Síndrome de la vena ovárica. Presentación de 2 casos.

PROSTATECTOMÍA RADICAL EN UN PACIENTE HEMOFÍLICO
es la modalidad terapéutica que ofrece la mejor oportunidad de
curación a largo plazo.
Ante un paciente joven con un trastorno de la coagulación se
puede pensar que la opción quirúrgica no es la mas adecuada y
considerar la radioterapia como la primera opción, pero no
olvidamos que hay secuelas de la radioterapia como son el
sangrado secundario a una cistitis o proctitis radio inducida
pondrían en riesgo la vida de un paciente como este con un
trastorno de la coagulación primario que solo puede ser corregido transitoriamente. Este seria el caso especifico de un paciente
con hemofilia.
El manejo quirúrgico fue idéntico al practicado en un paciente sin esta alteración, se presento especial atención a la hemostasia.
Con las consideraciones hechas por el servicio de anestesia,
no se utilizó anestesia regional que es la rutina para nuestra
institución, pero consideró que este cambio no afectó de manera
alguna la evolución.
CONCLUSIONES
Se puede concluir que con esta paciente se ilustra el estado
del arte al que se ha legado en el manejo quirúrgico del cáncer
de la próstata, con la estrecha colaboración de servicios especializados que conocen a fonda la patología asociada, en esta caso
la hemofilia, logrando ofrecer a un paciente con esta condición
la misma oportunidad de tratamiento que se le daría a un
paciente de bajo riesgo.
BIBLIOGRAFÍA Y LECTURAS RECOMENDADAS
(*lectura de interés y **lectura fundamental)
1. HAN, H.; WALSH, P.; PARTIN, A. y cols.: "Abillity of the
1992 and 1997 american joint committee on cancer staging
systemsforprostatecancertopredictprogression-freesurvival
after radical prostatectomy for stage T2 disease." J. Urol.,
164: 89, 2000.
2. WALSH,P.C.:"Anatomicradicalprostatectomy:evaluation
of the surgical technique." J. Urol., 160: 2418, 1998.
*3. LEPOR, H.; NIEDER, A.; FERRANDINO, M.:
"Intraoperative and postoperative complications of radical
retropubic prostatectomy in a consecutive series of 1000
cases." J. Urol., 166: 1729, 2001.
4. IRIE, A.; LEE, K.; KADOWAKI, K. y cols.: "Radical
prostatectomy in a patient with hemophilia B." Nippon
Hinyokika Gakkai Zasshi, 86: 1501, 1995.
*5. LETHAGEN, S.: "Desmopressin ( DDAVP) and hemostasis." Ann. Hematol., 69: 173, 1994.
**6. BONE, R.D.; WEINSTEIN, R.A.; WEISMAN, S.J. y cols.:
"The use of continuous infusion of factor concentrates in the
treatment of hemophilia." Am. J. Hematol., 32: 8, 1989.
7. GOLDSMITH, J.C.:"Rationalandindicationsforcontinous
infusionofantihemophilicfactor(FactorVIII)."BloodCoagul
Fibrinolysis (Suppl 1): S3-6, 1996.
8. MORGAN, G.E.; MIKHAIL, M.S.: "Hepatic physiology
and anesthesia." In: Clinical Anesthesiology Appleton and
Lange, CH 34 p611- 635, 1996.
*9. NIÑO, CELIS, RAFFAN y cols.: "Uso de Acido epsilon
amino caproico en un paciente con pseudotumor pelvico
hemofilico." Acta Col. De Cuidado intensivo. Pag 94—99.
Vol 4No 2 Jul. 2001.
829
casos clínicos 14
Arch. Esp. Urol., 56, 7 (829-833), 2003
Síndrome de la vena ovárica. Presentación
de 2 casos.
FRANCISCO JAVIER MADRID GARCÍA, CONCEPCIÓN
MADROÑERO CUEVAS1, JOSÉ MARÍA SÁNCHEZ
MERINO, JOSÉ ANTONIO RIVAS ESCUDERO, MANUEL
MONSALVE RODRÍGUEZ, LUIS PARRA MUNTANER Y
JESÚS GARCÍA ALONSO.
Servicio de Urología y Unidad de Documentación Clínica1.
Hospital del Bierzo. Ponferrada. León. España.
