puede afirmarse que se establecería una secuencia que lleva desde et
estado ansioso hasta la depresión, en un orden sucesivo por el que a lo largo
del tiempo un determinado tipo de angustia se trasformaría en la adolescencia
en afecto depresivo, a trav& de un “continuum” por medio de la angustia por
separación que se transforma en depresiva (Bracconnier). La existencia de
estas superestructuras ansioso-depresivas ha dado lugar a jugosas obsewaciones en torno a la llamada “Afectividad negativa” (Clark y Watson, 1991; King
Ollendick y Bullone, 1991) que son estados de humor de ansiedad-depresión,
organización que está formada por la integración de ambas estructuras y que
forman una supraentidad común y que se expresa a través de los siguientes
signos: sentimientos de culpa, sentimiento de infelicidad, vivencia de perturbación y preocupación, estados de pánico, de aversión y desprecio hacia las
personas del entorno, etc. El estado de “Afectividad Positiva” según Clark y
Watson serían el estado contrario: alta autoestima, motivación e interés por
lo que ocurra, actividad razonable y estimulante y satisfacción personal.
Algunos autores también han encontrado zonas da confluencia clínica
en la “depresión mayor” y los “estados de ansiedad” (Weisman 84). En casos
de cierta gravedad y en jóvenes en situación de hospitalización con mayor
frecuencia que en casos ambulatorios, Akiskal (1982) y colaboradores han
intentado establecer una relación que seria la siguiente, con arreglo a 4 formas
diferentes de relacionarse ansiedad y depresión: a) en afecciones ansiosas
sin depresión; b) afecciones ansiosas con depresión secundaria; c) depresiones que se acompañan de ataques ansiosos y d) depresiones sin ataque
ansioso. En las observaciones de estos autores el grupo b, de niños ansiosos
con depresión posterior, forman un grupo especial con perfiles evolutivos, con
tempranas formas de presentación de ataques ansiosos por separación, a
diferencia de los otros grupos, con una personalidad que en futuro favorece
la dependencia a las drogas y a la toxicomanía.
Sin embargo es indudable que en esas relaciones intervienen numerosos
factores que harían matizar estas afirmaciones. Algunos de ellos se refieren a
las situaciones contextuales, sociofamiliares y de riesgo que participan y que nos
impiden establecer una secuenciacibn que pudiera ser generalizable. Y en esa
misma línea piensan la mayoría de los autores. En todo caso no olvidemos que
lo ansioso y lo depresivo tienen su identidad propia, que la comorbilidad es un
534
rasgo propio de la psicopatología evolutiva, que la relación entre las dos estructum
es zonal, desconocida en sus mecanismos, con soportes biológicos como
demuestra la empina psicofarmacol6gica
y experiencial. Los llamados “Síndromes
de Transición” o “Estados limites” (Mises, A., 1992; Rodríguez-Sacristán, 1994)
son una prueba de ello. Estos estados clínicos frecuentes en la adolescencia son
cuadros complejos, en los que confluyen diversas estructuraciones clínicas
psicopatológicas con carácter sindromico y dinámica evolutiva muy activa que
no son trastornos específicos sino estructuraciones típicamente comorbilitarias.
El Síndrome Ansioso-Depresivo, el Síndrome Depresivo Comportamental
y el
Trastorno Múltiple Complejo Evolutivo son ejemplos tipo de Síndrome de
Transición. En los 3 cuadros clínicos lo ansioso y lo depresivo están presentes
(sobre todo en los dos primeros) en una organización peculiar en la que franjas
psicopatológicas de ambos ámbitos psicopatológicos -el ansioso y el depresivose organizan en una dinámica de interacciones, afinidades y acercamientos que
constituyen finalmente un supradominio clinico real y abierto.
El estudio de los limites entre la sintomatología ansiosa y los componamientos y síndromes hiperquinéticos es dificultosa debido principalmente
a dos variables: 1) a que la ansiedad y sus manifestaciones, entre ellas la
inquietud, puede ser interpretada como hiperactividad (síntoma del síndrome
hipercinético, que es más un estilo de conducta, desorganizado y caótico) y
a que esa misma ansiedad puede desencadenar déficit de atención (con
características cualitativas y cuantitativas distintas a las del hipercinético). 2)
La ansiedad puede aparecer de forma secundaria y reactiva a déficit en otras
áreas: conductual, académica, de relación, familiar, etc.
Debido a estos pseudosolapamientos. no es de extrañar que algunos
autores encuentren una alta similitud entre los cuadros en cuanto a desarrollo
motor, signos neurológicos menores y defecto en lenguaje y habla. En otros
estudios, sin embargo, aparece disparidad entre ambos grupos en las distintas
medidas empleadas. Los hipercinéticos se encuentran como más inatentos
e inquietos y menos impulsivos (Loney y Milich, 1982) y en cambio, para
Koriach (1985) la impulsividad es mayor en los hipercinéticos mientras que
la inatención es igual en ambos grupos,
Por otra parte, cuando aparecen asociados ambos cuadros -trastornos
de ansiedad y trastornos hiperquinéticos-, aparecen diferencias entre este
grupo mixto y los grupos de trastornos hiperquinético y este asociado a
otros cuadros como trastornos de conducta, oposicional, etc. Asi Pliszka
(1989) encuentra en su grupo de niños con trastornos de ansiedad más
hipercinesia, menos impulsividad y mayor tiempo de reacción que aquellos
que solo cumplían diagnóstico de trastornos de ansiedad. Igualmente eran
con menor frecuencia diagnosticados de trastornos de conducta y tenían
una respuesta menor a tratamientos con psicoestimulantes. Posteriormente
al comparar el grupo de trastorno de ansiedaditrastorno hipercinético puede
representar uno grupo de niños con ansiedad primaria que desarrollan
secundariamente inatención o pueden formar parte de un subtipo diferente
de trastornos hipercinéticos. De acuerdo con la primera opinión, Catala
L
535
(1985) señalaba que cuando el niño presenta miedo, insomnio, pesadillas
y preocupación mórbida por amenaza de catástrofe habría que pensar en
un origen ansioso del cuadro.
La expresión de la ansiedad en los cuadros psicóticos es similar a la
expresada en otros cuadros sindrómicos. La descripción de Yemores”. “miedos”, “compulsiones”, en estos niños psicóticos no tiene un carácter especifico.
