1 ESTUDIO DE LA RELACIÓN ENTRE MUSCULOESQUELÉTICAS EN MÚSICOS ACTIVIDAD FÍSICA Y VIDA DIARIA. LA APARICIACIÓN DE LESIONES INSTRUMENTISTAS Y HÁBITOS DE Jorge Juan Viaño Santasmarinas Universidad de A Coruña. Grupo de Investigación y Promoción de Actividad Física y Salud del INEF de Galicia (GIPAFS) RESUMEN El trabajo que se presenta se corresponde con la fase inicial de una línea de investigación abierta de actividad física y salud en poblaciones profesionales con riesgo potencial de sufrir lesiones musculoesqueléticas por repetición. En consecuencia, y ya que se trata de un tema innovador en el sector de la activad física, se ha creído necesario presentar los resultados del análisis de la literatura sobre el problema de estudio con el objetivo de establecer el estado inicial y justificar así la pertinencia e importancia del mismo. De esta forma, se establecen las bases de una interesante línea de investigación que esperamos se concrete en programas de actividad física que prevengan las lesiones musculoesqueléticas en músicos instrumentistas, tanto estudiantes como profesionales. P.C.: actividad física, músicos, lesiones musculoesqueléticas, hábitos, prevención INTRODUCCIÓN Mineros, dentistas, pintores, jugadores de fútbol o empleados de banca, da lo mismo, cualquier profesión desempeñada durante muchas horas, día tras día, durante años, condiciona la forma de vida de la persona; la forma de sentarse, andar, respirar, ver, oír y pensar. El trabajo diario va modelando al ser humano, le da satisfacciones pero también le somete al riesgo de sufrir determinadas afecciones.1 Para el desconocedor del mundo de la música y de la vida del músico es difícil hacerse una idea sobre qué tipo de lesiones, enfermedades o cualquier otro tipo de alteración sufren los músicos en el desempeño de su labor. Esto no quiere decir, ni mucho menos que éstas sean escasas, ni en diversidad ni, como en algunos casos, de gravedad. Así es que, en este trabajo, incluimos aquellas alteraciones o enfermedades que pueden padecer los músicos con motivo de su actividad: La interpretación musical, ya sea directa o indirectamente. CARACTERÍSTICAS DE LA POBLACIÓN: UNA PROFESIÓN SINGULAR Carrera musical: Precocidad en el inicio, gran duración y retiro tardío. (ver Il. 1) Bajan y col. (Bejjani et al, 1998: 1627) encontraron que un 39,4% empezaban a la edad de 6 años o antes, un 46,5% entre las edades de 7 y 13 años y sólo un 12,7% a la edad de 13 años o posterior. De tal manera, podemos decir que una abrumadora mayoría de músicos profesionales empiezan a tocar su primer instrumento mucho tiempo antes de que haya finalizado el crecimiento de su sistema musculoesquelético. Estrés continuo y competitividad (físico y psíquico). – programa irregular de audiciones, competiciones e interpretaciones. – incrementos bruscos en el tiempo o en la intensidad de práctica y cambios en la técnica (cambio de profesor) o en el instrumento. – ajuste a las necesidades de un trabajo en concreto o cambio de repertorio para un recital o un concierto. – la ansiedad interpretativa (temor a actuar) es la enfermedad más frecuente de los músicos profesionales (Singer, 1932). Profesionalidad. – Una lesión supone riesgo de despido. – Causas secundarias de depresión. 2 – – Gastos económicos adicionales (inexistencia de seguros). Incluso una lesión leve puede ocasionar impedimentos muy grandes. Exigencias físico-motrices – Sedentarismo: no hay movilización de grandes grupos musculares, ni a intensidad cardiorrespiratoria media-elevada – Los miembros superiores son los más susceptibles de lesión por el mayor uso en la interpretación de los instrumentos. – Al mismo tiempo, estas acciones de miembros superiores, implican a la musculatura tónico-postural del tronco, transmitiéndose a toda la espalda. – Posturas asimétricas y acciones biomecánicamente incorrectas – Adaptaciones musculoesqueléticas (acortamiento, debilitamiento, etc.) – Evolución en el sector musical hacia una producción de volúmenes mayores de sonido (adaptación de la estructura, volumen y tensión) – Educación física totalmente desatendida en los conservatorios y planes de estudio de los