solicitud de resolucion de reclamo formal

Departamento de Salud de New Jersey
OFICINA DE GARANTIAS PROCESALES DE INTERVENCION TEMPRANA
P. O. Box 364
Trenton, NJ 08625-0364
Teléfono (gratuito): 877-258-6585
Fax: 609-292-0296
SOLICITUD DE RESOLUCION DE RECLAMO FORMAL
Nombre de la Persona/Organización presentando reclamo
Fecha
Dirección
Ciudad
Estado
Código Postal
Fecha de nacimiento del niño (si aplica)
Nombre del niño (si aplica)
Teléfono
Fax
Correo electrónico (opcional)
El principal propósito de este formulario es documentar la opción seleccionada que inicia el proceso apropiado para
resolver cualquier desacuerdo. Por favor proporcione la información solicitada en este formulario, firme y ponga
fecha, y envíelo a la Oficina de Garantías Procesales a la dirección listada arriba. Los padres pueden solicitar ayuda
para completar este formulario contactando al personal del Colaborativo Regional de Intervención Temprana (REIC
por sus reglas en ingles) y/o a la Oficina de Garantías Procesales para tener acceso a los asesores de padres del
estado. Una descripción de las opciones está disponible en la Guía de Solicitud de Resolución de Reclamo Formal
en http://nj.gov/health/fhs/eis/procsafeguards.shtml.
OPCION (ES) DE RESOLUCION DE RECLAMO FORMAL
Sólo mediación
Audiencia de Debido Proceso
Marque aquí si usted inicialmente quiere intentar resolver el reclamo mediante mediación.
Reclamo administrativo
Marque aquí si usted quiere intentar resolver el reclamo mediante mediación.
Marque aquí si usted está solicitando que su identidad se mantenga confidencial.
Marque aquí si usted planea tener representación legal.
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RESOLUCION DE RECLAMO FORMAL
(Continuación)
ORGANIZACIÓN/PROVEEDOR CONTRA QUIEN SE RECLAMA
Nombre
Dirección
Ciudad
Teléfono
Estado
Código Postal
Correo electrónico (opcional)
Otras partes para reclamar (si aplica)
DECLARACION DE DESACUERDO
Por favor proporcione una descripción por escrito de las áreas de desacuerdo (preocupaciones relacionadas con la
identificación, evaluación y valoración, determinación de elegibilidad, colocación del niño, provisión de servicios apropiados de
intervención temprana al niño o familia, o presunta violación a las leyes federales/estatales o regulaciones estatales). Sea lo
más específico posible.
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RESOLUCION DE RECLAMO FORMAL
(Continuación)
HECHOS QUE ACREDITAN LA DECLARACION DE DESACUERDO
Por favor proporcione una descripción por escrito de los hechos que acreditan su declaración de desacuerdo e identifique
cualquier información pertinente (como IFSP, correspondencia por escrito, evaluaciones/valoraciones) que puedan verificar
sus preocupaciones. Sea lo más específico posible.
SOLUCION PARA AREAS DE PREOCUPACION
Por favor proporcione una descripción por escrito de las medidas que le gustaría que fuesen tomadas para tratar sus áreas de
preocupación. Sea lo más específico posible.
Si en la primera página usted selecciono mediación y/o audiencia de proceso debido, por favor liste las fechas y horarios en
que usted está disponible en las próximas dos semanas.
Firma
FHS-18A
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Fecha
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