TOS Concepto La tos es una respuesta de carácter
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TOS Concepto La tos es una respuesta de carácter explosivo que defiende al árbol respiratorio de la presencia de cuerpos extraños o de una excesiva acumulación de moco. Por consiguiente, es normal que las personas tosan sin que ello signifique que presentan ninguna patología. Hasta dos veces por hora se estima que es una cadencia perfectamente fisiológica. Una mayor frecuencia puede sugerir la existencia de algún problema patológico, incluida la tos de origen psicológico. Según el origen del estímulo, pueden producirse diversos tipos de tos, que se engloban fundamentalmente en dos: tos productiva y tos improductiva, según sirva o no para eliminar las secreciones acumuladas en las vías respiratorias. La percepción de la tos por parte del paciente varía de forma muy considerable. Puede ser muy molesta cuando se manifiesta en forma brusca, en especial si va asociada a dolor en el pecho u otras manifestaciones. Sin embargo, si la tos se desarrolla de forma paulatina a lo largo de años o incluso décadas (como ocurre en los fumadores), el paciente llega a no percibir la tos o simplemente la considera como un elemento más del funcionamiento de su organismo. La tos es un reflejo defensivo y, como tal, beneficioso. Sin embargo, cuando no cumple esta función puede inducir la aparición de alteraciones o producir complicaciones, eventualmente graves: - Autoperpetuación de la tos. - Hemorragia subconjuntival o intensificación de una hemorragia intracraneal previa. - Lesiones laríngeas. - Fracturas costales o vertebrales. - Cefalea, depresión, insomnio, incontinencia urinaria. - Síndrome tusígeno, por hipoperfusión cerebral (en caso de incapacidad para producir una espiración rápida y corta). - Dolores torácicos y abdominales, de origen musculoesquelético. - Neumotórax o enfisema subcutáneo. - Hernias abdominales. Etiología y epidemiología Las causas patológicas de tos persistente son numerosas. En la Tabla 1 están recogidas algunas de las más importantes. Sin embargo, estas causas patológicas no son homogéneas entre los diferentes grupos de edad. En los niños pequeños (hasta 18 meses), las causas más comunes son el asma, el reflujo gastroesofágico y la existencia de anomalías vasculares. Hasta los 16 años de edad, las causas más comunes son el asma y la sinusitis, siendo relativamente común la tos psicogénica en los adolescentes. En los adultos, la causa más común es el goteo posnasal, el reflujo gastroesofágico y el asma. La tos es un síntoma característico de la existencia de contaminación ambiental u ocupacional por agentes irritantes. También puede ser producida por cambios de temperatura o grado de humedad del aire inspirado (niebla, aire acondicionado). Determinados tumores del árbol respiratorio (pulmón, laringe) también producen tos, generalmente acompañada por sonidos peculiares. De igual manera, la alteración nerviosa del reflejo tusígeno o la existencia de enfermedades que cursen con insuficiencia alveolointersticial (insuficiencia cardiaca, alveolitis alérgica o fibrosante, neumoconiosis, colagenosis, neumonías, embolia pulmonar, granulomatosis, etc), también pueden desencadenar tos. Ciertos grupos de medicamentos son capaces de inducir la producción de tos. Quizás, de todos ellos, los más característicos sean los antagonistas de la angiotensina-convertasa. Todos los inhibidores de ECA (IECA) pueden producir como efecto secundario cuadros de tos seca persistente, por lo general más molesta que discapacitante. Aparece con cierto retraso (de una semana a seis meses del inicio del tratamiento) y suele desaparecer a los 1-4 días de la suspensión del tratamiento. Vuelve a presentarse al administrar otra vez un IECA, bien