La atención sanitaria a la población anciana: un reto para

OPINIÓN
EL ENVEJECIMIENTO EN LA SOCIEDAD ACTUAL
A. Salvà
Divisió d’atenció sociosanitària. Programa “Vida als anys”.
Àrea Sanitària Servei Català de la Salut. Barcelona.
L
a llamada transición demográfica es uno de los principales fenómenos sociales del nuevo milenio. En Cataluña la población de 65 o más años representaba en 1975 el 10,2% de la población, mientras que actualmente representa el 17,5%. Es de prever
que en los próximos años la población de personas mayores va a
continuar creciendo. El crecimiento de la población de mayores
de 80 años es especialmente importante desde el punto de vista
sociosanitario, ya que se va a doblar en los próximos 15 años.
El aumento de la esperanza de vida al nacer ha sido muy importante. El año 2000 era de 76,5 años para los varones y de 83,4
para las mujeres. La esperanza de vida a los 65 años era de 17,1
años para los varones y de 21,1 para las mujeres. Sin embargo, esta prolongación de la vida se produce, en ocasiones, a expensas de
padecer enfermedades crónicas y a menudo diversos grados de
discapacidad. La esperanza de vida sin incapacidad a los 65 años
se reduce a 10,8 años para los varones y a 11,2 para las mujeres.
Este acontecimiento refleja el éxito de nuestra sociedad en
consolidar un estado del bienestar con mejoras sociales, de alimentación, culturales y sanitarias que conducen al alargamiento
de la vida. Sin embargo, también es un reto para el sistema sanitario debido a los cambios que obliga a introducir para adaptarse
a las nuevas demandas y necesidades. Así, la OMS habla no sólo
de una transición demográfica, sino también de una transición
epidemiológica. Un mayor número de personas con enfermedades crónicas y con necesidad de cuidados. Todo ello va a producir también una mayor presión sobre el sistema sanitario.
“
”
450
400
Conforme se incrementa la edad, el consumo de recursos sanitarios y sociosanitarios aumenta también progresivamente. Las
personas mayores de 65 años son las que más frecuentan los ser42
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355,8 346,8
350
252,7
250
198,2
200
150
100
74,5
81,1
40
45
110,5
132,6 137,5
50
0
El consumo de recursos sanitarios para
la población anciana
406
Tasa media: 116,5 días
300
Días
La atención sanitaria
a la población
anciana: un reto para
la organización y la
sostenibilidad en los
servicios sanitarios
vicios de atención primaria
y el subgrupo de población
que tiene mayor consumo
de fármacos. Según datos
Las personas
del Conjunto mínimo de
datos al alta hospitalaria,
mayores de 65 años
en Cataluña el 39% de las
altas en hospitales de aguson las que más
dos se realizan en mayores
de 64 años. Estas altas refrecuentan los
presentan el 50% de las
estancias totales registraservicios de atención
das. Si analizamos la tasa
de frecuentación, ésta vaprimaria y el subgrupo
ría con la edad, multiplicándose por 3 a partir de
de población que tiene
los 80 años (fig. 1). Además, la estancia media se
mayor consumo de
incrementa conforme
avanza la edad.
fármacos.
Las personas mayores
tienen más enfermedades
crónicas, además de una
respuesta distinta frente a
la enfermedad aguda. Con
frecuencia, aparecen nuevas complicaciones, como desnutrición,
pérdida de autonomía para las actividades de la vida diaria, cuadro
confusional agudo. El manejo de estas situaciones requiere conocimientos y actitudes preventivas y terapéuticas específicas. Por
ello, es necesario que las distintas organizaciones en los distintos
niveles asistenciales incorporen modelos de atención adaptados a
las necesidades de las personas mayores. Esta adaptación de los
servicios sanitarios a las necesidades derivadas del envejecimiento
de la población es necesaria no sólo para hacer frente al incremento de la demanda en el uso de recursos, sino además porque
su uso adecuado es lo único capaz de asegurar la sostenibilidad del
sistema y responder a las necesidades de los ciudadanos.
