La arteria etmoidal anterior en el laberinto etmoidal: Revisión

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Acta Otorrinolaringol Esp. 2010;61(3):202–208
www.elsevier.es/otorrino
ARTÍCULO ORIGINAL
La arteria etmoidal anterior en el laberinto etmoidal:
Revisión bibliográfica sobre variantes anatómicas
y referencias para la cirugı́a endoscópica
Marı́a Pilar Lisbona Alquezara,, Rafael Fernández Liesaa, Ası́s Lorente Muñozb,
Laura Pérez Delgadoa, Silvia Herrera Tolosanaa, Gloria Tejero-Garcés Galvea,
Marı́a Guallar Larpaa y Alberto Ortiz Garcı́aa
a
Servicio de Otorrinolaringologı́a, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España
Servicio de Neurocirugı́a, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España
b
Recibido el 27 de agosto de 2009; aceptado el 5 de enero de 2010
Disponible en Internet el 30 de marzo de 2010
PALABRAS CLAVE
Arteria etmoidal
anterior;
Techo etmoidal;
Cirugı́a sinusal
Resumen
Introducción: La arteria etmoidal anterior presenta muchas variaciones anatómicas en su
trayecto. Tampoco existen referencias claras para localizarla, por esto, es fácil producir
una lesión iatrógena. El objetivo de este trabajo es realizar una búsqueda bibliográfica
para analizar las variantes y referencias endoscópicas reseñadas en la literatura cientı́fica
para localizarla.
Material y métodos: Se ha realizado una revisión en la base de datos Medline y Embase,
buscando tanto trabajos anatómicos como radiológicos. Tras la revisión se recogen los
resultados de los principales estudios.
Resultados: Se recogen 13 estudios que analizan en total 1.388 arterias etmoidales
anteriores. Se encuentra ausente entre un 2–14%. Es identificable entre un 95–100% en una
TC. Se sitúa entre la 2.a y la 3.a lamela etmoidal en un 74,2% y a nivel basicraneal en un
66,6%. La neumatización etmoidal se relaciona con la situación de la arteria etmoidal
anterior a nivel de la base de cráneo. Entre el 83–85,3% se localiza a nivel del receso
suprabullar. Se exponen varias distancias y ángulos medidas para poder localizarla.
Conclusiones: La TC es útil para una planificación prequirúrgica. Se localiza más
frecuentemente entre la 2.a y 3.a lamela etmoidal y a nivel basicraneal. Factores como
la neumatización etmoidal o el grado de Keros pueden predecir su relación con el nivel
basicraneal. La arteria etmoidal anterior, la axila del cornete medio y el borde
superomedial de la nariz forman una lı́nea recta, siendo una referencia sencilla y útil en
la cirugı́a endoscópica.
& 2009 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (M.P. Lisbona Alquezar).
0001-6519/$ - see front matter & 2009 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.otorri.2010.01.002
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Variantes anatómicas de la arteria etmoidal anterior y referencias para la cirugı́a endoscópica
KEYWORDS
Anterior ethmoidal
artery;
Ethmoidal roof;
Sinus surgery.
203
Anterior ethmoidal artery at ethmoidal labyrinth: Bibliographical review of anatomical
variants and references for endoscopic surgery
Abstract
Introduction: The anterior ethmoidal artery (AEA) has a trajectory with multiple
anatomical variations. In addition, there are no clear references to locate it, so it is
easy to produce an iatrogenic lesion. The goal of this study was to carry out a
bibliographical review to analyse variants and endoscopic reference reports in the
scientific literature.
Material and methods: A review in Medline and Embase data bases was carried out,
looking for AEA-related anatomical and radiological studies. After the revision, the
principal study results, together with several distances and angles useful for locating the
AEA, are presented in this study.
Results: There were 13 main articles that analysed a total of 1388 AEA. It was absent from
2 to 14%. It was identifiable in computed tomography (CT) between 95 and 100%. It was
located between the second and third ethmoidal lamella in 74.2% and at the skull base
level in 66.6%. Ethmoidal sinuses pneumatisation was related to AEA location at the skull
base. Between 83 and 85.3%, it was found at the suprabullar recess.