Heller (1908). describió en la demencia que lleva su nombre, la presencia de
ansiedad en estos niños, como una respuesta a la presencia de las alucinaciones. M. Creak (1964) señaló “la ansiedad frecuente, aguda, excesiva y aparentemente ilógica”. En la actualidad no aparece la ansiedad como significativa
y patente aunque si tiene un valor predictivo de severidad. Sin embargo en
la clínica algunos niños autistas, ante estímulos y hechos que parecerían
inofensivos, reaccionan con miedos o crisis de pánico, igual que ocurre con
las conductas repetitivas, rituales, que también presentan. Esta sintomatologia
de expresión ansiosa, presentaría aparición de brotes impulsivos o la actividad
autoagresiva en las psicosis infantiles que serían reflejos de una angustia más
básica, primitiva y endogenética que denota la lucha por mantener la propia
unidad personal y estructural del niño.
La fenomenologia ansiosa es compañera de camino de los estados deficitarios. Como tendremos ocasión de ver en el capítulo correspondiente a
la deficiencia mental, la ansiedad es clave en todo el proceso de adaptación-inadaptaci6n de estos niños. Los estados y trastornos por ansiedad se
dan con mayor y frecuencia en ellos por varias causas sobresaliendo entre
ellas las de origen experiencial, como consecuencia de las situaciones frustrantes que vive a lo largo de su infancia en la que el ambiente le exige niveles
de competencia que no puede obtener o eficacias imposibles. La identidad
de ambas estructuras -la ansiosa y la deficitaria- les permite relaciones de intercambio e’influencia mutuas de manera permanente. El componente cognitivo
de lo deficitario es un tejido fácilmente dislacerante y rompible, y la ansiedad
y la angustia son unos agentes que lo desordenan y IB desestructuran.
La Comorbilidad de las diversas formas de clínica de ansiedad entre sí
son muy frecuentes. Se calcula que el 50% de las formas clinicas de ansiedad
van unidas entre si, al menos con un doble diagnóstico de trastorno de ansiedad (Bernstein y Garfimbel, 1986; Last, Strauss y Francis, 1967). Estos autores encuentran los siguientes datos de comorbilidad. En casos de ansiedad
por separación hallan un 33% de niños con ansiedad excesiva y un 12% de
fobias simples. En casos de niños diagnosticados de trastornos por Ansiedad
excesiva encuentran un 27% de diagnostico de Ansiedad por evitación y un 36%
de Fobia Social. En los nifíos diagnosticados de Fobias Simples hallan un 18%
de niños con diagnostico por ansiedad excesiva. En los casos en que el
diagnóstico principal es de Depresibn Mayor encuentran estos autores: un 54%
de Fobia Social, un 45% de Trastorno por ansiedad excesiva, un 27% de
ansiedad por evitación. Como puede verse la Comorbilidad de los trastornos
por ansiedad entre si o de los estados y trastornos de ansiedad, son extraom’inadamente comunes en la clinica diaria.
536
Jaime Rodriguez-Sacristán
I V . COMO CONOCER LA EXPERIENCIA ANSIOSA INFANTIL. LOS
DIVERSOS ACERCAMIENTOS METODOLÓGICOS
A LA ANSIEDAD
Resulta evidente que la ansiedad está compuesta por múltiples vias, planos, mecanismos y contenidos muy difíciles de integrar en una sola visión o
acercamiento que interprete unívocamente su rica fenomenología y que ofrezca
a satisfacción de todos un análisis unitario. No es extraho, por tanto que se
hayan ofrecido diferentes explicaciones desde lecturas diversas según la lente
doctrinal a través de la que miremos.
Cuando se pretendía exponer de una manera sistemática los diversos
caminos metodológicos que se han propuesto por las escuelas científicas para
entender mejor la ansiedad infantil, tradicionalmente se situaba en primer lugar
a la teoría psicoanalítica, porque ha sido la primera en el tiempo en ofrecer
observaciones e intuiciones de un excepcional interés que han hecho ver al
ancho mundo de la fenomenología ansiosa infantil de una manera brillante,
inteligente y con serias aportaciones para la clínica. En segundo lugar, en los
manuales, se situaba en interés, la aportación de la visión comportamental
cognitiva, seguida por los modelos etológicos y los llamados modelos biologicistas. Pero actualmente se tiende cada vez más a una visión integradora con
las siguientes características: 1) primacía del criterio evolutivo que acepte el
modelo propio de la psicopatología del desarrollo, lo más ateorética posible
y con un acercamiento psicobiológico integral. 2) que resalte el fuerte carácter
organizador de la ansiedad, con la asunción de sus posibilidades dinámicas
que le permite transformaciones múltiples, en una experiencia en la que junto
al núcleo esencial de lo emocional, participe lo cognitivo, también de manera
notable. A continuación vamos a proceder en ese orden de exposición.
Sin dudarlo, ha sido la hermenéutica psicoanalítica la que ha empezado
ofreciendo observaciones más sugerentes con la descripción de un aparato
mental infantil complejo, activo, en el que la angustia -“angst”- posee la capacidad de transformación, desplazamiento o representación, lo que le da unas
posibilidades dinámicas casi ilimitadas, más aún con la función que se le
asigna: un lugar preferente formando parte del conjunto del aparato mental,
de su estructura y su dinámica al ser la clave para uno de los conceptos
emblemáticos en el psicoanálisis: la neurosis. El camino que sigue la experiencia de desarrollo de la neurosis empezaría por la vivencia de angustia (por
ejemplo, de castración, moral o social ante el miedo a ser abandonado o ante
la perdida de amor) que originaria una regresión a etapas anteriores (fijación)
que a su vez provocaría la emergencia y la presencia de impulsos propios de
atios más infantiles (pregenitales) que a su vez generaría defensas (mecanismos de defensa del yo ante la angustia) tras lo que vendrían los síntomas de
compromiso. Todo ello lógicamente en el conjunto de una comprensión del
desarrollo infantil que acepta las fases del desarrollo de la libido, que corresponderían con las etapas del desarrollo psicológico cognitivo y emocional. Para
Sigmund Freud las neurosis infantiles serían episodios regulares del desarrollo,
por las que todo niño debe pasar. La neurosis ya organizada en el adulto seria
una alteración serfa en ese desarrollo. Para este autor la angustia se caractetiza
537
La ansiedad en la hfancia.
