esterilizacion

Informes Médicos
I
S ~ / ~ L L ~ ~c L
m
SERIE 1
NUMERO
L
-
-
ENERO D E 1973
ESTERILIZACION
r-
Departamento de Asuntos Médicos y Públicos, Centro Médico de la Universidad George Washington, 1343 H Street. N.W., Washington, D.C. 20005
1
--
La Esterilizacion por
Laparoscopia
-una Nueva Técnica-
1
La esterilización femeninaes uno de los métodosantiguos
"más modernos" para el control de la fertilidad. Habiendo
sido mencionada por Hipócrates, "la operación" o
"hacerse ligar las trompas", no fue completamente
descrita sino hasta 1834 por Von Blundell y puede
considerarse como el primer método femenino de
completa confianza para preveni'r el embarazo, con coito
normal.
Esencialmente, la esterilización femenina conlleva cortar
u obstruir las Trompas de Falopio, en tal forma que el
Óvulo producido cada mes no sea alcanzado y fertilizado
por un espermatozoide en movimiento ascendente. En el
siglo XIX y a principios del siglo XX, se consideraba como
una operación de cirugía mayor ya que se corrían todos
los riesgos de la cirugía abdominal y requería varios dias
de hospitalización y semanas de convalecencia. Con todo,
la esterilización ofreció una solución a aquellas mujeres
con posibilidades de acceso a hospitales bien equipados,
que no podían arriesgarse a un nuevo embarazo, no
deseaban molestarse con los diafragmas o cuyos
cónyuges no toleraban otros métodos.
fp
El procedimiento de la "Curita"
Solamente en la última década han surgido nuevas
tecnologias que prometen hacer de la esterilización
femenina un procedimiento corto que puede practicarse
en consulta externa. Ahora la culdoscopia y
eventualmente la instilación de esterilizantes quimicos
dentro de la cavidad uterina a través de la vagina y del
cervix, proporcionarán una esterilización femenina sin
incisiones abdominales ni cicatrices. La esterilización por
laparoscopia ya representa un procedimiento que se lleva
a cabo en consulta externa, que puede hacerse en algunas
clínicas y hospitales con anestesia local o general, y
terminar cubriendo la pequeña herida con una "curita",
además de que proporciona una protección casi completa
contra embarazos futuros. Utilizando instrumentos
especialmente diseñados, que incluyen un laparoscopio
con iluminación por fibras ópticas, los médicos
entrenados pueden ahora observar directamente dentro
de la cavidadabdorninal y cortar u obstruir las Trompas de
Falopio, haciendo solo una o dos pequeñas incisiones. El
laparoscopio en si, es un tubo largo y angosto con una
En este informe se discuten las prácticas actuales
de esterilización por laparoscopia-nuevas
técnicas y nuevos equipos-Gran parte de la
información que aqui se incluye, está basada en
un-a revisión de la literatura profesional
producida en los ú l t i m o s c i n c o años,
complementada con entrevistas personales y
correspondencia. Los comentarios o cualquier
otro material actualizado, serán bien recibidos. El
informe fue preparado por J. Wortman y P.
Piotrow. A principios de 1973 se publicará un
segundo informe sobre las ventajas y desventajas, las complicaciones y las contraindicaciones
de este procedimiento. El resumen en las páginas
dos y tres se ha preparado para el público en
general; sigue luego una información más detallada y técnica para los profesionales.
serie de lentes a todo lo largo del instrumento, que no es
nuevo. Inicialmente se ideó a principios de este siglo
cuando los médicos dedicados a la investigación
utilizaron un cistoscopio de Nitze, con velas para iluminar,
con el fin de estudiar la cavidad abdomina de los perros.
Los laparoscopios modernos emplean haces de fibra
óptica para transmitir una luz fría desde una fuente
externa, directamente dentro de la cavidad abdominal.
Algunos modelos incluyen un conducto delgado para
fines operatorios en el mismo laparoscopio, en tal forma
que a traves de éste pueden introducirse por una sola
incisión las pinzas y otros instrumentos.
Estas técnicas de laparoscopia, que son ahora muy
populares en muchos países desarrollados, pueden
CONTENIDO:
Historia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Procedimientos Preoperatorios . . . . . . . . . .
Anestesia Local . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Neumoperitoneo.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Procedimientos de Laparoscopia . . . . . . . .
Equipo.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nuevas Técnicas e Instrumentos . . . . . . . .
Cuidados Post-Operatorios . . . . . . . . . . . . .
Entrenamiento.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Bibliografia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
C-3
C-4
C-5
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C-11
C-13
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C-15
Informes Médicos es una publicación bimestral del
Programa de Información sobre Población de la
División de Ciencias de Comunicaciones, del
Departamento de Asuntos Médicos y Públicos del
Centro Médico de la Universidad George Washington, 1343 H Street, N.W., Washington, D.C.
20005, USA. lrvin C. Mohler, Director Interino.
también proporcionar una esterilización segura y sencilla
a las mujeres de países en vías de desarrollo. En las
montañas de Nepal, la Doctora Kanti Giri, hábil cirujano
del Hospital de Maternidad de Katmandu, ha efectuado
más de 400 esterilizaciones por laparoscopia y ahora está
entrenando a otros médicos. Contando solamente con un
grupo reducido de anestesistas en todo Nepal y con cerca
de dos millones de mujeres fértiles entre los 15 y los 44
años de edad, la Doctora Giri utiliza anestesia local. Ella
prefiere la técnica de una sola incisión y hasta el momento no ha informado ninguna complicación seria.
El método de la "Aguja Abdominal"
En el Alto Egipto, un programa piloto apoyado por la
Organización Mundial de la Salud, ha efectuado por lo
menos cien operaciones en un área básicamente rural.
Conocido como el método de la "aguja abdominal" con el
fin de mitigar el miedo causado por la cirugía, la
esterilización por laparoscopia llamó la atención a las
mujeres egipcias que estaban insatisfechas con otros
métodos de control de la natalidad.
En Tailandia el doctor Suporn Koetsawang, Director de
Planificación Familiar y el Profesor Parbhand Chair
Arimitr, Jefe del Departamento de Obstetricia y Ginecologis están efectuando esterilizaciones por laparoscopia en
el Hospital de Siriraj en Bangkok con anestesia local y con
base en pacientes de consulta externa, como lo ha hecho
el doctor Kamheang Chaturachindo en el Hospital de
Ramathibodi.
En El Salvador, el doctor Vernon Madrigal ha llevado a
cabo un programa activo de esterilización por laparoscopia desde mediados del año 1972. Ya ha completado más
de 250 casos con anestesia local, con un promedio de
menos de diez minutos por paciente.
En Hong Kong, la Asociación de Planificación Familiar ha
estado efectuando esterilizaciones por laparoscopia
desde 1968, con una estadía corta de.treinta y seis horas
en el hospital. Para las mujeres chinas el procedimiento
tiene un atractivo adicional, ya que se tiene un miedo
tradicional a la laparotomía para la ligadura de las
trompas, debido a la creencia de que una incisión
abdominal extensa causará un perjuicio permanente.
El entrenamiento es esencial
El entrenamiento en la laparoscopia y en el uso de los
instrumentos accesorios es esencial antes de llevar a cabo
Tabla 1 - Número de pacientes, duración y
fechas de los estudios seleccionados sobre
esterilización por Laparoscopia 1966-1972.
Autor y fecha
Iúmerc N". dl Duracidn
refepacidel
rencia entes estudio
W. P. Black 1971
11
meses
Bradfield 1972
Chun 1970
Corson 1971
Davidson 1972
Girard 1972
12 meses
36 meses
72 meses
11 meses
Grimwade 1972
Jordan 1971
Keith 1971
Liston 1970
36 meses
24 meses
30 meses
Mercer
(unpublished)
Neuwirth 1970
Palliez 1970
Steptoe 1970
24 meses
12 meses
36
Svennerud &
Astedt 1969
Wheeless 1969
24 meses
Wheeless 1970
Wheeless 1971b
28 meses
6 meses
Wheeless 1972
& 1971a
Fig. 1. El Doctor Vernon Madrigal Castro, Director Médico
de la Asociación Demográfica de El Salvador, llevando a
cabo una esterilización laparoscopia.
NOTAS: Las omisiones indican que la infor
incluyó en el articulo citado.
Fechas
del
estudio
@
la operación. El doctor Clifford Wheeless de la Universidad de Johns Hopkins, que es u n defensor de la
laparoscopia con una sola incisión y con anestesia local,
ha emprendido ya unas misiones de entrenamiento a
Nepal, El Salvador, y la India. El Departamento de
Ginecologia y Obstetricia de la Escuela de Medicina de la
Universidad Johns Hopkins en Baltimore, Maryland, está
dando cursos completos a obstetras y cirujanos calificados, de cuatro semanas de duración, sobre los métodos
avanzados de control de la fertilidad incluyendo la
esterilización por laparoscopia.
Tanto el doctor Wheeless como el doctor Alvin Siegler,
Profesor de Clínica Obstétrica y Ginecológica en la
Universidad del Estado de Nueva York, Centro Médicodel
Bajo Estado, recomiendan el entrenamiento bajo condiciones locales. Siegler enseñó las técnicas de laparoscopia a diez médicos de la Facultad de Medicina de la
Universidad de Accra en Ghana, durante una visita
patrocinada por la Fundación Ford. El Departamento de
Obstetricia y Ginecología de la Universidad de Hong Kong
ofrece un curso gratis de entrenamiento de un mes de
duración, para aspirantes con experiencia en laparotomia.
