¨SPECT DE PERFUSIÓN MIOCÁRDICA CON Tl Y Tc

Proyecto Final Integrador
Técnico en Diagnóstico por
Imágenes.
¨SPECT DE PERFUSIÓN
MIOCÁRDICA CON
201
Tl Y
99m
Tc-MIBI¨
Peduzzi Verónica A.
Prácticas: Hospital Eva Perón
Profesional: Dr. Fernández Claudio
2003
1
INDICE.
Introducción.
Principios físicos de la medicina nuclear
Características normales del corazón.
*Anatomía
*Fisiología:
-Circuitos sanguíneos.
-Ciclo cardiaco.
Descripción del sistema spect.
*Instrumentación y función:
-Cabezal detector.
-Colimadores.
-Cristal.
-Tobo fotomultiplicador (PMT)
-Calculo de posición.
-Espectrómetro.
-Orbita del cabezal.
*Parámetros para una buena performance.
-Resolución de energía.
-Resolución espacial.
-Uniformidad.
-Sensibilidad.
-Centro de rotación.
Paginas
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Farmacología.
*201Tl
*99mTc-MIBI
*Prueba con dipiridamol.
*Seguridad frente a la radiación
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Adquisición de imágenes.
*Estudios realizados con 201Tl
*Estudios realizados con 99mTc-MIBI
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Procesamiento.
23
Resultados e interpretación.
26
Factores que afectan la calidad de la imagen.
*Tamaño del pixel
*Incremento angular
*Ruido
*Atenuación
*Radiación dispersa
*Efecto volumen parcial
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28
28
28
28
28
2
Controles periódicos.
29
Presentación de estudios realizados con 99mTc-MIBI.
29
Conclusión.
34
Bibliografía.
35
3
INTRODUCCIÓN.
La Tomografía Computada por Emisión de Fotón Único (SPECT) se refiere
a la detección de fotones emitidos como eventos aislados ocurridos durante la
adquisición y reconstruidos como cortes tomográficos. Para producir las
imágenes es necesario adquirir a medida que la cámara gamma gira alrededor
del paciente, obteniendo para cada posición angular una proyección de la
distribución del isótopo dentro del paciente, para su posterior reconstrucción
por un procedimiento matemático. Permitiendo disminuir los casos de falsos
positivos y negativos de las imágenes planares. La resolución de la imagen se
ve influenciada por las características particulares de cada paciente, del
radiofármaco utilizado, del instrumento, del protocolo de adquisición y del
procesamiento utilizado en el servicio.
El sistema SPECT brinda información sobre la morfología y fisiología de los
sistemas, permitiendo realizar el diagnóstico precoz de patologías y la
evaluación de la respuesta terapéutica.
La expansión de la Medicina Nuclear Cardiovascular está siendo facilitada
por los avances de la instrumentación, radiofármaco y la aplicación de la
perfusión miocárdica por SPECT.
Detectores multicabezales de centelleo y colimadores especializados han
incrementado técnicas de compensación de la atenuación y corrección de
dispersión, disminuyendo los artefactos provocados por los tejidos blandos.
Logrando una representación en 3D de la superficie del miocardio, permitiendo
realizar cortes para una buena interpretación y posterior diagnostico.
Los nuevos radiofármacos marcados con 99mTc para imágenes de perfusión
miocárdica han mejorado la calidad de imagen. Todavía hay otros
radiofármacos bajo investigación que pueden decrecer el tiempo de imagen y
tener una mayor flexibilidad en los laboratorios. Se busca mejorar la relación
costo-beneficio, unido a un mejor diagnostico tanto en la sensibilidad como en
la especificidad.
En el siguiente trabajo haremos referencia a estudios de perfusión
miocárdica realizados con cámaras de un solo cabezal, en los cuales
tradicionalmente se utiliza un ángulo de 180°, desde -45° derecho anterior
oblicuo hasta 45° izquierdo posterior oblicuo; realizados con 201Tl y 99mTc-MIBI.
4
PRINCIPIOS FÍSICOS DE LA MEDICINA NUCLEAR.
Las imágenes en medicina nuclear se crean utilizando sustancias
radiactivas. El término radiación proviene del latín radii, se refiere a los radios
de una rueda originados desde un punto central. El término radiactividad se usa
para describir la radiación de energía desde el núcleo de un átomo.
Los componentes básicos de un átomo comprenden un núcleo, formado
por un número variable de protones y neutrones, y los electrones, que
describen órbitas alrededor del núcleo en niveles de energía definidos. Los
protones tienen carga eléctrica positiva, los electrones carga eléctrica negativa
y los neutrones son eléctricamente neutros. La masa de los protones y los
neutrones es aproximadamente 2000 veces mayor que la del electrón. El
núcleo comprende la mayor parte de la masa de un átomo. Esa configuración
se puede describir mediante el modelo atómico de Bohr (figura I). El numero
total de protones, neutrones y electrones presentes en un átomo determina sus
características.
Figura I. Esquema del átomo de Bohr, que contiene un solo
núcleo formado por protones y neutrones, con electrones que describen
1
órbitas alrededor del núcleo, a niveles de energía variable.
Los elementos con el mismo número de protones y un número diferente de
neutrones se conocen como isótopos. Los isótopos comparten las mismas
propiedades químicas, puesto que el número total de protones y electrones es
el mismo. Simplemente difieren en el número total de neutrones contenidos
dentro del núcleo. La relación entre neutrones y protones en el núcleo
determina si el átomo es o no estable. Cuando varía la relación los átomos
pueden convertirse en inestables y puede producirse el proceso de
desintegración espontánea cuando el átomo intenta recuperar su estabilidad. El
núcleo de un átomo tiene niveles de energía similares a los de los electrones
en órbita. Durante esa desintegración o vuelta al estado fundamental se libera
energía en diferentes formas. La desintegración de los radionúclidos conduce a
emisión de radiación alfa, beta y gamma. La mayoría de los radionúclidos
alcanza el estado fundamental a través de diversos procesos de
desintegración, entre los que se incluye captura y emisión de partículas alfa y
beta, protones y electrones, así como otros fenómenos. Esas formas de
1
Philip W. Ballinger: Merroll Atlas de Posiciones Radiográficas y Procedimientos Radiológicos.
Harcourt Brace, España; Octava Edición, 1997.
5
desintegración dependen del tipo de partículas o rayos gamma usados y
emitidos en el proceso. Un nucleido padre se desintegra hasta el nucleido hijo
y/o el estado basal (figura II). Cada radionúclido tiene su esquema de
desintegración y con ellos identifican el tipo de degradación, la energía
asociada con cada proceso, la probabilidad de un proceso de desintegración
particular y la vida media de cada radionúclido.