La experiencia de la angustia en los niños
~~-
por un sentimiento displacentero específico, percibido por el niño -el componente cognitivo es esencial porque es la respuesta a esa percepción la que
caracterizará la angustia- de la que se derivarán funciones y acciones de descarga, con la posibilidad de que la angustia sea transformada, desplazada o
representada. Aspectos o rasgos estos tres últimos de esencial interés porque
podremos entender mejor la transformación en síntomas, la influencia sobre
el carkter (por ejemplo el carácter inhibido) y los problemas clínicos como
la fobia. Recordemos al pequeño Hans que tenis una fobia a los caballos
producto del desplazamiento de la angustia por sentimiento de culpa que se
canaliza y fija en un objeto externo y neutral, el caballo, y no en su padre.
Anna Freud profundizó en las ideas de su padre y aportó observaciones
de un vivo interés, útiles para la psicopatologia infantil. Gran parte de sus
aportaciones fueron hechas en el área de los mecanismos de defensa del ‘yo”
ante la angustia explicando la regresión, los desplazamientos y las respuestas
caracterológicas del niño. Sus ideas han sido validas para un mejor conocimiento de los aspectos “educativos” del niño, enriqueciendo el campo de las
relaciones padres-hijos. Para esta autora las neurosis infantiles consistirían
en el uso inmoderado y continuo de mecanismos defensivos por el nitio.
Saturación que se apreciaria cuando sus emociones llegan a serle extrañas,
cuando en sus recuerdos hay más lagunas que en los casos ordinarios de
amnesia infantil, cuando su motilidad escapa al control del “yo”, cuando su
interpretación del mundo exterior no se corresponde con su inteligencia, o
cuando hay un fracaso masivo en su personalidad.
Las aportaciones de Melanie Klein, que se alejaba en parte de las propuestas iniciales de Freud, han tenido una gran difusión y desarrollo en los
círculos psicoanalíticos. Sus propuestas, de modo resumido, son las siguientes:
la precocidad de la angustia en medio de una lucha que da lugar a una
angustia persecutoria, en torno a los 6 meses, en la posición esquiroparanoide
o en la posición depresiva. El primer año sería esencial para la formación de
la personalidad infantil, teniendo que pasar todo niño por estas “posiciones”
para ir madurando, por lo que habría una forma de neurosis en todos los
niños. Pero cuando en un niño la angustia, su ambivalencia y los obstáculos
que se oponen a su adaptación a la realidad, sobrepasan ciertos niveles y
cuando las dificultades que sufre son demasiado grandes, entonces se puede
hablar del sentido o significado patológico de esas experiencias. La angustia
para M. Klein tendrá un valor formativo sobre el yo, con internalizaciones
precoces, aunque pueda darse en cualquier edad, con la presencia frecuente
de sentimientos de culpa y respuestas arcaicas, con un fuerte simbolismo y
con “fantasmas”. Una aportación interesante a la psicopatología fue la que
realizó M. Klein al final de su vida en torno al nacimiento del sentimiento de
soledad y sus consecuencias para el futuro, considerando a la experiencia de
soledad como central para explicar la vulnerabilidad psíquica del adulto,
originadas en el primer año de vida.
Otro autor tiene mucha aceptación en la actualidad es Winnicot, quien
partiendo de una concepción psicoanalitica y su experiencia pediátrica, aporta
Jaime Rw’riguez-Sacristán
algunas ideas de interés. Piensa que existe una angustia entre 0 y 6 mases
que seti la consecuencia de rotura en la continuidad en la relaci6n madre-hijo
que se vive como una angustia de abandono, que un poco más tarde, entre
6 meses y 2 años, se va configurando como una angustia de separación,
anticipo de las experiencias de duelo y aflicción. Y para defenderse de estas
angustias por abandono reacciona con la interposición del “objeto transicional”
que va a ejercer una función muy importante en la organización del estilo de
pensamiento en el futuro desarrollo infantil y de adulto, en forma de imaginación, capacidad de juego, de ensoñación y de creatividad.
Los modelos comportamentalistas
y cognitivo-comportamentales
forman el segundo grupo de vias metodológicas para el análisis de la ansiedad
que vamos a estudiar. Bajo este denominación se incluyen unos acercamientos
que tienen un rasgo en común: seguir los principios de la ‘teoría del aprendizaje”. Con arreglo a esa premisa básica inicial, la ansiedad sería una conducta
inadaptada aprendida a través de hábitos persistentes (Wolpe), con una
fortísima dependencia funcional del ambiente, aunque con la posibilidad de
que existan circunstancias facilitadoras en el organismo que la propicien (Watson, Wolpe, Eysenck). El aprendizaje se realizaría a través del condicionamiento clásico, del operante, por el aprendizaje vicario u observacional, por la
explicación que aporta la teoría de la preparación de Seligman, por la vía
cognitivista, y por el llamado comporfamentalismo social y ecológico. De una
manera resumida son los siguientes, las características más sobresalientes
de cada una de estas formas de aprendizaje: i”.- Condicionamiento clásico.
Está demostrado que la ansiedad en la infancia puede aprenderse a través
de mecanismos del condicionamiento clásico o pauloviano. El ejemplo más
conocido es el de la producción de los miedos. Se trata de un procedimiento
de aprendizaje por el cual si se asocia un estímulo o contingencia aversiva
que en principio era neutro y precede a otro evento o circunstancia que no
lo es, (es decir, que tiene el poder de provocar ansiedad en si mismo), una
vez establecida la asociación entre ambos eventos, el primer evento empieza
a provocar una reacción similar a la que provocaba el segundo evento o
situación ansiosa. Experiencia que se puede realizar en el laboratorio y que
puede ofrecernos explicación sobre la adquisición de algunas respuestas de
ansiedad sobre todo en síntomas físicos, pero no sería suficiente la simple
contigüidad como explicación del desarrollo de ciertas conductas fóbicas y de
otras conductas ansiosas complejas. 2”.- Condicionamiento operante: Este
modelo explicada más el mantenimiento de ciertas conductas de evitación o
escape de estímulos o situaciones que provocan ansiedad que el proceso de
adquisición de dichas conductas. Dicho proceso se establecería básicamente
a través del: a) reforzamiento positivo: la conducta de evitación puede estar
favorecida en su mantenimiento por el hecho de que el niño reciba otras
compensaciones al emitir dicha conducta. Por ejemplo: mayor atención y
mimos por parte de su madre. b) reforzamiento negativo: puesto que la
evitación de la situación o episodio que provoca ansiedad reduce considerablemente su presencia, dicha respuesta quedaría reforzada. 3Q.- Aprendizaje vicario
u observacional: Este modelo explicaría la adquisición de ciertas conductas y
539
La ansiedad en la infancia. La experiencia de la angusth en los niños __ ~-
reacciones emocionales con un aprendizaje a través de lo que se observa en
otros modelos, sin que tenga que mediar ninguna experiencia traumática
directa. En esta forma de aprendizaje de la ansiedad es importante tener en
cuenta el nivel de alerta y motivación que tiene el sujeto y el hecho de que
el modelo sea cercano al niño y emocionalmente significativo. 4p.- Teoría de
la preparación de Seligman: Según Seligman (1971) los seres humanos
llevamos en nuestro código genético una predisposición innata a reaccionar
con ansiedad y temor ante ciertos eventos mantenidos y reforzados en la
historia de la evolución. que han supuesto un peligro para la supervivencia
de la especie, aunque en la actualidad carezcan de dicho valor amenazante.