Muchos estudios han demostrado que la atención especializada de personas mayores frágiles es beneficiosa a largo plazo, al
conseguir una menor pérdida de autonomía, un menor uso de
50
55
60 65
Años
70
75
80
85
Figura 1. Tasa de frecuentación hospitalaria por edades (Cataluña, 1999).
Datos del Conjunto mínimo básico de datos al alta hospitalaria.
(1432)
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EL ENVEJECIMIENTO EN LA SOCIEDAD ACTUAL
fármacos, menores tasas de ingreso en residencias y además, en
su conjunto, un menor coste. Uno de los aspectos más relevantes es saber identificar aquella población que puede beneficiarse
especialmente de un abordaje especializado. En este sentido, es
fundamental la mejora del conocimiento de la población denominada frágil, que podemos definir como las personas que, como consecuencia de la situación médica y social, están en una situación de inestabilidad que les predispone a padecer un empeoramiento de su estado de salud, con complicaciones de
enfermedades existentes o aparición de nuevas enfermedades,
así como un mayor riesgo de institucionalización.
Los objetivos de salud para las personas mayores
Los objetivos de salud para las personas mayores deben adaptarse a las características de cada uno de los subgrupos de población:
1. Promoción de la salud y prevención de la discapacidad para
las personas mayores autónomas. Los aspectos preventivos deben iniciarse en etapas jóvenes de la vida, aunque pueden y deben continuar en edades avanzadas.
2. Reducir la morbilidad y retardar la aparición de dependencia y la institucionalización, ayudando a las personas mayores a
quedarsa en su domicilio, con la mejor calidad de vida posible,
priorizando estrategias de identificación de personas con mayor
riesgo de pérdida de autonomía, comorbilidad y síndromes geriátricos que pueden beneficiarse de una intervención rehabilitadora y una terapéutica más intensa.
3. Atención en la fase aguda de la enfermedad sin discriminación por criterios de edad, considerando el riesgo-beneficio en
las diferentes estrategias terapéuticas.
4. Atención rehabilitadora para conseguir el máximo nivel de
autonomía posible en la fase postaguda o de convalecencia y en
enfermedades crónicas con tendencia a la discapacidad.
5. Atención a las personas dependientes para las actividades
de la vida diaria y en las situaciones de enfermedad avanzada y
terminal con objetivos de bienestar, control de síntomas y mejor
calidad de vida.
Para poder avanzar en la consecución de estos objetivos es
necesaria la adaptación de todos los niveles asistenciales de atención primaria y atención hospitalaria, así como la creación de recursos especializados en atención geriátrica y sociosanitaria. Naturalmente, el resultado final también dependerá de la existencia de una red de servicios sociales, tanto institucionales como
de soporte a domicilio o en centros diurnos. Su descripción está
fuera de los objetivos del presente trabajo.
La atención en los distintos niveles asistenciales
La atención en la comunidad
La mayor parte de las persona mayores viven en su domicilio. La
reorientación de la atención primaria para la atención de una
población que envejece se basa en tres aspectos fundamentales:
1. Las actividades preventivas. La atención primaria ya ha incorporado los principales hábitos preventivos de enfermedades
46
JANO EXTRA ABRIL 2003. VOL. LXIV N.º 1.474
cardiovasculares, que son la primera causa de morbimortalidad
en las personas mayores. También se ha avanzado en la generalización de las vacunas recomendadas, el virus de la gripe, el neumococo y la antitetánica. Sin embargo, deben añadirse otros aspectos propios de las necesidades de las personas mayores, como son las recomendaciones para mantener una alimentación
saludable, la realización de ejercicio físico, la prevención de caídas o el mantenimiento de una actividad social estimulante, entre otras.
