Rev. Med. Univ. Navarra, Vol. XX, 135, 1976 Política de antibióticos M. Cabo Elosua' RESUMEN Se destaca Ja importancia de considerar Ja aplicción del antibiótico como una parte de un todo en la lucha anti-infecciosa. Se dan normas generales de utilización standard de los antibióticos ·2n el hospital, siempre susceptibles de modificaciones y ampliación y se completan con una selrie de anexos, que justifican y amplían, en cierta medida, dichas normas generales. Están ya lejanos los días en los que se empiezan a dar fas primeras voces de alarma sobre aquellas drogas maravillosas, aquella 1panacea univ~rsal anti-infecciosa, que eran los antibióticos y que venían a acabar con todas las infecciones p·asadas, •presentes y futrnras y empezaron a aparecer, primero tímidamente, después con gran profusión, en revistas, congresos y simposios, los ,primeros trnbajos demostrativos de numerosos casos de fracasos de la terapéutica antibiótica. Pero, ráJpidamente, el científico hace examen de conciencia y busca afanosamente e1I origen de tales fracasos, llegando a la conclusión, plasmada en el ardhifamoso triángulo de Davis, de que diohos fracasos, en la aparición de resistenci(:!s a los fánmacos, hay tres pilares 1 '*) Jefe del Servicio de Medicina Preventiva ie la Ciudad Sanitaria Enrique Sotomayor, Bifüao, fundamentales básicos, el microbio, el huésiped y e·l antibiótico, que, actuando en perfecta y correlativa organización, van a dar aquellos resu!lados finales negativos, e, incluso, mucrhas veces, catastróficos para el enfermo. Por ello, el hablar de política de antibióticos nos parece una abstracción muy difídl, imperfecta, ya que el estudio, el programa de la utilización de q,ntibióticos es, únicamente, una parte de un todo, la lucha anti-infecciosa, en la que intervienen otros muchos factor·es aparte de los mencionados y, en ocasiones de gran transcendencia en el resultado final de esa lucha, como puede ser el uso de otros fármacos, primaria y secundariamente incidentes en determinada infección. 1 No obstante) lo dioho, nosotros1 en este trabajo, en el que no pretendemos aportar nada nuevo, sino establecer é!lgunas consideraciones sistemáticas, fruto de la experiencia personal, damos 136 M. COBO ELOSUA unas normas generales de uülización de antibióticos, complet(!das con unos anexos que pretenden justificar y, en cierto modo am¡pliar, las mencionadas norimas g;enernles a deteriminadas circunstancias patológicas espedficas. NORMAS GENERALES DE UTILIZACION DE ANTIBIOTICOS L º) Intent(!r llegar al diagnóstico clínico probable. 2. 0 ) Antes de instala r terapéutica, tomar muestras para Bacteriología. 1 3. 0 ) Info11mación sobre posibles antecedentes de teracpéutica anti-infecciosa del enfermo, con (!ntibióticos y/ o quimioterápicos y procesos aJérgicos, si los hubo, y causa 1posfüíle de los mismos. (ver punto 9). 4. 0 ) Aplicar terapéutica con arreglo al estudio 1bacteriollógico de la sensibiüdad a anübióticos y quimioterápicos. 5. 0 ) Si la urgencia del caso fo requiere, en tanto llega el informe bacteriológico, instaurar el tratamiento con arreglo a la experiencia personal : flora probaible, sensibilidades constantes y resultados dlínicos.. 6. 0 ) Caso de no posi<bfüdad de toma previa bacteriológica utilizar, a s e r p o s i lb 1e, andbióticos o quimioterápicos facilmente anufab!les «in vitroii Ej.: penicilina, streptomicina, sulfamidas. 7. 0 ) Si el proceso lo pe1rmite, aplicar tratamiento con arreglo al antibiograma y siempre una vez recibido éste. Vol. XX c) Absorción según vías d) Dosificación según edades y estados fisiológicos e) Niveles sanguíneos y tisulares alcanzados con las dosis terapéuticas. f) Lugares orgánicos y metaboliz:ic1ón g) Vía de eliminación y concentració11 en lé!s mismas h) Toxicidad y efectos colaterales i) Incompatibilidades con otras drogas j) Irrogación de cambios en la ec(1logía bacteriana. 10.