ALERGIA A PICADURAS DE INSECTOS
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ALERGIA A PICADURAS y MORDEDURAS DE ARTRÓPODOS Dra Jessica Salinas L. Seccion Inmunología y Alergología Hospital Clínico, UCH ARTROPODOS INSECTOS – Piojos – Pulgas – Chinches – Moscas – Mosquitos, zancudos – Triatomas – Himenópteros Dra. Salinas www.scai.cl ARACNIDOS – Arañas – Escorpiones – Acaros – Garrapatas Inflamación o efecto tóxico directo Reacciones alérgicas a componentes del cuerpo o excretas Vectores de enfermedades Dra. Salinas www.scai.cl ALERGIA A INSECTOS Retrospectivo,17 años, 1787 pacientes – 52 % abejas – 38 % avispas – 6 % hormigas – 4 % tábanos, garrapatas 64 % inicia dentro de los primeros 10 min Solley. Ann Allergy Asthma Immunol. 2004;93:532–537. Dra. Salinas www.scai.cl ALERGIA A INSECTOS PICADORES HIMENOPTEROS APIDAE FORMICIDAE VESPIDAE APIDAE VESPIDA APINI BOMBINI Aspis sp Bombus sp Apis mellifera (abeja) Bombus sp (abejorro) Dra. Salinas VESPINAE Vespula thomson V. vulgaris V. germanica (avispas) Dolicho Vespula (avispa) www.scai.cl POLISTINAE Vespa Poliste sp V.cabro P.gallicus MENES, siglo 21 AC Dra. Salinas www.scai.cl RESEÑA HISTÓRICA ¾ 1699: Alemania, primer caso descrito de Rº sistémica por picadura abeja ¾ 1705: Desbret, Montpellier, 1ª muerte por picadura de abeja ¾ 1782: Francia, shock por picadura avispa ¾ 1914: Waterhouse, Inglaterra, analogía anafilaxia por abeja con experimentos de Portier y Richet Dra. Salinas www.scai.cl EPIDEMIOLOGÍA ¾ 15 a 25% de la población presenta IgE específicas contra veneno de himenóptero ¾ 1,5 - 17% historia de Rº locales ¾ 0,3 - 5% historia de Rº sistémicas ¾ ± 40 muertes/año a causa de estas picaduras en USA, 20 en Francia. ¾ Chile: 1 a 2 / año. Tasa 0,09 a 0,45 x millón hbs Dra. Salinas www.scai.cl HIMENÓPTEROS ¾ Tres superfamilias: Vespidae (avispas y chaquetas amarillas) Apidae (abejas y abejorros) Formicidae (hormigas) ¾ Aparato venenoso: sólo en las hembras ¾ Cantidad promedio de veneno inoculado en una picadura es de 50 microgramos Dra. Salinas www.scai.cl APIDAE Dra. Salinas www.scai.cl VESPIDAE Dra. Salinas www.scai.cl COMPOSICIÓN DEL VENENO MEZCLA COMPLEJA DE SUSTANCIAS CON ACTIVIDAD FARMACOLÓGICA , BIOLÓGICA Y ALERGÉNICA: ¾AMINAS BIÓGENAS ¾ENZIMAS (algunas alergénicas) ¾PROTEINAS SIN ACTIVIDAD ENZIMATICA (alergenos y productos tóxicos) Dra. Salinas www.scai.cl AMINAS BIÓGENAS AMINAS ABEJA AVISPA AVISPA Vespa BIOGENAS (Vespula) (Polistes) Cabro Histamina +++ +++ +++ +++ Serotonina ++ ++ ++ Dopamina + + + + Adrenalina + + + Noradr + + + + Acetilcolina ++ - HISTAMINA = 0,1 a 1% del peso seco - Rx FARMACOLÓGICAS: Dolor + Vasodilatación + Aumento permeabilidad vascular → Permiten entrada del veneno Dra. Salinas www.scai.cl ENZIMAS − Alto PM, inmunogénicas − Desencadenan la > Rº alérgicas − Hialuronidasa: 2-3% peso seco, facilita penetración