mismos. LA SALUD DEL MÚSICO: LAS ENFERMEDADES MUSCULOESQUELÉTICAS Destacamos la importancia y relevancia de los problemas musculoesqueléticos ya que, además de que suponen las lesiones de mayor prevalencia, desde el punto de vista de la intervención mediante prescripción de ejercicio físico, son las que pueden prevenirse en mayor medida con la actividad física planteada correcta y coherentemente. Sin embargo, para no caer en visiones reduccionistas, puesto que el problema de salud de los músicos no lo es en absoluto, citamos a continuación todos los grupos de enfermedades identificados en la bibliografía:: musculoesqueléticas, sistema nervioso, columna vertebral, conducta, nervios periféricos, boca y voz, dientes, piel, audición y órganos internos. En la literatura actual podemos encontrar una terminología diversificada para referirse a este tipo de problemas. Hemos intentado realizar una propuesta, basándonos en la definición de términos específicos y no específicos de Hoppmann (1998) en referencia a ciertas enfermedades y modificándola para la siguiente clasificación: 2 1) NO ESPECÍFICAS a) Enfermedades musculoesqueléticas relacionadas con la interpretación (Playingrelated musculoskeletal disorders o PRMDs) b) Síndromes de sobreuso o de uso excesivo (Overuse syndrom) c) Síndromes de mal uso (Misuse Syndrom) d) Lesión por esfuerzo repetitivo (Repetitive Strain Injury o RSI) e) Enfermedad del miembro superior relacionada con el trabajo (Work related upper limb disorder) 2) ESPECÍFICAS a) Tendinitis, tenosinovitis, peritendinitis. b) Roturas tendinosas y ligamentosas c) Patologías del hombro i) Síndrome subacromial ii) Hombro inestable d) Patologías del codo i) Epicondilitis y epitrocleitis e) Inestabilidad articular f) Artrosis, artritis g) Traumatismos h) Síndromes de atrapamiento nervioso i) Neuropatía Digital 3. ENFERMEDADES DE ORIGEN NO PROFESIONAL QUE DIFICULTAN a) Artritis reumatoide b) Desviaciones de columna vertebral c) Entre otras 4) DISTONÍA O AUSENCIA DE CONTROL SIN DOLOR Se trata de una contracción mantenida, indeseada, de un grupo muscular determinado, en el momento que se le requiere para efectuar una función específica; en nuestro caso, tocar un determinado instrumento. Esto, como es lógico, entorpece toda la interpretación y abate física y psíquicamente al músico. Por otro lado, la fuerza permanece intacta, al igual que la sensibilidad y los reflejos. (Orozco, L y Solé, J. Op cit.: 124.) 3 ¿Qué impacto tienen sobre los músicos? Aunque con diferencia de clasificación en este tipo de lesiones, en lo que sí coinciden plenamente los expertos es que, entre todos los problemas médicos que sufre esta población, las enfermedades musculoesqueléticas son las más frecuentemente manifestadas por los músicos.3 4 5 6 7 Algunos estudios han revelado que una proporción muy alta de músicos (aproximadamente el 75%) tienen o han tenido problemas de salud de la suficiente importancia como para afectar a su forma de interpretación, y que las principales patologías están relacionadas con el síndrome de sobreuso dentro del sistema musculoesquelético.8 Enfermedades musculoesqueléticas vs. NO músculoesqueléticas en músicos Son pocos los estudios en la literatura que han incluido en sus objetivos el estudiar comparativamente la prevalencia de problemas no musculoesqueléticos con los musculoesqueléticos. Sin embargo, en el siguiente estudio de Middlestadt & Fishbein (1989), a pesar de no cumplir todos los criterios de calidad recomendados (índice de respuesta baja y mayor proporción de músicos de cuerda), consideramos necesario incluirlo en cuanto que la muestra es extensa, y así lo han reconocido otros estudios. Entre músicos de cuerda “la prevalencia más alta de problemas médicos graves [...] está confinado a las enfermedades musculoesqueléticas, ya que además, los no musculoesqueléticos son los de menor prevalencia de todos los instrumentos (46%). En instrumentos que no son de cuerda (teclado, percusión), los problemas de este tipo también tienen una mayor prevalencia (60%) versus 46%. Por lo tanto, el porcentaje entre músicos de cuerda y éstos últimos mencionados, es mucho más alto (66%) que aquel entre músicos de viento (de madera 48%) y de metal (32%). Al mismo tiempo, el género también es diferenciador, siendo las mujeres las que demuestran una mayor prevalencia (estadísticamente significativa) de al menos un problema musculoesquelético grave (70%) en relación a su rendimiento musical comparado con los no musculoesqueléticos (54%).9 Por otra parte, el grupo de otros instrumentos (teclados, arpa, timbales y percusionistas) que manifestaron al menos un problema grave fue del 60%. A pesar de la diferencia de poblaciones con otro estudio, este dato es bastante coherente con otro encontrado10 que manifiesta que un 59% de una muestra de instrumentistas no de viento manifestaron una lesión musicalmente relacionada. Dada la diferencia en las poblaciones y en el índice de respuesta, estas dos estimaciones de prevalencia son notablemente parecidas. Segundo, el porcentaje más alto de problemas musculoesqueléticos graves entre mujeres encuentra aquí replicados los resultados en un número de estudios11 como los de la vulnerabilidad más grande de los músicos de cuerda a problemas musculoesqueléticos. ¿Enfermedades musculoesqueléticas relacionadas con el trabajo, qué son? El término compuesto “Enfermedades musculoesqueléticas relacionadas con el trabajo, abreviado en lengua anglosajona como WMSDs, se refiere a: Enfermedades musculoesqueléticas en las que el trabajo ambiental y la realización de trabajo contribuye significativamente Enfermedades musculoesqueléticas que se han hecho peores o más duraderas por las condiciones laborales Estos factores de riesgo del lugar de trabajo, junto con las características personales (por ejemplo, limitaciones físicas o problemas de salud existentes) y factores de la sociedad, se piensa que contribuyen al desarrollo de WMSDs (Armstrong et al. 1993) También reducen la productividad laboral o son causa de insatisfacción del trabajador. Ejemplos comunes son trabajos que requieren esfuerzos repetitivos, vigorosos o esfuerzos prolongados de las manos; levantamientos frecuentes o pesados, empujones, tirones o transporte de objetos pesados y posturas incómodas prolongadas. Descripciones que pueden coincidir muchas de ellas con tareas que realiza un músico, sobre todo profesional. La vibración y el frío pueden añadir riesgo a estas condiciones de trabajo. El nivel de riesgo depende de la intensidad, frecuencia y duración de la exposición a estas condiciones. 4 ¿Por qué las WMSDs son un problema? Existen muchas razones para considerar las WMSDs un problema, entre ellas: Las WMSDs están entre las lesiones de mayor prevalencia de pérdida de tiempo y enfermedad en casi toda la industria (Bureau of Labor Statistics, 1995, 1996; National Safety Council, 1995; Tanaka et al., 1995) 12 13 14 15 Son las enfermedades crónicas más prevalentes en los países desarrollados y los estudios de población han sugerido que afectan al 20-40% de la población adulta16 17 18 19 Las WMSDs, específicamente aquellas que implican la espalda, están entre los problemas ocupacionales más costosos (National Safety Council, 1995; Guo et al, 1995) Las actividades laborales que pueden causar WMSDs abarcan diversos lugares de trabajo y operaciones laborales. Las WMSDs pueden causar dolor y sufrimiento entre los trabajadores afligidos. Las WMSDs pueden disminuir la productividad y la calidad de los productos y servicios. Debido a que las enfermedades musculoesqueléticas han sido asociadas con las actividades no laborales (p. ej. deportes) y enfermedades médicas (p. ej., artritis reumatoide), es difícil determinar la proporción debida solamente a la profesión. Como dato relevante: La frecuencia de las enfermedades sintomáticas incrementa con la edad, de tal forma que en una estimación conservadora, estas enfermedades afectan al menos a un 45% de la población de 65 años o más vieja. Las enfermedades crónicas fueron encontradas como la causa principal de morbosidad, incapacidad y razón para recibir cuidados de salud. Su prevalencia fue alta y estuvo significativamente asociada con dolor relacionado con limitación de actividad.20 En resumen, el mayor impacto de las enfermedades