2. Detección precoz de enfermedades más frecuentes, como
las cardiovasculares o el cáncer, así como de los síndromes geriátricos prevalentes, como desnutrición, caídas de repetición, deterioro cognitivo, incontinencia urinaria, depresión, etc. La existencia de comorbilidad, la dependencia para el desarrollo de actividades de la vida diaria o la presencia de síndromes geriátricos
configuran el grupo de personas frágiles que va a requerir nuestra atención, con el objetivo de poder realizar intervenciones
precoces eficaces para disminuir la pérdida de autonomía, principal reto durante el envejecimiento.
3. Potenciación de la atención domiciliaria, favoreciendo el
papel de la enfermera y del trabajo en equipo y mejorando la coordinación con los servicios sociales.
A estos tres aspectos cabría añadir el necesario acceso por
parte de la atención primaria a la interconsulta especializada, ya
sea en el domicilio por parte de equipos de valoración y soporte
o ambulatoria en unidades de valoración o diagnóstico geriátrico
ambulatorio. Los equipos especializados de valoración y soporte
realizan una actividad compartida con atención primaria. Permiten un abordaje de situaciones complejas en el domicilio, especialmente en situaciones de enfermedad avanzada y terminal.
Deben estar bien coordinados con el resto de la red de atención
especializada y los servicios sociosanitarios.
Las unidades de diagnóstico ambulatorio
Están constituidos por equipos multidisciplinarios especializados
con capacidad para realizar un diagnóstico etiológico e integral
de necesidades y proponer un programa terapéutico. Deben estar ubicados en hospitales de agudos o en centros sociosanitarios
con estructura de personal y tecnológica para realizar el proceso
diagnóstico. Deben conocer o estar muy vinculadas al resto de
recursos sociosanitarios para poder desempeñar un verdadero
papel de gestor de casos si la situación lo requiere.
De ser posible deben organizarse de forma que el proceso
diagnóstico se realice con el mínimo número de desplazamientos posibles por parte del paciente (concepto de hospital de día
evaluador).
Hospitales de día
Destinados a persones mayores con enfermedad o enfermos
crónicos que requieren medidas integrales de soporte, rehabilitación, tratamiento o diagnóstico y seguimiento especializado en
régimen ambulatorio. También en el hospital de día podemos
diferenciar los hospitales de día para pacientes con enfermedad
de Alzheimer u otras demencias. En este caso, constituyen el lugar adecuado para establecer programas de estimulación cognitiva, estímulo y mantenimiento para las actividades de la vida
diaria y soporte y formación de la familia.
(1436)
Hospitalización
Atención hospitalaria de agudos. Algunas características —como
la presencia de múltiples diagnósticos, la facilidad con que se
producen nuevos problemas, como la pérdida de autonomía, la
desnutrición o el síndrome confusional agudo y la mayor dificultad en la toma de decisiones clínicas complejas frente a personas
de edad avanzada con enfermedades crónicas y a menudo con
discapacidad— obligan a una mejor formación de todos los profesionales en atención geriátrica y al desarrollo de unidades específicas de geriatría. Según el tamaño del hospital y la situación
evolutiva de la atención geriátrica, encontramos dos tipos de
unidades.
1. Las unidades de agudos de geriatría (UGA). Son unidades
con profesionales entrenados en el manejo del paciente geriátrico. Además del diagnóstico y el tratamiento de la situación aguda que ha motivado el ingreso, sus objetivos son la minimización
de la pérdida de autonomía, la prevención o el control precoz de
los problemas sobreañadidos, especialmente de los denominados síndromes geriátricos (caídas, desnutrición, pérdida de autonomía, síndrome confusional agudo, úlceras por presión, depresión...). Entre sus objetivos también está la preparación del alta
para garantizar la continuidad de los cuidados, tanto si es a domicilio como si es a otro nivel de atención geriátrico.
2. Las unidades funcionales de geriatría o equipos de valoración y cuidados geriátricos ejercen un importante papel en la introducción y promoción de la atención geriátrica en el hospital.
