INFECCIÖN POR VIRUS A:

HEPATITIS VIRAL II
Dr. Armando Sierralta
Katherine Caniulao Ríos
INFECCIÓN POR VIRUS HEPATITIS A:
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Momento 0: contacto con el virus.
Tras algunas semanas
(período de incubación): síntomas y signos. Ictericia. ↑ Transaminasas (cuadro
clínico).
Elimina virus por las deposiciones desde antes que aparezcan los síntomas, generalmente desde fines del
período de incubación, aquí ocurre la Transmisión y diseminación a la población
Aparece el anticuerpo anti IgM  permanece solo algunos meses, está presente sólo en la infección aguda.
Este anticuerpo tiene importancia clínica.
Anticuerpo anti virus A de clase IgG Indica q ya se tuvo la infección y que por tanto se es inmune. Este
anticuerpo tiene importancia epidemiológica ya que permite medir la tasa de prevalencia de la infección por
virus A.
En Chile por la década de los 80 se realizó un estudio en Santiago, con niños de 8 a 10 años y se vio
que el 100% de estos niños que vivían en sectores más modestos habían hecho la infección, mientras
que los niños de barrios altos en un 50% habían hecho la infección.
En la década de los 90 sin embargo, hubo una baja en los sujetos que habían hecho la infección, esto
es bueno, pero sin duda hay una gran masa de personas susceptibles a desarrollar la infección y que
por tanto no presentan inmunidad ante el virus A.
La Hepatitis por virus A no presenta evolución crónica, siempre es aguda. El 99,9% de quienes están infectados por
virus A se mejora, mientras que el 0,5% o menos se muere.
Sigue siendo uno de los virus mas frecuentes aunque estemos en transición epidemiológica, pero sin duda se están
viendo cada vez menos casos.
INFECCIÓN POR VIRUS HEPATITIS B:
Este es un centrifugado de un portador de virus B. Aquí
se ve el virus con una parte central y una cubierta que se
llama “Partícula de Dane” porque fue la persona que lo
descubrió. Se ve también esto de tamaño pequeño y
redondo que corresponde a la proteína de superficie del
virus la cual es secretada por el hígado en exceso, por
tanto hay mas cubierta que DNA del virus. Esta proteína
de superficie esto que sirvió para la primera vacuna.
Aquí tenemos el virus con su
parte interna, su proteína de
superficie. Se adhiere a la célula
hepática y queda sólo la parte
central “el core”, en el cual se ven
2 cadenas de DNA; el DNA
ingresa al núcleo y da origen al
cccDNA el cual es un DNA cerrado
y circular, entonces el DNA se
transcribe y el RNA comienza a
sintetizar las proteínas. Después
se comienza a armar la cubierta;
en algún momento el RNA
sintetiza DNA por medio de la
transcriptasa reversa y vemos que
ahora el Core tiene de nuevo el
DNA de doble cadena, entonces el
retículo endoplásmico lo envuelve,
le sintetiza las de superficie y
luego lo expulsa. Este cccDNA
hace que el virus B nunca
desaparezca y se den infecciones
crónicas.
Mecanismo de Daño:
El mecanismo de daño es de tipo
inmunológico.
La
célula
presentadora de antígenos le
presenta las partículas virales al
CMH clase I y II, quienes se lo
presentan a los linfocitos CD4+ y
CD8+ , primero se activa el CD4+
quien luego activa al CD8+, este
último se une a la célula hepática
y produce histolisis de esta o
bien,
produce
mediadores
inmunológicos que hacen que el
virus deje de replicarse, por ello
no todas las células se destruyen,
pues si se destruyeran todas las
células se produciría la muerte del
ser humano o bien un rápido
desarrollo de los síntomas. Sin
duda, hay un gran manejo de la
infección por medio del INF gama
y el TNF alfa.
Este mapa muestra la distribución de la infección
por virus B en el mundo. Se distinguen 3 grupos:

Baja endemia (<2%): Chile (0.3%).

Intermedio (2 - 8%): Brasil.

