Diapositiva 1 - Universidad de Murcia

El trastorno bipolar
Francisco Toledo
Universidad Internacional el Mar - FEM
Molina de Segura. Julio de 2010
El médico debe asumir
el dolor, la angustia, la
esperanza o la
desesperanza de su
paciente, debe integrar
todo ello en su propia
vivencia y cumplir la
máxima de:
Curar a veces;
aliviar a menudo;
consolar,siempre.
El trastorno bipolar es:
Es una enfermedad psiquiátrica que consiste en
la alteración cíclica y recurrente y ocasionalmente
progresiva del estado del ánimo. Los episodios de
depresión, manía y mixtos causan variaciones
intensas y extremas en el ánimo, provocando
alteraciones en la conducta que interfieren de
forma considerable en la vida de las personas que
la padecen.
Estos episodios se
alternan con épocas en
las que el paciente se
encuentra asintomático,
es decir, sin síntomas
afectivos de la
enfermedad.
Suele aparecer en edades
tempranas y en ambos
sexos. Es difícil de
comprender y de
diagnosticar durante los
primeros años.
Historia: ¿desde cuando se conoce?
• Hay casos descritos desde la antigüedad.
• Su estudio más científico comienza en el siglo
XIX:
– La enfermedad recibió los nombres de “locura
circular” en Francia, y Psicosis Maníaco-Depresiva,
en Alemania
– Este último nombre ha sido el más utilizado hasta
que se cambió por el de trastorno bipolar
¿Quién puede padecerlo?
• Afecta a ambos sexos por igual.
• Es una enfermedad familiar con un
componente genético en un 50-60% de los
casos.
• Puede comenzar en cualquier momento de la
vida, pero lo más frecuente es que comience en
edades tempranas, antes de los 30 años.
Etiología
El TBP es la expresión de un trastorno del neurodesarrollo
determinado genéticamente y modelado por la
concurrencia de circunstancias de stress
Genética
Anomalías del neurodesarrollo
Circunstancias de stress
Edad de inicio del trastorno bipolar: 27 %
presentan síntomas entre los 15-19 años.
El trastorno bipolar es una enfermedad
compleja y multidimensional
Manía
Manía subsindrómica
(hipomanía)
Manía
Mantenimiento
Depresión subsindrómica
(distimia)
Depresión
¿Es fácil de diagnosticar?
• No es fácil de diagnosticar al inicio, aunque sí al
cabo de varios años de evolución.
• Más del 50% de los pacientes no son
diagnosticados correctamente al inicio.
• Correctamente diagnosticados-20%
• Mal diagnosticados-31%
• Sin diagnosticar-49%
• El 30% de los pacientes diagnosticados de
depresión tienen un trastorno bipolar.
Retos Diagnósticos
El Trastorno Bipolar es habitualmente infradiagnosticado o mal diagnosticado
•
A menudo mal diagnosticado con
depresión mayor (DM)
20%
– 31% de pacientes con trastorno
bipolar fueron diagnosticados de DM
•
Dificil de reconocer la sintomatología
– 34% de pacientes con trastorno
bipolar estaban con síntomas
>10 años antes del diagnóstico
•
Los pacientes mal diagnosticados no
reciben la terapia adecuada
31%
49%
Correctamente
diagnosticados
Mal diagnosticados
Sin diagnosticar
¿Por qué se diagnostica poco?
• Falta de consenso sobre
la bipolaridad entre los profesionales.
• Es preciso plantearse el diagnóstico ante la
depresión. Necesita una entrevista
dirigida.
• Al paciente no le preocupan los síntomas
hipomaníacos: aumentan el
funcionamiento en muchos casos. Precisa
información de los familiares.
• Amplia variedad de presentaciones clínicas
y motivos de consulta.
• Alteraciones conductuales e irritabilidad
atribuida a personalidad.
¿Por qué se diagnostica poco? (2)
• Los estados mixtos no se diagnostican y se confunden con
depresión agitada, trastornos de personalidad...
• Diagnóstico diferencial con TDAH.
• Elevada presencia de síntomas psicóticos.
• El abuso de sustancias provoca atipicidad de los síntomas
(disforia vs. euforia).
• Otras comorbilidades (ansiedad, TCA) enturbian la presentación.
• Replantearse el diagnostico según la evolución.
Diagnóstico erróneo del T. Bipolar
(NDMDA)
Depresión Unipolar: 60 %
69 %
31%
error
Ansiedad: 26 %
69 %
diagnósticos
diagnóstico
incorrectos
Esquizofrenia: 18 %
T. Personalidad: 17 %
T. por sustancias : 14 %
T. Esquizoafectivo: 11 %
35 % de los pacientes están sintomáticos durante más de 10 años
antes de ser correctamente diagnosticados
Error de diagnóstico de los primeros episodios:
el primer episodio es de tipo depresivo en > 50%
de los pacientes bipolares
6%
22%
72%
Depresión UP
Hantouche y cols., 1998.