Figura II. Esquema de desintegración del proceso por el
que el molibdeno radiactivo (Mo-99) se desintegra hasta tecnecio (99mTc-MIBI).2
Se considera que la desintegración radiactiva es un proceso puramente
aleatorio y espontáneo, que puede ser definido desde el punto de vista
matemático mediante ecuaciones complejas y representado por tasas medias
de desintegración. El termino vida media (T1/2) describe el tiempo que tarda un
radionúclido particular en desintegrarse hasta quedar con la mitad de su
actividad original. La desintegración radiactiva proporciona una medida del
tiempo físico necesario para que el número de átomos de un determinado
radionúclido disminuya a la mitad por el proceso de desintegración. La tasa de
desintegración tiene una función exponencial (figura III). La vida media de los
radionúclidos oscila entre milisegundos y años; los utilizados en medicina
nuclear, en su mayoria, tienen vidas medias que oscilan entre algunas horas y
varios días.
2
Philip W. Ballinger: Merroll Atlas de Posiciones Radiográficas y Procedimientos Radiológicos. Harcourt
Brace, España; Octava Edición, 1997.
6
Figura III. Gráfica que muestra la tasa de desintegración física de
un radionúclido. El eje y (vertical) representa la cantidad de radiactividad
y el eje x (horizontal) representa el tiempo.2
CARACTERISTICAS NORMALES DEL CORAZON.
*Anatomía.
El corazón es un músculo hueco que circunscribe cavidades en las cuales
circula sangre, dos aurículas y dos ventrículos, siendo el ventrículo izquierdo el
que posee la mayor masa muscular y es quien ejerce la función de bomba
(figura IV). Las dos bombas (derecha e izquierda) se encuentran separadas por
el septum. Cuando se distiende (diástole), atrae hacia sí la sangre que circula
en las venas. Cuando se contrae (sístole) expulsa la sangre hacia las arterias,
aorta o arteria pulmonar. Está formado por un músculo llamado miocardio,
tapizado interiormente por el endocardio y exteriormente por el epicardio.
Rodeado por el pericardio que lo separa de los órganos vecinos.
Situado en el tórax, detrás de la pared esternocondrocostal, en la parte
anterior e inferior del mediastino anterior. Entre los dos pulmones, por encima
del diafragma y delante de la columna vertebral (entre la 4ta y 8va vértebra
toráxica). Puede reconocerse una base, dirigida hacia atrás, arriba y algo a la
derecha; y un ápex (vértice o punta), situado adelante y a la izquierda.
7
Referencias de la
figura
1- Aurícula derecha
2- Aurícula izquierda
(orejuela izquierda)
3- Vena cava superior
4- Vena cava inferior
5- Arteria pulmonar
6- Arteria aorta
7- Ventrículo derecho
8- Ventrículo izquierdo
9- Rama izquierda de la
pulmonar
10- Cayado de la aorta
11- Aorta descendente
Figura IV. Diagrama del corazón.
3
*Fisiología.
El corazón vivo está animado por contracciones energéticas. Su volumen
depende del sexo, edad, del trabajo muscular y de los esfuerzos físicos a los
que el individuo está sometido, este último produce un aumento del volumen.
El miocardio varia dependiendo las cavidades; en los ventrículos es
espeso, especialmente en el izquierdo, mientras que en las aurículas es más
delgado. Las paredes están constituidas principalmente por fibras musculares
de naturaleza particular. Hay cuatro propiedades fundamentales; automatismo,
originar dentro del misma el impulso que determina la contracción imponiendo
una actividad rítmica; conductibilidad, propagación del estímulo a toda la
musculatura cardiaca; excitabilidad, respuesta de estímulos externos capaces
de provocar su contracción; contractilidad, contracción que responde a los
estímulos intrínsecos o extrínsecos.
-Circuitos sanguíneos: El fin último de la función cardiaca es oxigenar el
organismo. Para ello, la bomba cardiaca debe movilizar el volumen sanguíneo
en una forma constante y equilibrada. Para ello el aparato circulatorio consta de
dos circuitos, uno mayor (corporal) y otro menor (pulmonar), con funciones
separadas pero relacionadas al mismo tiempo.
El circuito mayor transporta sangre oxigenada al organismo. Comienza en
el corazón izquierdo. La sangre es transportada por la arteria aorta y distribuida
en los distintos órganos y tejidos por los capilares. Desde allí vuelva al corazón
3
Figura Obtenida de Internet.
8
por medio de las venas que van abocando hasta formar la vena principal (Vena
Cava) que llega a la aurícula derecha con sangre carboxigenada.
El circuito menor transporta la sangre carboxigenada al pulmón para
realizar el intercambio gaseoso saliendo del ventrículo derecho por la arteria
pulmonar. Pasa por los capilares pulmonares y llega a la aurícula izquierda.
(figura V).
Figura V. Circuitos Sanguíneos.4
-Ciclo cardiaco: La función de bomba del corazón es una función cíclica. Se
repite regularmente en el tiempo. Depende de una regulación nerviosa central y
de reflejos periféricos, así como de presiones generadas por las contracciones
miocárdicas. Las presiones cavitatorias se correlacionan con el
electrocardiograma (figura VΙ).
4
Cuaderno de Medicina Nuclear. Curso de Técnicos en Medicina Nuclear . Hosp. De Clínicas José de
San Martín. 1998.
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Figura VI. Acontecimientos del ciclo cardiaco.5
DESCRIPCIÓN DEL SISTEMA SPECT.
*Instrumentación y Función.
Los sistemas de SPECT son un conjunto de partes asociadas entre sí, que
permiten la adquisición de las proyecciones necesarias para la obtención de los
cortes tomográficos. Para ello, debe permitir que el cabezal detector rote
alrededor de la camilla. El sistema está compuesto por el detector gamma
(cámara gamma, cristal de INa (Tl)) unido a un gantry (sistema mecánico que
permite girar a la cámara gamma) y una camilla flotante que permita el paso del
detector por cualquier ángulo. La asociación de estos elementos debe ser una
estructura sólida, estable, que no vibre ni oscile cuando se adquieren los datos
alrededor del paciente (figura VII).
5
Cuaderno de Medicina Nuclear. Curso de Técnicos en Medicina Nuclear . Hosp. De Clínicas José de
San Martín. 1998.
10
Figura VII. Componentes del sistema SPECT.
6
La función de la cámara gamma es proporcionar una imagen del
radionucleido inyectado en el paciente, el cual emite rayos gamma que
escapan del cuerpo y son detectados por la cámara.
La cámara gamma esta formada por un detector, que detecta el rayo
gamma y determina su ubicación y energía, para su posterior procesamiento.
El rayo gamma debe pasar por el colimador, el cual asegura que solo lleguen al
cristal detector los que tienen ángulos específicos. El cristal de yoduro de sodio
(INa (Tl)) convierte los rayos gammas en luz. Los tubos fotomultiplicadores
convierten la luz en señales eléctricas, las cuales se usan para determinar la
posición y la energía de los rayos gamma.
-Cabezal Detector.
Consta de un cristal de Yoduro de Sodio activado con Talio sobre el cual se
apoyan los tubos fotomultiplicadores. Todo el conjunto esta blindado por plomo
en la parte posterior y lateral para evitar la entrada de fotones originados fuera
del objeto a estudias en la camilla.