a los tejidos − Fosfolipasa: 12-15% peso seco, citotóxica, hemolítica, neurotóxica Dra. Salinas www.scai.cl ENZIMAS Fosfolipasa A1 ó A2 Hialuronidasa Fosfolipasa ácida Colinesterasa Histid decarbox Amidasa Proteasas Glucidasas Lipasas Dra. Salinas ABEJA AVISPA AVISPA (Vespula) (Polistes) +++ ++ + + + + + www.scai.cl +++ ++ + + + + + + + +++ ++ VESPA CABRO ++ + ++ + + + + PEPTIDOS Polipeptidos Y Proteinas ABEJA Melitina Apamina Pept MCD Bradicinina Antigeno 5 Ag HMW +++ ++ ++ + AVISPA AVISPA (Vespula) (Polistes) + +++ - + +++ - VESPA CABRO + +++ - − Actividad farmacológica importante (Cininas, Anafilotoxinas, neurotoxinas ) − Efectos tóxicos: citotóxicos, hemolíticos, neurotóxicos − Poco inmunogénicos, excepto Melitina: 50% peso seco, citotóxica, act cinina, degran. mastocitos, inmunogénica. Dra. Salinas www.scai.cl PRICIPALES ALERGENOS ALERGENOS MAYORES ABEJA: 9 Prot 100-400 aa, 10-50 kD 9 FOSFOLIPASA A (Api m1) 9 HIALURONIDASA (Api m2) 9 FOSFATASA ACIDA (Api m3) ALERGENOS MENORES ABEJA MELITINA (Api m4) Dra. Salinas www.scai.cl PRICIPALES ALERGENOS ALERGENOS MAYORES AVISPA: 9 FOSFOLIPASA A (Ves v1, Dol m1, Pol a1) 9 HIALURONIDASA (Ves v2, Dol m2) 9 ANTIGENO 5 (Ves v5, Dol m5) ALERGENOS MENORES AVISPA: FOSFATASA ACIDA (Dol m3) PROTEASAS Dra. Salinas www.scai.cl REACTIVIDAD CRUZADA ¾ Vespula-polistes: − 55-65% para fosfolipasa y antígeno 5 − > 90% hialuronidasas ¾ Vespidos y abejas: − Hialuronidasa (homología estructura: 50% pero clínicamente <10%) − No hay homología entre fosfolipasas ¾ Antigeno 5- proteinas testiculares de mamíferos; hialuronidasa-prot esperma Dra. Salinas www.scai.cl CUADROS CLÍNICOS • Reacciones locales normales • Reacciones locales extendidas • Reacciones sistémicas (4 grados de severidad) • Reacciones retardadas • Reacciones tóxicas Dra. Salinas www.scai.cl REACCIONES LOCALES NORMALES Lesiones eritemato papulosas, edematosas y dolorosas en el sitio de la picadura Ø 2 cms Rápida regresión: 2 hrs Causadas por las propiedades enzimáticas del veneno inoculado. Dra. Salinas www.scai.cl REACCIONES LOCALES EXTENDIDAS Reacción inflamatoria > 10 cm Ø Inicio a los 30 min de la picadura y persiste hasta 48 horas Extensión local (> 2 articulaciones) Evol benigna (salvo picadura intrabucal…) Da cuenta de una sensibilización mediada por IgE. Dra. Salinas www.scai.cl REACCIONES SISTÉMICAS IgE mediadas Cutáneas generalizadas y Rº anafilácticas GRADO 1: ¾Urticaria/AE generalizadas ¾Compromiso del estado general ¾Ansiedad Dra. Salinas www.scai.cl REACCIONES SISTÉMICAS Uno ó más síntomas del grado 1 + al menos uno de los siguientes síntomas: ¾Sensación de opresión toráxica ¾Trastornos digestivos ¾Vértigos GRADO 2: Dra. Salinas www.scai.cl REACCIONES SISTÉMICAS Uno o más síntomas del grado 2 + al menos uno de los siguientes síntomas: ¾Edema laríngeo ¾Disnea y sibilancias ¾Confusión ¾Sensación