Angst y Sellaro. Biol Psychiatry, 2000.
Trastorno bipolar I
Trastorno bipolar II
Porcentaje de pacientes con T. Bipolar
de una muestra de pacientes con
depresión seudounipolar.
¿Podemos hablar de varios tipos de
trastorno bipolar?
• Trastorno bipolar Tipo I, Trastorno bipolar Tipo
II, Trastorno bipolar Inespecífico, Ciclotimia y
Trastorno Esquizoafectivo.
• Autores como Akiskal distingue también un
Tipo III y un Tipo IV.
• Todos los citados formarían el denominado
“Espectro bipolar”.
El Trastorno Bipolar Tipo I
•
• Se caracteriza por la presencia de
uno o más episodios maníacos o
mixtos, episodios depresivos o
hipomaníacos. Puede presentar
síntomas psicóticos.
Trastorno Bipolar Tipo II
•
Se alternan episodios depresivos mayores con fases
de hipomanía.
Los síntomas aparecen con menor intensidad, hay
un menor número de ingresos hospitalarios, sin
embargo, suele haber una mayor recurrencia, es
decir, un aumento en el número de episodios.
• Un paciente con trastorno bipolar tipo II puede
presentar un episodio maníaco o fase de manía y
entonces, pasaría a ser considerado como trastorno
bipolar tipo I.
Ciclotimia
Una serie de fluctuaciones del estado de
ánimo con la presencia de numerosos
periodos de síntomas hipomaníacos y
periodos de síntomas depresivos que no
podemos definir como episodio depresivo
mayor , durante al menos dos años.
Consecuencias del error o retraso en el diagnostico
•
Riesgos asociados con el uso de antidepresivos y/o antipsicóticos
•
Retraso en el inicio de los estabilizadores
•
Empeoramiento global del trastorno
•
Deterioro social y ocupacional
•
Respuesta disminuida o resistencia al tratamiento
•
Riesgo de suicidio
•
Abuso de sustancias
•
Aumento de la comorbilidad médica
Error diagnóstico del trastorno bipolar con esquizofrenia
•
Diagnóstico transversal
•
Atribuir deterioro a las remisiones incompletas
•
Conductas bizarras como exclusivas de esquizofrenia
•
Confundir anhedonia depresiva y aplanamiento afectivo
•
Confundir fuga de ideas y asociaciones laxas
•
Los AP pueden atenuar la aceleración y expansividad
sin modificar las vivencias psicóticas
Akiskal y Puzantian
El problema del “insight” o de la
toma de consciencia de
enfermedad psíquica.
El enfoque terapéutico será diferente según
la fase del trastorno bipolar.
• Fase depresiva.
• Fase
subdepresiva.
• Fase maníaca.
• Fase
hipomaníaca.
• Fase mixta.
• Eutimia.
Hipomanía
• La clave está en descubrirla
(identificarla) y en llegar a hacerle
aceptar al paciente que ese
estado conllevaría
empeoramiento futuro.
• El contacto terapéutico debe
hacerse desde la jovialidad.
• Marca la casi obligatoriedad de
tratar eventuales depresiones
futuras con eutimizantes, aunque
se use de forma secundaria los
antidepresivos.
El lado bueno de la hipomanía
• Menos sueño
• Más planes e ideas
• Más acción y energía
• Menos vergüenza, menos
inhibición
• Más autoconfianza
• Más hablador de lo habitual
• Mayor motivación en el
trabajo
• Humor extremadamente
feliz, hiperoptimista
• Más actividad social
• Más juegos de palabras y
bromas, se ríen más
• Más actividad física
• Pensamiento rápido
El lado oscuro de la hipomanía
• Más desplazamientos, conducción imprudente
• Gastar y/o comprar más
• Conducta empresarial o inversiones insensatas
• Más irritable, impaciente
• Fácilmente pierde la atención
• Mayor actividad sexual e interés en el sexo .
• Mayor consumo de café, cigarrillos
• Mayor consumo de alcohol, drogas
– Durante varios días el
paciente presenta :
– Hiperactividad
– Aumento del impulso
sexual
– Gastos excesivos
– Disminución de la
necesidad de dormir
– Irritabilidad
– Alegría desmedida
– Habla sin parar
– Pensamiento muy rápido
– Ideas de grandeza
– Puede presentar
síntomas psicóticos.
La fase maníaca
• Durante varios días el
paciente presenta los
siguientes problemas:
• Apatía
• Tendencia a estar en la
cama o tumbado
• pesimismo
• Dificultad para disfrutar
con lo que
habitualmente le gusta
• Tristeza
• Falta de actividad
• Ideas de culpa
• Baja autoestima
• Ideas de suicidio
Fases depresivas
La fase mixta
Se dan los síntomas de un episodio depresivo
y de un episodio maníaco. La alteración puede
producir un importante deterioro laboral,
social y de relación con los demás, puede
necesitar hospitalización, y presentar síntomas
psicóticos. La presencia de un episodio mixto
nos da un diagnóstico de Trastorno bipolar
tipo I.
