Los orígenes políticos de la inequidad en salud: perspectivas de

Los orígenes políticos de la inequidad en salud: perspectivas de cambio
Comisión The Lancet - Universidad de Oslo
Publicado en The Lancet, el 13/Feb/2014
Autores: Ole Petter Ottersen, Jashodhara Dasgupta, Chantal Blouin, Paulo Buss,
Virasakdi Chongsuvivatwong, Julio Frenk, Sakiko Fukuda-Parr, Bience P Gawanas,
Rita Giacaman, John Gyapong, Jennifer Leaning, Michael Marmot, Desmond McNeill,
Gertrude I Mongella, Nkosana Moyo, Sigrun Møgedal, Ayanda Ntsaluba, Gorik Ooms,
Espen Bjertness, Ann Louise Lie, Suerie Moon, Sidsel Roalkvam, Kristin I Sandberg,
Inger B Scheel
Sumario Ejecutivo1
A pesar de los grandes avances en el campo de la salud en las últimas décadas, la
distribución, a nivel global, de los riesgos de salud permanece extrema e
inaceptablemente desigual. Aunque el sector salud tiene un papel central en la lucha
contra las desigualdades en salud, es común que sus esfuerzos entren en conflicto con
poderosos actores internacionales, quienes tienen distintos intereses, como la seguridad
y la soberanía nacionales, u objetivos económicos.
Este es el punto de partida de la Comisión The Lancet - Universidad de Oslo
sobre gobernanza global en el campo de la salud. Debido a la globalización, es cada
vez más común que la inequidad en salud suceda por cuenta de actividades
transnacionales que envuelven actores con diferentes intereses y niveles de poder:
empresas transnacionales, sociedad civil y otros. A su vez, las decisiones, políticas y
acciones de estos actores están fundamentadas en normas sociales globales. El objetivo
final de sus acciones no es hacer daño a la salud, pero pueden producir efectos
colaterales negativos que acaban generando inequidades en salud. Las normas, políticas
1
Traducido – para el CRIS - del inglés al portugués por Cristiano Botafogo, con revisión de
Alberto Pellegrini Filho y al español por Walter Casas, con revisión de Sebastián Tobar.
y prácticas que resultan de la interacción política global entre todos los sectores que
afectan a la salud es lo que llamamos "determinantes políticos globales de la salud".
La Comisión argumenta que los determinantes políticos globales que afectan
negativamente a la salud de algunos grupos, cuando son comparados a otros, son
injustos, y que por lo menos parte de los daños podría ser evitado mejorándose la
gobernanza global. Es urgente que sepamos cómo mejorar la protección y la promoción
de la salud pública en el campo de la gobernanza global, no obstante ese es un asunto
complejo y políticamente sensible. La gobernanza global incluye la distribución de
recursos económicos, intelectuales, normativos y políticos, y, para evaluar su impacto
sobre la salud, se hace necesaria la realización de un análisis de poder.
Este informe analiza las disparidades y las dinámicas de poder existentes en el
ámbito de una serie de políticas que afectan la salud y que, a su vez, demandan un
mejoramiento de la gobernanza global: crisis económicas y medidas de austeridad,
propiedad intelectual, tratados sobre inversiones extranjeras, seguridad alimentaria,
actividades empresariales transnacionales, inmigración ilegal y conflictos violentos. Los
casos analizados muestran que, en el actual panorama de la gobernanza global, las
asimetrías de poder entre actores con intereses en conflicto influencian decisivamente
en los determinantes políticos de la salud.
Identificamos cinco disfunciones del sistema de gobernanza global que permiten
la permanencia de los efectos adversos de los determinantes políticos globales de la
salud. Primero, que la participación y la representación de algunos actores, como la
sociedad civil, los especialistas en salud y grupos marginalizados son insuficientes en
los procesos decisorios (déficit democrático). Segundo, los métodos inadecuados de
contención de poder y la poca transparencia hacen con que sea difícil responsabilizar a
los actores por sus acciones (débiles mecanismos de rendición de cuentas). Tercero, es
común que las normas, reglas y procesos decisorios sean insensibles a los cambios de
necesidades y mantengan disparidades de poder enraizadas, lo que provoca efectos
adversos sobre la distribución de la salud (inmovilidad institucional). Cuarto, tanto a
nivel nacional como global, existen mecanismos inadecuados de protección de la salud
en las arenas de formulación de políticas externas al campo de la salud, lo que resulta en
la subordinación de la salud a otros objetivos (espacio político inadecuado para la
salud). Finalmente, en una serie de áreas de formulación política, hay una ausencia casi
total o incluso total de instituciones internacionales (como, por ejemplo, tratados,
fondos, cortes o formas más blandas de regulación, como normas y directrices) que
protejan o promuevan la salud (instituciones inexistentes o aún embrionarias).