-Colimadores.
El colimador es un elemento intercambiable de acuerdo a las necesidades
del estudio; se encuentra apoyado sobre el detector. Constituido por agujeros
distribuidos de diferentes formas geométricas; separados por tabiques de
plomo, llamados septas.
Selecciona y permite pasar a los fotones que no son absorbidos por el
plomo; de esta manera limita el campo de visión del detector y mejora la
resolución espacial del sistema.
Se dañan fácilmente por golpes; por estar constituidos por un material
blando (plomo). Por este motivo es muy importante controlarlos
periódicamente, verificando principalmente el paralelismo de los septa. Si no
cumple con todas las propiedades podríamos tener falta de uniformidad de
6
Figura Obtenida de Internet.
11
respuesta a pesar de que se irradie el campo de visión en forma uniforme o
distorsión de la imagen por no definir correctamente el centro de rotación.
Podemos clasificar los colomadores según su energía, sensibilidad,
resolución y distribución geométrica, encontrando colimadores de agujeros
paralelos, agujeros convergentes y agujeros divergentes.
-Según la Energía: Lo importante en esta clasificación es la longitud de las
septas. Podemos encontrar colimadores de:
Alta energía:
> 300 keV
Mediana energía: 160-300 keV
Baja energía:
< 160 keV
Los colimadores de alta y mediana energía son los de todo proposito, debido a
la baja dosis administradas a los pacientes, aumenta la sensibilidad.
-Sensibilidad: Es la fracción de rayos gamma que pasa por el colimador
(cantidad de cuentas por segundo que puede recibir). Dada por la siguiente
ecuación:
S=
C * D4
.
2
( Le ( D + T))
Valores mayores significan mejor sensibilidad. Puede mejorar con agujeros
cuadrados o hexagonales, mientras que con agujeros paralelos es constante
con la distancia fuente-detector.
-Resolución: Capacidad que tiene el sistema de distinguir dos puntos no
superpuestos. Es inversamente proporcional a la distancia. Dada por la
siguiente ecuación:
R = D ( Le + H )
Le
Valores mayores significan peor resolución. Empeora con el aumento de la
distancia colimador-paciente, por lo que el colimador debe estar lo más cerca
posible. A menor FWHM mayor resolución.
Parametros que determinan la sensibilidad y resolución:
C: constante determinada por la forma del agujero (C=0,069 agujeros
hexagonales, C= 0,063 agujeros circulares, C=0,080 agujeros cuadrados)
D: diámetro del agujero
Le: longitud efectiva del agujero
T: grosor de la septa
H: distancia fuente-colimador
-Colimadores paralelos: Son los más frecuentemente usados. En estos el
campo de visión de cada agujero aumenta con la distancia, los campos de
visión de los agujeros adyacentes se superponen perdiendo resolución
espacial. La resolución es máxima en la superficie del colimador y se degrada a
medida que disminuye la distancia fuente-colimador. La sensibilidad es
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independiente de la distancia fuente-colimador, a medida que la fuente se aleja
del colimador la actividad media disminuye.
-Colimadores convergentes: Magnifican los objetos de una región de interés,
debido a que los agujeros se encuentran ubicados de una manera que
focalizan en un punto delante del colimador. La sensibilidad aumenta a medida
que la fuente es desplazada desde la cara del colimador hasta el plano focal.
Para la adquisición de un estudio de SPECT es necesario contar con un
software especial.
-Colimadores divergentes: su estructura es igual a la de los colimadores
convergentes pero invertidos. En estos las imágenes son minimizadas para
obtener un campo de visión mayor, trayendo como problema la deformidad de
la imagen en la periferia de la misma. Utilizados en cámara gamma de campo
chico.
-Colimadores pinhole: tiene un agujero único, llamado ¨Agujero de alfiler¨.
No posee septas y están constituidos como un cono truncado, con base
en el cristal y vértice en el agujero. Magnifica las imágenes y las invierte.
Se utiliza para el estudio de órganos o estructuras pequeñas.
-Cristal.
Los rayos gamma que pasan por el colimador encuentran luego el
cristal de INa (Tl), el cual se encarga de convertirlos en luz. Para que el
cristal emita luz a temperatura ambiente es necesario el agregado de
impurezas de Talio al cristal de INa; usándose en casi todas las cámaras
gamma por su eficacia para energías típicas, su elevada salida de luz
que ayuda a determinar en forma precisa la energía y la posición de la
interacción del rayo gamma en el cristal.
Los cristales son generalmente de 6.3 mm (1/4 pulgada) a 16 mm (5/8
pulgadas) de espesor. Cuanto más grueso es el cristal, más eficaz será
la detección y la sensibilidad, en cambio peor será la resolución.
Pueden ser tanto circulares como rectangulares, con diámetros de
alrededor de 15 cm hasta más de 50 cm. Es un disco grande pero
delgado, lo que hace que sea muy fácil de dañar, ya sea por impacto
mecánico como por un cambio rápido de temperatura. El cristal es
también higroscópico, lo que significa que absorbe agua fácilmente,
cualquier humedad que sea absorbida por el cristal lo volverá amarillo y
disminuirá su eficacia. Por ello se encuentra encapsulado en una cápsula
de aluminio y sellada por una lamina de vidrio a los costados, a la que se
acoplan los PMT.
Al ser muy frágil hay que tener las siguientes precauciones:
a-En lo posible dejar un colimador acoplado al detector, el que lo
protegerá de posibles impactos y reducirá las fluctuaciones de
temperatura.
b-Si el colimador debe quitarse, cubrir el cristal con otra tapa protectora.
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c-Evitar grandes cambios de temperatura. Los cambios no deben ser
mayores a 2 o 3 grados por hora, evitar la luz solar directa sobre el
detector y el cristal, y controlar el sistema de aire acondicionado que no
sople directamente sobre el detector o el cristal.
d-Evitar la contaminación del cristal, esto provocaría la inutilización del
equipo por uno o más días, hasta que la contaminación decaiga.
e-Evitar limpiar el cristal. Soluciones limpiadoras que se evaporan
rápidamente provocarían un enfriamiento y el cristal se rajaría, tampoco
se debe usar agua más caliente o más fría que el cristal, esto también
causaría rotura en el.
En caso de contaminación, usar una solución descontaminadora que se
encuentre a una misma temperatura que el cuarto de la cámara gamma.
No presionar el cristal, frotarlo suavemente y lentamente con un paño. Si
no se puede quitar la contaminación, no se debe usar el equipo hasta
que haya decaído.
-Tubo Fotomultiplicador. PMT
Es el encargado de convertir la luz producida en el cristal en una
señal eléctrica. Por cada keV de un rayo gamma, el cristal produce entre
20 y 30 fotones de luz, y estos se convierten por medio de los PMT en
una señal eléctrica. Por cada 7-10 fotones de luz que alcanza el cátodo
de un PMT, se inyecta un electrón por el cátodo debido al efecto
fotoeléctrico. Los electrones producidos de esta forma son acelerados
hacia el primer dinodo, por cada uno de ellos se liberan 3-4 electrones
que son acelerados hacia el segundo dinodo y así sucesivamente.