Además del entrenamiento, se necesita el equipo, y éste
no es barato. Aunque se están desarrollando varios
modelos de propósito múltiple, el equipo cuesta actualmente de US$2.000 a US$3.000. .El solo laparoscopio
cuesta cerca de US$1.000. La A.I.D. está sosteniendo
cursos y proporcionando equipo gratis o de costos
Tabla 2
mínimos, para médicos calificados de países en vias de
desarrollo, quienes estarán enseñando o trabajando en
programas nacionales de planificación familiar.
A finales de 1972, muchos médicos en Asia, Africa y
América Latina deberán estar capacitados para llevar a
cabo esterilizaciones 1aparoscÓpicas. En u n esfuerzo
continuado, apoyado por los Gobi,ernos, las asociaciones
de planificación familiar, las universidades, las empresas
privadas y las Naciones Unidas, las personas entrenadas
enseñarán a otras en forma tal que u n procedimiento que
hace una década se conocía escasamente en los hospitales mejor equipados, finalmente estará disponible para
toda mujer que lo desee en cualquier lugar del mundo.
La esterilización por laparoscopia es la combinación de
dos procedimientos: Laparoscopia y esterilización tubárica, ambos ideados con propósito diferente pero combinados en este siglo para permitir la esterilización femenina
en consulta externa.
La laparoscopia es, por definición, un examen endoscópico del.interior de la cavidad peritoneal, por medio
de un laparoscopio introducido a través de la pared
abdominal anterior. Conocida algunas veces como
- Medicación Preoperatoria y Anestesia para la Esterilización Laparoscópica en los
Estudios Seleccionados
Mantenimiento de
anestesia
Medicación Preoperatoria
Anestesia general
Corson
En pacientes internas meperidina 50-75 + atropina. 0.4 rng IM.
Fentanyl + Droperidol
2cc. Thiopental sódico
con succinil colina.
Drury
1971
Diazepan 10 mg + atropina 0.6 mg IM. 45 min.
antes del procedimiento.
Thiopental sódico seguido por 60 mg de
succinil colina.
Ventilación controlada opcional.
Thiopental sódico con
succinil colina.
N20 o Halotano
dotraqueal.
Atropina y narcótico.
Thiopental sódico.
Intubación endotraqueal.
Halotano
Diazepan 5 rng IV.5-10
min. antes de la operacion.
100°/o 02 por 3-5 min.
luego thiopental sódico (4mg/kg) luego
succinil-colina (lrng/
kg).
Intubación endotraqueal.
Goteo de succinil
(lmglcc) más N20
+ 024-5L (2L min) utilizando hiperventilación moderada
Halotano (0.5 1.5%
N20 y 02 4L a 2L/
rnin. en un sistema
semicerrado.
referencia
Golditch
1971
40
Keith 1971
Mercer
(sin
publicar)
57
.........................
Fentanyl 0.1 mg IV (2cc)
+ atropina 0.5 IV. inmed.
antes de la operación.
75
y entrevistas
Seigler
1972
Yupze
1972
1
104
Administración
Halotano (si hay enfermedad hepática
o renal, N20)
Meperidine 50-100 mg +
sulfato de atropina 0.40.6 mg 60 min. antes del
procedimiento.
Thiopental sódico con
succinil colina administrada lentamente IV.
Meperidina 100 mg +
diazepan 10 mg IV. 10
min. antes.
Thiopental sódico (150250 mg.) seguido por
succinil colina.
Intubación endotraqueal.
Diazepan 15-20 mg con
fentanyl más droperido1 2 cc.
Intubación electiva.
1-1.5% halotano y
N20-02 a 5 L/min.
NOTAS: Las omisiones indican que la información no se incluyó en el articulo citado.
Nombres Genéricos y Comerciales de las Drogas (Merck)
Hidrocloruro de rneperidina o hidrocloruro de Petidina-Demerol
Diazepam-Valium
Halotano-Fluotano
Fentanyl más droperidol-Innovar
Thiopental Sódico-Pentotal Sódico
Succinil Colina-Anectina
peritoneoscopia o celioscopia, el procedimiento tienecasi
setenta años. Kelling informó primero la utilización de un
instrumento óptico para efectuar un examen "celioscópico" en perros, en 1901 (83). Jacobaeus, en 1910, fue el
primero en describir lo que él llamó "laparoscopia" en
seres humanos, utilizando un cistoscopio (83). Nordent0eft fue el primero en observar y fotografiar el tracto
genital femenino por este medio, alrededor de 1912 (83).
Una Técnica de Diagnóstico
Habiendo sido inicialmente una técnica de diagnóstico, la
laparoscopia fue propuesta como un método de esterilización tubárica por A.T. Anderson en el año 1937 (6) y
descrita por Power y Barnes en la Universidad de
Michigan, en 1941 (67). Palmer informó sobre 250 casos
en 1947, en París, recomendando una cánula intra-uterina
hueca para un mejor manejo y visualización (23). Pese a
informes clínicos espaciados, el mayor uso de la esterilización por laparoscopiasevio impedido por la faltade una
demanda global de esterilización debida a su estado legal
discutible y a su equipo todavía imperfecto.
A principios de los años sesenta el desarrollo de fuentes
de luz fibrópticas "frías" y de un equipo auxiliar más
sofisticado abrió nuevos horizontes para la laparoscopia.
Palmer en Francia, Frangenheim en Alemania y Steptoe
en Inglaterra informaron entusiásticamente y en forma
detallada sobre la ampliación de las posibilidades.
Iniciando los años setenta, la búsqueda mundial de
medios mejores de control de la natalidad, ha estimulado
un resurgimiento de la investigación, del entrenamiento y
del interés público en la aceptación de laesterilización por
laparoscopia.
Actualmente numerosos médicos han informado sobre la
esterilización por laparoscopia efectuada durante los
últimos dos a seis años en varios cientos de pacientes. Los
estudios más importantes incluyen una seriede760casos
reportados por Liston y colaboradores, de Escocia en
1970, 910 en 1971 por Jordan y colaboradores de
Inglaterra, 810 casos comunicados en 1972 por Davidson
y Donald de Escocia y más de 1.O00 casos informados en
1969-1972 por Wheeless de Baltimore (Tabla No 1).
Tabla 3
l
PROCEDIMIENTOS PRE-OPERATORIOS
1
Hay una gran variedad de métodos en la preparación preoperatoria, pero la mayoría de los cuales n o son cruciales
para el éxito de la operación. La admisión de las pacientes
que van a ser sometidas a la esterilización por laparoscopia varía desde el día anterior (56) hasta unas pocas horas
antes del procedimiento (87).
De acuerdo con las preferencias del médico o con los
requisitos del hospital, se harán una Historia Médica,
Rayos X del Tórax y/o exámenes de sangre, de orina y
frotis de Papanicolau.
La vejiga debe estar vacía; muchos doctores practican
cateterismo a sus pacientes antes del procedimiento; no
afeitan ni el periné ni el abdomen. Algunos doctores usan
una solución de yodo para preparar el abdomen y el periné
(57, 96). No se requiere generalmente ninguna otra
preparación.
Muchos Laparoscopistas utilizan una combinación de
medicación pre-anestésica, un anestésico general de
acción corta con intubación endotraqueal y ventilación
controlada (Tabla No 2).
La medicación pre-anestésica consiste generalmente en
un narcótico, (porejemplo Meperidina) y/o un anticolinérgico (por ejemplo, Atropina) (24,49, 71, 76). Aquellos que
tienen preferencia por la anestesia general quieren a la
paciente completamente relajada, para evitar dificultades
respiratorias debidas a la presión del dióxido de carbono
intra-abdominal en una paciente en posición de Trendelenburg. Por el electrocauterio, se prefiere un agente
anestésico no explosivo y en seguida del agenteanestésico se usa Succinilcolina para relajar los músculos
abdominales y facilitar la intubación.
Carmichael descubrió la presencia de bradicardia en dos
pacientes durante la insuflación abdominal de C02,
probablemente causada por estimulación del reflejo
vagal, debida a la distensión rápida de una área grande de
superficie peritoneal y encontró que la administración
- Comparación de anestésicos locales utilizados en las técnicas de esterilización por Laparoscopia
de Steptoe (2 incisiones) y de Wheeless (1 incisión).
Wheeless (96)
Steptoe (85)
Sedación y Analge
sia Preoperatoria
Anestesia
Local
Ij
Hidrocloruro de meperidina (50 mg)
Diazepan (10 mg) ambos I.V.
Petidina (100 mg) hidrocloruro de
promarina (25 mg)
1. 40 cc. 0.5°1~lignocaina en una solución de adrenalina al 1:200.000, del ombligo hacia abajo. siguiendo la linea negra hasta la sinfisis pubica.
2. 100 cc. de solución de lignocaina en el sitio de la 2
incisión.
3. 3 a 5 cc. de solución de lignocaina en el mesosalpinx, junto al cuerno uterino y en el istmo de la
trompa.
NOTA: Si la paciente está incómoda se pueden infiltrar también con anestésico local los segmentos
nerviosos que se encuentran entre la cresta iliaca y el
tórax inferior.
Generic and Trade Names of Drugs (Merck Index)
promazine hydrochloride-Sparine lidocaine or lignocaine-Xylocaine
de-Demerol
1. 10 a 15 cc., 1% lignocaina (Xylocaina)
en el borde inferior del ombligo y hacia
abajo incluyendo la aponeurosis y el
petritoneo.