Resumen.- OBJETIVO: Presentar las características clínicas y
el tratamiento del síndrome de la vena ovárica.
MATERIAL Y METODOS: Se estudian los casos de dos mujeres
con uropatía obstructiva en relación con la vena ovárica, hallados
en nuestro servicio en los últimos 4 años.
RESULTADOS: Los dos casos fueron tratados quirúrgicamente.
El resultado postoperatorio fue satisfactorio.
CONCLUSIONES: El síndrome de la vena ovárica es poco
frecuente. El tratamiento es quirúrgico cuando se trata de casos
sintomáticos
Palabras clave: Vena ovárica. Obstrucción ureteral. Tratamiento quirúrgico.
Summary.- OBJECTIVES: To report the clinicae characteristics
and treatment of the ovarian vein syndrome.
METHODS: We studied two cases of female patients with
obstructive uropathy secondary to ovarian vein syndrome cared for
at our department over the last 4 years.
Correspondencia
F.J. Madrid García
C/ Parque del Temple 7, 2º A
24400 Ponferrada. León
España.
e-mail:[email protected]
Trabajo recibido el 6 de junio de 2002.
830
F.J. MADRID GARCÍA, C. MADROÑERO CUEVAS, J.M. SÁNCHEZ MERINO Y COLS.
RESULTS: Both cases were treated surgically. Postoperative
outcomes were satisfactory.
CONCLUSIONS: The ovarian vein syndrome is rare. Surgery is
the treatment of choice for symptomatic cases.
Keywords: Ovarian vein. Ureteral obstruction. Surgical
treatment.
INTRODUCCIÓN
El síndrome de la vena ovárica es una entidad poco frecuente,
cuya existencia ha sido motivo de controversia. Se atribuye a
Clark (1) su descripción en 1964, quien relaciona en este cuadro
una compresión ureteral extrínseca con una vena ovárica aberrante. Este autor se refiere a casos agudos en mujeres embarazadas y a casos crónicos en mujeres no gestantes, pero en
uréteres del lado derecho principalmente. Posteriormente aparecieron otros estudios con casos descritos tanto del lado derecho como izquierdo e incluso bilaterales (2). Aunque se ha
discutido la presencia de este síndrome, sobre todo durante el
embarazo (3), en la practica si parece existir una asociación
entre dilatación ureteral y vena ovárica, como se demuestra en
la literatura existente (1-7).
No obstante son varios los factores que pueden intervenir en
la patogénesis de esta entidad (3-5):
- Factores embriológicos: el desarrollo del uréter pasa a
través de un anillo de conductos venosos embrionarios, que
determinara el número y la relación de la vena o venas ováricas
con el uréter definitivo.
- Factores anatómicos:
- relación anatómica de los vasos gonadales con el uréter
a nivel de L3-L4
- el segmento del uréter que transcurre por el arco pelviano
tiene menor movilidad que en el resto de su recorrido.
- hallazgo de una vaina conjuntiva común a los vasos
gonadales y el uréter en la región pelviana.
- Factores del embarazo: mecanismo obstructivo por compresión, factores hormonales, tromboflebitis postparto de la
vena ovárica.
El cuadro clínico se caracteriza por dolor lumbar y signos y
síntomas de pielonefritis en mujeres embarazadas. En pacientes
no gestantes el dolor lumbar puede ser agudo e intermitente o
crónico, sordo y continuo. Se puede acompañar en ocasiones de
síntomas de infección urinaria baja. La presencia de esta
sintomatología es mas frecuente entre la menstruación y el
comienzo de la ovulación (1). Si el cuadro clínico se acompaña
de una dilatación ureteral demostrada radiológicamente, debemos sospechar este cuadro en mujeres jóvenes.
Describimos dos casos de síndrome de la vena ovárica, sus
características clínicas, radiológicas, tratamiento y evolución.
RESULTADOS
CASO Nº 1
Mujer de 24 años de edad que fue remitida a nuestro servicio
por presentar dolor en fosa ilíaca izquierda. No tenia antecedentes personales de relevancia. La paciente tenia este tipo de dolor
desde la infancia y de forma mas acusada desde los 20 años. El
dolor era fijo, sin irradiación y comenzaba al inicio de la
menstruación. En ocasiones se acompañaba de náuseas y vómitos. En la exploración física se apreció un dolor a punta de dedo
en fosa ilíaca izquierda y una puñopercusión renal izquierda
positiva.
