Influencia de la localización del cáncer de mama en la detección del

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originales
Influencia de la localización del cáncer de mama en la detección
del ganglio centinela
M.J. GONZÁLEZ-SOTOa, M.T. BAJÉNb, M.J. PLAb, D. CARRERAb, D. GILc, E. BENITOc, Y. RICARTb,
M. ROCAb Y J. MARTÍN-COMÍNb
a
Servicio de Medicina Nuclear. Hospital Universitario de Tenerife. La Laguna. Tenerife.
Servicio de Medicina Nuclear. Hospital Universitario de Bellvitge. Hospitalet de Llobregat. Barcelona.
c
Unidad Funcional de Mama. Hospital Universitario de Bellvitge. Hospitalet de Llobregat. Barcelona.
b
Resumen.—Objetivo. Valorar la influencia del cuadrante de
localización del cáncer de mama en la detección del ganglio
centinela (GC) y en la visualización del drenaje a mamaria interna mediante técnicas radioisotópicas.
Se estudiaron 376 pacientes con cáncer de mama; edad
media: 57 años (rango 29-88). A todas se les inyectó peritumoralmente 37-74 MBq de 99mTc-nanocoloide, en 2 ml. El tumor se localizó en cuadrante superoexterno (CSE) en 189 pacientes, en inferoexterno (CIE) en 57, en superointerno en 57
(CSI), en 55 en inferointerno (CII) y en 18 en el central. Se obtuvieron imágenes gammagráficas en proyecciones anterior y
lateral a las 2 horas postinyección del trazador. Se realizó marcaje cutáneo del GC para facilitar su localización quirúrgica.
Se utilizó una sonda gammadetectora para la detección intraquirúrgica. Se realizó impronta del GC extirpado. El estudio
histopatológico diferido se realizó mediante técnicas de hematoxilina-eosina, inmunohistoquimia (CAM 19-2) y PCR.
Resultados. La detección gammagráfica y quirúrgica del GC
fue respectivamente 90 % y 93 % en CSE, 91 % y 95 % en CIE,
93 % y 95 % en CSI, 87 % y 95 % en CII y 94 % y 83 % en el central. El drenaje linfático a mamaria interna fue de 6 % en CSE, 5 %
en CIE, 12 % en CSI, 20 % en CII y ningún caso en el central.
Conclusiones. Estos resultados sugieren que la detección
tanto gammagráfica como quirúrgica del GC es independiente del cuadrante de localización del cáncer. Los tumores localizados en los cuadrantes internos muestran un mayor porcentaje de drenaje linfático a la cadena mamaria interna.
the visualisation of internal mammary chain (IM) drainage by
radioisotopic techniques.
316 patients with breast cancer were studied. Mean age
57 years (range 29-88). All patients received 37-74 MBq of
99mTc-albumin nanocolloid in 2 ml by peritumoral injection. The
breast cancer was located in the upper outer quadrant in
189 patients, in the upper inner in 57, in the lower outer in 57,
in the lower inner in 55 and in the subareolar area in 18 patients. At two hours p.i., anterior and lateral chest lynphographies were obtained. The SN location was marked on the
patient skin with permanent ink. SN was identified intraoperatively by the gamma probe. Histopatological analysis included
imprints, delayed hematoxilin-eosine, inmunohistochemistry
CAM 19-2 and PCR.
Results. The scintigraphy and surgical detection was in the
upper outer quadrant of 90 % and 93 % respectively; in the lower outer quadrant of 91 % and 95 %, in the upper inner quadrant of 93 % and 95 %, in the lower inner quadrant 87 % and
95 % and in the subareolar area in 94 % and 83 %. The IM
chain drainage was of 6 % in the UO, in the LO of 5 %, in the UI
of 12 %, in the LI of 20 % and none in subareolar.
Conclusions. Our data suggest that sentinel node location
(quadrant) is not a influential factor in the scintigraphy and surgical detection. Tumours localised in internal quadrant show a
higher rate of IM chain drainage.
KEY WORDS: breast cancer, sentinel node, tumor localization, internal mammary.
PALABRAS CLAVE: cáncer de mama, ganglio centinela,
localización tumoral, mamaria interna.