2. Una sola incisión.
pethidine hydrochloride or rneperidine hydrochlori-
a
adicional de 0,4-0,8 mg de Atropina intravenosa inmediatamente antes de la insuflación del CO,, prevenía esta
complicación cardíaca. Una ventilación suficiente dada
por el anestesista puede también ayudar a prevenir las
arritmias.
Puede verse estimulado y algunas pacientes mostraron un
aumento en la frecuencia cardíaca y en la presión
sanguínea. La dosis requerida aumentó con la duración de
la operación y el peso de la paciente, pero la dosis
intravenosa promedio fue 454,9 mg (11).
1
j
C.
La anestesia local ha sido ampliamente utilizada y ha sido
descrita por Steptoe (1960), quien hace dos incisiones y
por Wheeless (1972) que hace solamente una Sus
tecnicas se comparan posteriormente Cohen y sus
asociados en Chicago, practicaron esterilizaciones por
laparoscopia con anestesia local para la piel e inyecciones
intravenosas de Fentanyl y Droperidol (Innovar) para
inducir neuroleptoanalgesia, que produce un estado de
tranquilidad e intensa analgesia sin perdida de la
conciencia (23)
También en Chicago, Bozorgi ha administrado hidrocloruro de Ketamina por lo menos a treinta pacientes
de esterilización. La droga produce analgesia y elimina el
dolor somático sin afectar seriamente los reflejos faringolaringeos, el tono músculo-esquelético o el sistema
respiratorio. Sin embargo, el sistema cardiovascular
Tabla 4
- Técnica
Autor y
fecha
Chun 1970
--
-- -
- --
Grimwade &
Paterson 1972
Keith 1971
Neuwirth
1970
Rosen 1972
Siegler 1971
-
--
-
_
--
- -- -
para establecer u n neumoperitoneo antes de una esterilización por Laparoscopia e n los
~stu.diosSeleccionados.
Número
de Ref.
Sitio de Inserción
de la aguja
Aguja
Gas
Flujo
Nivel del promontorio
del sacro
Cantidad
Presión
2-5L
1 Llmin
Pliegue paraumbilical
3L en un
Veress
15-25 rnm
periodo de
tres min.
2Llmin
Borde inferior del
ombligo
Debajo del ombligo
Cerca del ombligo
Anillo inferior del ombligo
lncision transversa borde inf. del ombligo
debajo del ombligo en la línea media
3-4 c m
0.2L/min
2-3L
4-5L
Veress
3-5L
Veress
1 L/min
Veress
1 Llmin
3L en un
periodo de
tres rnin.
15-25 rnm
30 cm/H20
Soderstrom &
Smith 1971
Steptoe 1971
i
--
La mayoría de los doctores insertan la aguja para el
neumoperitoneo en el borde inferior del ombligo o cerca
de este, porque este punto reduce el riesgo de puncionar
vasos muy grandes o de herir el intestino. Como puede
observarse en la Table No 4 la Aguja de Veress que
comúnmente se usaen la insuflación, contiene unacánula
roma retráctil. Wheeless utiliza una aguja de Tuohy
Frangenheim
1971
Golditch 1971
- -
1
El establecimiento de un neumoperitoneo o sea la
introduccion de gas en la cavidad abdominal es esencial
para la laparoscopia El neumoperitoneo resultante hace
que los intestinos caigan hacia atras de la pared
abdominal anterior, permitiendo la visualizacion mejor y
el acceso mas facil de los organos pelvicos En este
momento pueden suceder complicaciones y es muy
importante una insuflacion adecuada En la Tabla No 4 se
describe el procedimiento seguido por distintos medicos
Cohen 1970
Corson &
. Bolognese
1971
l
NEUMOPERIT
I
30 mm Hg
ombligo
Veress
0.5Lhin
3-5L
20 mm Hg
2L
10-20 rnm Hg
uego 1L/min
Wheeless
1972
Borde inferior del ombiigo
17 -aguja
de Tuohy
1 L/rnin
NOTA: Las omisiones indican aue la información no estaba incluida en el articulo citado
i
porque ésta se encuentra en la mayoria de las unidades
ginecológicas y puede emplearse también en otros
procedimientos. Una vez que se ha introducido la agujaa
la cavidad peritoneal y se retira su mandril, se le concecta
el tubo del gas y se introduce dióxido de carbono. Por
razones de seguridad el dióxido de carbono proviene
indirectamente de un tanque especial de distribución.
Nuevamente, tal como puede observarse en la Tabla, existen diferencias en las cantidades de dióxido de carbono
utilizado, pero actualmente se considera que son suficientes tres o cuatro litros para lograr una distensión
abdominal. Como la absorción excesiva de dióxido de
carbono en la sangre, puede producir arritmias cardíacas
(65), algunos pocos médicos utilizan óxido nitroso,
porque creen que resultan menoscambiosen el equilibrio
ácido-básico de la sangre (ph) (18, 74). Sin embargo la
mayoría de los médicos están de acuerdo en que como se
utiliza un equipo de cauterización, el óxido nitroso es
demasiado peligroso puesto que puede promover la
combustión y se absorbe más lentamente que el dióxido
de carbono. En algunas partes del mundo se utiliza el aire,
ya que es más barato y mucho más fácil de conseguir
La mayoria de los laparoscopistas actuales siguen, con
algunos cambios menores y mejoras técnicas, el método
descrito por R. Palmer en Francia en 1962 (62), por H.
Frangenheim en Alemania en 1964 (37) o por P.C. Steptoe
en Inglaterra quien modificó la técnica Palmer en 1967
(83).
Luego de que se ha estable cid,^ un neumoperitoneo, se
coloca a la paciente en posición de Trendelenburg (El
cuerpo inclinado con la cabeza más baja que el abdomen),
en tal forma que las trompas de Fallopio puedan verse y
pinzarse más fácilmente. Esto permite que el intestino se
aparte de la pelvis, proporcionando así la visualización de
las estructuras anexiales. Aunque algunos doctores todavía colocan a sus pacientes en una inclinación de
35"-40°, otros creen.que dicha inclinación genera demasiada tensión y se está adoptando una inclinación menor,
de 15"-20" o una posición de litotomía modificada.
Para la elevación y desplazamiento del útero se están
empleando varios instrumentos vaginales por parte de
diferentes médicos. Steptoe coloca un espéculo de Sims
en la vagina, sujeta al cervix con una pinza de Volsellum y
luego introduce una cánula de insuflación uterina para
manipular el útero durante la laparoscopia. (El espéculo
se retira tan pronto la cánula está colocada en su sitio)
(83).
Para el mismo procedimiento Wheeless emplea un
espéculo de Sims y luego el tenáculo de Jacobs para
sujetar el cervix. Se inserta una cánula de Rubens en la
cavidad endometrial para manipular los órganos pélvicos
y para una mejor visualización (99). Estos instrumentos
por lo general están disponibles en la mayoría de las
unidades ginecológicas. Wheeless coloca la paciente en
una posición de semi-litotomia con las nalgas cuatro
pulgadas por fuera del extremo de la mesa con el fin de
que los instrumentos puedan bajarse para flexionar el
útero hacia arriba. .
Hulka, del Centro Demográfico de Carolina del Norte ha
desarrollado una sonda uterina con un tenáculo de un
solo diente en una posición fija. Este instrumento es
efectivo en úteros de Multigrávidas o en post-aborto y
tiene la ventaja de ser dos instrumentos en uno, esterilizable en autoclave y fácil de retirar después de la esterilización; (45) (Ver figura No2). En una entrevista reciente Fear
expresó que él no utiliza ningún instrumento vagina1 pues
su manejo requiere por lo general otra persona. En su
lugar, utiliz la técnica de dos incisiones con el cauterio
apagado, y manipula el útero por medio del instrumento
de cauterio introducido a través del sitio de la segunda
incisión (1).
Incisión
Para la inserción del laparoscopio se escoge el punto de
entrada de la aguja del neumoperitoneo o un sitio
cercano. La mayoria de los doctores entibian previamente
la punta del laparoscopio, con solución salina o toallas
tibias, para prevenir el empañamiento de los lentes. Si la
lente se empaña durante el procedimiento, al tocar el
fondo del Útero con el instrumento se transmite a éste la
temperatura del cuerpo y esto aclara cualquier empañamiento por condensación en la lente. El instrumento se
inserta generalmente en la dirección caudal (en ángulo
hacia la pelvis) (23, 38, 79, 99). Se permite que se escape
una pequeña cantidad de dióxido de carbono para confirmar la posición del instrumento (24, 96, 99). Después de
que se ha introducido el laparoscopio, se une el cable
fibro-óptico a la fuente de luz.
La mayoria de los cirujanos sostiene el laparoscopio en
sus manos; otros como Siegler, utilizan un soporte
exterior semejante a una "Flexbar" de acero inoxidable.
Algunos médicos escoceses han usado "un brazo de
culebra", flexible que deja libres las dos manos del
cirujano para sostener con una el tubo con el instrumento
y coagular con la otra (28).
Luego de la transiluminación del abdomen con el
laparoscopio, inicialmente se escoge un segundo sitio
para la introducción del trócar y la camisa, a la derecha o a
la izquierda del cuadrante inferior del abdomen. Hoy día
algunos doctores están haciendo la segunda incisión en la
Iínea media del bajo abdomen, evitando as¡ los vasos
epigástricos y disminuyendo la posibilidad de hemorragia
(38,49,57,96). Aun cuando se haga la segunda incisión (5
mm) en la Iínea media inferior, entre la sínfisis y el
ombligo, queda una distancia entre los dos sitios que
permite el manejo fácil de los instrumentoc. Otros docto-
Fig. 2. Sonda uterina con un tenáculo de u n solo diente
fabricada por Edward Weck y Cia., Inc. 49-33 31st Place
Long lsland City, New York (Diseño de Hulka).