º) Datos mínimos del huésped a trat(!r: a) Antecedentes de antibioticoterapia b) Antecedentes alérgicos, de agentes antibióticos o de otro tipo. Vacunoterapia anti-alérgica. c) Factor edad: prematuro, recién-nacido, anciano d) Factores biológicos, naturales o artificiales, embarazadas, enfermos con procesos caquetizantes o disminuidores de la inmunidad, terapéutic<! inmunosupresora, otras terapéuticas etc. 11.º) Elegir el espedfico antibiótico más económico, e igualmente de actividad in vitro e in vivo. 12. 0 ) En tratamientos la11gos: a) Repehr antibiograma periódicamente (semanalmente) b) Exámenes clínicos y analíticos de toxicidad. 8. ) Utilizar preferentemente un solo antibiótico de corto asipectro. 13.º) Cuando se uülicen fármacos con 1posibilidad de vía oral o parenteral y l.a infección es grave, se debe usar la ultima preferentemente. 9. 0 ) No debe utilizarse un antibiótico sin tener una correspondiente información SOlbre su : 14. 0 ) No usar asociiaciones de (!ntiibióticos salvo caso de absoluta necesidad (ver anexo n.º 1) 0 a) Farmacología b) Espectro anti-bacteriano 15.º) En caso de terapéutica asociada utilizar: 1976 POLÍTICA DE a) Separadamente cada fármaco b) Vías diferentes y, a no poder ser, diferentes zonas de inoculación. 16.º) Tener en cuenta: a) Las incompatibilidades de antibióticos (véanse esquemas JAWETZ y colaboradores y MA!MTEN y WISSE sin o}vidar las constantes ampliac~ones de incompatibilidades entre bactericidas, por lo que, muchas veces, el efecto sinérgico, teóricamente perseguido es una utopía). b) Las incom¡patibilidades de antibióticos con otros fármacos. c) La estaibi!idad del preparado. d) Irregu!laridad y posible ineficacia de los antibióticos agregados a los frascos de transfusiones sanguíneas. 17. º) En procesos Slliperficiales y, si es específicamente aconsejable, combinar terapéutica general con local, no utilizar el mismo antibiótico. 18.º) 'La duración del tratamiento antirbiótico: hasta desaparición de sintomatología clínica 24-48 horas. Sllipresión brusca. 19. 0 ) No olvidar que donde hay pus hay que evacuarlo. 20.º) Tener en cuenta los aspectos técnicos de las inyecciones parenterales : acción irritante local, posibles tromboflebitis, cambio periódico de catéteres mínimamente cada 12 horas, etc. 21.º) En anti'bioterapia hospitalaria no olvidar las tres premisas fundamentales: Restricción, Rotación y Diversificación. 22.º) «No olvidar que en toda tera1péutica anti-infecciosa hay una droga de elección y una de sustituci·ón (ver anexo n.º 5). CONCLUSION ccNo hay antibióticos sensibles, smo gérmenes susceptilbles>J. 137 ANTIBIOTJCOS ANEXO N.º 1 TERA•PEUTICA COMBINADA l. 0 En infecciones mixtas. 2.º En infec:c·iones graves (Sepsis) 3.° Con objeto de reducir la dosis de un ;:¡ntibiótico gravemente tóxico. 4.° Con objeto de reducir la dosis en circunstancias biológicas especiales (prematuros, ancianos, emlbarazadas, terapéutica inmuno-supresora, ciertos procesos caquetizantes etc.) 5. 0 En bacterias totalmente resistentes ccin vitroJJ o debilmente sensibles a dos o más antibióticos. 6. 0 Se recomienda a priori en: a) Tuberculosis b) Salmonellosis c) Profilaxis d) Como terapéutica de mantenimiento: Endocarditis, OS'teomielitis, Neumonías por estafilococos y Kilebsiellas. e) Meningitis por: Neumococos, Estafilococos, Aureus, enterobacterias. f) Infecciones por enterococos: Fleurosis. ANEXO N. 0 2 ALGUNAS INCOMPATIBfiLIDADES DE AN· TIBIOTICOS CON PROCESOS PATOLOGICOS l.º Rifamicinas con hepatopatías y obstrucciones de vías biliares. 2. 0 Ampicilina con leucemia linfoide y monucleosis infecciosa. 3. 0 Estreptomicina con otitis. 4.° Kenamicina con nefropatías, etc. 138 Vol. XX M. COBO ELOSUA 3. 0 En intervenciones quirúrgicas con defensas del paciente menoscabadas. AN1EXO N. 0 3 ANTl1Bl.OTIC011ERAPIA PROF!LACTICA A) EN PROCESOS MEDICOS 4. 0 En trasplantes e injertos torácicos. Defensas del paciente gravemente menoscabadas: caquécticos, neoplasias, terapéuticas inmuno-supresora, ancianos, etc. 6.º En operaciones abdominales sépticas. 2. 0 Procesos viriasicos en los casos del apartado precedente. 7. 0 Traumatismos con grandes es.fracelos no facilmente eliminables. 