El estudio radiológico demostró una escoliosis de concavidad izquierda sin presencia de imágenes litiásicas sospechosas.
Tras la administración de contraste intravenoso, se observa una
unidad renoureteral derecha normal y un retraso de la eliminación de contraste por el riñón izquierdo con presencia de
ureterohidronefrosis de punto de partida de uréter pelviano, con
Fig. 1a: UIV preoperatoria del caso nº1. Ureterohidronefrosis
izquierda con estenosis a nivel del uréter pelviano.
SÍNDROME DE LA VENA OVÁRICA. PRESENTACIÓN DE 2 CASOS
831
derecho irradiado hacia hemiabdomen derecho y la presencia de
fiebre. La exploración solo reveló una puñopercusión renal
derecha positiva.
En la ecografía realizada se encontró una uropatía obstructiva
derecha grado 2 con dilatación del uréter proximal. La urografía
intravenosa, demostró un riñón derecho con retraso en la eliminación de contraste e importante dilatación ureteropiélica desde
el punto de partida del uréter lumbar bajo (L5) (Fig. 2a). Se
realizó una ureteropielografía retrógrada derecha donde se
observó una estenosis y lateralización ureteral a nivel de L4 por
causa extrínseca y la dilatación del uréter superior. En la TAC
se aprecio una ureterohidronefrosis derecha de punto de partida
del uréter lumbar con engrosamiento periureteral de aproximadamente 1 cm. de espesor.
En diciembre de 1997, se realizo ureterolisis por atrapamiento
ureteral secundario a una masa fibrosa relacionada con una
compresión vascular extrínseca por la vena ovárica derecha.
La paciente se encuentra asintomática y la urografía
intravenosa realizada a los 18 meses de la intervención demuestra una ligera ectasia ureteral residual con buen paso de contraste
distal sin signos de estenosis ni obstrucción (Fig. 2b).
DISCUSIÓN
Fig. 1b: UIV postoperatoria del caso nº1. Uréter izquierdo de
buen calibre con paso de contraste a través de anastomosis y
uréter distal.
imagen de estenosis ureteral a dicho nivel (Fig. 1a). Una TAC
reveló la dilatación del tracto urinario izquierdo con un uréter de
1 cm. de diámetro hasta el nivel del anillo pelviano, sin observarse masas extrínsecas al mismo.
En diciembre de 1998, se realizó resección de estenosis
ureteral por fibrosis periureteral de origen vascular (vena ovárica)
y anastomosis ureteral término-terminal.
La paciente se encuentra asintomática a los 3 años de la
intervención. La urografía intravenosa de control después de 12
meses desde la cirugía demuestra una eliminación de contraste
simétrica por ambos riñones sin dilatación del tracto urinario. El
uréter izquierdo tiene un calibre normal con buen paso de
contraste a nivel de la anastomosis y del uréter distal (Fig.1b).
CASO Nº 2
Mujer de 69 años de edad, que es remitida a nuestra consulta
desde el servicio de urgencias por dolor en fosa renal derecha.
Como único antecedente relevante personal destaca el diagnostico de osteoporosis. La paciente consultó con el servicio de
urgencias por un cuadro de 7 días de evolución de dolor lumbar
La obstrucción ureteral secundaria a su relación con la vena
ovárica ha sido discutida por muchos autores desde la descripción inicial de Clark (1, 3). Esta relación entre uréter y vena
gonadal se establece a nivel lumbar entre L3-L4, pero además la
vena ovárica esta formada por la unión y anastomosis de
múltiples venulas que se fusionan generalmente a nivel del
anillo pelviano donde pueden obstruir el uréter.
Clark (1) describió este síndrome originalmente como un
cuadro agudo en mujeres embarazadas y crónico en mujeres no
embarazadas secundario a la compresión ureteral a nivel de S1
por una vena ovárica aberrante. Este autor observo solo 1 caso
del lado izquierdo, siendo el resto de los 130 casos descritos del
lado derecho. En el 80% de los mismos existía una ptosis renal.