Tabla 5 - Tecnica de incisión y procedimientos quirúrgicos para la esterilización por Laparoscopia en los
Estudios Seleccionados.
Autor y
fecha
Numero
de refer.
Incisión para
Laparoscopia
Incisión para
pin zas de
coagulación
>untode acción
en la trompa
ipo de acción
-
Chun 1970
?xactamente
jebajo del
mbligo.
Cognat 1969
ncisión de un
:m. en el borde
nferior del om>ligo.
jebajo y al lado sxtremo del
j e la hecha par2 x e r n o de cada
?I laparoscopio. :rompa.
stmos-2 tomas
;on 2 cm. de
jeparación. 1)
rerca al útero
2) punto más
dista1
Cantidad de
trompa
afectada
Cierre de
la incisión
ganchos.
;oagular y
lividir
mm de cada
ado de la
~inza.
j
;oagular
Cohen 1970
xadrante dere:ho inferior 6
:m al lado de la
inea media y a
j cm del liganento inguinal
Frangenheim
1971
inea media
:entra1 entre la
jinfisis y el om)ligo.
3 cm al lado
del istmo.
;oagular
jividir.
:oagular y
lividir
3-4 cm.
atgut cro
lado 3/0
Girard 1972
jebajo del om>ligo (incisión
iransversal de 1
3177.)
osa iliaca dere:ha.
istmo.
;oagular, divi.
jir y extirpar.
Golditch
1971
ncisión semilul a r borde infe4or del ombligo
xadrante
nferior
extremo proximal de la
trompa.
;oagular, divi. !cm.
jir y extirpar.
Grimwade
1972
ncisión subumbilical traversa.
idyacente al
aparoscopio.
parte de la trorr
pa adyacente a
útero.
;oagulary
dividir.
3 cm.
suturas
Keith 1871
3ebajo del orndigo.
iipocondrio o
1-2 cm debajo
Jel laparosco-
tercio medio o
superior de la
trompa.
;oagular. di/ extirpar (en
jlgunos ca;OS).
!cm.
uturas de
eda.
?n la linea mejia.
istmo 2-3 cm
del útero.
;oagular.
2 cm. alredej e las pinzas
jiaterrnia.
J~O.
Liu 1972
Mercer 1972
ncisión 1 cm.
borde del ombligo.
inea media
aja.
a 2 cm de la union útero
tubárica.
;oagular,
3ividir y extirpar.
Neuwirth
1972
Margen inferior
3el ombligo.
xadrante inf.
clerecho o izq.
0.5 cms del
útero.
:oagular, dilidir y extir
Jar (en algul o s casos).
Palliez 1970
al nivel del
ombligo.
utura senilla subérmica
! cm.
anchos
sutura.
istmo, 1-2
cm del cuerno
uterino.
Ravina 1971
istmo.
coagular, dividir y extirpar.
Rosen 1972
5 mm incisión
subumbilical.
bajo abdomen.
1 cm al lado
del útero.
coagular.
1 cm a cualquier lado de
la punta de la:
pinzas 1) cerc
útero 2) 2 cm
al lado de las
fimbrias.
.utura
imple.
Siegler 1969
inc. horiz. bordc
subumb. 2 cm.
supraumbilical.
istmo.
coagular, dividir y extirpar.
1-2 cm.
utura
le seda.
Soderstrorn
1971
ombligo.
3-4 cm debajo
del ombligo.
segmento med.
coagular y
dividir.
uturas
iubdérmi:as
Tabla 5 (Cont.)
Autor y
fecha
Numero
de refer.
Steptoe 1970
1971
Svennerud
1971
Wheeless 1969
1971
(2 incision)
Incisión para
Laparoscopia
umbilical periferia
línea media
debajo del ombligo.
ombligo borde
inferior.
Incisión para
pin zas de
coagulación
,unto de acciór
en la trompa
'ipo de acción
1) al lado del
coagular.
cuerno 2) 2 cm
del cuerno
3) media (1.5
cm del cuerno)
coagular y
dividir.
Cantidad de
trompa
afectada
Cierre de
la incisión
fosa iliaca der.
o izq.
porción media.
coag., div.
extirpar.
dentro del
ganchos
de Michel.
cuerno en un
lado y entre el
mesosalp (en
cada lado toma) a 1.5 cm
del cuerno
uterino.
3 cm a lo largc
de la trompa
línea media
1 cm del cuerni
uterino.
coagular.
y 1-2 cm en el
6-8 cm de la linea media de la
pared abdom.
ant.
dividir y ext.
Wheeless 1972
(1 incision)
insertado a tra- 1.5-2 cm del
vés de lap. ope- cuerno uterino.
ratorio
Williams
1971
cuadrante inf
izq. o der.
2 cm del cuerni
uterino.
mesosalp.
5 mm.
2.5-3 cm de
trompa y 1-2
cm en mesodiv., extir.
salpinx.
coagular, div. 1 cm másallá
de la punta de
y extirpar.
la pinza.
coagular.
catgut subdérmico
4/0 crornado.
sutura
con catgut
4/0
NOTA: Las omisiones indican que la información no estaba incluida en el articulo citado.
res, continúan escogiendo su segundo sitio de incisión en
el cuadrante inferior del abdomen, derecho o izquierdo ya
que la vejiga está localizada en la línea media del bajo
abdomen y este campo no es fácil de manejar (9,25,40,58,
66, 80).
Coagulación d e las Trompas
Aparte del uso de una o dos incisiones, las mayores
diferencias en la técnica operatoria, se relacionan con la
extensión y el punto de acción sobre las Trompas de
Falopio. La mayoría de los doctores sujetan el istmo de la
trompa, pero hay excepciones. Frangenheim vé un riesgo
en la coagulación de la trompa en el istmo, donde está
localizada una rama de la arteria uterina, a la que se puede
lesionar y producir una hemorragia (38).Antes decortar la
trompa en el istmo, Steptoe coagula extensamente a lado
y lado del sitio de las pinzas e incluye el mesosalpinx, de
tal manera, que los vasos sanguíneos situados por debajo
de la trompa también se coagulan, con menos posibilidades de hemorragia. Después de que se blanquean 2 cm de
la trompa, se corta entre las áreas cauterizadas (79, 80).
Chun y colaboradores informan que ellos coagulan y
cortan el extremo del cuerno tubárico (15). De Boer y
Dunster dividen la trompa en el extremo lateral de la parte
coagulada (10). Donald, separa las trompas de Falopio ya
sea con unas pinzas perforadoras de Drapier-Palmer o
con unas tijeras de estapedectomía, cerca del cuerno
uterino, sin causar daño al suministro sanguíneo en el
mesosalpinx. Se aplica coagulación diatérmica a los
muñones de los cuernos tubáricos, pero toda la longitud
lateral de las trompas de Falopio se conserva, el
suministro sanguíneo se deja intacto y así podrá haber
una cantidad suficiente de trompa sana para reanastomosis posterior (28).
Aunque en teoría la esterilización femenina es reversible,
de hecho muchos doctores están de acuerdo en que la
paciente debe considerarla definitiva, y no tener esperanzas en restablecer la fertilidad uniendo de nuevo las
trompas.
Existen diferencias en relación con la cantidad de
corriente eléctrica que se le debe aplicar a la trompa:
Wheeless aplica una corriente de corte solamente por
cinco segundos, pues cree que no es necesario más para
hacer que la trompa se edematice y colapse.* Cohen y
colaboradores aplican una corriente eléctrica de corte
moderada después de que se sujeta la trompa con una
pinza de biopsia u otra semejante (22). Cuando la cánula
exterior de bordes cortantes para biopsia se enrosca hacia
abajo, cortando la trompa, la corriente de corte se aplica
nuevamente hasta que se suelta la cánula. La energía de
corte se considera con frecuencia más segura desde el
punto de vista de laelectricidad que laenergíadecoagulación, debido al bajo voltaje deoperación, pero puede dejar
un borde muy afilado en la trompa, el cual puede producir
hemorragia tardía. Golditch utiliza la corriente de coagulación primero, luego la corriente de corte de manera que
el segmento extirpado está menos carbonizado y puede
identificarse claramente como una Trompa de Falopio
(40). Frangenheim recomienda una corriente de coagulación baja porque una corriente de alta frecuencia puede
coagular solo parcialmente la trompa, dejándola intacta
en parte (38).
Wheeless anota que la tasa de fracasos con el solo
cauterio es inversamente proporcional a la cantidad de
trompa quemada. t S i n embargo, si está muy quemada, el
riesgo de complicaciones aumenta.
La opinión varía sobre si se debe coagular,.coagular y
dividir o coagular dividir y retirar una sección de las
trompas de Falopio. La Tabla 6 indica algunas de estas
diferencias.
Aquellos que defienden solamente la electrocoagulación
de las trompas de Falopio, argumentan que existe menos
hemorragia, menos traumatismo y menos peligro de
fístulas tubáricas. Se cree que si la electrocoagulación es
completa y extensa, la recanalización de las trompas no.
ocurrirá. Jordan y colaboradores ensayaron la electrocoagulación sola y la electrocoagulación con división de
la trompa en uno dos y tres puntos a lo largo de latrompa.