de muerte inminente GRADO 3: Dra. Salinas www.scai.cl REACCIONES SISTÉMICAS GRADO 4: SHOCK ANAFILÁCTICO A los síntomas anteriores se agrega: ¾hipotensión ¾cianosis ¾colapso cardiovascular ¾pérdida de conciencia ¾síncope ¾incontinencia Dra. Salinas www.scai.cl REACCIONES SISTÉMICAS CAUSAS DE MUERTE: ¾ EDEMA DE GLOTIS ¾ HIPOTENSIÓN ¾ ARRITMIAS Dra. Salinas www.scai.cl REACCIONES TÓXICAS − Efecto de las sustancias vasoactivas y pro-inflamatorias de los venenos. − Obs en picaduras múltiples (más de 100 simultáneas), por efecto acumulativo del veneno. − Los más nocivos = melitina y fosfolipasa A2 Dra. Salinas www.scai.cl REACCIONES TÓXICAS • Trastornos digestivos (nauseasvómitos) • Trastornos neurológicos (cefaleas convulsiones - coma) • Trastornos cardiovasculares (arritmias EAP) • Rabdomiolisis e IRA • Fiebre • Urticaria / angioedema Dra. Salinas www.scai.cl REACCIONES RETARDADAS Raras, mec inmune no siempre conocido CUTÁNEAS: Urticaria retardada, urticaria por frío, Rx Arthus y vasculitis. SISTÉMICAS: − ENFERMEDAD DEL SUERO − VASCULITIS − CITOPENIAS (PTI, AH) − NEFROPATÍAS − FORMAS NEUROENCEFÁLICAS, Sd GB. Dra. Salinas www.scai.cl DIAGNÓSTICO ¾ HISTORIA CLÍNICA DETALLADA ¾ PRUEBAS CUTÁNEAS ¾ IgE ESPECÍFICAS Dra. Salinas www.scai.cl DIAGNÓSTICO: HISTORIA CLÍNICA ÆEstablecer gravedad ÆIdentificar insecto picador (dardo?) ÆIdentificar los factores de riesgo para nuevas reacciones sistémicas Dra. Salinas www.scai.cl REACCIONES SISTÉMICAS: FACTORES DE RIESGO REACCIÓN SISTÉMICA PREVIA : ADULTOS Rx generalizada benigna: 50-60% Rx generalizada severa: 80-90% NIÑOS Rx generalizada benigna: < 30% Rx generalizada severa: 50-60% Dra. Salinas www.scai.cl REACCIONES SISTÉMICAS: FACTORES DE RIESGO TIPO DE REACCIÓN − Reacciones locales normales: 5 % − Reacciones locales extendidas: 4 - 14 % − Reacciones sistémicas (1 y 2): 15-30 % − Reacciones sistémicas (3 y 4): 50 % Nº de reacciones previas Tiempo transcurrido entre picaduras Dra. Salinas www.scai.cl REACCIONES SISTÉMICAS: FACTORES DE RIESGO EDAD: − > cant de Rº en jóvenes (exposición) − Adultos mayores > riesgo de muerte SEXO: H>M Localización:> riesgo en cabeza y cuello Hobbies al aire libre Profesiones: agricultores, jardineros Dra. Salinas www.scai.cl REACCIONES SISTÉMICAS: FACTORES DE RIESGO APICULTORES: 14 - 35% historia de Rº sist Desensibilización natural: > 200 picaduras / año Pero si situación intermedia (0 – 26 / año) = 45% prevalencia de alérgicos Pueden tener sts asmáticos al inhalar polvo de las rucas Dra. Salinas www.scai.cl REACCIONES SISTÉMICAS: FACTORES DE RIESGO Beta-bloqueo Abeja v/s avispa (50% v/s 25%) Persistencia de la sensibilización − 20 - 30% a 10 años sin tto − 50 % desaparición gradual en 2 a 3 años, > en Rx leves, niños, avispas Atopia: no es factor de riesgo particular (excepto apicultores: 47% v/s 13%) Dra. Salinas www.scai.cl