• Diferenciarlas de trastornos
limite de personalidad,
consumo de tóxicos, TAG…
• Buscar en psicobiografía.
• Dificultades terapéuticas con
el uso de antidepresivos.
• Tratar como episodio de
mania.
• Menor eficacia del litio.
• Mas frecuente el uso de
asociaciones de eutimizantes.
• Control de las ideas suicidas.
Episodios mixtos
Cicladores rápidos
• Son de difícil control.
• Lo que no se debe hacer : el uso
mantenido de antidepresivos .
Eutimia
• Los ajustes
estacionales.
• “El aburrimiento” de
estar bien ; el olvido
de las fases activas
de la enfermedad.
• La adherencia al
tratamiento y la
necesidad de la
psicoeducación.
La evolución del trastorno bipolar
obliga a considerar todas las fases en
el tratamiento
ciclación rápida
manía
hipomanía
mixtos
depresión
depresión
subsindrómica
Predisponentes a la falta
de adherencia terapéutica.
• Miedo a los efectos adversos del
tratamiento.
• Falta de conciencia de
enfermedad psíquica ,no
aceptación del diagnostico.
• Mala alianza terapéutica.
• Actitudes y creencias negativas
personales o familiares hacia el
tratamiento.
• Uso o abuso de sustancias
tóxicas.
• Episodios breves para “largo
tratamiento”.
• Antecedentes previos de
abandono del tratamiento.
LA EVOLUCIÓN DEL TRASTORNO BIPOLAR SI
NO SE TRATA: PROGRESIÓN DEL TRASTORNO
LENTO
RÁPIDO
¿Cúal es su tratamiento ?
• Farmacológico y psicológico.
• Diferente según la fase en que se encuentre el
enfermo (eufórica o depresiva ).
• La psicoeducación es uno de los pilares
básicos de la estabilidad ,dirigida a enfermos
pero también a familiares
Aspectos terapéuticos
•Tratamiento agudo de la manía
•Tratamiento agudo de la depresión
•Tratamiento de mantenimiento
Estabilizadores del ánimo
•
•
•
•
•
•
Litio (Plenur).
Valproato (Depakine)
Lamotrigina
Carbamazepina (tegretol )
Oxcarbazepina
Topiramato
Antipsicóticos-estabilizadores del ánimo
• Clozapina
• Olanzapina
• Amisulprida
• Quetiapina
•
• Aripiprazol
• Ziprasidona
• Haloperidol
• Risperidona
• Paliperidona
Antidepresivos
• AD triciclicos , deben usarse solo en casos
especiales.
• IMAO no deben usarse
• ISRS (SEROTONINERGICOS)
• IRSN (DUALES)
• DOPAMINERGICO-NORADRENERGICO
• OTROS, TEC…ANSIOLITICOS.
T.Bipolar-Tratamiento de Mantenimiento
Implicaciones de la polaridad predominate
Ziprasidona
Quetiapina
Lamotrigina
Vieta et al, 2009
Olanzapina
Valproato
Litio
Risperidona
Aripiprazol
Carbamazepina
CANMAT/ISBD: Recommendations for first line
treatment of acute mania
Monotherapy
•
•
•
•
•
•
•
Lithium
Valproate
Olanzapine
Risperidone
Quetiapine and quetiapine XRa
Aripiprazole
Ziprasidone
Yatham LN et al. Bipolar Disord. 2009;11:225–255.
Combination therapy
• Lithium or valproate +
risperidone
• Lithium or valproate +
quetiapine
• Lithium or valproate +
olanzapine
• Lithium or valproate +
aripiprazolea
Agents listed in alphabetical order
aNew
inclusions in 2009 guidelines
Tratamientos Psicológicos en
Trastorno Bipolar
• Terapias sociales.
• Programas de
Psicoeducación
• Terapia individual.
• Prevenir recurrencias
• Mejorar calidad de
vida
• Mejorar
funcionamiento
• Mejorar síntomas
subsindrómicos
• Mejorar cognición
• Prevenir
comportamiento
suicida
• Mejorar adherencia
Manejo a largo plazo
del trastorno bipolar:
objetivos
Conclusiones
• El trastorno bipolar es una enfermedad frecuente,
que suele aparecer en edades tempranas y en ambos
sexos.
• Es difícil de comprender y de diagnosticar durante
los primeros años, y se caracteriza por episodios de
depresión y euforia de una gravedad variable.
• Precisa de forma permanente de un tratamiento
estabilizador que prevenga las recaídas (ciclos).
PREGUNTAS
Y
COLOQUIO
MURCIA BY SARAH TOLEDO
GRACIAS POR SU ATENCIÓN
Molina de Segura .16 julio de 2010
Unimar -FEM
F. Toledo