Finalmente los electrones son captados por el ánodo para formar la señal
eléctrica.
Los tubos fotomultiplicadores típicos poseen de 10 a 14 dinodos que dan
como resultado 1.000.000 a 100.000.000.
-Calculo de posición.
A cada PMT se le asigna un factor de ponderación que se determina
por su distancia al centro del cristal, negativos los que se encuentran a la
izquierda y positivos los de la derecha. Un rayo gamma interactúa en un
PMT determinado, provocando que los PMT vecinos a iguales distancias
perciban una determinada cantidad de luz. El tamaño de la señal a la
salida del PMT esta dada por la suma de las salidas luego de aplicar el
factor de ponderación (tamaño de la señal * factor de ponderación).
-Espectrómetro.
Permite seleccionar el o los intervalos de energía que serán utilizados
para medir. La ventana energética de medición debe ser elegida de tal
manera que cuente todos los elementos del fotopico.
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-Orbita del cabezal.
El movimiento se realiza automáticamente y es controlado por
comandos de una computadora. El ángulo de rotación se elige
dependiendo del órgano o estructura a estudiar, también debe
seleccionarse la cantidad de pasos en que se dividirá dicho ángulo. La
elección está limitada al hardware y software de cada equipo. Para una
mejor resolución se utilizan órbitas elípticas o de contorno.
*Parámetros para una buena performance:
-Resolución de energías: Propiedad que tiene el sistema de separar
picos de energéticos de diferentes energías. Se determina a partir del
ancho a mitad de altura (FWHM) del fotopico del espectro de energías,
como porcentaje de la energía gamma del fotopico. Como el detector de
un sistema SPECT tiene muchos tubos fotomultiplicadores (PMT)
distribuidos sobre el campo de visión del cristal, cada uno con su propio
espectro, el espectro suma de todos los PMT muestra una resolución de
energía mayor que la de un solo PMT.
-Resolución espacial: Es la mayor distancia a la que hay que colocar
dos fuentes radiactivas para verlas como dos distribuciones de actividad
independientes, con un componente intrínseco y extrínseco.
La resolución intrínseca (Ri) se refiere a la precisión con la cual se pueden
localizar los eventos en un cristal no colimado.
Cuando se coloca el colimador se mide la resolución del sistema (Rs), que es la
que resulta de la superposición de la resolución intrínseca y la del colimador
(Rc), cumpliéndose:
Rs2 = Ri2 + Rc2
Ri no varia con la distancia fuente-colimador, en cambio Rc y Rs si lo hacen.
Otro parámetro FWHM, relacionándose con el tamaño del menor objeto
detectable, dependiendo de la distancia fuente-colimador.
Hay diferentes métodos para mejorar la resolución:
a- Aumentar la dimensión de la matriz de la imagen durante la adquisición.
b- Disminuir la distancia paciente-colimador.
-Uniformidad: Es el parámetro más importante, este evalúa la diferencia de
las respuestas del detector en diferentes puntos del campo visual. Diferencias
de respuestas grandes se convierten en artefactos circulares cuando se
reconstruyen los cortes tomográficos a partir de las proyecciones.
Para lograr una buena uniformidad, es necesario que el sistema tenga activada
la corrección de energía. Si la ventana de medición elegida sobre el espectro
suma incluye la contribución de todos los PMT, la respuesta del instrumento
será uniforme. Ubicar bien la ventana de energía, sobre un espectro con buena
resolución de energía, produce imágenes
con buena uniformidad de
respuesta.
15
La mayoría de los sistemas de SPECT tienen microprocesadores, que corrigen
la uniformidad, pixel a pixel, aplicando factores a los elementos de la matriz,
después de haber adquirido una imagen, para evaluar las faltas de uniformidad.
-Sensibilidad: Uno de los problemas más serios en SPECT es lograr un
buen contaje radiactivo que permita determinar una relación señal / fondo lo
más alta posible en cada proyección. Esto se debe a que el tiempo disponible
para el estudio está limitado por la necesidad de inmovilidad del paciente, por
este motivo los estudios no deberían superar los 20 o 30 minutos. Actualmente
existen software que posibilitan la corrección por movimiento del paciente,
minimizando la perdida de resolución que ello implica.
Sólo los instrumentos con buena sensibilidad permiten lograr buena estadística
de contaje, sin aumentar excesivamente la dosis del radionucleido administrada
al paciente.
-Centro de rotación: En los cortes tomográficos, cada punto esta ordenado
según un eje de coordenadas cartesianas. Los equipos de SPECT poseen 3
sistemas de coordenadas de referencia; el mecánico, el electronico y el de la
computadora. El eje Y está definido por el eje longitudinal de la camilla en el
sistema mecánico, por el detector en el electrónico y por el centro de la matriz
de cada corte en el de la computadora.
Para que la imagen de una fuente puntual, colocada en el centro represente
correctamente la distribución real de actividad, un punto del sistema mecánico
debe corresponder con el mismo X, Y del sistema electrónico y con el mismo
elemento de la matriz digital (pixel) para todas las proyecciones. Cuando esto
no ocurra, se producen distorsiones y pérdidas de resolución.
Se define centro de rotación a la línea alrededor de la cual gira el cabezal,
definiendo el centro de rotación, siendo éste último el punto de intersección del
eje de rotación con el plano transversal.
El centro puede estar desviado ,por ejemplo, por no encontrarse correctamente
en forma paralelas las sectas del colimador o por falta de paralelismo del
cabezal y la camilla.
FARMACOLOGÍA.
En la actualidad se utiliza el 201Tl y los derivados R-isonitrilo, dadas sus
diferencias los desarrollaremos por separado.
* 201Tl
El Talio (vida media 73.5 horas) tiene una configuración espacial muy
semejante a la del Potasio, por ello sigue una misma dinámica en los
intercambios intra extracelulares. Al igual que el Potasio utiliza el sistema NaK-ATPasa en sus intercambios a través de la membrana celular. Tras la
administración intravenosa de una dosis de 201Tl podemos observar, en
pacientes normales, cómo la actividad plasmática asciende rápidamente
dibujando un pico en el segundo, tercer minuto para caer inmediatamente,
haciendo caer la actividad a menos de 15-20% en los 10 primeros minutos.
Logrando un gradiente de concentración que favorece la entrada del trazador al
medio citoplasmático.
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Durante el ejercicio, a través del incremento del flujo regional, producirá un
incremento del depósito inicial del 201Tl y una más rápida salida en la fase de
lavado.
El paciente debe tener un ayuno mínimo de 3 horas para el estudio de
esfuerzo o farmacológico, explicarle el procedimiento detalladamente, haber
retirado la medicación cardiológica si el cardiólogo tratante lo permite, debe
mantenerse sin comer entre la inyección del radiofármaco y la adquisición de
las imágenes, para evitar la interposición de asas intestinales que dificultan la
reconstrucción del estudio y pueden causar artefactos. Luego de realizar el
estudio el paciente debe ingerir una comida rica en grasas para favorecer la
eliminación hepatobiliar del radiofármaco y disminuir así irradiación de la
vesícula.