sea el mismo u otro fármaco del grupo. La incidencia no está bien determinada, barajándose cifras de entre el 5% y el 20%. No está demasiado claro el mecanismo por el que producen este efecto, aunque parece ser que son capaces de estimular las fibras C de los nervios sensoriales que trasportan los estímulos tusígenos aferentes hacia el centro medular de la tos. También se ha sugerido que la inhibición del proceso de transformación de angiotensina I en angiotensina II (catalizado por la angiotensina convertasa) podría traducirse en un cierto acúmulo de angiotensina I, la cual es un mediador bioquímico capaz de provocar broncoconstricción, proceso que a su vez es susceptible de provocar tos. Para determinar si un cuadro de tos de origen desconocido está causado por un medicamento de este grupo, se debe suspender el tratamiento durante cuatro días. En dicho período la tos suele remitir. La tos por inhibidores de ECA suele ser refractaria a tratamiento con antitusígenos. Por el contrario, los bloqueantes de receptores AT 1 de angiotensina (“sartanes”) no parecen producir este efecto, o al menos con la misma incidencia que los IECA, debido a que no inducen la acumulación de angiotensina I, teórico responsable de la tos ocasionada por los IECA. También los beta-bloqueantes de carácter no cardioselectivo podrían desencadenar tos en algunos pacientes, como consecuencia de procesos broncoespásticos. Asimismo, ciertos preparados farmacéuticos para aerosolización respiratoria podrían provocar tos, incluyendo ciertos medicamentos antiasmáticos (cromoglicato, corticosteroides, etc). Hay algunas curiosidades, como la tos inducida por irritación del canal auditivo externo (pelos, cerumen compactado), que puede provocar la estimulación del IX par craneal, el cual inerva la membrana timpánica. Finalmente, hay formas de tos psicógena. Es frecuente toser como forma de aliviar la tensión nerviosa o incluso para llamar la atención de la audiencia. Esta forma de tos psicógena suele aumentar en los estados de estrés. Tabla 1. Causas de la tos CATEGORÍA Alérgica Infecciosa Congénita Por aspiración Pulmonar Psicogénica Traumática Neoplásica Otológica Ambientales Iatrogénica Cardiovasculares ETIOLOGÍA Asma, rinitis alérgica o atópica. Sinusitis, bronquitis crónica, adenoiditis, tos ferina, tubersulosis, infestaciones parasitarias, crup, infecciones por clamidias. Anomalías del cayado aórtico, estenosis subglótica, traqueomalacia, quistes broncogénicos, duplicación esofágica, estenosis bronquial y/o traqueal. Reflujo gastroesofágico, fístula traqueoesofágica, fisura laringotraqueal, inmobilidad esofágica, parálisis de las cuerdas vocales, acalasia, descoordinación faríngea, alteraciones neurológicas. Fibrosis quística, discinesia ciliar, displasia broncopulmonar, déficit de alfa-1-antitripsina. Tos psicogénica. Cuerpos extraños en bronquios, nariz, laringe, traqueo u oído. Hemangioma subglótico, papilomatosis, neoplasia bronquial o pulmonar, masas mediastínicas o cervicales (por compresión traqueal). Cerumen, cuerpos extraños, infecciones, neoplasias, presencia de pelos en el canal del oído. Tabaquismo (activo o pasivo), sequedad, calor. Inhibidores de la angiotensina convertasa, Betabloqueantes, aerosoles antiasmáticos. Insuficiencia cardíaca congestiva, insuficiencia ventricular izquierda, enfermedad cardíaca reumática, estenosis mitral. Tratamiento Básicamente, existen varios niveles de actuación farmacológica para actuar sobre el reflejo de la tos: - Depresión de la función del centro de la tos situado en la médula: Este centro es el encargado de recibir los estímulos y coordinar de forma refleja (es decir, sin acceder al sistema nervioso central) la respuesta efectora. La existencia de fibras de tipo C, cuyos neurotransmisores