Ellos concluyeron de su estudio de 910 pacientes, que la
división de la trompaen el momento de la esterilización no
era ni necesaria ni deseable (48). Losque proponen la sola
electrocoagulación, están en clara minoría. La mayoría de
los doctores que coagulan y dividen las trompas de
Falopio, lo hacen así porque han notado permeabilidad
tubárica persistente en algunas pacientes sometidas a
electrocoagulación solamente. (10, 32). Por ejemplo,
Peterson y Behrman ensayaron electrocoagulación en 4
pacientes, de las que una quedó embarazada 3 meses
después y posteriormente los autores empezaron a dividir
las trompas de todas las pacientes (66). Steptoe encontró
que la mitad de cincuenta pacientes tratadas con
electrocoagulación solamente, tenían todavía abiertas las
trompas (84). Liston y colaboradores, ensayaron la
electrocoagulación sola en treinta pacientes durante un
período de tres meses (antes de 1966) pero regresaron a la
coagulación y división como resultado de permeabilidad
tubárica persistente en el 10% de las pacientes (54). En
general, estos doctores no han encontrado que la sección
tubárica después de la coagulación, cuando se ejecuta
correctamente, produzca más hemorragiaque lacoagulación sola.
Muchos de los doctores que coagulan y retiran una
sección de la trompa, lo hacen así, con el fin de someter la
parte extirpada de la trompa a un examen histológico.
Muchos deellos informan que pinzan la trompa de Falopio
sólo una vez, la coagulan y la extirpan (22, 94).
Tabla 6
Las técnicas utilizadas por todos los médicos están
íntimamente relacionadas y dependientes de los instrumentos y equipo disponibles.
EQUIPO
ii
Las tres mayores compañíasfabricantes de Iaparoscopios
son:
American Cystoscope Makers, Inc.
8 Pelham Parkway
Pelham Manor, New York 10803 U.S.A.
Karl Storz, K.G.
Herman N. Strasse 14
D 7200 Tuttlingen
Alemania Occidental
Richard Wolf, 6. M.B.H.
7134 Knittlingen
Postfach 18
Knittlingen, Alemania Occidental
Richard Wolf Medical Instruments Corp.
7046 Lyndon Avenue.
Rosemont, lllinois 60018
(Distribuidor para Norteamérica y Sur América).
Los laparoscopios pueden identificarse de diferentes
maneras, por el nombre del inventor, del fabricante, del
distribuidor o un nombre comercial asignado-por
ejemplo, el Laparoscopio de Palmer-Jacobs, el Laparoscopio fibróptico de Wolf, el Laparoscopio de Eder, el
laparoscopio fibróptico de Frangenheim, el Laparoscopio
fibróptico de ACMI. Actualmente, existe una diferencia
adicional entre los laparoscopios para el método de dos
incisiones, y los laparoscopios operatorios para el método
de una sola incisión.
- Electrocoagulación, División y Procedimientos de Biopsia en los Estudios Seleccionados sobre
esterilización por Laparoscopia.
Electrocoagulación solamente
Autor y fecha
Black 1971
Jordan 1971
Semm 1969
Numero de
referencia
Electrocoagulación con división
Autor y fecha
Bradfield 1972
deBoer & Dunster 1970
Fairbrother & Anderson
1972
Frangenheirn 1971
Grirnwade & Paterson 1972
Hahn 1971
Keith 1971
Liston 1970
Mercer 1972
Neuwirth & Cejas 1969
Palrner 1972
Peterson & Behrrnan 1971
Steptoe 1972
Numero
referencia
Electrocoagulación con división
y biopsia
Autor y fecha
Cohen 1970
Corson & Bolognese 1971
Girard 1972
Keith 1971
Ravina 1971
Rosen 1972
Siegler 1971
Svennerud & Astedt 1969
Wheeless 1972
Numero de
referencia
Básicamente el laparoscopio es un tubo delgado, de acero
inoxidable, que contiene cilindros fibrópticoso hacesque
transmiten luz pero no calor a través del lente, hacia el
área en observación. Mirando a través de un laparoscopio
común, el cirujano puede observar los órganos abdominales y trabajar con instrumentos introducidos a través de
una segunda incisión. Utilizando el laparoscopio operatorio más nuevo, el cirujano puede introducir las pinzas, el
cauterio u otros instrumentos especialmente diseñados, a
través de un canal del mismo laparoscopio, haciendo
innecesarias nuevas incisiones.
Las siguientes listas proporcionan orientación sobre
precios del equipo más ampliamente utilizado en los
métodos de una o dos incisiones para esterilizaciones por
laparoscopia. Las variaciones en las preferencias de los
médicos son naturalmente grandes. La gama de costos
para distintos articulas refleja los precios corrientes que
están cobrando los principales fabricantes de Europa y
Estados Unidos. El equipo adicional para docencia o
fotografía involucraría costos adicionales. Los artículos
fabricados localmente, si se encuentran, pueden ser
menos costosos pero las necesidades continuas de
instrumentos complejos, las satisfacen mejor las compañias más grandes con distribuidores en el exterior. En
algunos casos, parte de este equipo puede ser proporcionado gratis o a un costo mínimo a través de la Fundación
Pathfinder, la Federación Internacional de Paternidad
Planeada, la Agencia para el Desarrollo Internacional de
los Estados Unidos (AID) u otras entidades de ayuda.
1 proyector de luz de 120-150
vatios
3 lámparas de 120-150 vatios
C/U.7.25-9.00
1 cable de transmisión de luz
fibróptica
1 aguja de Verres
1 neumo-insuflador de C 0 2
1 trócar de 6 mm. y camisa
1 instrumento de coagulación
(gran variedad)
1 cable de conexión
1 cepillo de limpieza de 10 mm.
1 cepillo de limpieza de 6 mm.
6 empaques de caucho de
10 mm.
1 aceite
1 par de pinzas tenáculo
1 cánula de insuflación
1 máquina de coagulación
(gran variedad)
1 electrodo indiferente
1 cable para el anterior
1 interruptor de pie
1 sonda uterina
1 espéculo vaginal (metálico)
TOTALES
us$
Equipo de Insuflación y Coagulación
Equipo para el método de una incisión
El equipo que se usa con más frecuencia para producir
insuflación es el sistema de suministro automático ideado
por Semm. El gas se proporciona por medio de tanque con
una válvula reducidora, un medidor de flujo y un manómetro de presión en forma tal que se pueda realizar un
neumoperitoneo seguro y preciso (Ver Figura No 3).
trócar de 10 m.m. con camisa US$
telescopio operatorio concanal
proyector de luz de 150 vatios
lámparas de 150 vatios
cable transmisor de luz
fibróptica
aguja de Verres
neumo-insuflador de C 0 2
instrumento de coagulación
instrumento de coagulación
(gran variedad)
cable de conexión
cepillo de limpieza de 10 m.m.
tapas de caucho
empaques de caucho para el
trocar de 10 m.m.
aceite
par de pinzas tenáculo
cánula de insuflación
máquina de coagulación
(gran variedad)
electrodo indiferente
cable para el anterior
interruptor de pie
sonda uterina
espéculo vaginal (metálico)
TOTALES
US$
Hay muchas unidades electrotermicas en el mercado y la
mayoría de las que satisfacen las normas de seguridad,
son buenas. Ejemplos de dos máquinas utilizadas
comúnmente ahora son la Bovie "Sparkgap" y la máquina
de coagulación en frío de Martín.
El Neumotomo Acmi fabricado por la Américan Cystoscope Makers, Inc, pesa quince libras y proporciona una
fuente simple de iluminación fibróptica empleando una
lámpara de cuarzo con yodo de 150 vatios con reflector,
suministro de CO2 para neurnoperitoneo con medidores
que indican la presión intra-abdominal, el valor del flujo
gaseoso y la potencia de salida calibrada en vatios. La
2527
-
3680
Equipo para el método de dos incisiones
trócar y camisa de 10 mm.
telescopio de 180" (foto o
plano)
US$
75 -
1O0
-
750
600
Fig. 3. lnsuflador automático SEMM para neumoperitoneo.
'1
I
Fig. 4. Nuevo laparoscopio operatorio fabricado por Eder lnstrument Company, Inc. 5115 N. RavenswoodAve., Chicago III., 60640
U.S.A.
principal ventaja de esta unidad es que la energía de
salida, tanto para la iluminación como para el cauterio,
puede hacerse constante, independientemente del voltaje
de entrada, ajustando el voltímetro en una cifra fija. La
unidad es completamente compacta.
Nuevo Equipo en Desarrollo
Un laparoscopio operatorio de Eder mejorado, diseñado
para el método de unasola incisión, estará disponible muy
pronto ($798.00) lo mismo que una nueva Pinza de
Eder-Cohen con un cilindro de cortede3a5 mm. ($174.00)
(Ver Figuras 4 y 5).
Un maletín portátil que contiene la fuente de luz, el
insuflador, el electrocauterio y el laparoscopio operatorio
está siendo ensayado actualmente. Fabricado por KLI,
será distribuido por:
Medical Technology lnternational Inc.
2065 Bunnell Road.
Warrington, Pennsylvania 18976
El maletín pesa alrededor de 60 libras y mide 23 cm. de
ancho por41 cm. de alto y 64 cm. de largo. Este "Equipo de
Laparoscopia" está completo con todos los elementos
necesarios en el interior de la caja, siendo su único
requerimiento externo, el suministro de dióxido de
carbono y de una entrada de energía eléctrica. Se puede
conectar a una batería (de 12 voltios D.C.) o a un tomacorriente de 110 a 220 voltios A.C. y costará aproximadamente $3.300.00 (Ver Figura 6).