La dosis para el estudio de esfuerzo es de 2-3 mCi (74-111MBq), mientras
que para la reinyección en reposo es de 1-1.5 mCi (37-55.5 MBq). Para el
estudio sensibilizado con esfuerzo ergométrico se inyecta en el momento de
máximo esfuerzo, manteniéndose éste durante 1 a 2 min. Si es posible. Puede
colocarse una butterfly en el brazo para mejorar la calidad de inyección y
disminuir la probabilidad de infiltración. En caso de utilizar dipiridamol, se
inyecta 2-4 min. después de haber finalizado la administración de la droga.
Para el estudio en reposo se administra por vía intravenosa, no requiriendo
ningún cuidado especial.
* 99mTc-MIBI
Los derivados R-isonitrilo (marcados por el Tecnecio-99, vida media 6
horas) penetran en el miocardio por difusión pasiva con una constante de
extracción de 60-65%, fijándose a las proteínas citoplasmáticas, mostrando un
wash-out muy lento, a la primera hora un 10-15% del trazador depositado en el
miocardio es liberado al flujo sanguíneo. La captación por parte del pulmón y
del hígado es mucho mayor que en el caso del 201Tl, dificultando la obtención
de imágenes antes de la primera hora; la excreción por la vía biliar produce una
concentración muy elevada en vesícula, la cual puede producir en la obtención
de imágenes. La persistencia del trazador en el miocardio durante horas impide
realizar en el mismo día las imágenes de esfuerzo y de reposo, pero permite
realizar buenas pruebas, al contrario del talio que se abrevia para evitar perder
información de la redistribución precoz.
El paciente al igual que en estudios realizados con 201Tl, debe tener un
ayuno mínimo de 3 horas para el estudio de esfuerzo o farmacológico, opcional
para el reposo, explicarle el procedimiento, haber retirado la medicación
cardiológica si el cardiólogo tratante lo permite. Deberá ingerir una comida
grasa antes de la realización de cada adquisición.
Para realizar la preparación del radiofármaco se debe colocar el frasco que
contiene el liofilizado en un blindaje de plomo, inyectar solución estéril y
pirógena de pertecneciato de 99mTc asépticamente dentro del vial en un
volumen de 2-3 ml. Antes de remover la jeringa retirar igual volumen de gas
nitrógeno para normalizar la presión dentro del frasco. Disolver por agitación
por 10 segundos y colocar el frasco en un blindaje sumergido en agua, calentar
hasta su ebullición y mantener en baño hirviendo durante 20 minutos. Retirar el
frasco del agua hirviendo y dejar enfriar durante 10 minutos a temperatura
ambiente, agregar solución fisiológica si es necesario. La preparación marcada
puede utilizarse dentro de las ocho horas luego de su preparación. Es
17
importante determinar la pureza radioquímica, mejorando de esta manera la
calidad del estudio; para realizar el control de calidad del 99mTc-MIBI se debe
extraer 0.1ml del material preparado, colocarlo dentro de un tubo que contiene
3ml de cloroformo y 2.9ml de solución fisiológica. Cerrar el tubo, mezclar
durante 1 minuto y dejar separar las fases durante 1-2 minutos. Medir la
actividad y obtener la imagen en la cual se observara el MIBI en la fracción
clorofórmica y los contaminantes en la capa salina. Una vez obtenida la imagen
se selecciona un área de interés para calcular la cantidad de cuentas, tanto en
la región del cloroformo como en el de solución fisiológica (figura VIII).
Figura VIII. Adquisición para determinar la pureza del radiofármaco.
7
Para el posterior calculo de la pureza radioquímica (figura 9), dada por:
Actividad de la fracción del clorofórmica X 100
%Tc99m-MIBI =
Actividad en ambas fracciones
La pureza radioquímica no debe ser menor al 90%.
7
Imagen obtenida en servicio de Medicina Nuclear. Hospital Eva Perón.
18
Figura IX. Calculo de cuentas del área de interés
8
para calcular la pureza radioquímica.
La dosis para el estudio de esfuerzo es de 20 mCi (740 MBq), mientras que
para el reposo se utiliza 30 mCi (1110MBq).
Como vimos anteriormente cada radiofármaco tiene características que lo
diferencian, las cuales podemos compararlas en la Tabla Ι.
Radiofármaco Dosis
usual
201
Tl
Esfuerzo:
2-3 mCi
Redistribución:
1-1.5mCi
99m
Tc-MIBI
Esfuerzo:
20 mCi
Reposo:
30 mCi
Vía
de Vida media Tiempo de
administración Física
Adquisición
Intravenosa
73 hs.
Inmediato
(a las 4 hs)
Intravenosa
6 hs.
30-90 min.
Tabla Ι. Características de los radiofarmacos.
*Prueba con Dipiridamol
Muchos pacientes no pueden realizar un esfuerzo físico adecuado para el
estudio de perfusión miocárdica. Entre estos pacientes se encuentran aquellos
cuyas deficiencias físicas les impiden una deambulación normal, pacientes con
patología vascular periférica, pacientes con angina inestable, etc. La utilización
del dipiridamol como test alternativo al esfuerzo puede hacer que estos
pacientes se beneficien, logrando realizar el estudio.
El dipiridamol es un potente dilatador vascular cuya acción es mucho más
patente a nivel de las pequeñas arteriolas coronarias que en cualquier otro
territorio. Este efecto puede poner de manifiesto insuficiencias de perfusión
miocárdica tal como ocurre con el ejercicio. Los efectos colaterales incluyen
8
Imágenes obtenidas en servicio de Medicina Nuclear. Hospital Eva Perón.
19
moderadas taquicardia y descenso de la presión arterial. Los efectos directos y
colaterales desaparecen rápidamente tras la administración de aminofilina por
vía intravenosa.
La dosis óptima es la de 0.142 mg/Kg/min durante cuatro minutos (puede
suspenderse en caso de dolor anginoso o depresión del segmento ST). Luego
por la misma vía se inyecta el radiofármaco, siguiendo con los protocolos
correspondientes al material utilizado.
*Seguridad frente a la radiación.
La mayoría de los radionúclidos utilizados en medicina nuclear se
encuentran en forma liquida o gaseosa. Dada la naturaleza de la
desintegración radiactiva, esos líquidos o gases emiten radiación de modo
continuo y por lo tanto es importante tener frente a ellos determinadas
precauciones.
Cuando se manipulan concentraciones o actividades altas de radionúclidos,
por ejemplo en el momento en que se preparan las dosis, es necesario emplear
un área especial que cuente con ventilación aislada, protección con cristal de
plomo, escudos protectores de plomo (para la jeringa), material absorbente y
guantes. Durante la manipulación y la administración de dosis diagnósticas a
los pacientes se deben utilizar siempre protectores de jeringas y guantes.