fundamentales son la sustancia P y otras taquicininas, hace que el empleo de fármacos opiáceos, que reducen la secreción de tales taquicininas, tenga resultados antitusígenos importantes. Sin duda, se trata de la estrategia más eficaz para controlar la tos. - Reducción de la irritación primaria. Consiste en eliminar el agente causante del estímulo (partículas, exceso de cantidad y/o viscosidad del moco), o bien impedir o reducir su actividad irritante. Para conseguir estos objetivos se recurre a tres tipos de sustancias: - - - - - Demulcentes: Suavizan la mucosa laríngea, formando una capa protectora de saliva, que se interpone físicamente entre el agente irritante y el receptor tusígeno. El demulcente más simple es el agua, aunque su eficacia es cuestionable (tanto como la de los caramelos de miel, limón, etc). El propio vehículo (jarabes, etc) de determinadas preparaciones farmacéuticas puede tener un efecto demulcente objetivo y ser más eficaz que el o los componentes "activos". - Expectorantes: Favorecen la eliminación física de las partículas depositadas sobre la mucosa respiratoria, removiéndolas a base de provocar la secreción de un moco fluído que las arrastra. Una hidratación adecuada es la medida más útil para facilitar la expectoración. El empleo de humidificadores de ambiente o las inhalaciones de vapor de agua producen un efecto antitusivo por acción demulcente y por disminución de la viscosidad de las secreciones bronquiales, aunque es imprescindible que el paciente beba agua en abundancia (uno o dos litros por día). A veces se añaden al agua caliente (del humificador o para vahos) algunas esencias de carácter balsámico (eucalipto, etc), que aunque son valorados positivamente por los pacientes, no está claro que mejoren objetivamente la actividad expectorante. - Mucolíticos: Actúan provocando la licuefacción del moco, con lo que éste se vuelve más fluído y fácilmente eliminable por medios físicos. La fluidificación del moco reduce la retención de las secreciones y aumenta el aclarado mucociliar, reduciendo con ello la frecuencia e intensidad de la tos. Especialmente útiles en pacientes con congestión de pecho y con dificultad para expectorar. Serán revisados en el próximo capítulo, junto con los expectorantes. Aumento del umbral de excitabilidad de las zonas reflexógenas periféricas: Se consigue por medio de agentes con propiedades anestésicos locales, actuando a este nivel sobre los receptores locales situados en la musculatura lisa respiratoria, a los que reducen su sensibilidad frente a los irritantes. Las sustancias de carácter refrescante (estimulan los receptores del frío) desarrollan un efecto balsámico, al reducir la irritación de la mucosa de las vías respiratorias, y con ello los estímulos de la tos. Entre los más usados están el mentol, el cineol, el gomenol y el alcanfor. Reducción de la broncoconstricción: La broncoconstricción actúa como uno de los fenómenos irritativos que estimulan a los receptores tusígenos del aparato respiratorio. Por consiguiente, los fármacos con propiedades broncodilatadoras pueden tener un efecto antitusígeno útil. Es frecuente el empleo de sustancias anticolinérgicas (en realidad, se emplean fármacos de carácter mixto, en su mayoría anticolinérgicos-antihistamínicos). El efecto anticolinérgico tiene otra actividad antitusígena, como es la de reducir las secreciones bronquiales, lo que resulta útil en pacientes hipersecretores. Reducción de la transmisión de los impulsos aferentes: Una parte de los impulsos tusígenos son transmitidos por ramas de varios nervios craneales (vago, glosofaríngeo, etc), los cuales utilizan como neurotransmisor a la acetilcolina. Por consiguiente, los fármacos con propiedades anticolinérgicas resultan también útiles como antitusígenos