DIAGNÓSTICO: PRUEBAS CUTÁNEAS Prick tests e intradermorreacciones (IDR) de lectura inmediata Extractos comerciales S = 80 - 95% E = 90 - 95% Riesgo de reacciones sistémicas graves: bajo (0,25%) Dra. Salinas www.scai.cl DIAGNÓSTICO: IgE ESPECÍFICAS CAP-RAST es la técnica más sensible S = 50 - 95% E = 75 - 85 % Depende del tiempo post-reacción clínica: a 1 año, la (+) TC = 90% v/s RAST = 70% Medir siempre antes de iniciar ITS Usar siempre la misma en el seguimiento Dra. Salinas www.scai.cl CORRELACIÓN TEST CUTANEO CON IgE ESPECÍFICAS Complementarias 20% de los pacientes con TC (+) tiene IgE específicas NEGATIVAS 10% de los pacientes con IgE específicas (+) tiene TC NEGATIVOS Dra. Salinas www.scai.cl TRATAMIENTO La primera medida es siempre retirar el aguijón, asear y desinfectar la zona. Reacciones locales extendidas: − antihistamínicos − junto a un corticoide v.o. o un dermocorticoide − AINE Dra. Salinas www.scai.cl TRATAMIENTO Reacciones sistémicas: Grado 1 y 2: aH1 y corticoides inyectables Grado 3 y 4: adrenalina + las medidas de reanimación que requiera cada paciente luego corticoides inyectables. Dra. Salinas www.scai.cl PREVENCIÓN Inmunoterapia específica: 0Altamente eficaz: 0Protección ≈ 95% para veneno de avispa 0Protección ≈ 80% para veneno de abeja 0Se realiza con extractos estandarizados de venenos de abeja o avispa Dra. Salinas www.scai.cl INMUNOTERAPIA ESPECÍFICA OBJETIVO: ÆDISMINUIR EL RIESGO DE RECIDIVA ÆDISMINUIR LA SEVERIDAD DE LAS REACCIONES Tolerancia al veneno Dra. Salinas www.scai.cl T IP O D E R E A C C IÓ N R º LO C A L E XT E N D ID A Rº SIST É M IC A CUTÁNEA Rº SIST É M IC A SE V ER A Rº NO H A B IT U A L Dra. Salinas TC RAST + - IT S - NO NO NO N iño: N O A d ulto: D ISC U T IB LE NO + SI + NO NO + www.scai.cl ALERGIA A MORDEDURAS DE INSECTOS ALERGIAS A MORDEDURAS DE INSECTOS Mordeduras : introducción de saliva con anticoagulante, para succión efectiva Inducen Rx celulares y mediadas por Acs por antígenos presentes en la saliva ó por restos de “mandíbula” en la piel. Dra. Salinas www.scai.cl ALERGIAS A MORDEDURAS DE INSECTOS En la mayoría: reacciones locales pequeñas (ronchas, eritema, pápulas pruriginosas retardadas) En algunos: reacciones locales severas (extensas, vesículas atípicas, lesiones necróticas o equimóticas). Poco frecuente: reacciones alérgicas sistémicas (U, AE, bc, hta, TC) Dra. Salinas www.scai.cl CRONOLOGÍA Etapa 1: Sin Rx a mordidas (no expo previa a determinada especie) Etapa 2: Lesiones cutáneas retardadas Etapa 3: Rx inmediatas de roncha y eritema + Rx retardada Etapa 4: Persistencia solo de las Rx inmediatas Etapa 5: Pérdida de Rx por exposiciones repetidas (desensibilización natural) García, Ann Allergy Asthma Immunol. 