Cualquier salpicadura de material radiactivo continuará emitiendo radiactividad,
y por tanto debe ser eliminada de forma inmediata y con métodos apropiados.
La contaminación radiactiva de la piel quizá sea absorbida y no pueda limpiarse
con facilidad. Por esa razón es muy importante emplear guantes para la
manipulación de radiofármacos. Los técnicos nucleares deben usar también
dispositivos adecuados, como los dosímetros, para vigilar la exposición a la
radiación del cuerpo y las manos. Si los radiofármacos son manipulados en
forma incorrecta y se produce un accidente, es probable la contaminación de
los dedos y las manos.
ADQUISICIÓN DE LAS IMÁGENES.
Antes de comenzar con la adquisición de las imágenes se debe seleccionar
el tamaño de la matriz, el modo en que se trabajara (word o byte) y determinar
el criterio para terminar la adquisición (tiempo o numero de cuentas).
Para seleccionar la matriz hay que tener en cuenta la resolución espacial de la
cámara gamma, obteniendo mejor resolución cuanto más grande es la matriz.
La distancia entre los centros de los píxeles (tamaño del píxel) debe ser más
pequeña que el FWHM, si es mayor se perderá resolución e información.
La imagen se forma por la sumatoria de los destellos de luz,
correspondiendo cada uno a la localización del centelleo en la cámara. Los
centelleos o números de cuentas son almacenados en los píxeles, los cuales
posteriormente de acuerdo a una tabla de niveles de grises elegida para
representar las cuentas, se sombrea. Las cuentas generalmente son
almacenadas en la computadora en modo Word, dado que es habitual que se
registren más de 255 cuentas en alguna parte de la imagen; si se almacena en
modo byte sé limitaria a dicho valor.
20
Al finalizar, la imagen digital ( matriz cuadrada de elementos) se transfiere
desde la memoria a un archivo del disco, lo que permite la visualización en la
pantalla.
Para realizar los estudios de perfusión miocárdica tenemos que tener en
cuenta el radiofármaco que se utilizara para lograr una correcta adquisición de
las imágenes.
*Estudios realizados con 201Tl :
Se adquieren las imágenes de forma inmediata post-esfuerzo o estímulo
farmacológico y a las 4 hs para evaluar redistribución; entre 30min y 2 hs postadministración para las imágenes de reinyección (figura X y XI). El paciente
debe colocarse en decúbito supino, miembros superiores colocados sobre la
cabeza (suficiente con el miembro izquierdo), retirar objetos metálicos de la
zona en estudio, advertir al paciente que no se mueva ni se duerma.
Para el estudio utilizamos:
-Colimador de propósitos generales para bajas energías.
-Analizador de pulsos con ventanas de 20% centradas en los fotopicos de 70 y
167 Kev.
-Detector en proyección oblicua anterior derecha lo más próximo posible al
tórax del paciente.
-Órbita circular, elíptica ó de contorno, en este último caso empleando contorno
automático o manual.
-Rotación de 180º desde OAD a OPI.
-Número de imágenes: 32-64.
-Modalidad: paso y disparo.
-Tiempo por imágenes: 30 segundos.
-Matriz: 64x 64 word.
Figura X. Adquisición de las imágenes de redistribución con 201Tl.
9y10
9
Imágenes obtenidas en servicio de Medicina Nuclear. Hospital Eva Perón.
21
Figura XI. Adquisición de las imágenes de esfuerzo con 201Tl.
10
*Estudios realizados con 99mTc-MIBI :
La técnica de obtención de las imágenes es similar a la descripta por el
201
Tl, en este hay que esperar al menos 30 min. post-inyección en esfuerzo
(figura XIII) y 45 min. post inyección es reposo (figura XII). Las diferencias se
centran en la necesidad de un segundo día de exploración, para la realización
del estudio en reposo. Puede realizarse la exploración en el mismo día, para
ello se realiza en primer lugar la prueba de reposo administrando una dosis
baja de 99mTc-MIBI, continuando con la prueba de esfuerzo con dosis alta de
trazador.
Para el estudio utilizamos:
-Colimador de alta resolución con bajas energías.
-Analizador de pulsos con ventanas de 15% centrada en el fotopico de 140Kev.
-Detector en proyección oblicua anterior derecha la más próximo posible al
tórax del paciente.
-Órbita circular, elíptica o de contorno, en este último caso empleando contorno
automático o manual.
-Rotación de 180º desde OAD a OPI.
-Número de imágenes: 32-64
-Modalidad: Paso y disparo.
-Tiempo por imagen: 20segundos.
-Matriz 64 x 64 word.
22
Figura XII. Adquisición de las imágenes de reposo con 99mTc-MIBI.11
Figura XIII. Adquisición de las imágenes de esfuerzo con 99mTc-MIBI.
12
PROCESAMIENTO.
Para comprender este proceso tendremos en cuenta que trabajamos con
una fuente puntual. La actividad obtenida a partir de los perfiles de las
proyecciones se toman sucesivamente y las cuentas correspondientes se
suman a la imagen al ser reconstruidas. Además de la intensidad en la posición
en la fuente puntual, se generan intensidades fuera de dicha posición. Estas al
realizar la retroproyección genera artificios (efecto estrella) por sumar
intensidades en píxeles que deberían tener un valor cero. Para suprimir este
artefacto se recurre al uso de filtros, los que se encargan de eliminar los puntos
falsos.
11 y 12
Imágenes obtenidas en servicio de Medicina Nuclear. Hospital Eva Perón.
23
Al utilizar retroproyección filtrada, el filtro rampa se encarga de dar valores de
actividad negativa en las zonas laterales de la fuente puntual para que los
valores positivos y negativos se superpongan al retroproyectar y den
intensidades cero.
Tanto en estudios realizados con 201Tl o 99mTc-MIBI la reconstrucción se
realiza por retroproyección filtrada, limites por encima y por debajo de las
paredes anterior e inferior del corazón. Se utiliza filtro butterworth orden 4,
frecuencia de corte 0.15 Nyquist (variable entre 0.12 y 0.25) para 201Tl y 0.18
Nyquist (variable entre 0.15 y 0.25) para 99mTc-MIBI, filtro vertical activado. Se
realiza corrección de atenuación sólo si cuenta con corrección de µ variable
(fuentes de transmisión que genera un mapa 3D para la corrección) y debe
reorientarse el eje mayor vertical y horizontal del corazón (figura XIV).
Figura XIV. Reorientación del eje mayor vertical y horizontal.13
El procesamiento de las imágenes son las mismas para el estudio de
reposo, esfuerzo o estímulo farmacológico. Puede ser necesario modificar el
filtro si la dosis fue menor, o si existió infiltración durante la inyección, lo que
resultará en menor densidad de cuentas en el miocardio.
Se busca poder comparar los cambios de actividad en cada situación en
comparación con la base de datos que cuenta el sistema de procesado del cual
se dispone. Comenzando con el análisis cuantitativo de las imágenes
tomográficas; incluyendo una representación polar, la que obtenemos
representando desde el centro a la periferia una suceción de círculos
concéntricos que representan la actividad de los sucesivos cortes desde el
apex a la base de la proyección oblicua (figura XV).