previniendo la estimulación colinérgica del centro medular de la tos. Reducción de la inflamación/congestión de la mucosa respiratoria: La inflamación a este nivel también tiene un efecto irritatativo de los receptores tusígenos situados en el árbol respiratorio. Para ello, se utilizan un tipo especial de fármacos con capacidad antiinflamatoria. ANTITUSIVOS OPIÁCEOS La codeína es considerada unánimemente como el fármaco antitusivo de referencia; se trata de un derivado de la morfina. De hecho, uno de los metabolitos de la codeína es la propia morfina, responsable del efecto analgésico de aquella. La folcodina es el derivado morfolinoetílico de la codeína, que presenta un efecto más prolongado, ya no está presente en ningún medicamento en España. El dextrometorfano guarda una inequívoca relación estructural con los opiáceos convencionales, pese a lo cual carece por completo de efectos analgésicos. Un análogo del dextrometorfano es el dimemorfano . El mecanismo de acción de los derivados opiáceos está muy lejos de haber sido aclarado. Lo único en lo que parece haber un cierto grado de consenso es que tal acción no parece depender de un efecto agonista (estimulante) sobre los receptores opiáceos clásicos. En este sentido, la práctica ausencia de efectos analgésicos, sedantes, astringentes y depresores respiratorios de los opiáceos antitusivos, parece sugerir que NO actúan sobre los receptores opiáceos convencionales (mu, kappa o delta), lo cual viene corroborado de alguna manera por el hecho de que dextrometorfano y dimemorfano no son capaces de inducir dependencia física. Entre las ventajas de la acción selectiva del dextrometorfano es la ausencia de efecto depresor respiratorio, que aunque bajo con la dosis antitusiva, pueden ser un inconveniente para los niños pequeños tratados con codeína. Por otro lado, la codeína puede inhibir la actividad ciliar de los bronquiolos, lo que dificulta la eliminación de las secreciones bronquiales. Esto supone un cierto grado de contraindicación para situaciones que cursen con abundante producción de moco (asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica o EPOC, bronquitis crónica, etc.). Frente a ello, el dextrometorfano no inhibe la actividad mucociliar. Otra diferencia con la codeína consiste en que el dextrometorfano tienen un efecto antitusivo que no aumenta con la dosis. De hecho, por encima de 30 mg, el efecto antitusivo se mantiene prácticamente constante. Todo este conjunto de características ha hecho que el dextrometorfano se haya convertido en el agente antitusivo de referencia en el ámbito de los medicamentos que no requieren prescripción médica. ANTITUSIVOS NO OPIÁCEOS Si poco se sabe sobre el mecanismo de acción de los antitusivos opiáceos, aun menos se conoce sobre la forma de actuación de sus congéneres no opiáceos. En muchos de ellos se pueden reconocer ciertas actividades farmacológicas sencillas, pero resulta complicado relacionarlas con la complejidad del control de la tos. Las actividades simples son las siguientes: - Anestesia local. - Anticolinérgica. - Antiinflamatoria local. No son infrecuentes los fármacos que ejercen dos o más propiedades, siendo relativamente comunes los casos de efectos mixtos de tipo anestésico-anticolinérgico, favorecidos por condicionantes químicos muy similares. La cloperastina es un antitusivo lejanamente relacionado con algunos antihistamínicos H1. Podría presentar efectos centrales, inhibiendo el centro de la tos, aunque su actividad broncodilatadora y anestésica local podría potenciar los efectos. Estos aparecen a los 20-30 minutos, y se prolongan por unas 3-4 horas. Por su parte, la levodropropizina trambién ha mostrado actividad antitusiva, aunque su mecanismo de acción no está claro. Parece actuar a nivel