INTRODUCCIÓN
INFLUENCE OF TUMOR LOCATION IN PATIENTS WITH
BREAST CANCER ON THE SENTINEL NODE DETECTION
Summary.—Objetive. To evaluate the influence of tumour
quadrant localization on the sentinel node (SN) detection and
Recibido: 02-08-05.
Aceptado: 20-01-06.
Correspondencia:
M.J. GONZÁLEZ SOTO
Hospital Universitario de Tenerife
Servicio de Medicina Nuclear
Cuesta de Ofra s/n
38201 La Laguna. Tenerife
Correo electrónico: [email protected]
98
En los últimos años la técnica del ganglio centinela (GC) constituye la técnica de elección frente
a la linfadenectomía axilar en la estadificación
ganglionar en los estadios iniciales del cáncer de
mama. Esta técnica es de aplicación clínica en numerosos centros desde hace casi 10 años, siendo los
pioneros el grupo de Krag y Giuliano 1,2. En nuestro
centro esta técnica es de aplicación clínica desde el
año 2000.
No en todos los pacientes es posible localizar el
GC, y existen aspectos técnicos controvertidos que
parecen influir en su detección como son: indicacio-
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nes, radiotrazador, dosis y volumen a utilizar, dónde y
cómo inyectar el radiotrazador, cuándo obtener las
imágenes, el modo de exploración más adecuado, así
como las pruebas anatomopatológicas a realizar. Varios estudios al respecto han intentado aclarar estas
cuestiones, si bien a día de hoy todos estos aspectos
siguen siendo controvertidos. La detección del GC,
en definitiva, va a depender del drenaje linfático de
la mama, relativamente complejo, pudiendo coexistir
tres vías de drenaje como son la parenquimatosa, la
subareolar y la dérmica.
Existen pocas publicaciones que estudien de manera selectiva la localización del tumor en la mama y
su implicación en la técnica del GC 3,4. El objetivo de
este trabajo ha sido la valoración de la influencia del
cuadrante en donde se localiza el cáncer de mama en
la detección del GC y en la visualización del drenaje
a cadena mamaria interna.
MATERIAL Y MÉTODO
lesión por palpación el día anterior a la intervención
quirúrgica y se inyecta el trazador también peritumoralmente. En ambos casos a las 2 horas postinyección del trazador se obtienen imágenes gammagráficas, con la paciente en decúbito-supino en
proyecciones anterior, lateral y/u oblicua anterior durante 5 minutos cada una. Se utiliza una gammacámara con colimador de propósitos generales, matriz 256 ¥ 256, zoom 1,3 y 700.000 cuentas. Se
emplea un maniquí de cobalto-57 para definir el contorno corporal y así ayudar a la localización anatómica. En caso de no detección gammagráfica, se procede a la reinyección subdérmica de una segunda
dosis de 1 mCi (37 MBq) en la piel que se encuentra
encima del tumor. Se procede a una nueva adquisición gammagráfica a partir de los 20-30 minutos
postreinyección y tras la identificación del GC, se
realiza el marcaje cutáneo (rotulador indeleble) para
facilitar la cirugía.
Detección intraoperatoria
Pacientes
Se han estudiado 376 pacientes con una edad media de 57 años (rango 29-88). Todas ellas presentaban
cáncer de mama; 223 presentaron lesiones palpables
y 153 no palpables. El tumor se localizaba en la
mama derecha en 180 pacientes (48 %) y en la izquierda en 196 (52 %).
La localización del tumor fue del 50 % (189 pacientes) en cuadrante superoexterno (CSE), 15 %
(57 pacientes) en el inferoexterno (CIE), 15 % (57 pacientes) en el inferointerno (CII), 15 % (55 pacientes) en el superointerno (CSI) y 5 % (18 pacientes)
en el central (CENTRAL).
Se incluyeron 376 pacientes consecutivos intervenidos por cáncer de mama. Se excluyeron pacientes
con axila clínicamente positiva, tratamiento neoadyuvante previo, afectación tumoral multicéntrica y/o
multifocal y con cirugía y/o radioterapia previas sobre la mama afecta y la axila correspondiente.