13
Imágenes obtenidas en servicio de Medicina Nuclear. Hospital Eva Perón.
24
Figura XV. Representación de los sucesivos cortes del corazón.14
Obteniendo el ojo de buey de esfuerzo y reposo, para la posterior obtención
de la imagen de lavado a partir de la siguiente formula:
Esfuerzo-Reposo
Lavado=
X 100
Esfuerzo
Dando como resultado en pacientes normales un valor del 25%
aproximadamente.
Del mismo modo se puede obtener el ojo de buey de redistribución,
permitiendo hacer resaltar aquellas áreas que tenían una captación baja en el
esfuerzo y que han ido incrementando el deposito durante el reposo. Aplicando
la siguiente formula:
Reposo-Esfuerzo
Redistribución=
X 100
Reposo
Dando en pacientes normales valores negativos, los valores positivos pueden
representar la presencia de isquemia.
Una vez obtenidos los ojos de buey se comparan con la base de datos
(figura IX).
14
Figura Obtenida de Internet.
25
Figura XVI. Representación de los ojos de buey.
RESULTADOS E INTERPRETACIÓN.
El trazador en el estudio de esfuerzo, en ausencia de patología, debe
impregnar el miocardio de una manera homogénea; en estos casos se podrá
observar imágenes similares tanto es el esfuerzo como en el reposo,
diferenciándose esta última por tener una menor densidad de cuentas. Con
relación a los estudios realizados con 201Tl y 99mTc-MIBI podemos decir que los
resultados son similares, diferenciándose en la sensibilidad y manteniendo la
misma especificidad (Tabla ΙΙ).
Radiofármaco
201
Tl
99m
Tc-MIBI
Sensibilidad
93%
80%
Especificidad
75%
75%
. Tabla ΙΙ. Datos obtenidos de estudios comparativos
realizados por el grupo Cedars-Sinai Medical Center
Los ojos de buey mostrarán reparto homogéneo en esfuerzo, sin
redistribución y con un lavado en torno al 25%; recordando que si el estudio es
realizado con 99mTc-MIBI no podemos hablar de redistribución sino de reposo.
En los casos de necrosis se observan áreas fotopénica en el esfuerzo, sin
variar en el reposo. En isquemia transitoria podremos apreciar, en el segmento
afectado, una disminución de la captación en el esfuerzo, seguida de una
redistribución positiva y un lavado enlentecido. En los diagramas polares
podremos apreciar una redistribución positiva en el segmento miocárdico
afectado.
En el momento de la interpretación hay que tener en cuenta la anatomía
normal y la posibilidad de presencia de artefactos de diversas causas, que
pueden ser provocados por el tejido mamario o músculos pectorales, prótesis
de mama, obesidad, hemidiafragma izquierdo alto o movimiento excesivo del
paciente. Si hay sospecha de artefactos se debe examinar los datos frescos en
un display de proyecciones planares auxiliares. Pueden ocurrir artefactos en la
26
reconstrucción de imágenes en eje oblicuo si el eje largo del ventrículo
izquierdo es seleccionado incorrectamente durante el procesado. El centro de
rotación mal alineado y la no uniformidad de campo pueden producir imágenes
de artefactos. El miocardio lateral normalmente demuestra más actividad que
otros territorios miocárdicos, la que resulta de un estrechamiento de la pared
lateral en el momento de las adquisiciones. Frecuentemente pueden verse
áreas de actividad aumentada, especialmente en las imágenes del eje corto en
las posiciones horarias 2 y 7. Estos sitios pueden dar una impresión de defecto,
por ello las imágenes deben ser interpretadas con precaución.
Los artefactos pueden producirse por diversas causados provocando
variaciones en las imágenes, por ello es importante tener conocimiento para
actuar de manera apropiada durante todo el estudio (Tabla ΙΙΙ).
Causas
*Adquisición
-Atenuación por tejido
blando del pecho u
obesidad.
-Elevación
del
hemidiafragma izquierdo.
-Actividad
viseral
abdominal (hígado o
bazo).
-Movilidad del paciente.
Resultados
-Defecto de la
anterior o lateral.
Reconocimiento
Corrección
y
pared -Elevar el pecho.
-Defecto de la pared
inferior.
-Disminución relativa de
la actividad en la pared
inferior.
-Depende del tipo y
dirección del movimiento.
-Movimiento respiratoria -Defecto reversible de la
pared inferior.
post-ejercicio.
-Vistas
rotantes
imágenes planares.
de
-Algoritmo de corrección
de movimiento.
-Imágenes
tardías
inmediatas post-ejercicio
10-15 minutos.
*Procesamiento
miocárdicos, -Revisar la selección del
-Reconstrucción en eje -Defectos
eje largo.
oblicuo,
selección frecuentemente basal.
incorrecta del eje largo
ventricular izquierdo.
*Instrumentación
-Errores del centro de
rotación
-Pared antero posterior
desvió a la derecha(+) -Defecto posteroapical.
desalineada en vistas del
eje horizontal.
-Control de calidad y
desvío a la izquierda(-) -Defecto anteroapical.
corrección del centro de
rotación.
-Control de calidad y
-No uniformidad marcada -Artefactos en círculos.
uniformidad del campo.
del campo.
Tabla ΙΙΙ.
27
Factores que afectan la calidad de la imagen.
*Tamaño del píxel.
Debe ser lo más pequeño posible para registrar fielmente todos los cambios
espaciales en la distribución de la radioactividad. La resolución de la cámara
fija el limite del tamaño del píxel.
*Incremento angular.
El numero de pasos angulares o imágenes de la proyección pueden
estimarse en función del tamaño del píxel y del radio de rotación de la cámara
alrededor del paciente. La distancia entre dos perfiles debe ser por lo menos
del tamaño de un píxel, si se usan matrices de 124 x 124 se usan 120 pasos.
*Ruido.
La relación señal / ruido depende del diámetro del objeto, distancia de
muestreo y del numero de cuentas. En la imagen planar el ruido estadístico
está dado por la raíz cuadrada de las cuentas en un píxel y es independiente
de los píxeles vecinos. La relación señal / ruido en una imagen tomográfica
reconstruida depende del numero total de cuentas en la imagen. En el proceso
de retroproyección la actividad asignada a cada píxel se reconstruye utilizando
las actividades registradas en los otros píxeles a lo largo de la línea de
proyección.
*Atenuación.
Es un parámetro critico en la exactitud de los parámetros de los datos de
SPECT. Es dependiente de la energía del fotón, del material que rodea la zona
de interés y de la geometría que debe atravesar para poder ser detectado. La
atenuación de los fotones genera defectos en la imagen, esto se debe a la
localización de la fuente; si se encuentra en la superficie del cuerpo llega al
detector una alta densidad de fotones, mientras que si está ubicada
interiormente llega menor numero de fotones debido a la absorción que sufren
los mismos al atravesar los distintos tejidos dentro del cuerpo.