periférico traqueobronquial, ejerciendo efectos antialérgicos y antiespasmódicos. En animales de experimentación se ha comprobado un efecto anestésico local; la unión de estas actividades podría reducir la estimulación aferente vagal. Parece presentar unos efectos superiores que los de cloperastina en caso de tos inducida por estímulos periféricos, mientras que en tos de origen central ha mostrado unos efectos hasta diez veces inferiores a los de la codeína. Sus efectos se pueden prolongar hasta seis horas tras la administración de una dosis de 60 mg. También las plantas medicinales se han empleado tradicionalmente en el control de la tos. En este sentido, el tomillo desarrolla actividades expectorantes, actuando directamente sobre el epitelio bronquial, ejerciendo un efecto irritante y aumentando la producción de secreciones bronquioalveolares. Además, estimula la actividad de los cilios bronquiales, favoreciendo la expulsión de dichas secreciones. También ejerce un efecto relajante del músculo liso bronquial. Por su parte, la hiedra ejerce un efecto irritante sobre la mucosa bronquial, aumentando la producción de secreciones bronquiales y es también antiesaspmódico, relajando la musculatura lisa, incluyendo la bronquial. Valoración Antes de tomar la decisión de suprimir el reflejo de la tos es absolutamente esencial conocer cuál es su origen, para determinar si debe o no ser eliminada, y en caso afirmativo, cuál debe ser la estrategia farmacológica a adoptar. Como normal general, la tos productiva no debería ser suprimida (salvo que resulte tan molesta que llegue a impedir conciliar el sueño o realizar una vida normal), ya que la retención del esputo podría prolongar la enfermedad o causa subyacente, o incluso agravarla. Por el contrario, la tos no productiva carece de interés fisiológico y debe ser eliminada en general cuando altere la actividad cotidiana o el sueño, o cuando vaya acompañada de manifestaciones secundarias importantes, como anorexia, náuseas o vómitos. Para valorar adecuadamente la tos, los siguientes aspectos son los más orientativos: ? Características: ? Carácter (productiva o improductiva). ? Frecuencia (esporádica, frecuente o continua). ? Progresión (reciente, persistencia desde hace años y cambios habidos recientemente). ? Posibles causas desencadenantes aparentes. ? Antecedentes patológicos: ? Enfermedades respiratorias superiores (sinusitis, goteo nasal) e inferiores (asma, enfisema, etc.). ? Hábitos de consumo, en especial el tabaquismo. ? Enfermedades gástricas, en especial el reflujo gastroesofágico. ? Signos y síntomas asociados: ? Tipo de esputo (ausencia, aspecto). ? Proporción entre esfuerzo de la tos y producción de esputo (productividad de la tos). ? Fiebre y otros signos y síntomas generales. En general, cualquier paciente cuya tos no sea improductiva, no tenga un carácter esporádico, no haya aparecido de forma reciente, presente antecedentes de enfermedades respiratorias graves (asma, enfisema), o que manifiesten fiebre u otros signos o síntomas sistémicos, deberán ser remitidos al médico, para que éste realice un adecuado diagnóstico clínico. En cualquier caso, existen algunas medidas preventivas que deben ser recomendadas siempre para los pacientes con tos: ? Evitar un aire excesivamente seco, recomendando el uso de humidificadores para niños y personas con problemas respiratorios. ? Evitar, en lo posible, inhalaciones de polvo, tabaco, humo, así como los cambios bruscos de temperatura. ? Aumentar la ingesta de líquidos para facilitar la fluidificación del moco. ? Cuando la tos productiva sea muy abundante e impida conciliar el sueño, es recomendable la utilización de dos almohadas en la cama, así como mantener ventilada la habitación. ? En casos de tos seca no persistente, puede