La detección intraoperatoria del GC postumorectomía se realizó con ayuda de la gammasonda a las
18-24 horas postinyección en los tumores palpables y
a las 4 horas en los no palpables. En todos los casos
en los que no existió detección gammagráfica se procedió a la detección quirúrgica del GC. En aquellos
casos en los que no se pudo identificar el GC en la
intervención quirúrgica se procedió a realizar linfadenectomía axilar.
Análisis histopatológico
Se realizó mediante biopsia intraoperatoria e impronta del GC extirpado. Cuando el análisis intraoperatorio fue negativo no se practicó linfadenectomía
axilar y el estudio se completó con biopsia diferida,
que incluyó tinción de hematoxilina-eosina, estudio
de inmunohistoquimia (CAM 19-2) y PCR cuando
las anteriores fueron negativas.
Linfogammagrafía
Análisis estadístico
En las lesiones no palpables se localiza el tumor
mediante ecografía o mamografía estereotáxica, el
mismo día de la intervención quirúrgica y se administran 1-2 mCi (37-74 MBq) de 99mTc-nanocoloide
peritumoral. En los tumores palpables, se localiza la
Se comparó la detección gammagráfica y quirúrgica según palpación o no del tumor y según la localización del mismo. Los resultados se expresan en porcentajes y el estudio estadístico ha sido realizado
mediante la prueba exacta de Fisher.
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Tabla 1
DETECCIÓN GAMMAGRÁFICA Y QUIRÚRGICA
DEL GANGLIO CENTINELA DE 376 PACIENTES
Y SU DRENAJE A CADENA MAMARIA INTERNA SEGÚN
LA LOCALIZACIÓN DEL TUMOR
Cuadrantes
Detección
gammagráfica
Detección
quirúrgica
Drenaje mamaria
interna*
CSE n = 189
CIE n = 57
CSI n = 57
CII n = 55
CEN n = 18
171 (90,4 %)
52 (91,2 %)
53 (92,9 %)
48 (87,2 %)
17 (94,4 %)
176 (93,1 %)
54 (94,7 %)
54 (94,7 %)
52 (94,7 %)
15 (83,3 %)
12 (6,3 %)
3 (5,2 %)
7 (12,2 %)
11 (20 %)
0 (0 %)
CSE: cuadrante superoexterno; CIE: cuadrante inferoexterno; CSI:
cuadrante superinterno; CII: cuadrante inferointerno; CEN: central.
*p < 0,001 comparación de cuadrantes internos (N = 18) frente a los
externos (N = 15).
Tabla 2
CASOS Y (PORCENTAJES) SEGÚN EL DRENAJE
DE LOS 5 CUADRANTES HACIA AXILA O MAMARIA
INTERNA EN 376 PACIENTES
Cuadrantes
Drenaje axilar
Drenaje mamaria
interna
CSE n = 189
CIE n = 57
CSI n = 57
CII n = 55
CEN n = 18
159 (84)
52 (91)
53 (93)
48 (87)
17 (94)
12 (6)
3 (5)
7 (12)
11 (20)
0 (0)
CSE: cuadrante superoexterno; CIE: cuadrante inferoexterno; CSI:
cuadrante superinterno; CII: cuadrante inferointerno; CEN: central.
Tabla 3
NÚMERO Y (PORCENTAJE) DE TUMORES PALPABLES
Y NO PALPABLES EN CADA CUADRANTE
EN LA DETECCIÓN GAMMAGRÁFICA Y QUIRÚRGICA
DEL GANGLIO CENTINELA, ASÍ COMO EN EL DRENAJE
A CADENA MAMARIA INTERNA
Cuadrantes
Detección
gammagráfica
Detección
quirúrgica
Drenaje cadena
mamaria interna*
CSE n = 189
CIE n = 57
CSI n = 57
CII n = 55
CEN n = 18
108/63 (95/84)
35/17 (94/85)
31/22 (97/98)
25/23 (93/82)
13/4 (100/80)
107/69 (94/92)
34/20 (94/96)
30/24 (94/96)
25/27 (92/96)
11/4 (85/80)
7/5 (6/5)
3/0 (8/0)
5/2 (16/8)
6/5 (26/14)
0 (0)
*p < 0,001 comparación de cuadrantes externos frente a los internos.