El equipo básico está formado por un médico geriatra, equipo
de enfermería y trabajadores sociales. Realizan actividades de
atención directa de casos complejos y desempeñan un importante papel como coordinadores de recursos entre distintos niveles
de atención.
La actuación de los equipos de geriatría debe estar perfectamente coordinada con los otros servicios del hospital, pero también con los servicios de media y larga estancia y de continuidad,
tanto institucionales como en la comunidad, para garantizar la
continuidad asistencial y el cumplimiento de las propuestas terapéuticas.
Dado que hay personas mayores en todos los servicios hospitalarios, debe hacerse un esfuerzo para incorporar los aspectos
relacionados con una correcta atención geriátrica en cualquiera
de ellos, a partir de la formación continuada y la protocolización
de las actuaciones más relevantes.
Algunos aspectos organizativos pueden también contribuir a
una mejor adecuación a las personas mayores; por ejemplo, la
transformación de la consulta externa en programas de hospital
de día con finalidad diagnóstica o la coordinación desde urgencias de los ingresos con los equipos de geriatría en situaciones de
especial riesgo.
Las unidades de media estancia
(convalecencia-subagudos)
Los cuidados de media estancia y subagudos son aquellos prestados por un equipo multidisciplinario orientados a tratar inmediatamente después de un proceso agudo uno o más problemas
médicos complejos, o a administrar uno o más tratamientos técnicamente complejos a menudo en el contexto de una persona
(1437)
TABLA I. Dotación de servicios sociosanitarios de hospitalización y
hospital de día
Servicio
Unidades
Camas/
plazas
Media estancia
Convalecencia
Cuidados paliativos
Polivalentes
90
45
30
15
1.898
1.326
349
223
Camas/
1.000 habitantes
> 64 años
1,67
1,12
0,054*
0,20
Larga estancia
86
5.287
4,64
91 centros
sociosanitarios
7.185
6,31
58
1.356
1,19
Total internamiento
Hospital de día
Tasas calculadas de acuerdo con los datos de población del padrón 2002.
*Camas por 1.000 habitantes.
TABLA II. Dotación de servicios de atención ambulatoria y equipos
de valoración y soporte, 2002
UFISS
PADES
Unidades
de valoración
integral
ambulatoria
Geriatría
25
Geriatría
9
Paliativos
20
Paliativos
7
Demencias
21
Mixtos
7
66
Polivalentes
5
UFISS: unidades funcionales interdisciplinarias sociosanitarias; PADES: programa
de atención domiciliaria equipo de soporte.
con problemas crónicos de larga duración y que no necesita previsiblemente una tecnología avanzada, aunque sí una atención
médica y una alta intensidad de cuidados de enfermería y de rehabilitación. La recuperación en las capacidades para el desarrollo de las actividades de la vida diaria es uno de los objetivos más
importantes. Estas unidades están ubicadas en hospitales de
agudos o en centros sociosanitarios, con las características necesarias para ofrecer el servicio. Los diagnósticos más prevalentes
en este tipo de unidades són las fracturas de fémur, los accidentes cerebrovasculares y la enfermedad cardiorrespiratoria.
Los pacientes ingresan en las unidades de convalecencia fundamentalmente desde los servicios hospitalarios, y en muchas
ocasiones después de la valoración de una unidad funcional de
geriatría. Un porcentaje creciente ingresa desde el domicilio, remitido por atención primaria o por un equipo de soporte.