Conclusions: CT is useful for presurgery planning. AEA are more frequent between the
second and third lamella and at skull level. Ethmoidal pneumatisation and Keros grades
could be predictive factors for AEA relationship with the skull base level. The AEA, the
axilla of the middle turbinate and the superomedial edge of the nose are in a straight line,
being a simple and useful reference in endoscopic sinus surgery
& 2009 Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción
Material y métodos
Actualmente la cirugı́a endoscópica nasosinusal se ha
incorporado en la rutina de los servicios de ORL. Las
ventajas que aporta la endoscopia son indiscutibles, sin
embargo para afrontar con éxito la cirugı́a, es imprescindible el conocimiento anatómico de las estructuras de la zona
y las referencias endoscópicas para situarse en el campo
quirúrgico.
Localizar la arteria etmoidal anterior (AEA) es especialmente complicado, ya que presenta una gran variabilidad
anatómica y una anatomı́a particular, pues está presente en
las fosas nasales, a nivel intracraneal en el suelo de la base
de cráneo, y a nivel intraorbitario. Recordar brevemente la
anatomı́a de la AEA: Se origina de la arteria oftálmica, a
nivel intraorbitario. Se sitúa entre el músculo oblicuo
superior y el recto interno, penetrando por el foramen
etmoidal anterior (FEA) al canal etmoidal anterior (CEA). A
la salida del conducto, se sitúa sobre la lámina cribosa dando
la rama menı́ngea anterior. Continúa en dirección anterior
entrando en la fosa nasal por el orificio etmoidal anterior de
la lámina cribosa, donde acaba ramificándose.
No existe un consenso en la literatura sobre cuales son las
referencias anatómicas más útiles para localizarla, ya que
en los diferentes trabajos existentes se analizan referencias
distintas, y se publican resultados dispares en cuanto a la
anatomı́a se refiere.
El propósito de este trabajo ha sido realizar una revisión
bibliográfica recogiendo los trabajos más importantes, para
analizar las variaciones y referencias anatómicas que se
consideran más útiles para identificar la AEA en la
endoscopia nasosinusal.
Se realizo una revisión no sistemática en la base de datos
Medline buscando primero el Medical Subject Heading
(MeSH) descriptor de anterior ethmoidal artery. Dado que
no existe, se realizó una búsqueda usando los términos
)anterior ethmoidal artery*, )anterior ethmoid artery*,
)anterior ethmoidal canal* , )anterior ethmoid canal* ,
ethmoidal roof* , )ethmoid roof* y )sinus surgery* sin usar
ningún tipo de lı́mites. La combinación de estas palabras
clave, ası́ como el número de artı́culos resultantes se
detallan en el patrón de búsqueda:
N.1 artı́culos
#13 Search (#7) AND (#12)
#12 Search (#10) OR (#11)
#11 Search sinus surgery
#10 Search #8 or #9
#9 Search ethmoidal roof
#8 Search ethmoid roof
#7 Search #3 OR #6
#6 Search #4 OR #5
#5 Search anterior ethmoid canal
#4 Search anterior ethmoidal canal
#3 Search #1 or #2
#2 Search anterior ethmoid artery
#1 Search anterior ethmoidal artery
114
35.395
35.333
176
62
154
260
60
45
36
232
125
169
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204
M.P. Lisbona Alquezar et al
De los 114 artı́culos finales resultantes de la búsqueda, se
analizaron los abstracts. De estos, se seleccionaron 45 que se
estudiaron, y finalmente se incluyeron los datos de 13 artı́culos
principales, por su relevancia e importancia en el tema.
Se amplio la búsqueda en la biblioteca Cochrane plus y en
la base de datos Embase con las palabras claves anteriores
sin obtener resultados relevantes adicionales con el tema.
También se uso el buscador Google académico para ampliar
la búsqueda, con las palabras claves anteriores, incluyéndose un artı́culo en el trabajo11.
Resultados
Tras la revisión de los artı́culos, se han recogido los datos de
13 estudios principales, seleccionados por ser los que más
datos relevantes aportan sobre la AEA y su localización.
Teniendo en cuenta el material de estudio, estos trabajos se
pueden dividir en varias categorı́as (tabla 1). Tres estudios
se basan en disecciones anatómicas con cadáveres (Araujo1,
Erdogmus2, Lee3). Un autor realiza su estudio con pacientes
que requerı́an cirugı́a sobre el área (Hemmaoui4). Cinco
llevan a cabo un estudio radiológico de TC y posteriormente
la disección de los cadáveres (Floreani5, Han6, Lannoy7,
Moon8, Simmen9). Finalmente, otros 4 investigadores
realizan su trabajo sobre observaciones radiológicas de TC
solamente (Basak10, Gonzalez11, Mc Donald12, Souza13).