Actualmente debido a la existencia de casos publicados que
no cumplen estos criterios originales, se establecen varias
causas etiopatogénicas posibles (1, 3-8):
• El aumento de presión de una vena ovárica dilatada.
Esta dilatación podría ser consecuencia de la ausencia congénita
de válvulas venosas o de incompetencia valvular. También se ha
implicado el reflujo venoso desde la vena renal izquierda en los
casos de este lado. No obstante el ligero aumento de presión de
la vena ovárica dilatada durante el embarazo no parece responsable de la obstrucción ureteral (5).
• La existencia de una vena ovárica aberrante. Esta
situación descrita por Clark (1), produciría un atrapamiento del
uréter a nivel de los vasos iliacos.
• La presencia de una vaina fibrosa. Esta vaina envolvería conjuntamente el uréter y la vena ovárica a nivel del anillo
pélvico. Varios autores (3, 5) han descrito esta anomalía y
produciría una imagen de estenosis ureteral a dicho nivel
832
F.J. MADRID GARCÍA, C. MADROÑERO CUEVAS, J.M. SÁNCHEZ MERINO Y COLS.
(posible causa de nuestra paciente nº1).
• La tromboflebitis de la vena ovárica. Es una causa
reconocida de obstrucción ureteral secundaria a la periureteritis
asociada que se produce (situación similar a la observada en
nuestro caso nº2).
v Tumores que invaden la cava.
Clínicamente el cuadro puede ser crónico (caso nº1) o
bien debutar súbitamente (caso nº2). El cuadro agudo suele
suceder en mujeres embarazadas y consiste en una sospecha de
pielonefritis o de una crisis renoureteral. En los casos con una
sintomatología mas insidiosa y crónica puede apreciarse dolor
sordo o continuo en fosa renal o flanco, junto con cuadros de
infección urinaria baja de repetición.
El diagnostico suele realizarse después de valorar los estudios de ecografía y urografía que demostrarían una dilatación
ureteropiélica junto con signos de estenosis o "stop" a nivel
ureteral en el lugar afectado por su relación con la vena ovárica.
El nivel de afectación suele ser el uréter lumbar (L3-L4) como
en nuestro caso nº2, o bien a nivel del anillo pélvico como en
nuestra paciente nº1. (1, 4, 6, 7). La ureteropielografía retrograda
es complementaria (4, 6) y solo se debería utilizar en los casos
donde la urografía intravenosa no demostrara el uréter distal
para poder valorar sus características con vistas a un posible
tratamiento quirúrgico. La flebografía no suele emplearse de
forma habitual (6).
El diagnostico diferencial debe realizarse con otros procesos
extrínsecos que puedan producir obstrucción ureteral, para lo
cual la realización de una TAC seria aconsejable (9, 10).
Deberíamos descartar procesos neoplásicos de vecindad (ovario, útero, sigma, colon), procesos inflamatorios crónicos (apendicitis, ooforitis, salpingitis), endometriosis, síndrome del ovario remanente (9), enfermedades vasculares y secuelas o complicaciones de procedimientos quirúrgicos previos.
El tratamiento clásico ha sido quirúrgico mediante ureterolisis
(1). Inicialmente debemos plantearnos el tratamiento dependiendo de si la paciente es gestante o no. Si la mujer esta
embarazada deberíamos comenzar por tratamiento médico sintomático y si los síntomas no mejoran seguir por tratamiento
Fig. 2a: UIV preoperatoria del caso nº2. Importante dilatación
ureteropiélica derecha desde el uréter lumbar.
Fig. 2b: UIV postoperatoria del caso nº2. Buen paso de contraste
distal en uréter derecho sin signos de estenosis ni obstrucción.
CARCINOMA ESPUMOSO DE LA PRÓSTATA
endourológico con catéter ureteral. Si la enferma empeorara,
estaría indicado la intervención quirúrgica (1). En las pacientes
no gestantes, si la clínica o la dilatación del tracto urinario son
importantes se aconseja el tratamiento quirúrgico mediante
ureterolisis, sección de vasos gonadales y en ocasiones sección
ureteral y anastomosis (4-6), como ocurrió en nuestro caso nº1.
