FICHA DE FUMADOR FECHA 1ª visita:________________________ DATOS PERSONALES SEXO: HOMBRE / MUJER FECHA NACIMIENTO:_____________ NOMBRE:_______________________________________________________ DIRECCIÓN_____________________________________________________ POBLACIÓN_____________________________________________________ TELÉFONO______________________________________________________ ESTUDIOS______________________________________________________ PROFESIÓN_____________________________________________________ SITUACIÓN LABORAL_____________________________________________ HISTORIA DE TABAQUISMO Hábito tabáquico: ¿Qué cantidad y tipo de tabaco fuma usted por término medio al día?: TIPO DE TABACO CIGARRILLOS: RUBIO / NEGRO PUROS PIPA Edad de comienzo: ______ CANTIDAD Edad de consumo regularizado:_______ Motivo de inicio del hábito:__________________________________________ Situaciones que aumentan el consumo: El relax El estrés Sociales SI __ __ __ NO __ __ __ Consumo y entorno: SI NO Fuma su familia __ __ Fuman sus compañeros __ __ Fuman sus amigos __ __ ¿Quiénes? (Indicar)_______________________________________________ ¿Le ha aconsejado alguien que deje de fumar? SI__ NO__ ¿Quién? Médico de cabecera Especialista Familia Otros (indicar)_____________ ¿Le dijo cómo hacerlo o le remitió a algún lugar donde pudieran ayudarle? (Especificar)_______________________________________________ ¿Encuentra colaboración y apoyo en su entorno? SI __ NO __ ¿De quién o de quiénes? Familia Amigos Entorno laboral Otros (indicar)___________________________________ Consumo de otras sustancias: ¿Consume o ha consumido otras sustancias tóxicas además del tabaco? SUSTANCIA FRECUENCIA CANABIS ALCOHOL COCAÍNA HEROÍNA DROGAS DE SÍNTESIS (“PASTILLAS”) OTRAS ESPECIFICAR: _________________________ CANTIDAD Actitud ante el abandono -¿Ha pensado dejar de fumar? Si No ¿Cuántas veces? _______ -¿Ha hecho algún intento serio para dejar de fumar? Si ¿Cuántas veces? ________ No -¿Lo ha conseguido alguna vez? Si No -¿Cómo lo hizo? ¿Qué medios utilizó para dejarlo? Sólo. Con apoyo médico y/o psicológico (indicar__________) Otras técnicas (indicar__________________________) -¿Cuál es el tiempo máximo que ha estado sin fumar?_______ -¿Cuál fue el motivo principal de recaída en el último intento? _______________________________________________________________ -¿Cree que podría dejar de fumar si quisiera? Si No -¿Cómo lo haría?____________________________________________ -¿Tiene pensado dejar de fumar? Si/ no ¿en qué plazo? Inmediatamente En un mes En 6 meses No sé -¿Cuáles son sus motivos actuales más importantes para dejar de fumar?____________________________________________________________ __________________________________________________________________ -Confianza que tiene en estos momentos para lograrlo Ninguna Poca Ligera Bastante Mucha -¿Le preocupa engordar? Nada Ligeramente Mucho -¿Le molesta el humo de los demás? Si __ No__ -¿Cuáles son las principales dificultades que encuentra a la hora de dejar de fumar?____________________________________________________________ __________________________________________________________________ Valoración estado de salud -¿Padece alguna enfermedad? Si __ ¿Cuál o cuáles? (Señalar): ENFERMEDAD NO__ FECHA DIAGNÓSTICO ¿RECIBE ACTUALMENTE TRATAMIENTO?