Sumando los diferentes trabajos, el número de AEA
estudiadas en trabajos de disección suma 430, y en
estudios de radiologı́a asciende a 958. En total, teniendo
en cuenta todos los trabajos serı́an un total de 1.388 AEA
estudiadas.
La arteria se origina en el 100% de los casos de la arteria
oftálmica2. El diámetro de la AEA, en el lado derecho
de media es de 0,9270,2 mm y en el lado izquierdo
de 0,8870,15 mm. La longitud media a nivel intranasal1
es de 5,8271,41 mm.
En cuanto a su ausencia, Han6 encuentra ausencia bilateral
junto con la vena y el nervio en un espécimen (2/48; 4,2%), y
Erdogmus2 también una ausencia bilateral (2/38; 5,3%).
Lang14 comunica una tasa de ausencia bilateral en un 2% y
unilateral en un 14% y Kirchner15 una ausencia del 9%.
Otro aspecto serı́a la identificación de la arteria en la
cirugı́a, ası́ Hemmaoui4 la identifica en 60 de 68 casos. En
radiologı́a, TC de senos, Basak10 la identifica en un 82% y
cifra la ausencia en un 13%, con un 3% de resultado
indeterminado. Mc Donald12 solo la identifica en el 33%,
aunque el FEA lo identifica por la imagen en un 95% de forma
bilateral, concluyendo que esta estructura es válida para
poder localizar la AEA. Aclarar, que el FEA se corresponde
con el orificio orbitario del CEA (fig. 1).
Souza13 estudia la identificación del canal etmoidal o
de referencias anatómicas que sirvan para localizarlo
en TC coronales. Estas son el FEA y el surco etmoidal anterior
en la pared lateral de la fosa olfatoria. Ası́ pues, el canal
lo identifica directamente solo en un 41% de los casos,
sin embargo en un 100% de las observaciones identifica el FEA
y en un 98% localiza el surco etmoidal anterior, afirmando que
estas estructuras son fácilmente identificables y válidas para
poder localizar la AEA. Además, encuentra una relación
Figura 1 TC coronal de senos paranasales donde se aprecian
los forámenes etmoidales anteriores (flechas) y los canales
etmoidales anteriores. OS: oblicuo superior; RI: recto interno.
Tabla 1 Descripción de los trabajos principales seleccionados
Autor
Tipo de estudio
N.o de casos
Araujo
Basak
Erdogmus
Floreani
González
Han
Hemmaoui
Lannoy
Lee
Mc Donald
Moon
Simmen
Souza
Cadáver
TC
Cadáver
CadáverþTC
TC
Cadáver þTC
Pacientes quirúrgicos
CadáverþTC
Cadáver
TC
CadáverþTC
CadáverþTC
TC
50
222
38
48
240
48
68
18
56
100
70
34
396
Figura 2 TC coronal con gran celda supraorbitaria y con el
canal etmoidal anterior (flecha) por debajo del nivel de base de
cráneo.
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Variantes anatómicas de la arteria etmoidal anterior y referencias para la cirugı́a endoscópica
estadı́sticamente significativa entre la existencia de neumatización supraorbitaria y la visualización del CEA (figs. 2 y 3).
Diversos autores observan casos en los que el CEA no es
continuo en su estructura ósea, sino que presenta dehiscencia total o parcial. La tasa es variable según el autor.
Simmen9 reporta una tasa del 5,9%, Moon8 del 11,45%,
Floreani5 16% y Araujo1 66,7%.
Cuatro autores2,6,8,9 hablan de la situación de la AEA
respecto a las lamelas etmoidales (tabla 2). Agrupando los
datos, se situarı́a a nivel de la segunda lamela en 3 casos;
entre la 2.a y la 3.a en 138 (74,20%), siendo esta localización
la más numerosa con diferencia; en la 3.a en 30 (16,13%) y
por detrás de la 3.a en 15 (8,06%).
Siete autores analizan la relación de la AEA con la base de
cráneo, sumando un total de 542 AEA analizadas. A nivel de la
base de cráneo, se situarı́a en 361 ocasiones, 66,6%, y por
debajo del nivel de la base de cráneo en 181, 34,4% (tabla 3).
Tres autores miden la distancia de la AEA a la base de
cráneo en los casos en los que se sitúa por debajo. Para Han6
está situada aproximadamente a tan solo 1 mm, mientras
que Simmen establece la distancia entre 3–5 mm. Araujo1
hace una división en 2 tramos: entre 2–5 mm, en 2 casos de
8, y a más de 5 mm, en 6 casos de 8. Floreani5 clasifica sus
casos según los grados de Keros. Observa que en los casos
con Keros II y III, la AEA esta por debajo del nivel de la base
con un mesenterio óseo.