Alta endemia (>8%): Parte norte de
Sudamérica, Colombia, Venezuela, parte
sur de África, Marruecos, Egipto, China,
etc.
Evolución de la infección por virus B:

Hepatitis aguda por virus B (25%)

Muerte (1%)

Recuperación (99%)

Infección transitoria subclínica (65%)

Recuperación (100%)

Hepatitis B crónica (10%)

Cirrosis (10 – 30%)

Portador (70 – 90%)
Carcinoma Hepatocelular
(*) Los países con alta tasa de portación, tienen a su vez una alta tasa de carcinoma hepatocelular, el que es mas
frecuente en población joven (20 – 30 años) pues adquieren la infección desde niños.
Evolución natural:
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

En un primer momento se adquiere la infección
(por vía sexual si se piensa en Chile).
Pasa un período de semanas hasta 6 meses y
luego aparece la enfermedad, los síntomas, se
elevan las transaminasas, poco después aparece el
antígeno de superficie.
Luego se comienza a mejorar, desaparecen los
síntomas, el antígeno de superficie, y disminuyen
las transaminasas.
Se es contagiante desde antes de enfermar.
El anticore IgM es el mejor marcador de infección
aguda.
Una vez que desaparece el antígeno de superficie,
pasa un tiempo y aparece el anticuerpo de
superficie, esto indica que hubo contacto con el
virus y que por tanto se es inmune. Esto es lo
mismo que se consigue con la vacuna, al inyectar
el antígeno de superficie se induce la aparición del
anticuerpo de superficie y por tanto el desarrollo
de inmunidad.
En la infección aguda se tiene también el antígeno
HBe, el cual está en la parte central del virus y es
indicador
de
replicación
viral,
este
igual
desaparece para luego aparecer el anticuerpo
antiHBe.
Evolución Dañina:

Se infecta, aparecen los síntomas, se
elevan las transaminasas, etc., pero
aquí en vez de desaparecer los
síntomas persisten.

Tenemos que a los 6 meses
continúan
elevadas
las
transaminasas,
la
ictericia,
los
elementos de replicación viral, etc.
Estimación de prevalencia como portador crónico en función de la edad de infección:

Adulto: 1 – 10%

Niños: 20%

Recién Nacidos: 90 – 95% (porque el sistema inmune no distingue al virus como ajeno).
Factores de Riesgo asociados a infección B aguda:

Desconocido 37%

Drogadicción EV (vía parenteral) 23%

Actividad heterosexual 26%

Actividad homosexual 8%

Trabajadores de la salud 3%

Contactos en la casa 2%

Transfusiones, diálisis, otros 1%
En quiénes buscar el antígeno de superficie?

Individuos que nacen en áreas de alta tasa de prevalencia, incluyendo inmigrantes y niños adoptados: Sur de
Asia, África, Venezuela, Colombia, Perú, etc.

Todos los mencionados anteriormente (drogadicción EV, mujer embarazada, diálisis, etc.)

Individuos con transaminasas elevadas aunque estén aparentemente sanos.
Recomendaciones con respecto a la transmisión:

En caso de virus B positivo (portador adulto):
o Vacunación de contactos sexuales de los portadores.
o Uso de barreras de protección durante el acto sexual, si la pareja no está vacunada o es naturalmente
inmune.
o No compartir cepillo de dientes o afeitadora.
o Cubrir bien las heridas
o Limpiar la sangre derramada con detergente
o No donar sangre, órganos o espermios.

Niños o adultos con virus B positivo:
o Pueden participar de actividades deportivas de contacto.
o No deben ser excluidos de la participación en el colegio, ni ser aislados por otros niños
o Pueden compartir comida, utensilios y besar a otros.
 Relación del hepatocarcinoma y virus B: Es variable entre los países, es alrededor de 20 y 87%.
Un estudio realizado en estudiantes de la salud con vacunas del virus B recombinantes de 2 laboratorios,
una vacuna Belga y la otra Cubana, demostró que el % de inmunogenicidad era altísimo (de alrededor de
99.5%). Esto se demostró midiendo la presencia de anticuerpos de superficie frente al antígeno. Las 2
vacunas eran igualmente eficientes en población sana y, sus efectos colaterales eran nulos.
Hepatitis B Crónica:

Posee tratamiento antiviral, pero no es muy eficiente (30 – 40%)

Se cuenta con 2 armas terapéuticas:
o INF alfa: 5 – 10 mU por 3 a 4 meses. La respuesta es de alrededor de un 30%.
o Drogas antivirales: Su respuesta es mejor, pero deben administrarse permanentemente, pues al
suspenderse, el virus vuelve a aparecer. Dentro de ellas la más usada es Lamiduvina.