musculoesqueléticas es atribuible a las enfermedades crónicas en oposición a las agudas. Zaza (1998), ya en el ámbito médico-musical, define estas enfermedades como Playing Related Muskuloskeletal Disorders (PRMDs), defendiendo las percepciones subjetivas de los músicos como la clave para entender en qué condiciones estamos hablando de una enfermedad o lesión musculoesquelética que debería ser tratada. PRMDs 1) 2) 3) 4) 5) 6) “PROBLEMAS NORMALES” 21 La interpretación está afectada Los síntomas son crónicos22 23 Los síntomas son graves24 Los síntomas son atípicos, raros,... Determinados individualmente (personales) 25 Los síntomas están más allá del control de los músicos26 1) 2) 3) 4) 5) 6) La interpretación no está afectada Los síntomas sólo surgen en un momento concreto Síntomas menores que sanan o desaparecen rápidamente Son normales Son generales Son síntomas que están dentro del control del músico Graduación según la sintomatología Fry (1986a, 1988) ha diseñado la siguiente escala, utilizada en múltiples investigaciones de la literatura convirtiéndose en uno de los requisitos de calidad de los estudios relacionados con las lesiones de sobreuso. Ha sido encontrada útil y fiable, correspondiéndose adecuadamente con los cinco intervalos graduados que son utilizados por la Commonwealth Departament for Health, Victorian División. Grado I: Dolor localizado que se produce al tocar y desaparece al dejar de tocar. Grado II: Dolor en múltiples localizaciones que se produce al tocar y se asocia con debilidad y pérdida de control. Grado III: Dolor en múltiples localizaciones, que se produce al tocar y persiste después de tocar. Es inducido por otras actividades normales. Se asocia con debilidad y pérdida de control. Grado IV: Dolor en múltiples localizaciones inducido por el uso de la mano en todas las actividades de la vida diaria. Se asocia con debilidad y pérdida de control. 5 Grado V: Dolor severo y constante que impide el uso de la mano en cualquier circunstancia.27 PERFIL DE RIESGO: FACTORES ETIOLÓGICOS. Las etiologías de la mayoría de los problemas médicos de los músicos son múltiples factores de riesgo operando sinérgicamente, no podemos decir que un único factor sea el responsable de una lesión concreta.28 Clasificación según diferentes factores29 30 Intrínsecos o Prácticas y hábitos corporales (relacionados con la música) Contracciones musculares sostenidas (posturas) 31 32 33 Movimientos de las manos repetitivos, rápidos y habilidosos o Hipermovilidad o laxitud articular 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 o Antropometría del músico o Personalidad, estado psicológico50 51 52 o Nivel de condición física 53 54 55 o Nivel de actividad Física (Sedentarismo) 56 o Genética y Género 57 o Dieta o Edad 58 Extrínsecos o Técnica (tipo, modificaciones, nuevo profesor, intentar cambiar el sonido producido). 59 o Hábitos de práctica. o Duración e intensidad. o Alteraciones del horario normal. o Inicio brusco después de un período de inactividad más o menos largo. 60 o Incrementos bruscos en algún parámetro (re-inicio postvacacional) 61 62 63 64 o El instrumento de interpretación en sí 65 66 La postura adoptada y mantenida en la interpretación, que es condicionada por el instrumento (aunque en ocasiones se puede adaptar) El peso del instrumento, si éste es sostenido sin ningún punto de apoyo exterior al cuerpo. La presión del instrumento en los puntos de contacto con el cuerpo del músico La naturaleza de las repeticiones en la actividad musculoesquelética exigida para interpretar el instrumento Las demandas psicológicas individuales del instrumento (conrol respiratorio) El instrumento en sí (exigencias). • Cambio de instrumento (aumento de peso, tamaño…). • Alteraciones del mismo (ángulo, descanso del mentón, altura de las teclas, tensión de las teclas-cuerdas, apoyo de los dedos). • Número de instrumentos interpretados por el músico. 67 • Repertorio musical (cambio, ensayo para competiciones,...). • Profesor (cambio, ...). 68 • Programa de ensayos, lecciones. • Otras actividades (hobbies, otro trabajo, deporte...). 