205
Dos autores analizan la influencia de la neumatización
supraorbitaria y el nivel en el que se encuentra la AEA
respecto de la base de cráneo. Simmen9 correlaciona la
neumatización de las celdillas etmoidales y supraorbitarias
con la situación de la AEA a nivel de la base de cráneo. En los
10 casos con gran celdilla supraorbitaria y con importante
neumatización, la AEA se encuentra 3,7 mm inferior al nivel
de la base de cráneo de media, rango 1–8 mm. En 6 casos,
hay una celda pequeña con menos neumatización, encontrándose la AEA de media a 0,2 mm, rango 0–1 mm, de la
base de cráneo. En 17 de 18 casos sin celdilla supraorbitaria
y pobre neumatización, la AEA esta a nivel de la base de
cráneo. Souza13, refiere que en un 35% de los casos existe
neumatización supraorbitaria, y que en estos casos la AEA
discurre por debajo del nivel de la base craneal, alejada del
techo del etmoides pero sin concretar la distancia.
Otros autores hacen referencia a relaciones de la AEA con
estructuras identificables por endoscopia que podrı́an hacer más
fácil localizarla. Hemmaoui4 la relaciona con el ostium del seno
frontal. En su serie, en un 66%, el ostium del seno frontal está
separado de la AEA tan solo por una celdilla etmoidal, por 2
celdas en un 16% y por 3 en el 1%. En un 4% no existe separación,
estando en estos casos, la AEA en la pared posterior del ostium
del seno frontal. Habrı́a una simetrı́a bilateral en un 67%.
Simmen9 y Erdogmus2, analizan la situación de la AEA
respecto de la bulla etmoidal, situándola en un 85,3–83%
respectivamente a nivel del receso suprabullar; y según
Simmen en un 5,9% en el techo de la bulla y en un 8,8% en el
receso retrobullar9.
Tabla 3
cráneo
Relación de la AEA y el nivel de la base de
Autor
Casos A nivel de la
base
Debajo de la base
N.o casos %
Figura 3 TC coronal con ausencia de celda supraorbitaria y
visualización del canal etmoidal anterior.
Tabla 2
Autor
22
60
72
8
31
42
126
361
64,7
12
85,7
10
72
28
45
10
64
17
83,36
8
57
96
66,6 181
35,3
14,3
28
55
36
16,64
43
33,4
Relación de la AEA respecto a las lamelas etmoidales
Casos
En la 2.a
N.o casos
Han
Simmen
Erdogmus
Moon
Total
Simmen
34
Moon
70
Mc Donald
100
Lannoy-Penisson 18
Floreani
48
Araujo
50
Basak
222
Total
542
N.o casos %
46
34
36
70
186
2
1
3
Entre la 2.a–3.a
En la 3.a
Detrás de la 3.a
%
N.o casos
%
N.o casos
%
N.o casos
%
31
100
76,32
87,15
74,20
17;
36
15;
33
5,26
1,42
1,61
14
34
29
61
138
5;
8;
30;
18,32
11,43
16,13
15;
8,06
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206
M.P. Lisbona Alquezar et al
Tabla 4 Distancias útiles para localizar la arteria
etmoidal anterior
Distancia
Autor
Limen nasi – CEA
Moon
Erdogmus
Espina nasal anterior – CEA
Moon
Araujo
Axila del cornete medio – AEA
Han
Lee
Araujo
Borde supero medial nariz – AEA Lee
Araujo
Cifra (mm)
4974,9
48,173,2
53,674,9
61,7274,18
17,5
20 (17–25)
21,1473,25
62 (55–75)
64,0474,69
AEA: arteria etmoidal anterior; CEA: canal etmoidal anterior.
Tabla 5
anterior
Medidas de ángulos respecto al canal etmoidal
Ángulo
CEA
Plano horizontal que pasa por el limen nasi Moon:
54,576,8
Plano horizontal que pasa por espina nasal Moon:
anterior
51,476,4
CEA: canal etmoidal anterior.
En otro aspecto, son numerosos autores los que calculan
distancias y angulaciones tomando como referencia la AEA o
el CEA respecto diferentes puntos para intentar hallar datos
útiles para localizar la AEA en la cirugı́a endoscópica. Ası́
pues, tan solo algunas de ellas han sido medidas por más de
un autor, y es difı́cil establecer comparaciones. Hemos
recogido las que han sido estudiadas por varios autores, y
que creemos que son las mas relevantes (tablas 4 y 5).