Los modelos cognitivos-comportamentales han nacido no tanto de una
verdadera aportación teorética científica sino que se han ido desarrollando tras
observaciones deducidas de la aplicación de técnicas pensadas para cambiar
las conductas y comportamientos ansiógenos manejando factores cognitivos
como los pensamientos, las ideas del sujeto y sus creencias y removiendo
los factores ambientales que son externos (Vera, 1991). Las técnicas están
basadas en experiencias de laboratorio en la aplicación de la terapéutica de
desensibilización sistemática (Wolpe. 1958) y en las experiencias de Salomón
(1953) y Marks (1971) que desarrollaron las técnicas de exposición gradual
a los estímulos ansiógenos. Sin embargo para que un modelo pueda denominarse cognitivo con mayor propiedad, tendria que dar cabida a otros acercamientos tradicionalmente cognitivos como es el modelo Piagetiano y la participación de los logros de la psicología de la Gestalt, de la psicología topológica de Kurt Lewin y todas las investigaciones de Lewin sobre la estructuración
de las percepciones y las cogniciones que permitan entender los problemas
de la disregulación. Y no olvidar todas las sugestivas aportaciones de la psicología cognitiva que está iluminando de manera brillante todo el campo de
los trastornos emocionales en general y el área de la ansiedad en particular
(Williams, 1990). Como resumen sucinto se puede afirmar que el paradigma
del procesamiento de la información permite un amplio margen de posibilidades metodológicas no solo en los niveles cognitivos en los que “lo consciente”
está presente, sino en el cómo de la codificación del proceso cognitivo, esencial en la infancia para entender la diferencia de la ansiedad en la atención
selectiva, las codificaciones etc.. Investigaciones recientes permiten afirmar
que en algunas ocasiones es posible observar de manera más o menos clara
la influencia y los efectos cognitivos en situaciones de reacción emocional
aguda, pero que en general los procesos más complejos se dan a más largo
plazo, cuando los trastornos emocionales van “creando estructuras” que son
activadas en situación u ocasión de experiencias emocionales agudas, estresantes (Covington, 1986).
Como ya hemos señalado en páginas anteriores al examinar las relaciones
entre ansiedad y cognitivo, las actividades cognitivas están presentes de
manera permanente en las organizaciones ansiosas a través de las expectativas de amenaza, autoafirmaciones hipercriticas de déficits en la aplicación
de estrategias de enfrentamiento en la solución de conflictos, de atribuciones
y procesamientos cognitivos distorsionados, etc. Sin duda. las respuestas que
el nifio da a las situaciones estresantes que provienen del ambiente están
cognitivamente mediatizadas (Kendall, 1994). El niño percibe mal las demandas del entorno y se van organizando distorsiones cognitivas que permanecen
en el aparato mental del nio, con las consecuentes repercusiones futuras.
Se distorsionan las funciones cognitivas en los planos estructural, de contenido, de procesos y de productos cognitivos con lo que se deformaran las
percepciones, las memorias y las interpretaciones de las experiencias que va
viviendo el niño, como afirma Kendall.
Todo esto conjunto de aplicaciones de la psicología cognitiva han sido
recogidas en el modelo cognitivo-comportamental,
que aunque adolece todavía
de una teoría general indiscutible e integradora, ofrece posibilidades de interés
metodológico y aplicado, que serán más útiles en tanto sean más abiertos a
posibles “acercamientos” a otros modelos. A lo comportamental debe agradecersele la concreci6n, la practicidad y su vocación terapéutica, pero tiene el
peligro de un empobrecimiento del modelo.
Por último, el tercer gran acercamiento metodológico para el estudio de
la ansiedad de estilo psicobiológico y evolutivo, es el que INICIO Bowlby y
que corno apuntábamos en páginas anteriores parte de una hermenéutica
etológica, a la que añade observaciones procedentes de la psicología dinámica
(1969-1973), a través de estudios comparados sobre la evolución, los miedos
infantiles y los avatares de la ‘Wnculación” (“attachment”), que esta programada
en el niño para su puesta en marcha. Para Bowlby la angustia se origina en
una disregulación del proceso de vinculación que produciría la “angustia por
separación”. La vinculación es un mecanismo psicobiológico, innato, que se
establece en los primeros años y que es necesario para la supervivencia. A
través de las expedencias que el niño va viviendo -lo que da un fuerte carácter
de aprendido, a esta propuesta- se establecen los enraizamientos necesarios
y unos desenraizamientos cuyas consecuencias son imprevisibles. Bowlby
describió las fases que de una manera general sigue el niño corno respuesta a
la situación de rotura de vinculación y que es la siguiente: 1) fase de protesta:
2) fase de desesperación; 3) fase de aislamiento. Las posibilidades de organización de respuestas y estructuras depresivas esta demostrado por la clinica y es
asunto de vivo debate en la actualidad, como detallamos más adelante.
Las propuestas de Bowlby y continuadores pueden ser incluidos en el
grupo de las ‘Teorías interactivas” que priman, considerandolas corno experiencia clave, la relación vinculadora madre-bebé.