2004;92:446– 452. Dra. Salinas www.scai.cl Peng. Int Arch Allergy Immunol 2004;133:198–209 Dra. Salinas www.scai.cl •Desensibilización natural toma años (depende de exposición) •En gral, en adolescencia/adultez Peng. Int Arch Allergy Immunol 2004;133:198–209 Dra. Salinas www.scai.cl ALERGIAS A MORDEDURAS DE INSECTOS DIAGN DIFERENCIALES Varicela Sarna Prúrigo simple Urticaria Parasitosis Dermatitis atópica Reacción papular por drogas Miliaria rubra Dermatitis de contacto Erupción polimorfa solar Dra. Salinas www.scai.cl Principales responsables de los prurigos insectarios Pulgas – Ctenocephalides felis – C canis – Pulex irritans Chinches (Cimex lectularius) Mosquitos Acaros Dra. Salinas www.scai.cl PULGAS Estudios antiguos demuestran rol de IgE e IgG en patogenia Ppal problema en medicina veterinaria Mejores resultados en IDR con extractos de saliva: S=93%, E=90%…en caballos Extractos comerciales en humanos: mal rendimiento Dra. Salinas www.scai.cl PULGAS TC neg en 98% Biopsias: – CD13+ (eos) – Predominio CD8 inicial – Luego CD4:CD8 = 6:1 García, Ann Allergy Asthma Immunol. 2004;92:446– 452. Dra. Salinas www.scai.cl PULGAS 35kDA: común con mosquitos García, Ann Allergy Asthma Immunol. 2004;92:446– 452. Dra. Salinas www.scai.cl ZANCUDOS o MOSQUITOS Más de 3000 especies > 20 alergenos presentes en la saliva Ags comunes y especie-específicos Inducen IgE e IgG específicas [IgE] se correlaciona con las Rx inmediatas (Aedes), y de fase tardía (infiltración Eos a las 6-8 hrs), y con el tiempo de exposición Dra. Salinas www.scai.cl IgG4: marcador de exposición; niveles // a IgE Rx Arthus: rol en primeras fases de Rx retardadas (formación de CI y daño local) Peng. Int Arch Allergy Immunol 2004;133:198–209 Dra. Salinas www.scai.cl ZANCUDOS o MOSQUITOS Respuestas celulares: índices de proliferación linfocitaria se correlacionan solo con las Rx retardadas (no con Rx inmediatas ni IgE) Peng Z, Ann Allergy Asthma Immunol 1996; 77:238-44 Dra. Salinas www.scai.cl Peng Z, Ann Allergy Asthma Immunol 1996; 77:238-44 Dra. Salinas www.scai.cl ZANCUDOS o MOSQUITOS DIAGNÓSTICO: Prick test ELISA / RAST / CAP / Inmunoblots Test de proliferación linfocitaria Prueba de provocación (“Test realista”) Dra. Salinas www.scai.cl ZANCUDOS o MOSQUITOS PROBLEMA Extractos comerciales no caracterizados y no estandarizados. Extractos de cuerpo total No es factible el desarrollo de extractos de saliva o glándulas salivales Dra. Salinas www.scai.cl Peng Z, Ann Allergy Asthma Immunol 1996; 77:371-6 Dra. Salinas www.scai.cl Peng Z, Ann Allergy Asthma Immunol 1996; 77:371-6 Dra. Salinas www.scai.cl Desarrollo de nuevas tecnologías: alergenos recombinantes r Aed a 1 (68kD) r Aed a 2 (37kD) Dra. Salinas www.scai.cl OTROS Reportes de casos / series Tábanos Jerjenes (black fly, Simulidae) Garrapatas Vinchucas (6,7% IgE esp T. proctata en Sta Barbara - Estudio brasilero: muy baja prevalencia de IgE específica a Triatoma infestans en zonas endémicas) Dra. Salinas www.scai.cl