Los resultados con este tratamiento quirúrgico suelen ser
satisfactorios en la mayoría de las pacientes si la indicación ha
sido correcta (5-7). Los casos tratados quirúrgicamente han sido
realizados con cirugía abierta, pero en un futuro la ureterolisis
podrá realizarse mediante laparoscopia como ya se ha hecho
para tratar el síndrome del ovario remanente (10). Otros autores
(7) han actuado exclusivamente frente a la vena ovárica, mediante embolización percutánea de la misma con buenos resultados iniciales.
CONCLUSIONES
A. El síndrome de la vena ovárica es una entidad discutida.
B. Son pocos los casos publicados en la literatura para
poder unificar criterios.
C. Los mecanismos etiopatogénicos pueden ser múltiples.
D. Puede afectar ambos ureteres y a mujeres gestantes o a
pacientes no embarazadas.
E. El diagnostico suele realizarse con urografía intravenosa.
F. La TAC seria aconsejable para descartar causas extrínsecas y realizar el diagnostico diferencial.
G. El tratamiento habitual es quirúrgico con ureterolisis y
sección de vasos venosos.
BIBLIOGRAFÍA Y LECTURAS RECOMENDADAS
(*lectura de interés y **lectura fundamenal)
*1. CLARK, J.C.: "The right ovarian vein syndrome." En:
Emmett,J.J.ed.:"Clinicalurography:AnAtlasandTextbook
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2. POLSE, S.; BOBO, E.: "Bilateral ovarian vein syndrome."
Am. J. Roentgenol., 113: 509, 1971.
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y GARCIA ALONSO, J.: "Síndrome de la vena ovárica."
Actas Urol. Esp., 8: 79, 1984.
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ZARRANZ, J. y cols.: "Síndrome de la vena ovárica." Arch.
Esp. Urol., 41: 827, 1988.
7. MOYANO CALVO, J.L.; TEBA DEL PINO, F.;
ARELLANO GAÑAN, R. y cols.: "Síndrome de la vena
ovárica.Tratamientoporembolizaciónpercutáneayrevisión
del mismo." Arch. Esp. Urol., 46: 802, 1993.
8. DERRICK, F.C.; ROSENBLUM, R.R. y LYNCH, K.M.
Jr.: "Pathological association of the right uréter and right
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9. KOCH, M.O.; COUSSENS, D. y BURNETT, L.: "The
833
ovarianremnantsyndromeandureteralobstruction:medical
management." J. Urol., 152: 158, 1994.
10. KLUTKE, J.; KAVOUSSI, L.R.; ALBALA, D.M. y cols.:
"Laparoscopictreatmentofureteralobstructionsecondaryto
ovarian remnant syndrome." J. Urol., 149: 827, 1993.
casos clínicos
14
Arch. Esp. Urol., 56, 7 (833-835), 2003
Carcinoma espumoso de la próstata.
ROBERTO LLARENA IBARGUREN, DAVID
LECUMBERRI CASTAÑOS, JESÚS PADILLA NIEVA,
VÍCTOR CRESPO ATÍN, JESÚS MARTÍN BAZACO,
VÍCTOR AZURMENDI SASTRE, BEATRIZ EIZAGUIRRE
ZARZA1 Y CARLOS PERTUSA PEÑA.
Servicio de Urología y Servicio de Anatomía Patológica1.
Hospital de Cruces. Servicio Vasco de Salud. Baracaldo. Vizcaya.
España.
Resumen.- OBJETIVO: Presentamos el primer caso de carcinoma prostático espumoso descrito en literatura española.
MÉTODO: Se trata de un varón de 69 años que consultó por
elevación de PSA de 101 ng/ml. Mediante ecografía transrectal se
visualiza una glándula heterogénea, con hipoecogenicidad en lóbulo derecho y posible dirrupción capsular. Se realizan 6 biopsias
ecodirigidas con aguja. Las correspondientes a lóbulo derecho son
informadas como adenocarcinoma prostático de células espumosas
de Gleason 6.
RESULTADOS: El carcinoma espumoso prostático es un tumor
poco frecuente, y por ello escasamente referenciado. Sus células
Correspondencia
R. Llarena Ibarguren
Servicio de Urología
Hospital de Cruces
Pz. de Cruces s/n
48903 Baracaldo. Vizcaya.
España.
Trabajo recibido el 20 de junio de 2002.