ser suficiente el empleo de demulcentes como la miel, jarabes, regaliz, glicerina, etc. ? Supresión del tabaco. ? Inhalación de vapores, si se quiere, incorporando algún tipo de producto balsámico (mentol, eucaliptol, etc.) aunque no está demostrado que estos productos incrementen el efecto terapéutico del vapor de agua. El único antitusivo que puede dispensarse sin receta médica es el dextrometorfano. Se utiliza en adultos y niños mayores de 12 años con dosis de 10 a 20 mg cada 4-6 horas con un máximo diario de 120 mg, mientras que en niños de 6 a 12 años la dosis es de 5-10 mg cada 4-6 horas y un máximo diario de 60 mg; en niños de 2 a 5 años, la dosis es aconsejada es de 2,5 a 5 mg cada 4 a 6 horas, con máximo de 30 mg/día. Conviene no olvidar que el efecto antitusivo no aumenta por encima de 30 mg y sí lo hace la incidencia de sus efectos adversos. El dextrometorfano tiene un buen perfil de seguridad cuando se usa adecuadamente y en las dosis indicadas; sin embargo, si se toma de forma descontrolada y abusiva, sin ningún control farmacéutico o médico, puede causar efectos adversos graves tales como daño cerebral, convulsiones, pérdida de consciencia, alteración del ritmo cardiaco y, eventualmente, la muerte. De hecho, en mayo de 2005, la FDA (Estados Unidos) emitió un aviso1 advirtiendo del riesgo de abuso con la utilización de medicamentos con dextrometorfano y en el que se comunicaba la notificación de cinco casos mortales en adolescentes después del uso abusivo y descontrolado, con fines lúdicos, de este antitusígeno. Si bien, dextrometorfano cuando se usa adecuadamente y en cantidades normales puede usarse de manera segura como supresor de la tos, si se toma de forma descontrolada y abusiva puede causar efectos adversos graves tales como daño cerebral, convulsiones, pérdida de consciencia, alteración del ritmo cardiaco y, eventualmente, la muerte. Los signos de sobredosificación de dextrometorfano se manifiestan con confusión, excitabilidad, inquietud, nerviosismo e irritabilidad. En el caso de niños, la ingestión de dosis muy altas puede producir un estado de sopor o alteraciones en la forma de andar. Estos efectos desaparecen mediante la inducción del vómito y el lavado gástrico, si la ingestión ha sido reciente (hasta una hora). En caso de depresión respiratoria, el antídoto es la naloxona, aunque puede requerirse asistencia respiratoria adicional. Las convulsiones, en el caso de aparecer, suelen responder bien a la administración IV de benzodiazepinas. Medicamentos antitusivos de componente único No requieren receta médica Forma Farmacéutica Dextrometorfano Comprimidos Jarabe Solución Gotas Polvo oral (sobres) Dosificación Medicamentos 20 mg 15 mg 10 mg 7,33 mg 5 mg 15 mg/5 ml 10 mg/5 ml 7,5 mg/ml 6,66 mg/5 ml 5 mg/5 ml 18 mg/5 ml 10 mg/5 ml 9 mg/5 ml 15 mg/ml 10 mg/sobre Tusorama® Romilair® Aquitos®, Cinfatos®, Notus® Formulatuss® Couldetos® Fritusil®, Laitos®, Romilair®, Tussidrill® Bicasan®, Bisolvon Antitusivo®, Cinfatos®, Parlatos® Iniston Antitusivo® Formulatuss® Cinfatos®, Tussidrill® Tusorama® Normotus®, Notus®, Novag Tuss® Tusorama® Romilair® Bilsovon Antitusivo® Requieren receta médica (R) Forma Farmacéutica Codeína Comprimidos retard Comprimidos Jarabe Solución Dimemorfano Jarabe Cápsulas Cloperastina Grageas Suspensión Jarabe Levodropropizina Jarabe Gotas ? 1 Dosificación Medicamentos 50 mg 28,7 mg 10 mg/5 ml 6,33 mg/5 ml 10 mg/5 ml Perduretas Codeina® Codeisan® Histaverin® Codeisan® Bisoltus®, Fludan Codeína®, Notusin®, Toseina® 10 mg/5 ml 20 mg 10 mg 17,7 mg/5 ml 17,7 mg/5 ml 30 mg/5 ml 60 mg/ml Dastosin® Dastosin® Flutox® Cloperastina EFG Cloperastina EFG, Flutox®, Sekisan® Levotuss®, Tautuss® Levotuss® FDA Talk Paper. FDA Warns Against Abuse of Dextrometorphan (DXM). 20 Mayo 2005.