Lamiduvina: Fue la primera en aparecer con acción contra el virus B. se usan 100 mg al día
por 1 año. Es bien tolerada. Se usa de primera línea. Genera resistencia.

Adefovir: 10 mg al día. No genera resistencia.

Tenofovir

Hoy en día se están probando las terapias combinadas de INF alfa y drogas antivirales.
INFECCIÓN POR VIRUS HEPATITIS C:
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Es un virus RNA de una sola hebra, de tamaño más grande que el virus B.
El genoma del virus C consiste en 2 regiones, una que codifica para proteínas estructurales (el core del virus)
y otra que codifica para proteínas no estructurales (permiten la replicación del virus).
Se transmite de forma parecida al virus B, pero su mecanismo de transmisión es básicamente parenteral.
El cuadro se presenta en la mayoría de los casos como infección crónica (70 – 80%), a diferencia del virus A
en que casi nunca la infección comienza como crónica y, del virus B en que excepcionalmente se inicia como
un cuadro crónico.
Su período de incubación va de 15 días a 4 -5 meses.
A diferencia de las otras hepatitis virales, esta es generalmente asintomática.
Para que los anticuerpos antiHVC se hagan positivos, se requiere un período de ventana que dura algunos
meses.
Factores asociados a infección aguda por virus C: (corresponde a USA)

Transfusiones 4% (en Chile esto corresponde a un 50% aprox)

Drogadicción EV 38%

Diálisis 1%

Trabajadores de la salud 2%

Actividad sexual / Labores domésticas 10%

Otros factores de alto riesgo / Bajo nivel socioeconómico 44%

Desconocida 1% (en Chile esto corresponde a un 40%)
Datos:
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Al menos 1 – 2% de la población mundial está infectada.
Entre el 50 – 80% de las infecciones agudas van a la cronicidad.
La mayoría de estos tienen evidencia bioquímica e histológica de enfermedad hepática crónica.
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
Al menos 20% de los pacientes con infección crónica evolucionan a cirrosis (50% a largo plazo)
Hay progresión histológica (42% cirrosis en 8 años)
Se puede desarrollar hepatoma (19%)
o En Japón los cirróticos alcohólicos hacen en 10 años de evolución un 20% de hepatomas.
o Si se tiene hepatitis crónica C el riesgo de hepatoma aumenta a un 57%
o La asociación de alcohol y hepatitis C aumenta el riesgo en un 81%.
Test para diagnóstico:

Anticuerpo anti virus C

1ª generación  Antígeno C100 – 3 (NS3)

2ª generación  Antígeno C100 – 3 + C33c (C200)

RNA viral: se detecta por PCR
En quiénes se debería testear este virus?
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Drogadictos EV

Pacientes con VIH

Pacientes con hemofilia y con transfusión sanguínea antes de los 80’

Personas en hemodiálisis

Personas con transaminasas elevadas

Transfusiones o transplantes de órganos.

(el riesgo de transmisión sexual es bajo, pero existe).
Tratamiento:

INF usado 6 meses  6% efecto

INF usado 12 meses  16% efecto (normalmente debe usarse 3 veces a la semana debido a su
metabolización. El INF en etapa de infección aguda, disminuye categóricamente la cronicidad)

INF + RBV (Ribavirina: Antiviral) por 6 meses  34% efecto

INF + RBV por 12 meses  42% efecto

PEG (INF pegilado: hace que los niveles se mantengan por mas tiempo, es 3 veces más eficiente y se usa una
vez por semana) por 12 meses  39% efecto