69 El que un músico desarrolle este tipo de lesiones y otro no, depende de la interacción entre estos dos factores (intrínsecos y extrínsecos). Sin embargo, la literatura está mayoritariamente de acuerdo en que el factor más frecuente que antecede a una lesión relacionada con la interpretación es un incremento en el tiempo y en la intensidad de interpretación70. 6 RESULTADOS Se presentan a continuación los resultados epidemiológicos que se han encontrado tras el análisis de la bibliografía. Se presentan resultados generales por cuestiones de espacio. La incidencia de las lesiones ha sido la siguiente Tabla 1. Resumen de la incidencia de PRMDs en músicos en términos absolutos Tipo de lesión PRMDs Manchester, 198871 Manchester, 199172 Población Adultos Universitarios (> de 18 años) Ídem Dur.-Años 3 4 Incidencia anual Media: 8,5 episodios por cada 100 Rango: 5,5 a 11,5 Media: 8,75 episodios por cada 100 Rango: 8 a 9,5 Tabla 2. Prevalencia de PRMDs en términos absolutos por edad TIPO DE PREVALENCIA EDAD Adultos Cualquier gravedad Excluyendo la gravedad leve RANGO (%) 39 – 87,7 Estudiantes de música de secundaria 34 – 62 Adultos73 74 39 – 47 Estudiantes secundaria75 17 OTROS ASPECTOS La exclusión de gravedad leve, o quejas transitorias anchea el rango de prevalencia y proporciona una más exacta estimación Sin embargo, sólo 3 de todos los estudios elegidos, excluyeron los síntomas leves. CONCLUSIONES Las conclusiones en cuanto a la incidencia y la prevalencia están limitadas por el pequeño número de estudios rigurosos disponibles. Aún así podemos concluir que: Aunque las definiciones variaron en los estudios revisados, todos intentaron medir problemas de salud musculoesqueléticos atribuidas a la interpretación de un instrumento. La prevalencia de PRMDs en músicos es coherente con enfermedades musculoesqueléticas relacionadas con el trabajo (WRMDs) en otros grupos ocupacionales. Es evidente que la prevalencia de enfermedades musculoesqueléticas es alta entre los trabajadores con tareas repetitivas Aunque es difícil hacer comparaciones directas entre diferentes poblaciones de músicos, lo que sí es cierto es que interpretar un instrumento musical tanto de joven como de adulto, como profesional a tiempo completo, amateur, estudiante o profesor, puede producir enfermedades musculoesqueléticas debilitantes y dolorosas, variando en una incidencia entre un 32% y un 78%.76 Las estimaciones de prevalencia sí que parecen ser estadísticamente significativas en la diferencia entre hombres y mujeres, siendo mayor para éstas últimas en la mayoría de estudios revisados, tanto en jóvenes estudiantes como en adultos. Por otra parte, los problemas musculoesqueléticos también está claro que tienen una mayor prevalencia sobre los miembros superiores y zonas del tronco. Aunque los números de prevalencia por instrumento han sido útiles, estos datos no están generalmente expuestos o tratados de una forma conveniente para la comparación o la síntesis. Las estimaciones de prevalencia de enfermedades musculoesqueléticas fueron significativamente más altas en estudios en donde la metodología o la definición de los resultados fue débil. Incluir dolores leves y de corta duración resulta en estimaciones infladas de prevalencia y conclusiones engañosas. Las estimaciones de prevalencia más exactas y significativas son las derivadas de rigurosos estudios que excluyen los dolores de carácter leve. 7 La distinción entre quejas leves y quejas transitorias de las enfermedades musculoesqueléticas es constante en la investigación epidemiológica en medicina ocupacional. Los músicos distinguen claramente entre PRMDs y dolores leves o quejas transitorias; lo cual indica que incluso si los investigadores consideran los síntomas leves como enfermedades musculoesqueléticas, los músicos no lo hacen así. Dada la ausencia de criterios estándar para el diagnóstico de enfermedades musculoesqueléticas y las extensas suposiciones sobre sus síntomas, el uso de diagnósticos médicos específicos no debería ser necesariamente más seguro o fiable que el uso de un término complejo (Síndrome de Sobreuso, PRMDs u otro mencionado anteriormente) En resumen: Desde el punto de vista epidemiológico existen