Reconociendo que los principales factores que influencian negativamente en la salud
están fuera del control de los gobiernos nacionales y, en muchos casos, externos al sector salud,
afirmamos que algunas de las causas más profundas de la inequidad en salud deben ser
enfrentadas a través de procesos de gobernanza global. Para la continuidad del éxito del sistema
de salud global, sus iniciativas no deben ser frustradas por decisiones políticas tomadas en otras
arenas. Por el contrario, es necesario hacer con que los procesos de gobernanza global exteriores
al sector salud sean favorables para la salud.
La Comisión clama por el fortalecimiento de la acción global intersectorial por
la salud. Sugerimos la creación de una plataforma de gobernanza para la salud que
integre múltiples partes interesadas (Multistakeholder Platform on Governance for
Health). Esta plataforma funcionaría como fórum para la discusión de políticas y abriría
espacio para que las diversas partes interesadas puedan presentar cuestiones, formular
agendas, evaluar y debatir proyectos de políticas que puedan afectar a la salud y la
equidad en salud, además de identificar barreras y proponer soluciones para la
formulación de políticas concretas. Además, solicitamos que el monitoreo
independiente de la influencia de procesos de gobernanza global sobre la equidad en
salud sea institucionalizado a través de la creación de un Panel de Monitoreo Científico
Independiente y de la obligatoriedad del análisis del impacto sobre los niveles de
equidad en salud en el ámbito de las organizaciones internacionales.
La Comisión pide también que sean adoptadas medidas que faciliten el control
de los determinantes políticos de la salud. Clamamos por un uso más robusto de los
instrumentos de derechos humanos para la salud, como los Relatores Especiales y
sanciones más firmes contra un amplio espectro de violaciones cometidas por agentes
no estatales a través del sistema jurídico internacional.
Reconocemos que la gobernanza global para la salud debe estar fundamentada
en los compromisos con la solidaridad global y la responsabilidad compartida a través
de abordajes basados en derechos y en nuevos modelos de referencia de financiamiento
internacional, que van más allá de la tradicional asistencia al desarrollo — como, por
ejemplo, la inversión en investigación y protección social. Se quiere enviar un potente
mensaje a la comunidad internacional y a todos los actores que ejercen influencia en los
procesos de gobernanza global planteando que no se puede seguir entendiendo la salud
sólo como una cuestión técnica biomédica, sino reconocer la necesidad de incluir
acciones globales intersectoriales y de justicia en nuestros esfuerzos de lucha contra la
inequidad en salud.
Principales mensajes
•
Es imposible combatir las inaceptables inequidades en salud existentes tanto
entre países como al interior de los mismos exclusivamente a través del sector
salud, a través de medidas técnicas, o sólo a nivel nacional. Son necesarias
soluciones políticas globales;
•
Las normas, políticas y prácticas emanadas de interacciones transnacionales
deberían ser entendidas como determinantes políticos de la salud que causan o
mantienen las inequidades en salud;
•
Las asimetrías de poder y normas sociales globales limitan el abanico de
opciones y restringen las acciones de lucha contra la inequidad en salud; estas
limitaciones son reforzadas por disfunciones sistémicas en la gobernanza global
y demandan vigilancia en todas las arenas políticas;
•
Los avances en la lucha contra las inequidades en salud y en el control de las
fuerzas políticas perjudiciales a la salud deberían ser monitoreados de forma
independiente;
•
Los Estados y otras partes interesadas no estatales participantes en arenas
políticas globales deben estar mejor conectados para establecer un diálogo más
transparente en lo que atañe a los procesos decisorios que afectan a la salud;
•
La gobernanza global para la salud debe estar fundamentada en compromisos
con la solidaridad global y la responsabilidad compartida. El desarrollo
sostenible y saludable para todos requiere la existencia de un sistema económico
y político global que sirva a una comunidad global de personas saludables.
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Para pedidos de entrevista con los miembros de la Comisión, entrar en contacto con:
Cecilie Grønntun, Universidade de Oslo, Noruega. T) +47 906 526 38 E)
cecilie.gronntun @ admin.uio.no
Para más informaciones sobre la Comisión y otras citaciones de sus Miembros, vea:
http://pres.thelancet.com/governancebackground.pdf
Para la ficha técnica, vea: http://pres.thelancet.com/governancefactsheet.pdf
Para Comisión completa y comentarios:
http://pres.thelancet.com/governancecommision.pdf
Para el Informe completo, ver:
http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(13)62407-1/fulltext
Para la versión brasileña entra en contacto con Paulo Buss, CRIS/Fiocruz:
[email protected]