ST. JUSTIN MARTYR PARISH SCHOOL/ESCUELA
2030 W. Ball Rd., Anaheim, CA 92804 714-772-4902
INCOMING GRADE/AÑO AL QUE ENTRARÁ _________
PLEASE FILL IN BOTH SIDES OF THIS APPLICATION
FAVOR DE LLENAR AMBOS LADOS DE ESTA SOLICITUD
DATE/FECHA______________________
STUDENT INFORMATION/INFORMACION DEL ESTUDIANTE
LEGAL LAST NAME/APELLIDO
FIRST/NOMBRE
MIDDLE/SEGUNDO
GENDER/SEXO
STREET ADDRESS, CITY, STATE, ZIP/DIRECCIÓN COMPLETA/CODIGA POSTAL
SACRAMENTS/SACRAMENTOS
DATE/FECHA
CHURCH/IGLESIA
PLACE OF BIRTH/LUGAR DE NACIMIENTO
BIRTH DATE/ FECHA
DE NACIMIENTO
TELEPHONE: HOME & CELL/TELEFONO: CASA Y CELULAR
CITY, STATE, ZIP/CIUDAD, ESTADO Y CODIGO POSTAL
SOCIAL SECURITY #/
NUMERO DE SEGURO SOCIAL
RELIGION
VERIFYING SIGNATURE/FIRMA VERIFICANTE
BAPTISM/BAUTISMO
RECONCILIATION/RECONCILIACIÓN
FIRST EUCHARIST/PRIMERA COMUNIÓN
FAMILY INFORMATION/INFORMACION FAMILIAR
FATHER: LEGAL LAST
NAME/APELLIDO DEL PADRE
FATHER/PADRE
è
MOTHER: LEGAL LAST
NAME/APELLIDO DEL MATERNA
MOTHER/MADRE
è
FIRST/NOMBRE
MIDDLE/SEGUNDO NOMBRE
HOME ADDRESS/DIRECCION DE CASA
FIRST/NOMBRE
MAIDEN/APELLIDO DE SOLTERA
HOME ADDRESS/DIRECCION DE CASA
RELIGION/RELIGIÓN
PLACE OF BIRTH/LUGAR DE NACIMIENTO
SOCIAL SECURITY #/
NUMERO DE SEGURO SOCIAL
CITY/CIUDAD
STATE, ZIP/ESTADO/CODIGO POSTAL
PHONE/TELEFONO
RELIGION/RELIGIÓN
PLACE OF BIRTH/LUGAR DE NACIMIENTO
SOCIAL SECURITY #/
NUMERO DE SEGURO SOCIAL
CITY/CIUDAD
STATE, ZIP/ESTADO/CODIGO POSTAL
PHONE/TELEFONO
HOME SITUATION: CHECK AND CIRCLE BEST SITUATION/SITUATION EN CASA:
1
___Living with both parents/vive con ambos padres
2
___Parents Divorced: Living with Mother alone or Mother & Stepfather/Padres Divorciados: Vive con Mamá solamente o Mamá y Padrastro
3
___Parents Separated: Living with Mother or Living with Father/Padres Separados: Vive con Mamá or con Papá
4
___Parents Divorced Living with Father alone or Father & Stepmother/Padres Divorciados: Vive con Papá Solamente or Papá y Madrastra
5
___Father not living: Living with Mother alone or Mother & Stepfather/El Padre ha Fallecido: Vive con Mamá Solamente or Mamá y Padrastro
6
___Living with Guardians who are Relatives/vive con Tutores que son Familares
7
___Mother not living: Living with Father alone or Father & Stepmother/El Madre ha Fallecido: Vive con Papá o con Papá y Madrastra
8
___Living with Single Mother or single Father/vive con Mamá o Papá Soltera(o)
9
___Living with Foster Mother and/or Father/ Vive con Madre o Padre de Crianza
10 ___Other/Otro: _______________________________________________________________
Primary Language Spoken at Home/Idioma Preferido en Casa: ________________________________
If #2 through #11 is circled, who has custodial rights?________________________________________________
Si las preguntas 2 a la 11 fueron subrayadas, quien tiene las custodia legal? _________________________________________
CUSTODIAN LEGAL LAST NAME/APELLIDO DEL PADRE/MADRE O TUTOR LEGAL
FIRST/NOMBRE
MIDDLE/SEGUNDO NOMBRE
MAIDEN (if applicable)/APELLIDO DE SOLTERA (si aplica)
Page/Pagina 2
ST. JUSTIN MARTYR SCHOOL/ESCUELA APPLICATION
____________________________________
Student’s Name/Nombre de Alumno (Print)
_____________
Incoming Grade
THE FOLLOWING ITEMS ARE REQUIRED TO BE ATTACHED TO THIS APPLICATION/LOS SIGUIENTES SON REQUERIDOS CUANDO SE ENTREGUE LA SOLICITUD:
æ
æ
æ
1.
2.
3.