(Indicar tipo) ENFERMEDADES CARDÍACAS (Cardiopatía isquémica, arritmias, vasculopatías periféricas...) HIPERTENSIÓN BRONQUITIS CRÓNICA EPOC ENFERMEDADES DIGESTIVAS PROBLEMAS DERMATOLÓGICOS DEPRESIÓN O ANSIEDAD ALERGIAS DIABETES ENFERMEDADES REUMÁTICAS CEFALEA OTRAS (ESPECIFICAR) -¿Ha sufrido alguna intervención quirúrgica? INTERVENCIÓN Y MOTIVO FECHA -¿Tiene tos? -¿Tiene expectoración? -¿Tiene fatiga? -¿Ronca por la noche? -¿Tiene sibilancias? (le chilla el pecho) SI __ __ __ __ __ NO __ __ __ __ __ -¿Toma medicación actualmente? Si __ NO__ Especificar _____________________________________________________ ______________________________________________________________ -Valore su estado de salud en el día de hoy, en este momento. En una escala de 0 (fatal, peor imposible) a 10 (mejor imposible), ¿dónde se ubicaría usted? (Señale con una cruz) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ____________________________________________________________ SÍNTOMAS DE DEPRESIÓN. ESCALA DEL CUESTIONARIO DE SÍNTOMAS SCL-90-R En la última semana, incluido el día de hoy ¿con qué intensidad ha experimentado alguno de los siguientes problemas o molestias? Clave de respuestas: 0 – Nada 1 – Un poco 2 – Moderadamente 3 – Bastante 4 – Mucho Sensación de baja energía o decaimiento de estar atrapado/a o como encerrado/a ue todo requiere un gran esfuerzo Suma de puntos: _______ (dividir entre 13) Intensidad de los síntomas: Nada (de 0 a 0.5) Un poco (de 0.6 a 1.5) Moderadamente (de 1.6 a 2.5) Bastante (de 2.6 a 3.5) Mucho (de 3.6 a 4) Valoración Estado de ánimo ESCALA DE BECK Elija para cada uno de los siguientes veintiún apartados la expresión que mejor refleje su situación actual. 1. 0 1 2 2 3 No estoy triste. Siento desgana de vivir. Estoy triste. Siento siempre desgana de vivir. Siempre estoy triste y no lo puedo remediar. Estoy tan triste y me siento tan desgraciado que sufro mucho Estoy tan triste y me siento tan desgraciado que no lo puedo soportar más. 2. 0 1 2 2 3 No soy demasiado pesimista ni me siento muy desanimado con respecto a mi futuro. Me siento desanimado por lo que respecta a mi futuro. Creo que no debo esperar ya nada. Creo que jamás me libraré de mis penas y preocupaciones. Tengo la impresión de que mi futuro es desesperado y que no mejorará mi situación. 3. 0 1 2 2 3 No tengo la sensación de haber fracasado. Tengo la sensación de haber fracasado más que otras personas. Creo haber hecho en la vida pocas cosas que valgan la pena. Si pienso en mi vida, veo que no he tenido más que fracasos. Creo que he fracasado por completo. 4. 0 1 1 2 3 No estoy particularmente descontento. Casi siempre me siento aburrido. No hay nada que me alegre como me alegraba antes. No hay nada en absoluto que me proporcione una satisfacción. Estoy descontento de todo. 5. 0 1 2 2 3 No me siento particularmente culpable. Siento muchas veces que hago las cosas mal o que no valgo nada. Me siento culpable. Ahora tengo constantemente la sensación de que hato las cosas mal o que no valgo nada. Considero que soy muy malo, que hago todo muy mal y que no valgo absolutamente nada. 6. 