CSE: cuadrante superoexterno; CIE: cuadrante inferoexterno; CSI:
cuadrante superinterno; CII: cuadrante inferointerno; CEN: central.
RESULTADOS
El tamaño del tumor medido en la pieza quirúrgica fue mayor de 30 mm en 33 pacientes. El análisis
histopatológico de los tumores mamarios determinó
que la mayoría de las pacientes tenían un carcinoma
100
ductal infiltrante 328 (87,2 %), 39 (10,3 %) carcinoma intraductal, 6 (1,5 %) tumor coloide y 3 (0,7 %)
carcinoma lobulillar infiltrante.
La localización del tumor en la mama predominó
en los cuadrantes externos (65 %) frente a los internos
(30 %) y a los centrales (5 %).
Las tablas 1, 2 y 3 muestran la detección gammagráfica y quirúrgica del GC, así como el drenaje a
cadena mamaria interna según el cuadrante en donde
se localizaba la tumoración y según la palpación del
tumor.
En este estudio la detección gammagráfica global
del GC fue del 91,7 % y la detección quirúrgica del
94,4 %. Por cuadrantes, la detección gammagráfica y
quirúrgica en el CSE fue de 90 % y 93 %, respectivamente; en el CIE de 91 % y 95 %; en el CSI de 93 % y
95 %; en el CII de 87 % y 95 % y en el CENTRAL
94 % y 83 %.
No se observaron diferencias estadísticamente significativas (p < 0,001) ni en la detección gammagráfica ni en la quirúrgica en relación con el cuadrante en
el que se localizaba la tumoración. Tampoco se observaron diferencias significativas entre los tumores
palpables y no palpables en relación con la detección
del GC.
El número medio de ganglios identificados gammagráficamente fue de 1,4 ganglios localizados en todos los casos en región axilar, excepto en tres casos
en los que solamente se detectó actividad en la cadena mamaria interna. El número de ganglios identificados en la intervención quirúrgica osciló entre 1 y
5 con un promedio de 1,4.
La mayoría de los tumores drenaron a la cadena
ganglionar axilar (96,2 %). La cadena mamaria interna se manifestó en 33 casos, en 30 de los cuales también tenían drenaje a cadena axilar. Además, existieron
4 casos de ganglios intramamarios, 3 infraclaviculares y 2 supraclaviculares.
La diferencia en la frecuencia de drenaje a cadena
mamaria interna fue estadísticamente significativa
(p < 0,001) entre los tumores localizados en cuadrantes externos y cuadrantes internos. Existe una
mayor frecuencia de drenaje a la cadena mamaria interna en las lesiones localizadas en los cuadrantes internos: 12 % en los CSI y 20 % en el caso de los CII.
En esta serie, ningún tumor localizado en situación
central (retroareolar) presentó drenaje linfático a cadena mamaria interna. No se observaron diferencias
significativas dependientes de la palpación o no del
tumor.
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DISCUSIÓN
Los resultados obtenidos sugieren que la detección, tanto gammagráfica como quirúrgica, del GC es
independiente del cuadrante en el que se localiza el
cáncer de mama, y que los tumores localizados en los
cuadrantes internos muestran un mayor porcentaje de
drenaje linfático a la cadena mamaria interna.
En los últimos años, la cirugía del cáncer de mama
en los estadios iniciales ha presentado cambios importantes. El factor pronóstico más importante en el
cáncer de mama es la afectación de los ganglios axilares. Varios estudios realizados han demostrado que
diferentes variables parecen influir en la detección del
GC en el cáncer de mama como son la edad, el tamaño tumoral, la localización, el grado, la histología,
etc. 3-7. En relación a la localización tumoral, señalan
una incidencia superior de falsos negativos en CSE8,9.
Otros estudios han señalado que las pacientes con tumores localizados precisamente en los CSE tienen
una supervivencia mejor que aquellas en las que el tumor se localiza en otros cuadrantes 1,9,10. El estudio
prospectivo de Ahrendt et al10 analizó distintos factores que parecen influir en la localización del GC y observaron una detección quirúrgica significativamente
menor cuando el tumor se localiza en el CII. En el
estudio multivariado, esta significancia es independiente de la técnica empleada, del tamaño tumoral y
de la obesidad. Es sorprendente que en nuestros resultados la tasa de detección sea similar en todos los
cuadrantes, pero la frecuencia de drenaje a cadena
mamaria interna es significativamente más elevada en
el CII.