Cuadro 5. La ansiedad desde la visión psicobiológica de Bowlby
La relación vinculadora
EXPERIENCIA CLAVE
madre-bebe, de índole emocional
~ .~ ____,__~ ~~
sigue criterios psicobiol*Qicos
y eYOI”tiYOS, acepm la
-
PRINCIPIOS Y
FUNDAMENTOS
LA PERSONALIDAD
CLiNICA
de, proceso adaptativo. El “apego” es un vinculo
, linámica
I ,rimario que se da ene, niño w n más intensidad en tomo
3 los ES meses la ‘seguridad del vinculo” es buscada para
conseguir la eslabilidad
y alejarse de la ansiedad.
La personalidad es un proceso.
El co,,jun,o de respuestas tiene un carácter defensivo y de
SUpEXViWnCia.
El sentido evol”tivis,a de este modelo es esencial.
Acepta la existencia de períodos críticos y de vulnerabilidad
en el desarrollo de la personalidad. Fundamenta las conductas sociales futuras como una secuela. Acepta y enfatiza las diterencias individuales y temperamentales.
Psicopatologia:
Acepta y describe las tases del proceS
adaptativo:
1) de protesta; 2) desesperación y 3) desvinculación. Permite comprender la depresión y la ansiedad. y
las experiencias de pérdida, reparación y duelo y las vinculaciones ansiosas. La ansiedad por separación como
estado chico es la concreción patológica inmediata mas
evidente e importante.
De interés en los primeros años de vida y en las consecuencias en los problemas psicológiCOS y psicopatológiCoS
a corto y largo plazo.
Terapia: Ha enriquecido las formas a la infancia, y ay”d3
a relativirar formas ‘sectadas” o demandas doctrinales df
tratamiento.
t
COMO MODELO
/
Tiene muchas posibilidades e interk cientifico.
Contiene relaciones de interés con la teoria psicoanalítica
pero la critica y amplia (facultad de respuestas por la 1
relación madre-hija). Supera la “relación de objelo”.
En la actualidad: es muy aceptada. Coma teoria es abierta.
se preocupa por encontrar grupos de respueslas
signiticativas con valoración de parámetros genéticos y ambienlales.
V. DIAGNÓSTICO Y EVALUACIÓN DE LA ANSIEDAD
La valoración justa de la ansiedad es uno de los grandes retos que tiene
planteada la psicopatología infantil. Diagnosticar un estado de ansiedad puede
ser fácil en ocasiones, pero evaluar la manera en que intervienen la angustia
y la ansiedad en el conjunto de la personalidad o diferenciar las diversas
formas clínicas es una tarea excepcionalmente difícil. El interés en conocer
bien la ansiedad, en saber diagnosticarla y evaluarla esta fuera de toda duda.
Las razones que apoyan la necesidad de contar con buenos y seguros medios
542
de diagnósticos son de tipo existencial y de tipo clínico. Recordemos otra vez
qué los años infantiles son un largo difícil camino de aprendizaje en el que
la angustia va a estar muy cerca y más aún en los obligados momentos de
crisis. Situaciones que son muy difíciles de evaluar y estas dificultades también
son bien patentes en el campo de la clínica y lo son por razones clínicas:
solapamiento, comorbilidad y polimorfismo, de índole metodológica: conflictos
en cuanto a los criterios y terminologías o intentos de aplicar conceptos
adultomótficos
y por último razones de tipo epidemiológico como la inseguridad
de datos obtenidos en estudios masivos. (Achembach).
Formas de medida de la ansiedad en la infancia:
Las formas de medida de la ansiedad en la infancia, pueden resumirse
en el siguiente cuadro:
~~__
1. ESCALA DE VALORACIÓN
2. LISTAS DE SiNTOMAS
3. CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO
4. OBSERVACl6N COMPORTAMENTAL
5. ENTREVISTA CLiNICA
1
Sin duda la mejor forma de diagnosticar la ansiedad infantil es a través
de una buena Historia Clínica, con una anamnesis detallada y completa
que incluya: la valoración clínica psicopatológica, la observación comportamental, el análisis familiar y una entrevista de corte clínico-fenomenológico
individual. Nada puede sustituir esta via en la que no debe faltar un análisis
evolutivo del desarrollo psicológico del niño, así como investigar cualquier
alteración o distorsión en este área, con especial énfasis en la valoración
exhaustiva de la persistencia de una conducta alterada, que nos permita
englobar el análisis clínico psicopatológico, en un contexto cognitivo
adecuado. Junto a estas áreas no podemos olvidar el área psicosocial con
todos los problemas de adaptación personal o social que conlleven. Por
otro lado desde una visión fenomenológica es necesario analizar la función
de los síntomas y su encadenamiento o circunstancias.
Los Instrumentos, Escalas, Cuestionarios e Inventarios, que evalúan la
ansiedad infantil han tenido un notable desarrollo en los últimos años. En esa
Conjunto forman un grupo de especial interés las Escalas de autoevaluación.
De todas estas Escalas, la que ha despertado más interés es el STAIC - “lnventario de Ansiedad Infantil de Rasgo y Estado” (States, Traíts anxiety invertOry children) de Spíelberger (lg73), que mide la ansiedad estado y la ansiedad rasgo y as una de las más utilizadas. Cada una de las escalas esta constituida por 20 expresiones diferentes que valoradas de O-3 nos determinan las
Puntuaciones en las 2 subescalas.
543
La ansiedad en la infancia. La experienck?
de la angustia en los niños -~-
La Escala de ansiedad GASC, “Escala General de Ansiedad Infantil”
(General Anxiety Scale for Children) de Sarason (1960), esta formada por 45
items. repartidas en dos subescalas, la escala de mentira y la escala de
ansiedad generalizada.
La Escala CMAS es la Escala de Ansiedad Manifiesta en niños, previamente utilizada en adultos, es adaptada por Castaneda y cols (1956) en niños
y adolescentes. Mide la tendencia a experimentar ansiedad no de forma
transitoria, por lo que puede ser considerada como una medida de la ‘Ansiedad Rasgo”, como una de las subescalas del STA1 de Spielberger.
El Cuestionario de ansiedad infantil de GUILLIS, detecta la ansiedad en
los primeros años de escolarización del niño, presenta la misma linea de
diseño estructural del ESPQ de CATTELL (tiene una adaptación española
realizada por D. Gómez y M. T. Pulido -1989-). Y se considera de utilidad en
el diagnóstico precoz de los trastornos ansiosos.