PEG + RBV por 12 meses  54 – 56% efecto (usado actualmente, tiene buena respuesta. Está disponible en
el sector público)
INFECCIÓN POR VIRUS HEPATITIS D:
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Este es un virus RNA, que para actuar requiere la presencia del virus B
Tenemos 2 mecanismos:
o Coinfección: Infección simultánea entre virus B y D
o Superinfección: Paciente portador de virus B, se infecta con virus D
Por tanto tenemos que el virus D, ocupa la maquinaria del virus B para replicarse.
INFECCIÓN POR VIRUS HEPATITIS E:
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Parecido al virus A, es un virus RNA, se transmite vía fecal oral (contaminación fecal de agua potable)
Su hábitat es Asia y parte de África.
Período de incubación de 2 a 9 semanas (aprox 45 días)
Se da básicamente en epidemias, brotes, esporádicos (viajeros)
Más frecuente en edades adultas (15 – 40 años) y en embarazadas en las cuales produce durante el tercer
trimestre de embarazo una alta mortalidad (20%)
No produce daño hepático crónico
No hay portadores
A la histología tenemos:
 Colestasis
 Pseudoglándulas
el diagnóstico se hace por anticuerpos anti HVE IgG e IgM
puede ser 1/3 de hepatitis no A, no B, no C (Hong Kong)
se transmite a chimpancés y marmosets
Se cree que puede ser parte de una zoonosis, por tanto la carga de anticuerpos es mayor en personas que
están en contacto con animales (se piensa con cerdos)
INFECCIÓN POR VIRUS HEPATITIS G (VHG):
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Descubierto en 1995
Es un flavivirus
Su transmisión es parenteral
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En donantes su frecuencia es 0.5 a 10%
En hemodializados, drogadictos y politransfundidos su frecuencia es de 40%
Puede coexistir con virus C, pero no modifica el curso de infección C
La infección aguda rara vez causa hepatitis aguda
Es causa poco probable de hepatitis crónica no A, no E o de hepatitis fulminante
Pobre relación entre niveles de transaminasas y niveles de RNA viral
Rol patogénico dudoso
INFECCIÓN POR VIRUS HEPATITIS TT:
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Descubierto en 1997
Es un virus DNA, circular, de una cadena
Familia parvo o circovirus
Se transmite por transfusiones y otras vías no definidas
Donantes: 1% (USA) al 12% (Japón)
Drogadictos: 40%, Hemodiálisis 46%, Hemofilia 68%
Cirrosis criptogénica 15 – 47%
Hepatitis fulminante idiopática 27%
Puede ser persistente
No se asocia con hepatitis no A, no E
No afecta el curso de hepatitis C
No parece causar daño hepático
Se replica en el hepatocito
HEPATITIS VIRAL  DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
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A: Anti HAV IgM
B: HBsAg, AntiHBcIgM
C: AntiHCV, RNA HCV
D: AntiHDV IgG IgM
E: Anti HEV IgG IgM
HEPATITIS VIRAL  PROFILAXIS
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Hepatitis
Hepatitis
Hepatitis
Hepatitis
Hepatitis
A: Gamaglobulina corriente, Vacuna virus inactivado
B: Gamaglobulina hiperinmune, Vacuna recombinante
C: algunos fármacos, ya tratados.
D: Idéntica a virus B
E: Nada aún.
HEPATITIS FULMINANTE
(INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA)
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Causas:
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Se define como la presencia de alteraciones de la coagulación (INR>1.5) y cualquier grado de alteración
sensorial en pacientes sin cirrosis ni daño hepático crónico previo y, con una enfermedad de menos de 26
semanas de evolución.
Puede incluir casos de hepatitis autoinmune y enfermedad de Wilson
Virales: A, B y E mas frecuentes
Drogas y tóxicos
Enfermedad de Wilson
Hígado graso del embarazo (es rara, se produce esteatosis masiva)
Isquemia aguda (paciente sufre un shock, lo que produce necrosis isquémica del hígado con insuficiencia
hepática)
Trombosis de venas suprahepáticas (es rara, obstrucción completa del tracto de salida)
Infiltración maligna (con diseminación masiva en hígado que puede presentarse como hepatitis crónica)
Hay un % no despreciable que es de causa desconocida.
 Hepatitis A tiene evolución fulminante en un 0.3%. Sobre los 40 años es de un 1%
 Hepatitis B un 1% tiene evolución fulminante
 Hepatitis C, excepcionalmente
 Evolución relativamente más frecuente, en caso de tóxicos o drogas.
Grados de compromiso sensorial:
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Grado
o
o
o
o
Grado
o
o
o
Grado
o
o
Grado
o
o
I:
Bradipsiquia
Alteración ritmo vigilia - sueño
Alteración del lenguaje
Flapping + o –
II:
Alteración conductual
Somnolencia
Flapping +
III:
Somnolencia permanente
Flapping + si paciente coopera
IV:
Coma
Flapping -
Conducta:
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Ante la sospecha, debe ser enviado a centro especializado con UTI
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En lo posible en centro con disponibilidad de transplante hepático, que ha demostrado su utilidad en mejoría
de sobrevida.
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En casos de hepatitis fulminante, está indicado el uso de drogas antivirales.