Existen diversos trabajos que comparan las distintas vías de administración del trazador11-13 y que analizan también la frecuencia de visualización de cadena mamaria interna. Pero la localización y biopsia de
los ganglios localizados en esta cadena todavía se realiza poco.
Posiblemente, los cambios recientemente introducidos por el American Joint Committee on Cancer14-16
en la clasificación TNM del cáncer de mama, modifique este comportamiento en el futuro. Entre estos
cambios se encuentra la nueva clasificación de las
metástasis de ganglios infraclaviculares, de la cadena mamaria interna y supraclaviculares. Se ha demostrado que hasta en un 35 % de los casos puede
existir drenaje hasta la cadena mamaria interna y que,
aproximadamente en un 15 % de los casos, el GC es
positivo. En el estudio de Sugg et al17 se describe que
la presencia de metástasis en la cadena mamaria interna es independiente de la edad y de la localización
del tumor.
El conocimiento de la distribución del drenaje permite, por un lado, saber qué ganglios deben biopsiarse, por otro, optimizar los tiempos de quirófano y finalmente estadificar mejor la enfermedad. En la
práctica diaria puede seleccionarse la vía de administración de trazador en función de la localización
del tumor. En nuestro centro, a raíz de estos resultados se administra en primera intención por vía peritumoral –bajo control ecográfico en los tumores no palpables–. Si se visualiza una vía de drenaje –axilar o
mamaria interna– se pasa a la detección quirúrgica.
Si, por el contrario, la gammagrafía es negativa, se
procede a una administración subdérmica que permite con frecuencia visualizar el GC; si bien es cierto
que con una mayor posibilidad de omitir el drenaje a
mamaria interna. Por el contrario, en los tumores no
palpables localizados en cuadrantes externos se administra directamente por vía subdérmica, dado que
la frecuencia de drenaje a mamaria interna es mucho
menor.
En el grupo de pacientes de este estudio, se ha observado una mayor detección gammagráfica en tumores palpables en comparación con los no palpables,
pero las diferencias no han sido estadísticamente significativas, lo que ya había sido descrito anteriormente por nuestro grupo18.
El estudio de Estourgie et al19, realizado en una población de 700 pacientes, estudió el patrón de drenaje
en función del cuadrante en el que se encontraba el
tumor y observó que desde todos los cuadrantes podía existir drenaje no axilar, con una incidencia mayor en los cuadrantes internos de forma similar a
nuestro estudio y de localización más profunda (tumores no palpables). En su serie en un 40 % de los tumores localizados en los cuadrantes externos se detectó drenaje no axilar, siendo del 84 % cuando se
encontraban en los cuadrantes internos. En nuestra
serie encontramos que, independientemente de que el
tumor de mama sea o no palpable, todos los cuadrantes pueden drenar a las dos estaciones de drenaje (axilar y mamaria interna), siendo el predominante el axilar. En los tumores localizados en los cuadrantes
internos se ha observado mayor probabilidad de detección del GC en cadena mamaria interna.
Otra diferencia interesante con relación al trabajo
holandés es que si bien la distribución relativa del
drenaje a mamaria interna es similar, los porcentajes
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son mucho mayores en el trabajo de Estourgie et al
(84 % frente a 20 %). Esta diferencia podría explicarse por la diferente vía de administración utilizada,
intratumoral en su caso y peritumoral en el nuestro.
Esta diferencia abre nuevas posibilidades a la hora
de decidir cuál es la vía óptima de administración.
En resumen, en nuestra opinión las diferencias observadas en el drenaje a mamaria interna hacen necesaria una optimización de la vía de administración del
trazador en cada caso, según la localización del tumor. La biopsia de los ganglios localizados en cadena
mamaria interna, necesaria para una correcta estadificación de la enfermedad, obliga a utilizar en primera
intención aquellas vías capaces de demostrar cuál es
la vía de drenaje linfático preferencial.
8.
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