APPLICANT’S BIRTH CERTIFICATE/ACTA DE NACIMIENTO
APPLICANT’S BAPTISMAL CERTIFICATE (if child has been Baptized)/FE DE BAUTISMO (se el alumno ha sido bautizado)
APPLICANT’S FIRST COMMUNION CERTIFICATE (if child has received First Communion)/ACTA DE PRIMERA COMUNIÓN (si el alumno ha
recibido la primera comunion
æ APPLICANT’S MOST CURRENT REPORT CARD (applicable for Grades 1-8)/CALIFICACIONES MAS RECIENTES (de 1 a 8 grado)
æ APPLICANT’S IMMUNIZATION RECORD. In addition to other required immunizations, students entering kindergarten and Grade 7 must have a series of 3 hepatitis B shots (1st
nd
th
shot of the 3-shot series must have been given by date of school registration) and a 2 MMR. 7 graders must also have a TD shot if their last DPT was 5 years ago or longer./CERTIFICADO
DE VACUNAS. Aparte de algunas vacunas requeridas, los estudiantes Que entran a kinder y al 7 grado tienen que tener 3 vacunas de Hepatitis B.
4.
5.
6.
7.
8.
Per Diocesan Department of Catholic Schools regulations, applicants for transitional kindergarten should have reached the age of 4 years by September 1 of the year they will begin school./Como requisito del departamento de
las escuelas Catolicas, se require que los aplicantes a transitorio kinder, tienen que tener 4 anos cumplidos antes del 1 de Septiembre del año que entranan a la escuela.
Per Diocesan Department of Catholic Schools regulations, applicants for kindergarten should have reached the age of 5 years by September 1 of the year they will begin school./Como requisito del departamento de las escuelas
Catolicas, se require que los aplicantes a kinder, tienen que tener 5 anos cumplidos antes del 1 de Septiembre del año que entranan a la escuela.
Per Diocesan Department of Catholic Schools regulations, applicants for Grade 1 should have reached the age of 6 years by September 1 of the year they will begin school./Como requisito del departamento de las escuelas
Catolicas, se require que los aplicantes a primer grado, tengan 6 años cumplidos antes del 1 de Septiembre del año que entraran a la escuela.
WHY DO YOU WANT YOUR CHILD TO ATTEND ST. JUSTIN MARTYR SCHOOL?/ ¿PORQUE QUIERE QUE SU HIJO(A) ESDUDIE EN SAN JUSTINO MARTIR?
_________________________________________________________________________________________________________________________________
WHO RECOMMENDED THE SCHOOL?/ ¿QUIEN LE RECOMENDÓ LA ESCUELA? __________________________________________________
WHAT DO YOU EXPECT YOUR CHILD TO EXPERIENCE FROM A CATHOLIC SCHOOL EDUCATION?/ ¿QUE ES LO QUE ESPERA QUE SU HIJO(A) EXPERIMENTE DE UNA EDUCACIÓN CATÓLICA?
___
______________________________________________________________________________________________________________________________
DO YOU UNDERSTAND THAT YOUR CHILD(REN) WILL BE EXPECTED TO PARTICIPATE IN ALL CLASSES AND SCHOOL RELATED ACTIVITIES?/ ¿ENTIENDE USTED QUE ESPERAMOS QUE SU HIJO(A) PARTICIPE EN
TODAS LAS CLASES Y ACTIVIDADES DE LA ESCUELA?________
ARE YOU PREPARED TO COMPLY WITH THE RULES AND REGULATIONS OF ST. JUSTIN MARTYR SCHOOL?/ ¿ESTA USED PREPARADO PARA CUMPLIR CON LAS REGLAS Y REGULACIONES DE LA ESCUELA DE SAN
JUSTIN MARTIR? _______________
DOES YOUR CHILD CURRENTLY HAVE AN IEP, ILP, 504 OR BEHAVIOR PLAN? _____YES _____NO IF YES, PLEASE PROVIDE A COPY WITH THIS APPLICATION./¿SU HIJO TIENE ACTUALMENTE UN IEP, ILP, 504
O EL PLAN DE COMPORTAMIENTO? _____ SÍ _____NO EN CASO AFIRMATIVO, POR FAVOR PROPORCIONE UNA COPIA CON ESTA APLICACIÓN.
IF YOUR CHILD IS TRANSFERRING FROM ANOTHER SCHOOL, WHAT IS THE REASON FOR THE TRANSFER?/ ¿SI SU HIJO(A) TRANSFERIENDO DE OTRA ESCUELA, CUAL ES LA RAZ ÓN PARA ESTE TRANSLADO?
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__________________________________________________________________________________________________________
NAME OF SCHOOL CHILD CURRENTLY ATTENDS/NOMBRE DE LA ESCUELA A LA CUAL SU HIJO(A) ESTA ACTUALMENTE
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COMPLETE ADDRESS OF CURRENT SCHOOL /DIRECCION DE LA ESCUELA EN LA CUAL SU HIJO(A) ESTA ACTUALMENTE
OTHER CHILDREN LIVING IN HOUSEHOLD: NAME__________________________ AGE_____
NAME_______________________ AGE_____
NAME_______________________ AGE_____
OTRO NINOS(AS) EN EL HOGAR:
NOMBRE____________________EDAD_____
NOMBRE____________________EDAD_____
NOMBRE______________________ EDAD______
PARENT/GUARDIAN SIGNATURE/FIRMA DEL PADRE/MADRE O TUTOR LEGAL______________________________________________________ DATE________________
4/2016
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