NUEVAS TECNICAS E INSTRUMENTOS
.~
--
operatorio Jacobs-Palmer, con luz de 170" y 10 mm., a
través del trócar y de su camisa. Se insertan unas pinzas
de presión pequeñas para electrocauterizar a través del
conducto operatorio del laparoscopio y se lleva a cabo la
esterilización. La eliminación de la segunda incisión
reduce el tiempo de la operación, las quemaduras locales
y el posible peligro de una perforación de las vísceras con
el segundo trócar. También facilita el empleo deanestésicos locales (94) (Ver figura 7).
En un estudio de 100 pacientes, 15con dosincisiones y 85
con una incisión, Wheeless encontró 83 pacientes
satisfechas con una sola incisión contra sólo 2 pacientes
satisfechas con dos incisiones (96). Otros médicos sin
embargo, encuentran aceptable para sus pacientes la
técnica de las dos incisiones (25, 49, 58, 77, 80).
El laparoscopio operatorio ha demostrado ser muy útil en
todo el mundo. Tiene, sin embargo una clara desventaja,
consistente en que las pinzas que se insertan en el
laparoscopio se mueven con él. La manipulación de las
distintas estructuras pélvicas, está más restringida, con el
laparoscopio operatorio, que con u n instrumento accesorio introducido por una segunda incisión. Por lo tanto,
algunos médicos recomiendan precaución y sugieren que
el método más nuevo debe ser utilizado sólamente por
quienes ya tengan experiencia y destreza en las técnicas
de la doble incisión.
Instrumento de Biopsia de manejo sencillo
Siegler ha desarrollado para su técnica de dos incisiones
un instrumento de manejo sencillo* y de una amplia ca'Fabricado por Arnerican Cystoscope Makers Inc.
- - __
- .. -.-.
-..-.
..J
Aunque muchos médicos todavía emplean un laparoscopio sencillo, 2 incisiones y una pinza de biopsia o
tenazas para llevar a cabo la esterilización por laparoscopia, durante los últimos cuatro años algunos han
experimentado con nuevos equipos y técnicas.
-- -
- --
Una incisión con Laparoscopio Operatorio
La esterilización puede llevarse a cabo con la técnica de
una sola incisión, utilizando el laparoscopio operatorio.
Este procedimiento fue desarrollado por Palmeren 1966y
Wheeless lo popularizó en 1972. llevando a cabo más de
1000 esterilizaciones por laparoscopia con una sola
incisión, en pacientes de consulta externa y con anestesia
local (94, 96). La incisión inicial hecha para la aguja de
insuflación en el borde inferior del ombligo, se alarga 1
cm., para que pueda introducirse por ella un laparoscopio
Fig. 5. La nueva tenaza de Eder-Cohen con una vista
ampliada del bisturí y des sus puntas.
posibilidad de una hemorragia tardía es improbable pues
la necrosis por coagulación no es muy grande.
Ligador Laparoscópico, Pinzas y Aguja de Coser
y Pinzas de Tejido
Clarke ideó nuevos instrumentos para tratar lascomplicaciones de la electrocoagulación, tales como las hemorragias. Estos resultaron de tanta confiabilidad, que él los
utiliza ahora a través del laparoscopio operatorio en lugar
de la electrocoagulación (17). Estos instrumentos incluyen:
1 Un ligador con una punta circular abierta.
2 Unas pinzas con mango con cierre manual y una aguja
de coser flexible curvacon su extremidad dista1 provista
de ranura para unir la sutura y colocarle una pinza por
debajo de la aguja.
3 Unas pinzas de tejido con extremo de agarre corrugado y con ranuras en su sección media para lograr
un conducto para la sutura*.
Fig. 6. El equipo de laparoscopia que esta siendo ensayado.
pacidad de biopsia; la camisa y el mango están aislados
para proteger al operador de una descarga eléctrica; las
mandíbulas rotan independientemente de la posición del
mango; un anillo de sello circular en la cánula, elimina la
necesidad de emplear dispositivos externos para el
mantenimiento del dióxido de carbono y se pueden
aplicar ya sae una corriento de corte como de coagulación
(74). Además, el instrumento de biopsia puede coagular y
hacer biopsia en ambas trompas sin retirar las pinzas
después de tratar un lado pues las mandibulas del instrumento son lo suficientemente amplias como para acomodarlas en ambos segmentos (Fig. 8).
Pinza de Biopsia Broncoscópica y cuchillo de
Diatermia Prostática
Svennerud y Astdet han utilizado una pinza de biopsia
broncoscópica de 40 cc. y un cuchillo largo y aislado de
diatermia prostática (Ambos Stille Werner)* (doble incisión) insertados en la fosa ilíaca izquierda o derecha (86).
En 1972 Clarke informó el empleo de este método en 38
pacientes, 18 con ligaduras de trompas con el método
Pomeroy y 20 con ligaduras con sutura sencilla sin
complicaciones serias (18). Hay diversidad de criteriosen
cuanto al espíritu práctico de este método. Algunos médimédicos opinan que se requiere cirujano diestro y
paciente especial, por lo cual es dificil que su empleo se
exitenda ampliamente.
Clips
La aplicación de ganchos a las trompas de Falopio como
un procedimiento de esterilización, fue descrita inicialmente por Neuman y Frick en los Estados Unidosen 1960.
En 1968, Fear aplicó ganchos de tantalio a las trompas de
animales, por vía laparoscópica. Hulka y Omran de la
Universidad de Carolina del Norte, están empezando a
aplicar ganchos de presión a través del laparoscopio de un
'Estos instrumentos se conseguirán pronto en la Ven lnstrurnent Co. Box
12 G 651 Elm Street. Buffalo, New York 14203 USA. Cuesta aprox. $300
Dólares
El bisturi se utiliza para resecar 1,5 cm de la porción media
de la trompa y la pieza se retira con la pinza de biopsia
broncoscópica. La hemorragia se previene con coagulación diatérmica. El lumen tubárico o la herida en la
porción extirpada no se coagula para facilitar asi el
examen histopatológico. Aunque el procedimiento es
difícil y requiere una destreza considerable, Svennerud y
Astdet no han informado complicaciones en 42 pacientes.
Instrumentos para Pólipos Rectales
En 1971 Soderstrom describió el uso de un instrumento
aislado que se usa para pólipos rectales y que se inserta a
través de la camisa del trócar, 3 ó 4 cm. más abajo del
ombligo ( 2 incisiones) (78). Unas pinzas de presión que se
dirigen a través del instrumento, sujetan el segmento
medio de la trompa y lo halan a través de sus mandíbulas
en donde se le aplica una corriente de coagulación hasta
que la trompa se blanquea. Se aplica entonces una
corriente de cauterio y se corta el segmento. Después de
efectuar esta operación en pacientes de consultaexterna,
los autores informan que la aceptación es alta. La
'Stille Werner. A.B. Bondegaton 21. Post Office Box 4051. Estocolmo 4, S
10. 261 Suecia.
Fig. 7. Las pinzas cogen las trompas de Falopioa través del
laparoscopio operatorio que se introduce por el ombligo.
Examenes ulteriores: 1-3 dias despues, si se deben quitar
la sutura o los agrafes; 2-6 semanas más tarde, para un
examen post-operatorio de rutina (a opción del médico) y
3 meses después si se ha de practicar un histerosalpingograma.
Histerosalpingograma
Fig. 8. Pinzas de Siegler con su laparoscopio, para el
método de las dos incisiones.
centímetro de diámetro, especialmente diseñados, (modelo prototipo) bajo anestesia local, para bloquear las
trompas de Falopio (44). Los autores encontraron que los
ganchos dentados son los más efectivos y los menos
perjudiciales. Están hechos en "Lexan", un plástico duro,
con resorte de acero inoxidable y con un cierre de
silástico. (Ver figuras 9 y 10).
Hace algún tiempo, el histerosalpingograma, o sea la
infusión de un líquido radio-opaco en las trompas de
Falopio, fue un procedimiento de rutina; para asegurarse
de que las trompas estaban completamente bloqueadas.
Este examen ha sido descontinuado por parte de muchos
médicos, quienes confían más ahora en el éxito de los
procedimientos de esterilización. La inyección de este
líquido a presión también puede ocasionalmente reabrir
las trompas y generar una fístula (41,54,82). La necesidad
de esperar tres meses o más para lograr una fibrosis
tubárica completa, el tiempo adicional que representa
para el médico y la paciente, además de los resultados
indeseables y poco confiables, han hecho menosfrecuente el empleo de la histerosalpingografia como método de
comprobación de la esterilización por laparoscopia,
excepto en casos especiales.
- -
Otros tipos de clips, incluyendo un método de tres
ganchos, están actualmente en investigación, aunque en
una reunión reciente Palmer reportó un embarazo que
ocurrió a pesar del hecho de que 2 ganchos colocados con
15 mm. entre uno y otro, permanecían en su sitio,
aplastando las trompas (63). Dvidson y Donald, aplicaron
ganchos de tantalio a través de un laparoscopio en 9 de
810 pacientes, de las que una quedó embarazada
posteriormente (27). En general los ganchos evitan los
peligros del cauterio y pueden aumentar las posibilidades
de reversibilidad. Sin embargo, también crean el riesgo de
permeabilidad tubárica parcial, que puede provocar
embarazos tubáricos. Como ocurre con muchas de las
otras técnicas e instrumentaciones descritas en esta sección, el uso de los ganchos todavía es experimental. Se
necesita trabajar mucho más antes de que esos sistemas
reemplacen otros métodos de esterilización.
-
---
.