0 1 2 3 3 No tengo la impresión de merecer un castigo. Creo que me podría pasar algo malo. Tengo la impresión de que ahora, o muy pronto, voy a ser castigado. Creo que merezco ser castigado. Quiero ser castigado. 7. 0 1 1 2 2 No estoy descontento de mí mismo. Estoy descontento de mí mismo. No me gusto a mí mismo. No me soporto a mí mismo. Me odio. 8. 0 1 2 2 3 No tengo la impresión de ser peor que los demás. Tengo muy en cuenta mis propias faltas y mis propios defectos. Me hago reproches por todo lo que no sale bien. Tengo la impresión de que mis defectos son muchos y muy grandes. Me siento culpable de todo lo malo que ocurre. 9. 0 1 2 2 2 3 No pienso, ni se me ocurre, quitarme la vida. A veces se me ocurre que podría quitarme la vida, pero no lo haré. Pienso que sería preferible que me muriese. He planeado cómo podría suicidarme. Creo que sería mejor para mi familia que yo me muriese. Si pudiese, me suicidaría. 10. 0 1 2 3 No lloro más de lo corriente. Lloro con mucha frecuencia, más de lo corriente. Me paso todo el tiempo llorando y no puedo dejar de hacerlo. Ahora ya no puedo llorar, aunque quisiera, como lo hacía antes. 11. 0 1 2 3 No me siento más irritado que de costumbre. Me enfado o me irrito con más facilidad que antes. Estoy constantemente irritado. Ahora no me irritan ni siquiera las cosas que antes me enfadaban. 12. 0 1 2 3 No he perdido el interés por los demás. Me intereso por los demás menos que antes. He perdido casi por completo el interés hacia los demás y siento poca simpatía por otras personas. Los demás no me interesan nada y todo el mundo me es totalmente indiferente. 13. 0 1 2 3 Tengo la misma facilidad que antes para tomar decisiones. Ahora me siento menos seguro de mí mismo y procuro evitar tomar decisiones. Ya no puedo tomar decisiones sin que me ayude alguien a hacerlo. Ahora me siento completamente incapaz de tomar ninguna decisión, sea lo que sea. 14. 0 1 2 3 No tengo la impresión de presentar peor aspecto que de costumbre. Temo que mi aspecto cause mala impresión o parecer aviejado. Tengo la impresión de presentar cada vez peor aspecto. Tengo la impresión de que mi aspecto es feo, desagradable y repulsivo. 15. 0 1 1 2 3 Trabajo con la misma facilidad de siempre. Ahora me cuesta más esfuerzo que antes ponerme a trabajar. Ya no trabajo tan bien como antes. Tengo que hacer un gran esfuerzo para realizar cualquier cosa. 16. 0 1 2 3 Duermo tan bien como de costumbre. Por la mañana me levanto más cansado que de costumbre. Me despierto una o dos horas más temprano que antes y me cuesta trabajo volverme a dormir. Me despierto demasiado temprano por las mañanas y no puedo dormir más de cinco horas. 17. 0 1 2 3 No me canso antes que de costumbre. Me canso más pronto que antes. Cualquier cosa que haga me cansa. Me siento tan cansado que soy incapaz de hacer nada, por poco esfuerzo que cueste. 18 0 1 2 3 Mi apetito no es peor que de costumbre. No tengo tanto apetito como antes. Tengo mucho menos apetito que antes. No tengo en absoluto ningún apetito. 19. 0 1 2 3 No he perdido peso y si lo he perdido, es desde hace poco tiempo. He perdido más de dos kilos de peso. He perdido más de cuatro kilos de peso. He perdido más de siete kilos de peso. 20 0 1 2 3 Mi salud no me preocupa más que de costumbre. Me preocupo constantemente por mis molestias físicas y mis malestares. Mis molestias físicas me preocupan tanto que me resulta difícil pensar en cualquier otra cosa. No hago nada más que pensar en mis molestias físicas. 