Discusión
La AEA surge a nivel intraorbitario, en la cara medial, de la
arteria oftálmica2,16, la cual es rama a su vez de la arteria
carótida interna. Posteriormente, transcurre por el CEA en
el espesor del etmoides, siendo este canal perpendicular al
plano del septo nasal y con una dirección de posterolateral a
anteromedial8. Sale del canal a nivel intracraneal en la base
de cráneo por encima de la lámina cribosa. Finalmente,
atraviesa esta por el orificio etmoidal anterior para acabar
en la fosa nasal dividiéndose en múltiples ramas.
Dos autores2,6 de los seleccionados encuentran ausencia
de la AEA en 2 cadáveres teniendo una tasa sensiblemente
inferior, 4,2 y 5,3%, respecto otros trabajos, 1414 y 9%15.
Es necesario conocer la localización de esta arteria para
evitar producir un daño en la cirugı́a endoscópica nasosinusal. Por ello, conocer su situación en estudios anatómicos
puede ayudar mucho a la hora de identificarla. De especial
interés es la relación que guarda con las lamelas etmoidales.
Creemos que es necesaria una definición exacta de este
término, ya que se le da significado diferente en diversos
trabajos9. Las lamelas son las estructuras óseas verticales
que componen y compartimentan el complejo laberı́ntico
etmoidal11 y que son relativamente constantes. La 1.a
lamela, se corresponde con el proceso uncinado; la 2.a con
la bulla etmoidal; la 3.a serı́a la lámina basal del cornete
medio, que divide el etmoides anterior y el posterior. La
cuarta, se corresponde con la lámina del cornete superior, y
la quinta lamela, que es inconstante, se corresponderı́a con
la lámina del cornete supremo9,11 (fig. 4).
Tras analizar los estudios, todos menos Han6, sitúan la AEA
con mayor frecuencia entre la 2.a y la 3.a lamela oscilando la
tasa entre un 100–31%. Han6 en su trabajo explica que
cuenta con pocos casos y que es probable que por eso sus
resultados sean dispares, no obstante el número de casos es
similar e incluso superior a otros trabajos. En la mayorı́a de
los trabajos la AEA se encuentra de forma más frecuente
entre la 2.a y la 3.a lamela, esto es, entre la pared anterior
de la bulla y la inserción de la lámina basal del cornete
medio. Ası́ pues, tal vez el hecho de que en el trabajo de
Han6 la AEA predomine en la 3a lamela se deba a diferencias
metodológicas, de concepto o raciales.
La relación con la base de cráneo, es importante, ya que
si la AEA esta por debajo de la base craneal las probabilidades de lesión en la cirugı́a son mayores. Todos los autores
menos uno, Lannoy7, la sitúan con mayor frecuencia a nivel
de la base de cráneo, con tasas que oscilan entre el 5710–
85,7%8. La tasa de Lannoy7 es del 45%, algo dispar. Esto
puede ser porque es el estudio con menor número de casos,
ya que tan solo son 18 AEA analizadas. Por lo tanto, a la vista
de los resultados, se comprueba que es más frecuente que la
AEA transcurra en el espesor del etmoides a nivel de la base
de cráneo que por debajo de ella. Sin embargo, hay que
tener en cuenta, que aunque consideráramos la tasa más
alta, 85,7%8, en un porcentaje nada desdeñable, la AEA
transcurrı́a por debajo del nivel basicraneal.
Tal como describen varios autores, con un TC coronal
preoperatorio se puede identificar la AEA, siendo una
técnica muy útil que ayuda a una planificación de la cirugı́a.
Si bien identificar el CEA en su totalidad es difı́cil (Mc
Donald12 33%, Souza13 41%) si que se puede localizar
mediante otras referencias fácilmente identificables como
el FEA (Mc Donald12 95%, Souza13 100%, Gotwald17 95%) o el
surco etmoidal anterior (Souza13 98%, Gotwald17 84%).
Figura 4 TC sagital donde se observa el canal etmoidal anterior
(flecha) y las lamelas etmoidales. SF: seno frontal; 2L: segunda
lamela; 3L: tercera lamela; 4L: cuarta lamela; SE: seno esfenoidal.
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Variantes anatómicas de la arteria etmoidal anterior y referencias para la cirugı́a endoscópica
Figura 5 Visión de la arteria etmoidal anterior en cirugı́a
endoscópica nasosinusal.