Junto a estas escalas autoevaluativas, se emplean: Entrevistas semiestructuradas como el CAEF -Forma de Evaluación de la Ansiedad Infantil,
(Children’s Anxiety Evaluation Form)-, basado en la historia clínica, signos y
sintomas obtenidos a través de entrevistas semiestructuradas, fue desarrollada
para medir niveles de ansiedad en niños. Esta entrevista que recoge información por tres vías: a) Historia Clínica; b) de la sintomatología y c) observaciones en la entrevista. En la historia clínica se valora la historia actual, revisión
y exploración de síntomas, curso, inicio y duración del cuadro presentado. En
el apartado Il, se recogen los sintomas generales y en el III se recoge la
observación efectuada por el clínico durante la entrevista.
Las Entrevistas Estructuradas también son aplicadas en la clínica y
están recibiendo un interés creciente por parte de los investigadores. En el
capítulo 12 de este libro hemos descrito las entrevistas estructuradas más difundidas en la práctica psicopatológica infantil. Todas ellas tienen un fundamento y un objetivo clínicos. Ya hemos presentado y discutido las posibilidades
de la DISC, la DICA y la K-SAAS. En todas y cada una de ellas se encuentran
factores de ansiedad que nos miden.
Otro grupo interesante de evaluación de la ansiedad infantil son: Las
listas de observación generalizada y perfiles (“Checklists”). son listas de
observación sintomática. La más interesante y utilizada es la CBCL (The Child
Behavior Profile) de Achembach 1978. Es una escala para niños de 6 a 8
años, consta de 20 items de competencia social y de 118 items de problemas
conductuales. Los items de la escala son análogos a los sindromes listados
por la DSM-III, para trastornos en la infancia. De ahí su especial interés en la
clínica infantojuvenil puesto que permite no solo identificar, sino ayudar a la
realiza.ciOn
del Diagnóstico nosológiw. Otras listas de síntomas guías e inventarios
generales que incluyen ansiedad serian: el Listado de problemas de conducta
(Behavior Problems) Checklist de Quay y Petersen (1982): el Inventario de
Conducta (Behavior Rating Inventory, Sparrow 1978); el cuestionado para
padres de Conners (1969 y siguientes), y de Rutter (1976). El cuestionatio de
544
Jaime Rodriguez-Sacr;stán
Goldberg, de utilidad en adultos pero no en niños, y el Cuestionario Clinico
Biográfico Infantil de Rodríguez-Sacristán, J. (1977), útil en niños y adolescentes que recoge datos de la sintomatología actual, antecedentes personales
y familiares así como datos del embarazo y parto, proporcionan datos de
interés para un análisis extenso sintomatológico y biográfico del sujeto.
La Observación comportamental está pensada para el tratamiento y
es siempre un acercamiento interesante, necesario a la clínica. Se miden la
frecuencia de respuesta, la duración y las relaciones con el ambiente contexto,
al estilo conductista. Aveces se emplean formas sistemáticas de observación.
La sistemática más utilizada es la de Covi y Hipman, que obtiene a lo largo de
una entrevista, observaciones del comportamiento, del paciente y las manifestaciones somáticas de la ansiedad. Estas escalas tienen cada una cinco
categorías que cualifican en su conjunto el grado de ansiedad del sujeto.
Otras escalas de observación comportamental, de uso en la clínica infantil
es el Behavior Avoidance Test de Beck (1977). Y el Reinforcement Survery
Scale de Cautela (1983). Ninguna sustituye al clínico en las valoraciones
comportamentales, pero facilitan la labor de recogida y medición para revisiones posteriores.
VI. TERAPÉUTICA DE LOS TFtASTORNOS
DE ANSIEDAD EN LA INFANCIA
El tratamiento de la ansiedad debe ser multimodal, empleando todas las vías
posibles, incluyendo intervenciones psicoterápicas y farmacol6gicw aunque la
primera regla de oro aconseja emplear los f&rnacos lo menos posible. A continuación resumimos las formas de tratamiento más útiles en la clínica diaria. El uso
de psicofármacos pueden ayudar a superar los síntomas iniciales en el nirio ansioso facilitando el uso de otras técnicas. La relación con el niño desempeña un
papel fundamental en la terapéutica infantil, sea cual sea el tratamiento escogido.
l.- Relajación Corporal
La relajación intenta una modificación del tono a través de una relación
mediatizada por el cuerpo y sus representaciones psíquicas.
La relajación crea un estado de hipotonía por relajamiento activo y
voluntario del tono de fondo que existe permanentemente en el sujeto incluso
en reposo. Se apoya en la hipótesis de una relación intima entre actitud tónica
y reacción emocional. Si desaparece esta actitud tónica puede producirse un
efecto de distensión emocional. Toro (1977) señala que la “relajación corporal
es un conjunto de respuestas musculares en principio, que resulta después
incompatible con ese otro conjunto de respuestas que llamamos respuesta
emocional de ansiedad”. Es el tratamiento especifico en los trastornos de
ansiedad excesiva (Hussain y Cantwell, 1991)
545
La relajacibn también se apoya en un acercamiento al esquema corporal,
sus indicaciones son muy amplias, desde los temblores emocionales, hasta numerosos trastornos psicosomáticos. Pueden utilizarse diferentes técnicas desde
las derivadas de la practica del entrenamiento autógeno de Shultz, en la cual a
través de la sugestión como se consigue la relajación real, hasta los métodos
activos y segmentarios tipo Jacobson que utilizan los movimientos localizados
y voluntarios de los mtkculos antagonistas para obtener la hipotonía.
2.- Psicoterapia
La psicoterapia, debe cumplir una serie de caracteristicas generales
independientemente de la orientación doctrinal y del cuadro clínico en la que
se aplique. Debe existir una situación estructurada que permita la expresión
de los sentimientos y creencias del nino; se establecerán con BI las metas a
realizar; debe saber que se le comprende y se le quiere ayudar, debe existir
una cuidadosa valoración de los mecanismos psicológicos del nitio; es
necesario tener en cuenta las características del medio ambiente social del
niño y tomar contacto con ese ambiente (hogar, escuela); debemos tener claro
lo que es inapropiado o inadecuado en cuanto a su conducta. Y hay que
terminar la terapia cuando las ventajas de hacerlo sobrepasan a las posibles
ventajas de continuar (Reitsman 1973).