0 1 2 3 No he notado que desde hace poco haya cambiado mi interés por los asuntos sexuales. Me intereso menos que antes por cuestiones relativas al sexo. Me intereso ahora mucho menos que antes por todo lo que se refiere al sexo. He perdido todo mi interés por las cosas del sexo. 21. EVALUACIÓN DE MOTIVACIÓN PARA DEJAR DE FUMAR TEST DE RICHMOND 1.-¿Le gustaría dejar de fumar si pudiera hacerlo fácilmente? NO...........................................0 SI.............................................1 2.-¿Tiene realmente ganas de dejar de fumar? Ninguna..................................0 Pocas......................................1 Bastantes................................2 Muchas...................................3 3.-¿Cree que conseguirá dejar de fumar en las próximas 2 semanas? No creo....................................0 Quizás.....................................1 Probablemente........................2 Seguro.....................................3 4.-¿Piensa que será exfumador/a dentro de 6 meses? Muy difícil.................................0 Podría ser................................1 Es probable..............................2 Seguro......................................3 Resultado del test (sume valores obtenidos) Menos de 5 puntos: Poca motivación. De 6 a 8 puntos: Motivación media. Más de 8 puntos: Buena motivación. GRADO DE DEPENDENCIA FíSICA A LA NICOTINA TEST DE FAGERSTRÖM 1. ¿Cuántos cigarrillos fuma al día? 10 o menos 11 a 21 21 a 30 31 o más 0 1 2 3 2. ¿Cuánto tiempo después de despertarse fuma el primer cigarrillo del día? En 5 minutos o menos En 6-30 minutos En 31-60 minutos Después 60 minutos 3 2 1 0 3. ¿Fuma con más frecuencia durante las primeras horas después de despertarse que durante el resto del día? 1 0 Sí No 4. ¿Tiene dificultad para no fumar en lugares donde está prohibido? 1 0 Sí No 5. ¿Fuma cuando está enfermo? 1 0 Sí No 6. ¿Qué cigarrillo le produce mayor placer? El primero del día Otros 1 0 PUNTUACION TOTAL 1-3 Puntos: Dependencia baja 4-6: Dependencia Moderada 7 ó más: Dependencia Grave DEPENDENCIA PSÍQUICA TEST DE GLOVER NILSSON (C) 1.-Mi hábito de fumar es muy importante para mí. 0. 1. 2. 3. 4. NUNCA A VECES/UN POCO LA MITAD DE VECES A MENUDO/BASTANTE SIEMPRE/MUCHO 2.-¿Se recompensa a sí mismo con un cigarrillo tras cumplir una tarea? 0. NUNCA 1. A VECES/UN POCO 2. LA MITAD DE VECES 3. A MENUDO/BASTANTE 4. SIEMPRE/MUCHO 5. 3.-¿Se angustia cuando se queda sin cigarrillo o no consigue encontrar el paquete? 0. 1. 2. 3. 4. NUNCA A VECES/UN POCO LA MITAD DE VECES A MENUDO/BASTANTE SIEMPRE/MUCHO 4.-¿Si no tiene tabaco, le resulta difícil concentrarse y realizar cualquier tarea? 0. 1. 2. 3. 4. NUNCA A VECES/UN POCO LA MITAD DE VECES A MENUDO/BASTANTE SIEMPRE/MUCHO 5.-Cuando está solo en un restaurante, parada de autobús, fiesta, etc, ¿se siente más seguro, a salvo o más confiado con un cigarrillo en las manos? 0. 1. 2. 3. 4. NUNCA A VECES/UN POCO LA MITAD DE VECES A MENUDO/BASTANTE SIEMPRE/MUCHO 6.-¿Suele encender un cigarrillo si sus amigos lo hacen? 0. 1. 2. 3. 4. NUNCA A VECES/UN POCO LA MITAD DE VECES A MENUDO/BASTANTE SIEMPRE/MUCHO 7.