*Radiación dispersa.
Se denomina radiación dispersa a la producida por la interacción Compton
en el interior del paciente y cuyos fotones salen degradados en energía y
desviados en la dirección primitiva. Llegan al detector con una fracción de
energía original, provocando una disminución del contraste de la imagen
cuando se tratas de distribuciones frías de actividad y borroneadas de los
bordes cuando son distribuciones calientes de actividad. Algunos de los fotones
de menor energía que se dispersan son adsorbidos por el detector por el
colimador, otros son discriminados por la ventana de energía, que es la que fija
el rango de energía que deben tener los fotones para poder ser contados por el
equipo.
*Efecto volumen parcial.
Este efecto es consecuencia de una perdida de contraste, debido a la baja
resolución de los equipos y el hecho de que la lesión sea del orden o menor a
dicha resolución.
28
CONTROLES PERIODICOS.
Hay controles que deben realizarse en forma obligatoria diariamente o
semanal independientemente mente de cómo se utilice la cámara.
Controles diarios:
- Control de la calibración de energía.
- Control de la contaminación.
- Control de uniformidad con baja cantidad de cuentas.
Controles semanales:
- Adquisición de los mapas de uniformidad .
- Control de resolución y linealidad.
PRESENTACIÓN DE ESTUDIOS REALIZADOS CON 99mTc-MIBI.
Caso 1: Paciente con isquemia de la cara infero basal. Prueba realizada en
Cicloergómetro.
HOSPITAL INTERZONAL "EVA PERÓN"
SERVICIO DE MEDICINA NUCLEAR
ESTUDIO ERGOMÉTRICO
PACIENTE:
EDAD
56 Años
PESO
65 Kgs.
TALLA
168 Cms.
F.C.
60 p.m.
FECHA:
T.A.
F.C. / TABLA
130/80 mm/Hg. 164
139
Mx
85 %
ESFUERZO
MIN.
KGM.
3'
150
INME DIATO
F.C.
T.A.
210/110
I.T.T.
ANG.
++ a
+++/4
160/80
ST.
OBSERVACIONES
3 mm
Angor ++ a +++/4
HTA Sistodiastólica
2 mm
Angor ++ a +++/4
2 mm
1.5mm
Angor ++ a +++/4
RECUPERACIÓN
1'
140/90
3'
140/90
6'
140/80
Onda T negativa
9'
120/80
ECG NORMAL
Desaparece Angor
29
EST. SUFICIENTE……….INSUFICIENTE…X…….SE DETIENE POR....ANGOR y ST
CONCLUSIONES:
Prueba realizada en cicloergómetro, continua, con medicación. Durante la misma se observo:
1- A los 3 min. de los 150 Kgmts. infradesnivel del punto J y ST de 3 mm, con Angor ++ a +++/4. El
cuadro se acompañó de hipertensión arterial sistodiastólica.
2- El cuadro anginoso perduro hasta los 3 min. de recuperación cediendo en forma expontánea.
3- El ECG se normalizó a los 9 min. de recuperación.
30
Caso 2: Paciente con necrosis en la cara inferior. Prueba realizada con
dipiridamol.
HOSPITAL INTERZONAL "EVA PERÓN"
SERVICIO DE MEDICINA NUCLEAR
ESTUDIO ERGOMÉTRICO
PACIENTE:
EDAD
69 Años
PESO
100 Kgs.
TALLA
157 Cms.
F.C.
65 p.m.
FECHA:
T.A.
F.C. / TABLA
140/80 mm/Hg. 164
139
Mx
85 %
ESFUERZO
MIN.
KGM.
F.C.
T.A.
DIPIRI DAMOL
65
140/80
POST DIPIRID
65
140/80
I.T.T.
ANG.
+/4
ST.
OBSERVACIONES
Angor +/4
RECUPERACIÓN
1'
60
120/80
3'
60
120/80
31
EST. SUFICIENTE……….INSUFICIENTE……….SE DETIENE POR....
CONCLUSIONES:
Prueba realizada con dipiridamol. Durante la misma se observo:
1 Test dipiridamol positiva para angor.
2 Paciente repitió angor ¼.
3 No se observo alteraciones del ECG.
4 Comportamiento adecuado de la TA.
32
Diciembre de 200/
SERVICIO DE MEDICINA NUCLEAR HOSPITAL “EVA PERÓN” (EX CASTEX)
PERFUSIÓN MIOCÁRDICA CON SESTAMIBI 99mTC SPECT
ESFUERZO – REPOSO
Paciente:
Protocolo: Se realizó una infusión en forma de bolo lento (4 min.) de dipiridamol a una dosis de 0,56 mg.
x Kg. de peso. A los 3 minutos se administró un bolo de 20 mCi. de sestamibi 99m Tc . Luego se
adquirieron imágenes Spect en giro de 180°, 64 frames, con colimador de propósitos generales, entre 30
y 60 min. después de una ingesta grasa. Las imágenes de reposo se realizaron el segundo día, a los 60
min. de la inyección de igual dosis del radio trazador y en las mismas condiciones de adquisición.
DIPIRIDAMOL: Distribución heterogénea del radiofármaco con disminución moderada a severa de la
captación en cara inferior.
REPOSO: Sin cambios.
APIC
MEDIA
BASAL
LARGO VERTICAL
CONCLUSIONES:
Dr. Claudio
C. Fernández
1- Defecto
fijo en cara inferior.
Cardiología
–
Medicina
2- No se
observaNuclear
fenómeno isquémico a la carga realizada.
3-FE pos Esfuerzo: 66% ; FE Reposo:66%
33
CONCLUSION.
Los sistemas SPECT son capaces de producir imágenes de alto contraste
que permiten obtener localizaciones tridimensionales y en algunos casos
información cuantitativa de la distribución del radionucleido. Defectos y malas
calibraciones pueden producir artificios durante la adquisición, por este motivo
es que el técnico encargado de las realizaciones de los estudios tiene que
tener presente en cada práctica los cuidados adecuados para obtener un buen
estudio. Ocuparse del cuidado de la cámara, la atención al paciente, utilizar y
preparar adecuadamente el radiofármaco, tomar todas las medidas de
precaución y realizar la adecuada elección del protocolo.
En la actualidad la mayoría de los estudios de perfusión miocárdica se
realizan con 99mTc-MIBI, a pesar de que requiere un protocolo de dos días por
la persistencia del trazador. La captación dentro del pulmón y del hígado es
alta, dificulta la obtención de imágenes antes de la primera hora; y la excreción
por via biliar produce concentración elevada interfiriendo en la imagen. A pesar
de dichas dificultades los estudios brindan información semejante a la que
obtenemos con estudios realizados con 201Tl.
El costo elevado del 201Tl ,por ser producido en ciclotrón, es un factor
importante por el cual a sido reemplazado por el 99mTc-MIBI. Este último brinda
información suficiente para un buen diagnóstico.
34
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de Aplicación
35