3. 0 Pacientes con infecciones amigdalares recur·rentes y que han tenido un brote de fiebre reumática. 8. 0 Peligro de gangrena o tétanos. 1. 0 4.º En los brotes epidémicos de meningitis meningocócica. 5. 0 En tuberculosis inactivas que ihan de ser sometidas a intervenciones quirúr gicas o con necesidad de terapéutica inmuno-supresora. 5.º En traspílantes renales. ANEXO N. 0 4 GERMENES, MAS FRECUENTES EN PROCESOS FEBRILES AGUDOS EN OROEN DE FRECUENCIA 1 B) BN PROCESOS QUIRURGICOS Cuadros febriles agudos l.º En grandes quemaduras. 2.º En intervención quirúrgica por infección urológica ·previa. Staphylococcus aureus Salmondas y otras en terobacte•rias Streptococcus pyogenes N. meningitidis Estreptococos anaerobios ANEXO N.0 5 AtGUNAS SENSIBIUDADES TEORICAS Y LAS OBTENIDAS ·POR EN ESPECIFICOS AGENTES MIOROBIANOS Teóricas D. de ELEC. E. Aureus Penicilinas NOSOTROS Prácticas 1 1 D. de SUSTIT. Lineo, Vaneo, Genta, Céfalos, Kana. D. de ELECC. Cefalosp 1 [). de SUSTIT. = Rifam, Pos.fo Eritro, Genta Tobra, Kana, Tetr. Metic, Amino. Estrep B.H.A. Penicilina G Erit1ro Lineo Penic. G = Amp. =Céfalos. Otros B.G.N. Gentam. Kana, colis, céfalos Gentam, Colis Klebsiella B Gentam. Kana, tetra, Céfalos Céfalos Kanam Céfalos, Colis D. Neumoniae Penic. G Eritro, Lineo, Clid, Cloram Penic. G Céfalos, Rifam Pseudomonas A Gentam. Co:lis, Carben Tobra = Colis, Cent. H. Influencae Ampicilina Tetra, Strep, Cloram Nis ta tina Tetra, Strep Candida A. Nis ta tina Anfotericina B Ampio. 5 Fluorocitasina Anfotericina B i 1976 POLÍTICA DE 139 ANTIBIOTICOS ANEXO N. 0 6 SEPSIS MONOMICROBIANAS MAS fRECUENTES Dorados Estafilococos 45% Blancos Cocos csram-posit. Hemolíticos Estreptococos 13% No Hemolíticos Neumococos 15% Meningococo Bacilos gram-negat. Otras Neisserias En terobaoterias (no en cuanto familia) Cocos Coiibacilos Bacteroides Salmonellas Klebsiellas En terobacter Proteus 25% Pseudomonas ANEXO N. 0 8. DATOS M'AS IMPORTANTES A CONSIGNAR U ,SERVllCIO DE FARMACIA EN UNA PETICION DE SUMINISTRO DE ANTl1BIOTICOS. l.º) Centro Hos,pitalario 5.º) Principio activo solicitado 2. 6. º) Dosis / Kg. peso / día 0 ) Nombre del enfermo 3. 0 ) Planta / Habitación / Cama. 7.º) P.º de tiempo cada suministro. 4. º) Proceso CHnico - - - - - - - - - - - - - - - ------------------------- - ANEXO N. 0 7 . ¡. o RESISTENCIAS COMPA1RADAS DE PARrrE DE LA FLORA BACllERIANA AISLADA POR EL LABORArfORIO DE <BACl'ERIOLOGilA EN PRODUCTOS 1PROCE'DENTES DEL OPTO. DE MEDICINA INllERNA Y lEl SERVICIO DE CUIDADOS INTENSIVOS DE LA CIUDAD SANITARIA uENRIOUE SOTOMAYOR» BM.JBAO. N.o Cepas Microorganismo AMP. c. CEFA ERIT TETR ESTR GENT KANA COLI S-TR 1 - - - M.l. CARB. ~-- l. M. l. C. l. M. l. M. l. C. l. ol o o C. l. M. l. 1 C. l. c. M.l. l. c. M. l. l. M.l. c.]. M. l. o o o c. l. M.l. o o c. l. c. M.I. l. ---- - 1 5 1 Klebsielfa 100 100 l 100 o o ~ n Enterobacter 1100 100 1 o 1100 1100 1100 1 1 100 1 100 1 ol o 100 ! 100 o l 100 () 1 1()() l 100 l 100 j otJj o tn 2 1 2 1 P. Mirabilis 4 I B. G. N. no 1 50 1100 -¡----··~¡ 14 r 6 fermentildor. 100 50 1 100 1 50 l o1 100 25 1 1 IGOl~l-:-1 o 100 1 1 50 1 751 ¡:_¡ 1 100 1 r 50 i 100 ol o 1001 50 1 1 100 ! 01 o o 1 50 1100 1 1 o 75 o ¡ (/) 100 1100 1 1 o 50 1 Oí o1 50 o 1 o· e: > 1 50 1 o 100 1 1 80 i 100 ! 70 1 66 1 10 1 lf> 1 70 1100 1 90 1100 "<::: v >:: .-< 1976 POLÍTICA DE ANT!BIOT!COS 141 BIBLIOGRAFÍA AZARNOF DANIEL L.: "Role of Clinical Pha,rmacology in the modern hospital»; Primer Synposium Internacional de Farmacología y Terapéutica Clínicas, Madrid 1974. 2. BARTLETT JOHN G. y SHERWOOD L. GüRBACH: "Tratamiento de la neumonía por aspiración y del absceso primitivo Je i1u/món con Penicilina G o Clindaminna,,, Jama en e:>pañol, Dic. 1975, Vol. 1, n. 0 12. 3. CAPDEVILLA J. M.": "La eritromicina en el tratamiento de los procesos venéreos'" Muncrhener Medizinische Wochenscrriff. oct. 1972, 114, 1.097-1.104. · 4. CRONBERG STIG y oc:ros; «Drug Sensitivity of Bacteria Jsolated», Scand. J. Infect. Dis. 6: 247-251, 1974. 5. 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