La psicoterapia puede realizarse a través de un numeroso grupo de
técnicas terapéuticas, aunque la mayoría utilizan el intercambio verbal para
obtener un cambio reorganizando las estructuras mentales del sujeto aunque
en la infancia como ya hemos señalado, se utilizan también otras técnicas
como el juego, la expresión plástica, el psicodrama etc. De acuerdo con la
edad y las condiciones del niño.
El desarrollo de la terapia analítica ha progresado a través de grandes
discusiones entre autores de diferentes lineas y orientaciones en el mismo seno del psicoanálisis. Arma Freud delimita su uso a niños con unos criterios
estructurales específicos a los casos de “neurosis infantil”. Sin embargo, M.
Klein amplia las indicaciones desde las psicosis infantiles hasta los niños considerados “normales”, en los que los mecanismos de lucha contra la angustia
juegan de lleno su papel adaptativo. Las diferencias entre las dos posiciones
(clásica y más innovadora), se siguen manteniendo en el establecimiento y
mantenimiento de una “situación terapéutica”, ya que las reglas impuestas a
los adultos no pueden ser traspuestas directamente a los niños. De modo que
los terapeutas infantiles han tenido que poner a disposición de este, vehículos
de comunicación mas adaptados que la comunicación puramente verbal. manteniendo sin embargo lo esencial, es decir, el establecimiento de una relación
transferencial. HistSricamente
este problema es el que ha marcado más las
diferencias Arma Freud propuso una técnica en la que se mezclan actitudes
psicoanalistas y pedagógicas y en la cual induce la transferencia por medio
de una actitud deliberadamente seductora que apunta a que el niño se vincule
546
afectivamente a su terapeuta. Para ella como señala Lebovici la transferencia
no tiene en el niño el mismo valor que en los adultos y tampoco existe en el
niño el equivalente a las asociaciones libres. En cambio M. Klein admitió que
las secuencias de juego, los dibujos, los relatos de los niños podían tratarse
como las asociaciones libres de los adultos y que a través de este material
se podía interpretar una auténtica transferencia. Posteriormente otros autores
matizan estas actitudes, considerando que la transferencia se puede establecer
en los niños como un proceso natural.
Los aspectos clínicos en el tratamiento psicoanalítico de los niños con
ansiedad han sido descritos detalladamente por diferentes autores, la descripción de casos con fobias, rechazo escolar, o síntomas de ansiedad comóttidos
con otros trastornos son los más frecuentes siendo los cuadros clinicos ansiosos donde más específicamente se ha utilizado esta terapia. El problema para
el uso de estas técnicas psicodinámicas como señala Marans 1989 son las
dificultades para la estandarización que no permiten realizar una descripción
completa de las actuales intervenciones terapéuticas psicoanalíticas.
Otras terapias dinámicas. Derivadas del psicoanálisis infantil, presentan
algunas diferencias, menos frecuencias en las citas, gran participación de los
padres en el tratamiento y mayor intervención activa del terapeuta, así como
intervenciones ambientales y consejos prácticos. Los estudios de Metaanalisis
descritos por diferentes grupos apoyan el uso de estas técnicas de psicoterapia
en niños como útiles en múltiples cuadros clínicos como los trastornos de ansiedad (Weiss y Weiss, 1990).
3.- Terapia comportamental
Las terapias cognitivas juegan un interesante papel en el tratamiento de
las fobias simples, en las escolares y en otros trastornos de ansiedad. Las
intervenciones terap6uticas incluyen las técnicas de modelado, desensibilización sistemática y terapia cognitivo comportamental. Han sido utilizadas para
tratar fobias simples en niños (Hussain y Kashani 1992). Los estudios de Miller
en 1972 y Elagg y Yule 1984 y Kendall en 1994, apoyan el uso del tratamiento
comportamental en niños con trastornos de ansiedad, aunque reconociendo
las limitaciones que tiene, como ocurre con la Inhibición reciprcca o Desensibilización, de la que Rutter (1993), señala que los estudios comparativos de la
aplicación de esta técnica en los trastornos de ansiedad en la infancia no son
determinantes de su eficacia. El uso de esta Terapia en fobias monosintomáticas según Yates obtiene resultados positivos, sin embargo en las polisintomáticas, la terapia se hace excesivamente larga y los resultados no parecen tan
satisfactorios. Es sin embargo esta técnica, el tratamiento de elección en fobias
Y temores. Podemos resumir el procedimiento de aplicación de esta técnica
en tres etapas: 1) Entrenamiento en relajación muscular profundo. 2) Construcción
da jerarquías de ansiedad. 3) Aplicación de procedimientos de desensibilización
547
La ans;edad
CR
fa infancia. La experiencia de la angustia en 10s niños ___~
desplazándose a fo largo de las jerarquías de ansiedad paso a paso mientras
que se practican las Técnicas de relajación.
Es importante que el estimulo presentado provoque cierto grado de
ansiedad pero que no debe suscitarse demasiada ansiedad porque de ser así,
el paciente en lugar de desensibilizarse, puede sensibilizarse aún más al
estimulo especifico.
Las Técnicas Cognitivas: Las Técnicas ccgnitivo-comportamentales
ofrecen
posibilidades de interés en el tratamiento de la ansiedad en la infancia. Basadas
en la idea de que la experiencia ansiosa infantil va siempre unida a distorsiones
cognitivas, con una mala percepción e interpretación de las demandas del
entorno, que origina preocupaciones, autocríticas, etc., como hemos visto en páginas anteriores o Distorsiones Cognitivas que deben ser corregidas con los
procedimientos y técnicas siguientes de acuerdo con Kendall (1994): 1) Relajación: 2) Exposición o toma de contacto continuada y progresiva con las situaciones ansiógenas o estresantes; 3) Modelado a través del aprendizaje vicario, por
imitación, de Bandura; 4) El Reforzamiento
Contigencial, basado en las ideas del
condicionamiento operante; 5) La reestructuración cognitiva, modificando SUS
autocríticas, expectativas negativas, su pensamiento inmaduro, no objetivo ni
realista y sus déficits cognittvos al emplear estrategias cognitivas inadecuadas
al enfrentarse con las demandas del entorno; 6) Estrategia para la “solución de
problemas” (“Problem Solving”) por la que los niiios en vanas etapas aprenden
a identificar, limitar y definir el conflicto, describiendolo, para que más tarde se
presenten alternativas de solución al problema y se escoja la mejor solución.