--
-
--
Aunque es sencilla y rápida la esterilización por laparoscopia para la paciente, sigue siendo u n procedimiento
quirúrgico complejo que requiere experiencia, entrenamiento y destreza por parte del médico que la practica. Las
oportunidades de entrenamiento se están ampliando
ahora a través de las Escuelas de Medicina de los Estados
Unidos, grupos de médicos docentes, cirujanos individuales, Escuelas de Medicina y Hospitalesdocentes en países
en vías de desarrollo. El entrenamiento con las condiciones locales es muy práctico para proyectar programas
para el país, pero el estudio previo en el exterior ayuda con
frecuencia a identificar a los médicos que dirigirán u
organizarán servicios locales o centros deentrenamiento.
Las solicitudes deben dirigirse a cualquiera de los centros
antes mencionados.
l
CUIDADOS POST-OPERATORIOS
l
ENTRENAMIENTO
-
1l
-2
Son variables los cuidados a las pacientesdespues de una
esterilizacion por laparoscopia, pero pueden resumirse
as1
Cuidado post-operatorio inmediato; control de signos
vitales; ambulación precoz y dieta regular. Tiempo de
permanencia e n e l hospital; 4 a 8 horas para paciente
ambulatoria, y 12-48 horas para paciente hospitalizada.
Cuidados en lacasa: generalmente ninguno, peroen Gran
Bretaña y Canadá una enfermera a visita la paciente la
tarde de la salida o al día siguiente, para controlar los
signos vitales y administrar un analgésico si se considera
necesario.
Medicación post-operatoria: un analgésico leve si es
necesario.
Fig. 9. Gancho plástico con resorte en acero inoxidable
para aplicación laparoscopica, cerrado.
consulta externa en el mencionado hospital. El Dr. Suporn
y el Dr. Parbhand Chair Arimitre, Jefe del Departamento
de Obstetricia y Ginecología, llevaron a cabo 17 operaciones bajo la supervisión de Wheeless. A las enfermeras se
les enseñó como limpiar, esterilizar y mantener el equipo.
El Dr. Suporn ha efectuado ya cerca de 100 operaciones
con éxito.
Fig. 10. El extremo del aplicador laparoscopico de
ganchos, con el gancho abierto.
Escuelas de Medicina de los Estados Unidos
La Escuela de Medicina de la Universidad de Johns
Hopkins, Departamento de Obstetricia y Ginecología,
está ofreciendo cursos de cuatro semanas con conferencias y experiencia médico-quirúrgica en todos los
métodos de control de la natalidad, desde noviembre de
1972. Las conferencias son en Inglés y en cada grupo
mensual se incluirán seis candidatos de países en vías de
desarrollo. Los aplicantes deben ser especialistas en
obstetricia-ginecología o cirujanos y además profesores
clínicos o empleados en algún programa de planificación
familiar. Se puede escribir directamente al Dr. Theodore
King, Jefe del Departamento (Baltimore Maryland 21205
USA). En la Universidad de North Carolina se lleva a cabo
u n programa de entrenamiento de dos dias de duración
para médicos especialistas. El Dr. Jaroslav Hulka está
desarrollando métodos de enseñanza que han sido muy
eficaces en la región suroriental de los Estados Unidos y
también podrían aplicarse en centros de entrenamiento o
en programas en los paises en vias de desarrollo (Chapel
Hill N.C. 27514 USA).
Un buen número de Escuelas de Medicina y de Centros
ofrecen cursos breves a médicos americanos. Sin duda
alguna, un entrenamiento similar se puede efectuar en
Europa, lugar de origen de laesterilización por laparoscopia, lo mismo que en otros paises desarrollados.
Grupos viajeros de entrenamiento
Los doctores Clifford Wheeless, Bruce Thompson y Hugh
Davis del Johns Hopkins han proporcionado entrenamiento, aliento y equipo (comprado con fondos del la AID)
para la esterilización por laparoscopia lo mismo que para
otras técnicas de control de la natalidad, en un considerable número de países.
En Nepal, la doctora Kanti Giri recibió su entrenamiento
inicial en esterilización por laparoscopia, asi como el
equipo necesario en noviembre de 1971. El Dr. Wheeless,
hizo una nueva visita en abril de 1972 y dio un informe
favorable sobre la marcha del programa (84). Ella ha
llevado a cabo cerca de 400 operaciones, con anestesia
local, en el Hospital Estatal de Maternidad de Kathmandu
y en pequeños centros distritales de salúd a través de
Nepal.
En Thailandia, el doctor Suporn Koetsawang, Director de
Planificación Familiar en el Hospital de Siriraj, Universidad de Mahidol de Bangkok, quien observó previamente
los procedimientos en el Johns Hopkins, invitó a los Drs.
Wheeless y Thompson en enero 1972, para ayudar e
iniciar la esterilización por laparoscopia en pacientes de
En El Salvador, el Dr. Vernon Madrigal, Director Médico de
la Asociación Demográfica (Afiliada a IPPF), fue entrenado por el Dr. Wheeless a mediados de 1972 y ya ha
efectuado más de 250 esterilizaciones por laparoscopia
con anestesia local.
En Panamá, los Drs. Davis y Thompson dirigieron
sesiones de entrenamiento y conferencias en el Gorgas
Hospital de la Zona del Canal y en el Hospital Santo
Tomás. El Dr. Karl Austin del Santo Tomás, quien estudió
durante dos años en el Hopkins, fue el organizador del
curso.
En Ghana en septiembre de 1972, el Dr. Alvin Siegler,
Profesor de Clínica Obstétrica y Ginecológica de la
Universidad del Estado de Nueva York, Centro Médicodel
Bajo Estado, dictó un curso de entrenamiento, de dos
semanas de duración para médicos especialistas en el
Hospital de Korle Bu en Accra. Se dictó también unaserie
de conferencias iniciales a enfermeras, estudiantes de
medicina y al público en general estimulando en esta
forma el interés y las discusiones. La visita organizada por
el Dr. K.K. Bentsi-Enchill del Departamentodeobstetricia
y Ginecología de la Universidad de Ghana, Escuela de
Medicina, fue auspiciado por la Fundación Ford. Se
hicieron cuidadosos preparativos antes del curso, aún con
respecto al tamaño y forma del toma-corriente, para estar
seguros de que el equipo trabajaría, pero el gas que se
utilizó para la anestesia general se acabó a los dos días,
aumentando así el valor del anestésico local. Los médicos
trajeron sus propias medicinas analgésicas, también
escasas. Desde septiembre se han llevado a cabo 100
esterilizaciones por laparoscopia con buena aceptación
por parte de las pacientes y sin que el equipo tenga
problemas.
En Malasia, el Dr. John Levinson, también miembro del
grupo del Johns Hopkins, visitó el Hospital Adventista de
Penang a fines de septiembre de 1972 y entrenó al Dr. Effie
Jean Ketting.
En la India, los Drs. Wheeless y Woodruf visitaron Bombay
a principios de diciembre de 1972 y entrenaron al Dr.
Mahendra Parikh, gineco-obstetra del Hospital de Wadio.
Siegler consideró que estos cursos tienen gran éxito, y
recomienda que todo el entrenamiento se haga bajo
condiciones locales, en instituciones locales, en dondese
pueden incluir más médicos en el entrenamiento y se
pueden lograr reajustes en el programa, teniendo en
cuenta las condiciones locales.
Entrenamiento en paises en vías de desarrollo
Actualmente el entrenamiento y la práctica de la esterilización por laparoscopia, están disponibles en el Hospital
Siriraj en Tailandia, por medio de los Drs. Suporn y
Parbhand y en Nepal con la Dra. Kanti Giri. Varios
médicos tailandeses, también llevan a cabo la operación
en el Hospital de la Cruz Roja de Chulalongkorn, tales
como los doctores Anek Areepak y Wongkulapat Snid-
vongs; en el Hospital de Ramathibodi el Dr. Kamheang
Chaturachinda, ha llevado a cabo más de doscientas
esterilizaciones por laparoscopia con anestesia local.
'
En Hong Kong, la esterilización por laparoscopiase Inició
en octubre de 1968 por obra de la Asociación de
Planificación Familiar y se ha vuelto muy popular. El
Departamento de Obstetricia y Ginecología de la Universidad de Hong Kong, ofrece entrenamiento gratis, en un
programa de esterilización por laparoscopia que dura
aproximadamente u n mes. Se aceptan solamente médicos
que tengan experiencia en laparotomia. El Dr. Daphne
Chun hace énfasis en la necesidad del entrenamiento y la
práctica con el fin de poder tratar en forma correcta las
hemorragias o cualquier otra complicación (15).
En Assiut, una extensa área del Alto Egipto, se Ilevó a cabo
un proyecto piloto de esterilización por laparoscopia. El
Dr. M. F. Fathalla del Departamento de Obstetricia y
Ginecología de la Universidad de Assiut efectuó 100
operaciones, casi todas con anestesia general con base en
pacientes de consulta externa. El Dr. Fathalla notó "la
rapidez con que se extendió la noticia" sobre el proyecto,
del cual de otra manera no se tenia información y que Ilevó
al hospital una gran cantidad de mujeres. El entrenamiento en laparoscopia es "una buena inversión", dijo, no
solamente para programas de planificación familiar, sino
también para otros problemas ginecológicos (33).