Las unidades de larga estancia
Son unidades ubicadas en los centros sociosanitarios o en los
hospitales destinados a la atención de personas con enfermedades crónicas o secuelas de enfermedades agudas, frecuentemente con elevados niveles de dependencia para las actividades de la
vida diaria y una situación médico-social que no permite su
mantenimiento en el domicilio. Sus objetivos más importantes
son el bienestar, la calidad de vida y el control de síntomas, mediante cuidados de enfermería, médicos y de rehabilitación de
mantenimiento. Estas unidades, que requieren una cierta rotación (entre 2 y 4 pacientes/año/cama), tienen períodos de estancias muy variables entre sus usuarios, ya que si bien cualquier
paciente puede ser dado de alta si la situación se estabiliza y
puede ser atendido en su domicilio o en una residencia, una
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OPINIÓN
EL ENVEJECIMIENTO EN LA SOCIEDAD ACTUAL
TABLA III. Criterios básicos de distribución de recursos según el tamaño de la población
Servicio
Área de influencia
< 50.000 habitantes
Área de influencia
50.000-100.000 habitantes
Nº de áreas
Larga estancia
LE. Alzheimer y otras demencias
LE. Neurodegenerativas y daño cerebral
Media estancia. Convalecencia
Media estancia. Cuidados paliativos
Media estancia. Alzheimer
y otras demencias
Media estancia polivalente
9
Sí
No
No
No
No
No
8
Sí
Sí
No
Sí/No
Sí/No
Sí/No
10
Sí
Sí
Sí/No
Sí
Sí
Sí
10
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
No
Hospital de día geriátrico
Hospital de día. Alzheimer
y otras demencias
Hospital de día. Neurodegenerativas
Unidad de diagnóstico de demencias
Unidad de valoración geriátrica
ambulatoria
Unidad de valoración ambulatoria
cuidados paliativos
PADES
UFISS geriatría
UFISS paliativos
UFISS mixtas
Unidades geriátricas
de agudos (UGA)
Sí
No
Sí
Sí
Sí
Sí
Además de la unidad
específica
Sí
Sí
No
Consulta externa polivalente
Consulta externa polivalente
No
Consulta externa polivalente
Consulta externa polivalente
Sí/No
Referente
Referente
Sí
Referente
Referente
Consulta externa polivalente
Consulta externa polivalente
Referente
Referente
Sí
Área de influencia
Área de influencia
100.000 250.000 habitantes > 250.000 habitantes
Sí
Sí
En hospitales terciarios y de referencia
Sí
En hospitales generales básicos
En hospitales terciarios y de referencia
LE: larga estancia; UFISS: unidades funcionales interdisciplinarias sociosanitarias; PADES: programa de atención domiciliaria equipo de soporte.
buena parte de los pacientes necesitan una atención continuada
y no es posible su alta durante el curso de su enfermedad.
Una experiencia. La organización de servicios
sociosanitarios en cataluña
En Cataluña el programa “Vida als anys” fue creado para mejorar la atención a las personas mayores enfermas, pacientes crónicos y personas en situación terminal. El desarrollo de una importante red asistencial de media y larga estancia, así como de
equipos de soporte y atención ambulatoria, ha permitido la aplicación de un modelo de atención geriátrica propio con actuaciones a distinto nivel asistencial que tiene en cuenta la transversalidad necesaria en los procesos de atención para garantizar la continuidad de los cuidados. Estos servicios constituyen una parte
importante de los recursos necesarios para la atención a personas mayores enfermas y están integrados en el conjunto del sistema sanitario catalán con una buena coordinación con los servicios de agudos y de atención primaria (tablas 1 y 2).
Para garantizar una distribución equitativa de los recursos, se
han definido las áreas de influencia sociosanitaria, que vienen fijadas por los flujos de pacientes en un territorio determinado.
Cataluña queda dividida, con estos criterios de planificación, en
37 áreas, 4 de las cuales corresponden a la sectorización de la
ciudad de Barcelona. La distribución de los recursos en estas
áreas se realiza siguiendo el criterio de mayor polivalencia en
áreas de mayor población, y viceversa. En la tabla 3 se recoge un
esquema con la cartera de servicios sociosanitarios, que incluye
además los cuidados paliativos y la atención a las personas con
enfermedad de Alzheiemer, así como la propuesta de distribución según el tamaño de la población.
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