-Juego y manipulo el cigarrillo como parte del ritual del hábito de fumar. 0. NUNCA 1. A VECES/UN POCO 2. LA MITAD DE VECES 3. A MENUDO/BASTANTE 4. SIEMPRE/MUCHO 8.-Juego y manipulo el paquete de tabaco como parte del ritual del hábito de fumar. 0. 1. 2. 3. 4. NUNCA A VECES/UN POCO LA MITAD DE VECES A MENUDO/BASTANTE SIEMPRE/MUCHO 9.-¿Ocupa sus manos y dedos para evitar el tabaco? 0. 1. 2. 3. 4. NUNCA A VECES/UN POCO LA MITAD DE VECES A MENUDO/BASTANTE SIEMPRE/MUCHO 10.-¿Suele ponerse algo en la boca para evitar fumar? 0. 1. 2. 3. 4. NUNCA A VECES/UN POCO LA MITAD DE VECES A MENUDO/BASTANTE SIEMPRE/MUCHO 11.-Cuando se halla en un lugar en el que está prohibido fumar, ¿juega con un cigarrillo o paquete de tabaco? 0. 1. 2. 3. 4. NUNCA A VECES/UN POCO LA MITAD DE VECES A MENUDO/BASTANTE SIEMPRE/MUCHO 12.-Algunos lugares o circunstancias le incitan a fumar (su sillón favorito, sofá, habitación, coche o la bebida)? 0. 1. 2. 3. 4. NUNCA A VECES/UN POCO LA MITAD DE VECES A MENUDO/BASTANTE SIEMPRE/MUCHO 13.-¿Se encuentra a menudo encendiendo un cigarrillo por rutina, sin desearlo realmente? 0. 1. 2. 3. 4. NUNCA A VECES/UN POCO LA MITAD DE VECES A MENUDO/BASTANTE SIEMPRE/MUCHO 14.-¿Le ayuda a reducir el estrés el tener un cigarrillo en las manos, aunque sea sin encenderlo? 0. 1. 2. 3. 4. NUNCA A VECES/UN POCO LA MITAD DE VECES A MENUDO/BASTANTE SIEMPRE/MUCHO 15.-¿A menudo se coloca cigarrillos sin encender u otros objetos en la boca (bolígrafos, palillos…) y los chupa para relajarse del estrés, tensión, frustración,…? 0. 1. 2. 3. 4. NUNCA A VECES/UN POCO LA MITAD DE VECES A MENUDO/BASTANTE SIEMPRE/MUCHO 16.-¿Parte de su placer de fumar procede del ritual que supone encender un cigarrillo? 0. 1. 2. 3. 4. NUNCA A VECES/UN POCO LA MITAD DE VECES A MENUDO/BASTANTE SIEMPRE/MUCHO 17.-¿Parte del placer del tabaco consiste en mirar el humo cuando lo inhala? 0. 1. 2. 3. 4. NUNCA A VECES/UN POCO LA MITAD DE VECES A MENUDO/BASTANTE SIEMPRE/MUCHO 18.-¿Enciende alguna vez un cigarrillo sin darse cuenta que ya tiene uno encendido? 0. 1. 2. 3. 4. NUNCA A VECES/UN POCO LA MITAD DE VECES A MENUDO/BASTANTE SIEMPRE/MUCHO DEPENDENCIA PSICOLÓGICA: preguntas 1,2,3,4 DEPENDENCIA SOCIAL: preguntas 5,6 DEPENDENCIA GESTUAL: preguntas 7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18 Evaluación DEPENDENCIA PSICOLÓGICA: De 0 a 5, leve De 6 a 10, moderada De 11 a 16, grave DEPENDENCIA SOCIAL: De 0 a 2, leve De 3 a 5, moderada De 6 a 8, grave DEPENDENCIA GESTUAL: De 0 a 15, leve De 16 a 31, moderada Mayor de 31, grave RELLENAR POR EL PACIENTE SÓLO HASTA AQUÍ RELLENAR POR LOS PROFESIONALES A PARTIR DE AQUÍ ANEXO HISTORIA DE TABAQUISMO: FECHA 1ª VISITA ______________________ NOMBRE: EDAD: SEXO: PESO: PUNTUACIÓN TEST FARGERSTRÖM: 1ª Revisión 15 días 2ª Revisión 30 días H.C: CO: COHb: TRATAMIENTO: 3ª Revisión 45 días 4ª Revisión 60 días 5ª Revisión 75 días 6ª Revisión 90 días Fecha CO COHb Peso Tratamiento * S.A. * Ganas de fumar * Irritabilidad * Ansiedad * Dific. Concentrac. * Cansancio * Cefalea *Estreñimiento * Más apetito * Depresión * Somnolencia NO:0 LEVE:1 MODERADO:2 INTENSO:3 ACTUACIÓN DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO RECOMENDADO OBSERVACIONES / SEGUIMIENTO