Se están considerando programas adicionales de esterilización por laparoscopia para un buen número de
diferentes paises incluyendo a Costa Rica, Panamá,
Singapur y la India
NOTA: Continuara
El Informe sobre Esterilización, Parte 1, trató lo
referente a procedimientos, equipo y entrenamiento para la esterilización por laparoscopia
con una bibliografía completa; la Parte 2, que
saldrá a principios de 1973, comprenderá las
ventajas y desventajas, las contraindicaciones,
las complicaciones bajo diferentes circunstancias y los comentarios y notas adicionales. Se
contó con la ayudade los Drs. Hulka Israel, Keith,
Neuwirth y Siegler quienes proporcionaron
muchos comentarios de gran ayuda, pero ellos
no son responsables del contenido total de
presente folleto.
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Sterilization: Methodology, Postoperative Management and Followup of 2934 Cases, Canadian Medical Association Journal
107í2): 115-117, July 22, 1972.
CAMBIO DE DlRECClON
En el futuro sírvase enviar los Informes
Médicos a mi nueva dirección:
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2" reimpresión. Washington, D.C., Junio 1977
POPINFORM,Un Servicio de Información Computadorizada
POPINFORM (Información Poblacional), es un servicio de información al día y computadorizada que provee de
materiales n o publicados y materiales de publicación reciente-de enfoque internacional-sobre tecnologia
contraceptiva, programas y servicios de planificación familiar y población. El servicio, basado en el area
metropolitana de Washington, D.C., esta disponible a personas en el campo poblacional y es particularmente útil
para aquellas personas que trabajan en areas distantes de los grandes centros urbanos y de los Centros de
investigación.
Los archivos POPINFORM contienen actualmente más de 32,000 citas, la mayoria con extractos y son representativos de articulas de revistas, capitulas de libros, reportes no publicados, temas presentados en conferencias,
reportes de gobiernos y de las Naciones Unidas, cuestionarios y manuales técnicos. Se cubre el periodo desde
aproximadamente 1971 hasta el presente.
La base de los datos de POPINFORM tiene seis archivos que pueden ser examinados en conjunto O por separado.
La información en estos archivos la proveen el Programa de Información Poblacional y el Centro de Info~mación
Prostaglandina de la Universidad de George Washington, el Centro de Programas internacionales Estadisticos del
Buró del Censo de los Estados Unidos, la División de Evaluación de Planificación Familiar del Centro Estadounidense para el Control de Enfermedades en Atlanta, Georgia y el Instituto de Comunicacion Oriental-occidental
en Honolulú.
Los documentos incluidos en los archivos de POPINFORM son extraidos del campo de la medicina, S ~ ~ i ~ l ~ g i a ,
psicologia, antropologia, estadistica, economia, salud pública, metodologia administrativa,demografia, geografia,
nutrición, y combinaciones de todas ellas. Las areas cubiertas incluyen programas de planificación familiar,
tecnologia contraceptiva, legislación y politicas en población, prostaglandinas, evalución de programas, algunas
citas y datos de censos, interrupciones del embarazo, educación y comunicación en el area de la población.
Una investigación POPINFORM en cualesquiera de estas areas podria ofrecerle a usted la bibliografia y los
abstracts. Si se desean textos completos, POPINFORM le proveerá de copias donde sean factibles.
Un pedido a POPINFORM debe incluir una descripción del tópico o los topicos que requieren una investigación de
la literatura pertinente; areas geográficas, si las hay, hacia donde se debe limitar una busqueda; el periodo a cubrir;
u otros detalles pertinentes los cuales podrian contribuir a una investigación tan completa como sea posible.
Los servicios de POPINFORM son ofrecidos gratis a personas y organizaciones de naciones en desarrollo.
Las solicitudes se deben inviar a:
Rita F. Bergman
Assistant Project Director
Population lnformation Program
1343 H Street, N.W.
Washington, D.C.20005 USA.
O
Kathryn H. Speert
Head Librarian
Center for Population and
,
Family Health
International lnstitute for the Study
of Human Reproduction
Columbia University
60 Haven Avenue
New York. New York 10032 USA
En los Estados Unidos POPINFORM esta disponible por suscripción a la linea de la computadora
PUBLICACIONES DEL PROGRAMA DE INFORMACION SOBRE POBLACION
.
.
ANTICONCEPTIVOS ORALES-Serie A
A-1, Los Anticonceptivos Orales-50 Millones de
Consumidoras
- A-2. Las Ventajas de los Orales Sobrepasan las
Desventajas
-A-3, La Minipildora-Una Alternativa Limitada para Ciertas
Mujeres
2.~ - 5 : ~ aFisiologia y la Farmacologia de las PGs Durante e¡
A-4, El Debate sobre Contraceptivos Orales y Neoplasias'
Continua. Las Respuestas Siguen Siendo Escurridizas.
2Suplemento d e A-4 (Cuadros y Tablas).
- H-1, Condón-Un
DISPOSITIVOS INTRAUTERINOS-Serie B
- 8-1, Dispositivos lntrauterinos (DIUs) con Actividades
Década de
Experiencia
ESTERILIZACION, Femenina-serie C
Nueva Técnica
__ C-2. Esterilización Laparoscópica II: 'Cuáles Son los
problemas?
C-3, Colpotomia-Via de Acceso Vagina1
-C-4, Esterilización Laparoscópica con clips
- C-5. Esterilización de la Mujer Mediante Minilaparotomía
L C-6, Esterilización de la Mujer Usando el Culdoscopio
L C-7, Esterilización Tubaria-Revisión de Metodos
ESTERILIZACION, Masculina-Serie D
y Nuevas Técnicas
METODOS DE BARRERA-Serie H
Viejo Método Satisface una Nueva
Necesidad Social
+
- H-2. El Condón Moderno-Un
Producto de Calidad para la
Anticoncepción Efectiva
- H-3, Anticonceptivos Vaginales-¿ Aún a Tiempo de
~ehabilitarios?
H-4, El Diatragma y Otras Barreras IntravaginalesUn Análisis
ABSTINENCIA PERIODICA-Serie I
Control de la Natalidad Sin Anticonceptivos
2- 1-2, Preselección del Sexo No Es Practica Todavia
PROGRAMAS DE PLANlFlCAClON FAMILIAR-Serie J
- J-f.
Programas de Planificación Familiar y Patrones de
Fecundidad
__ J-2. Tendencia en la Fecundidad Mundial. 1974
J-3, Entrenamiento Avanzado en el Manejo de la
Fecundidad
-
- J-4.
El Amamantamiento-Ayuda
Control de la Fertilidad
a la Salud Infantil y al
__ J-5. Distribución de Anticonceptivos-Abasteciendo
Pueblos y Viviendas
- D - l . Vasectomía-Antiguas
2 0-2. Vasectomia-¿Cuáles Son los Problemas?
2 D-3, Vasectomia Reversible-Informe Actualizado
__ J-6. Adiestramiento de Personal No Médico en los
Servicios de Planif~caciónFamiliar y un Directorio de
Programas de Adiestramiento
E
- E-1, Dieciocho Meses de Cambio Legal
L E-2, Plan de Acción Mundial y Estrategias de Salud
Aprobadas
- E-3 Aborto, Leyes y Práctica: Informe Actualizado
- E-4. Cambios Recientes en la Política y en las
Leyes en el Control de la Fecundidad
INTERRUPCION DEL EMBARAZO-Serie F
- F-1, Cinco Grandes Paises Aceptan el Aborto Legal por
Múltiples Razones
- F-2, Regulación Menstrual-¿Qué Es?
- F-3, Técnicas de Aspiración Uterina
- F-4. Conceptos Actuales Sobre Regulación Menstrual
L F-5 Terminación del Embarazo en el Segundo
Trimestre. Revisión de los Métodos Principales
PROSTAGLANDINAS-Serie
Fecundidad.
L G-7, El Uso Clínico de las PGs. para la Terminación
del Embarazo.
- 1-1.
- C-1, Esterilización por Laparoscopia-Una
LEGISLACION Y POLITICAS EN POBLACION-Serie
"
-
Hasta la Fecha
- 8-2. Reevaluación de los DIUs-Una
-Parto
.- G-6, Las PGs. Prometen un Control más Efectivo de la
G
- G-1, Uso Clinico de las PGs en el Control de la Fecundidad
-
J-7, Pruebas de Embarazo-Su Estado Actual
J-8. Efectos de la Paridad en la Salud Materna
J-9, Anticoncepción Postcoital: Una Evaluación
-J-10.
Fecundidad Adolescente-Riesgos
y Consecuencias
J - 1 1 , Veintidos Dimensiones del Problema Oemografico
*J-12,
Fertilidad Mundial, 1976: Un Análisis de la
Información y de las Tendencias
J - 1 3 , Tendencias de la Población Mundial: Signos de
Esperanza, Signos de Esfuerzo
J - 1 4 , Salud: La Planificación Familiar como Factor
J - 1 5 , Guía de Fuentes de Asistencia para Programas de
Planificación Familiar
J - 1 6 , Una Revisión de los Medios de Comunicación
Utilizados en Programas de Población/Planificaci6n
Familiar
INYECTABLES E IMPLANTES-Serie K
- K - l . Progestagenos Inyectables-En
Controversia en
Circulos Oficiales Pero Aumenta Su Uso
G-2. Investigacion Sobre Control ae la Fecundidad por
Medio de PGs-Mapas y Directorio
- G-3, Revisión: Modulación de la Transmisión Autónoma
por Medio de las PGs
2- Indice 1972-73
2 lndice 1974
2 G-4, " l m ~ a c t ode las PGs" en la Inducción Menstrual
2 lndice 1975
INDICES
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Copias adicionales están disponibles para personal sanitario de los paises en desarrollo. Por favor indique los articulas
deseados y mencione e l número de copias preferido. Corte a lo largo de la linea punteada y envielo a vuelta de correo
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