claras evidencias de un problema de salud que afecta a un porcentaje variable de la población estudiada tanto en incidencia como en prevalencia de lesiones musculoesqueléticas que afectan a la interpretación musical. Se encuentran diferencias entre género: siendo las mujeres en relación a los hombres las que demuestran mayor tendencia hacia la lesión; y entre instrumentos. Este hecho por sí sólo justifica la intervención mediante un programa de ejercicio físico, que se ha demostrado es beneficioso de cara a mejorar factores de riesgo que predisponen a dicha población hacia la lesión. Desde el punto de vista del perfil de riesgo, se han descrito factores de riesgo entre esta población: el sedentarismo, la composición corporal, el bajo nivel de condición física, hábitos de práctica y estilos de vida, etcétera. sobre los que se ha demostrado que el ejercicio físico ejerce un efecto tanto de prevención como de creador de bienestar.77 Desde el punto de vista profesional, dentro de esta profesión también existen un conjunto de creencias, prácticas sociales, valores, actitudes que conducen tanto a una práctica incorrecta como a una visión distorsionada de la actividad musical que deriva en problemas de salud de los músicos. Por ejemplo, algunos profesores defendían y defienden el tocar con dolor, casi siempre se centra la actividad profesional en el resultado y no en el proceso, no existe una cultura de la salud entre estos profesionales que les eduque sobre temas de condición física, riesgos de sobreuso, etcétera. Esta revstemática hubiera sido más consistente si los principales estudios REFERENCIAS CARACTERÍSTICAS DE LA POBLACIÓN Bejjani, F.J.; Kaye, G.M.; Cheu, J.W. (1998) “Performing artists’s occupational disorders and related therapies”. En Delisa, J.A. (Ed) (1998) Rehabilitation medicine, 3ª Ed. J.B. Lippincott: Philadelphia: 1627. Smith, D.W. (1989) “Aging and the careers of symphony orchestra musicians” Medical Problems of Performing Artists, June: 84. Bejjani, F.J.; Cothier, PH.; Schwartz, M.; Snow, B. (1986) “Hand temperature changes and effect of mood profile in musicians during performance” En Karwowski (Ed) (1986) Trends in Ergonomics – Human factors III. Ed. 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(1998) “Playing-related musculoskeletal disorders in musicians: a systematic review of incidence and prevalence” Canadian Medical Association. April 21, 158 (8): 1021-1022. 6 Lockwood, A.H. (1988) “Medical problems in secondary school-aged musicians” Medical Problems of Performing Artists, Dec 3 (4): 129. 7 Grieco, A. et al. (1989) “Muscular effort and musculo-skeletal disorders in piano students: electromyogra-phic, clinical and preventive aspects” Ergonomics, 32 (7): 697-716. 8 Roset-Llobet, J; Rosinés-Cubells D.; Saló-Orfila J.M. (2000) “Identification of risk factors for musicians in Catalonia (Spain)” Medical Problems of Performing Artists, nº 15: 167. 9 Middlestadt, S.E.; Fishbein, M. (1989) Op cit.: 47. 10 Caldron, P.H. et al (1986) “A survey of musculoskeletal problemas encoutered in high-level musicians” Medical Problems of Performing Artists, 1: 136-139. Citado por Middlestadt, S.E.; Fishbein, M. (1989) “The prevalence of severe musculoskeletal problems among male and female symphony orchestra string players”. Medical Problems of Performing Artists, Mar 4 (1): 47 11 Manchester, R.A. (1988) “The incidence of hand problems in music students”. Medical Problems of Performing Artists, nº 3: pp. 15-18 12 Badley, E.M; Rasooly, I.; Webster, G.K. (1994) “Relative importance of musculoskeletal disorders as a cause of chronic health problems, disability and health care utilization: findings from the 1990 Ontario Health Survey” J Rheumatol, 21: 505-514. Citado por Badley, E.M; Webster, G.K.; Rasooly, I. (1995) “Population impact of musculoskeletal disorders” Journal of Rheumatology, 22: 733. 13 Adams, P.F.; Benson, V. (1992) “Current estimates from the National Health Interview Survey, 1991. Vital Health Stat (10), 184: 1-232. Citado por Badley, E.M; Webster, G.K.; Rasooly, I. 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Profesor José Devís Devís. 2001-2002 71