Después se pone en practica esta solución y se comprueba su eficacia (D’Zutflta,
1971; Spevack, 74, 87).
4.- Terapia Familiar
Todos los autores, señalan la conveniencia del empleo de los padres, y del
grupo familiar como vía terapéutica que debería constituir un preludio a cualquier
intervención o decisión terapéutica en el campo de la ansiedad infantil. No debe
extrahamos. La ansiedad infantil se fragua en la matriz de la dinámica familiar,
en el seno de la cual se organiza y desarrolla. La situación de disfunción y el
estrés familiar generan las múltiples y complejas formas y procesos conscientes
e inconscientes, que constituirán la experiencia ansiosa infantil.
Tradicionalmente se diferencian dos formas de intervención terapéutica
con las familias de niños ansiosos: a) Como complemento de la terapia individual, aconsejando y apoyando a los padres y b) La terapia familiar propiamente dicha. En el primer caso -como complemento de la intervención individual- se trabaja con vías educativas, aconsejando y apoyando a los padres.
En este caso se consigue un descenso de las tensiones intrafamiliares y de
los conflictos centrados en el niño, sin pretender modificar el equilibrio familiar.
En este primer abordaje se informa y educa a los padres, trabajando con
su propia capacidad de comprensión convirtiendolos en aliados y colaboradores
548
Jaime Rodríguez-Sacistán
lo que es siempre preferible a mantenerles en la ignorancia y la dependencia.
Spetiing (1979) definió claramente los objetivos de este abordaje:
1. Educar a los padres en relación al desarrollo normal del niño.
2. Enseñarle a los padres los modos en que los niños reaccionan a las
situaciones de tensión emocional.
3. Explicarles la naturaleza de la psicopatología del niño.
4. Enseñara los padres a enfrentar de modo mejor y más adecuadamente los problemas de disciplina y a ser mejores padres.
5. Hacer comprender a los padres sus propias reacciones ante las
situaciones de tensión emocional en el niño y la familia.
6. Preparar a los padres para el caso de que tengan que seguir una
psicoterapia ellos mismos.
En la terapia familiar propiamente dicha, el objetivo se dirige no solo
al niño sino a los intercambios entre los miembros de la familia, terapia
inspirada en las teorias sistémicas. Esta terapia familiar estructural ha sido
el modelo más utilizado y estudiado en familias en las que un niño o adolescente es el paciente identificado. Se ha usado sobre todo en familias con niños
con trastorno de alimentación y dentro de los trastornos de ansiedad, con
mayor frecuencia en los cuadros psicosomáticos.
Para Murray Y Bowen (1978), la vía de la maduración en estos niños
consiste en diferenciar su propio yo del enredo triangular y aveces multigeneracional con los otros: familia, amigos y compañeros de clase.
5.- Farmacoterapia
En la practica diaria para los trastornos de la ansiedad son prescritos un
numeroso grupo de psicótropos, ansiolíticos, neurolépticos y antidepresivos,
sin embargo los estudios controlados de psicof&macos en los cuadros
ansiosos son poco numerosos, con graves problemas metodológicos y sin
resultados realmente concluyentes.
a) Antidepresivos
Indicados especialmente en dos cuadros: 1) las fobias escolares y 2) los
Trastornos Obsesivos Compulsivos. Gittelman-Klein (1971, 1973) ha tratado
con imipramina a niños que presentaban fobia escolar. El 90% de los mejoraban en pocas semanas y el 81% volvían a la escuela sin problemas frente a
IOS niños que tratados con placebo de estos solo un 24% mejoraban sus
síntomas y el 47% volvían a la escuela. Sin embargo Klein (1992). no obtiene
resultados satisfactorios en un estudio a doble ciego sobre el uso de la
imipramina en niños con trastornos de ansiedad de separación. La utilización
de tricíclicos como la clorimipramina en otros cuadros como los Trastorno
549
Obsesivo Compulsivo, consigue también mejoría de los síntomas, aunque no
presentan una total remisión. Otros autores como Rutter (1993) señala que
el uso de la imipramina da buenos resultados en la ansiedad de separación,
no así con la clorimipramina, lo que parece indicar una cierta selectividad en
el uso de los trícíclicos ante los diferentes cuadros ansiosos, junto con una
posible selectividad individual, que podría explicar las divergencias existentes
entre los trabajos realizados.
La utilización de la fluvoxamina un inhibidor de la serotonina como nuevo
fármaco de utilidad para los trastornos obsesivocompulsivos es señalada por
Adler (1994), que presenta este fkrmaco con unos niveles de seguridad y
mejoría aceptables. Sin embargo los pocos estudios realizados en este nivel,
nos hace ser prudentes, aunque nos abre una posibilidad a nuevas terapias
farmacológicas antidepresivas en toe y fobia en la infancia.
b) Ansiolíticos
Hasta ahora los más utilizados son las benzodiacepinas,
sobre todo como
tratamiento sintomático asociado siempre al uso de otra técnica psicoterapéutica.
La eficacia del diacepán en la infancia no se ha demostrado. El Cloracepato
Dipotásico ha sido recomendado de manera puntual en situaciones de ansiedad
aguda en adolescentes, en inyectable hasta un máwimo de dosificación de 50
mgrs. por día. La utilización del alprazolán en estados de ansiedad excesiva,
determinan mejores resultados frente al placebo (Simeon and Ferguson 1987),
aunque no existen diferencias significativas según (Simeon et al 1992).
Estos fármacos son útiles en crisis agudas, fobias intensas, y en los estados
ansiosos permanentes, pero no deben prescribirse durante periodos demasiados
prolongados. A veces nos permite otro abordaje, que sin este primer paso seria
más difícil.
La prescripción farmacológica en el niño como en el adulto, lo expone
a riesgos de efectos secundarios, aunque esta claro que la presencia de los
medicamentos psicótropos tienen un sitio en el tratamiento de diversos
síndromes ansiosos en el niño.
Esta prescripción debe ser limitada en el tiempo, y será asociada a otras
formas terapéuticas sobre todo psicológicas.
BIBLIOGRAFíA:
Ameritan Psychiatric
Association (1994). “Diagnostic
and Statistical Manual of Mental Disorders”.
IV EEdit. Ameritan Psychiatric Asswiation Press. Washington DC.
Achenbach, T. M. (1978). The child behaviore
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550
profile:
1. Boys
aged 6-1,“. Journal
01 Consulting