Advanced Beneficiary Notice (ABN) Medicare 2016

TPY-004-02
Tiene prequntas
sobre como
completar la
forma?
Llame:
713-520-1210
(8 am to 5pm CST)
www.rocmd.com
Advanced Beneficiary Notice (ABN)
Medicare 2016 - (Espanõl)
Buddy Tapes
50/50 elastomer
Cica Care
CMC/MP gel sleeve
Coban roll 1"
Coban roll 2"
Coban roll 3"
CT relief sleeve s/m
CT relief sleeve l/xl
Cylindrical Foam
DigiCap silicon s-m
DigiCap siliconLXL
DigiCap silicon XXL
Digi Sleeve
Digi Sleeve silontex
Dispersal electrode
Electrodes 2"
Electrodes 1.25"
Cervical Traction
Flexion glove
Foam Blocks
Glove Edema (open)
Glove Isotoner (op/cl)
99070T06
A6206015
(A6025035)
(A6025CMC)
(A6453015)
(A6453025)
(A6453035)
(A6025 CTR)
(A6025CTRLXL)
(A4636015)
(A6025025SM)
A60250255L
A60250255XXL
(A6448035)
(A6025015)
(A4556035)
(A4556015)
(A4556025)
(E0860015)
S24601 L3912
(A9300045)
(A6449025)
(A6449035)
10.18 ea
10.63oz
7.56 in
34.50 ea
6.06 ea
10.35 ea
12.75 ea
85.47
91.47
.63 in
10.86
14.95
15.5
4.79 in
8.17 in
44.85
30.75
27.75
65.25
107.58
13.24
29.85
36.30
CPT Codes
$229.14
$128.07
$259.29
$160.44
Modalities Supervised
G0283 Electrical Stim.Unattended
97012 Mechanical Traction
97022 Whirlpool
$42.27
$48.84
$71.40
(E0238015)
(A9300055)
(A6025SLV)
(A9900015)
A6025mint
(A9300-SH)
(A6025036)
(A9300175)
S202112 L3675
(A9300065)
(A9300125)
(A9300135)
(A9300145)
(A9300155)
(A9300165)
(A9300085)
(A9300095)
(A9300105)
(A9300115)
(A9300106)
Functional Procedures
$106.32
$100.86
97032 E Stim Man 15 mins
97033 Iontophoresis 15 min.
97035 Ultrasound
97022T Fluidotherapy
64550 TENS HEP instruction
12.60
50.10
65.70
53.10
56.85
75.00
5.18 in
53.85
148.78
94.80
17.25
2.66 yd
3.03 yd
3.33 yd
3.70 yd
5.17 yd
5.49 yd
5.93 yd
6.61 yd
10.60 yd
<20 cm
> 20 cm
97750T Phys.Perform Test (15 min)
Tubigrip B
Tubigrip C
Tubigrip D
Tubigrip E
White Digi caps sm
White Digi caps lxl
2.5" Small Gel Disk
4" Large Gel Disk
Post op shoe
Short Walking Boot
Long Walking Boot
Lycra Cotton Sleeve
Neoprene Sleeve
(A6449045)
(A6449055)
(A6449065)
(A6449075)
A6025WhiteSM
A6025Whitelx
A6025smDisk
A6025lgDisk
L3260
S3102-L4360
S3103-L4360
S4113-L2850
S4114 L 2397
.66 in
.76 in
.86 in
.93 in
12.32
18.18
25.73
31.80
23.92
499.00
499.00
173.10
304.53
3PP Thumsling NP
3PP Thumspica
PICCI inflatible spl
Push Metagrip
Add:
S2570 L3923
S2571 L3908
S22715 L3807
S257615 L3932
221.16
152.34
218.99
202.58
Add:
Splinting/Custom (HCPCS)
58.56
99.57
39.09
71.40
48.75
Woundcare
97597 Debridement
97598 Debridement
Reconstructive
Orthopedic Center
of Houston
1213 Hermann Dr.
- Suite 380
Houston, TX 77004
Coloque por fax a:
713-527-8898
Modalities Constant Attendance
97001 PT Eval
97002 PT Re-eval
97003 OT Eval
97004 OT Re-eval
97535 Self-care train. ea.15 min
97750 FCE (ea.15 min)
Hot/Cold Pack
Hand Helper
Joint Gel Sleeve
Mini Massager
Mint elbow sleeve
MS3 Pack II
Nu Gel
Overhead Pulleys
Posture Corrector
Power hand gripper
Theraputty 4oz
Theratube yellow
Theratube red
Theratube green
Theratube blue
Theraband yellow
Theraband red
Theraband green
Theraband blue
Theraband black
Regrese la completa
a la siguiente
direccion:
232.50
76.8
97760 Ortho train/fit ea. 15 min
115.98
Therapeutic Procedure
97110 Therapeutic Proc ea15 min
97112 Neuromusc Re-Ed. 15 min
97530 Therapeutic Act. Dir15min
97140 Manual Therapy (MFR/Jt Mob)
29240 Strapping Shoulder
90901 Biofeedback per 15 min
98.70
102.00
106.32
91.20
88.92
115.92
$100.32
Por favor seleccione UNA opción y marque en una de las cajas, firme y ponga la fecha.
OPCIÓN #1 Si ____
Quiero recibir estos servicios
Yo entiendo que mi seguro de salud no va a pagar por estos servicios inicialmente. Por favor envía mi petición a la compañía de seguros. Yo entiendo
que debo pagar por estos artículos y/o servicios, mientras mi seguro toma la decisión, En caso que la compañía de seguros apruebe pagar los artículos y/o
servicios me reembolsaran; en caso de no ser aprobado, pagare de mi bolsillo u otro seguro que tenga a disposición. Yo entiendo que puedo apelar la
decisión de la compañía de seguros.
OPCIÓN #2. No ___ he decidido no recibir estos artículos y/o servicios
No voy a recibir estos artículos y/o servicios, Entiendo que no van a hacer una petición a mi seguro de salud y no podre apelar la opinión que la
compañía de seguros no pague.
Nombre:
Fecha de Nacimiento
Firma:
Fecha:
07/21/2016