Encontrar una correlación entre la altura en la que se
sitúa la AEA con alguna caracterı́stica anatómica o radiológica serı́a muy útil para poder planificar la cirugı́a. Floreani5
describe que si el paciente presenta un grado de Keros II o
III, la AEA se encuentra por debajo del nivel de la base.
Recordamos que la clasificación de Keros18, hace referencia
a la configuración del techo etmoidal según la longitud de la
lámina lateral. En el grado I, esta lámina, medida desde el
techo etmoidal a la lámina cribosa, mide entre 0–3 mm, en
el grado II, entre 4–7 mm y el grado III entre 8–16 mm.
La neumatización de los senos etmoidales y la existencia
de una celda supraorbitaria, que esta en un porcentaje
variable (Chung19 26%, Simmen9 47,06%, Souza13 35%) son
factores que influirian9,13 en el nivel de la AEA. Simmen9
concluye que el grado de neumatización de las celdillas
etmoidales y la presencia o no de una celdilla supraorbitaria
se podrı́an usar como factores predictores de la localización
de la AEA en relación con el nivel de la base. Ante un
paciente con una gran celdilla supraorbitaria y con una
buena neumatización etmoidal, habrı́a que suponer que la
AEA se sitúa por debajo de la base de cráneo, y si no existe
celda supraorbitaria y hay una pobre neumatización, lo más
probable es que la AEA este a nivel de la base. Souza13
constata, al igual que Simmen9, que existe una asociación
entre la presencia de esta celda supraorbitaria y la
localización por debajo del techo del etmoides de la AEA.
Varios autores1,5,8,9 describen que en los casos en los que
la AEA transcurre inferior al nivel de la base de cráneo,
estarı́a incluida en un meso óseo de dimensiones variables
que lo unirı́a al techo etmoidal. Esta estructura se producı́a
confundir lesionando la AEA, por lo tanto hay que
contemplar esta variante anatómica de presentación.
También se reflejan tasas variables de dehiscencia ósea del
canal, entre el 5,9 de Simmen9 y el 66,7% de Araujo1. Esto se
podrı́a deber, tal como concluye Moon8, a diferencias
raciales o a contabilizar los sitios por donde el nervio
etmoidal o la vena pasan a través del canal.
Respecto a los métodos para localizar la AEA, son muchos
autores los que realizan mediciones tomando referencias
anatómicas. En este aspecto existe una gran dispersión de
medidas ya que cada autor escoge su referencia particular
(fig. 5).
207
Lee3 propone usar como referencias la axila del cornete
medio y el borde superomedial de la nariz porque son puntos
fácilmente identificables. Tanto Lee1 como Erdogmus2
describen que estos 2 puntos y la AEA forman una lı́nea
recta. Ası́, con un endoscopio de 0o no habrı́a problemas
%
para seguir esa lı́nea teórica y encontrar
la AEA.
1
Sin embargo, Araujo critica esta afirmación ya que en su
estudio, la recta que pasa por el borde superomedial de la
nariz y la axila del cornete medio cruza entre 3–4 mm
posterior a la AEA, posiblemente porque Lee3 realiza una
resección de la mucosa de la axila del cornete medio,
obteniendo una medición más anterior. Tres autores miden
la distancia AEA-axila cornete medio, obteniendo unas
distancias medias similares: Han6 17,5 mm, Lee3 20 mm,
Araujo1 21,14 mm, si bien los rangos son amplios oscilando
entre 17–25 mm, lo cual pone de manifiesto la variabilidad
interindividual. A pesar de esto, creemos que esta medida
sobre estas referencias puede ser la más útil, ya que son
fácilmente identificables en la cirugı́a de rutina, y proporcionan una localización bastante precisa.
Conclusiones
1. La identificación de la AEA y/o del FEA es posible en casi
todos los casos en un TC coronal óseo de cortes finos, por
lo tanto recomendamos la realización de esta técnica en
cirugı́as del área etmoidal.
2. La AEA se localiza de forma más frecuente entre la 2.a y
3.a lamela etmoidal y a nivel de la base de cráneo.
3. El CEA presenta dehiscencia ósea en un porcentaje
variable.
4. Factores como una marcada neumatización etmoidal, la
existencia de una celda supraorbitaria o el grado de Keros
II o III, son predictores de una localización por debajo del
nivel basicraneal de la AEA, existiendo por lo tanto mayor
riesgo de lesión.
5. El borde superomedial de la nariz y la axila del cornete
medio forman una lı́nea recta con la AEA, siendo esta
referencia válida para poder localizarla.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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