Participación laríngea en la tos crónica
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Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Acta Otorrinolaringol Esp. 2013;64(5):363---368 www.elsevier.es/otorrino ARTÍCULO DE REVISIÓN Participación laríngea en la tos crónica Ignacio Cobeta a,∗ , Adalberto Pacheco b y Elena Mora a a b Unidad de Voz, Servicio de Otorrinolaringología, Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid, España Unidad de Tos Crónica, Servicio de Neumología, Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid, España Recibido el 18 de junio de 2012; aceptado el 10 de octubre de 2012 Disponible en Internet el 8 de enero de 2013 PALABRAS CLAVE Tos crónica; Reflujo gastroesofágico; Reflujo faringolaríngeo; Movimiento vocal paradójico KEYWORDS Chronic cough; Gastroesophageal reflux; Pharyngo-laryngeal reflux; Paradoxical vocal cord movement ∗ Resumen La tos crónica es la que dura más de 8 semanas. Una vez descartadas las causas clásicas de tos crónica, actualmente se considera que la etiología más probable está constituida por los trastornos sensoriales del nervio vago. Los pacientes con tos crónica de origen laríngeo presentan síntomas asociados como globo, disfagia, disfonía, disnea y/o estridor. Estos pacientes tienen mayor tendencia a sufrir movimiento vocal paradójico. Existe una sensibilización al reflejo de la tos y una respuesta neuropática laríngea causada principalmente por infección viral o por reflujo. La tos asociada a reflujo tiene 2 mecanismos: exposición al ácido en el esófago distal (reflujo gastroesofágico) y microaspiración del contenido esofágico en la laringe y en el árbol traqueobronquial (reflujo faringolaríngeo). La neuropatía laríngea crea hipersensibilidad que respondería bien a la readaptación (rehabilitación) logopédica como forma de tratamiento a tos crónica refractaria. Por ser la tos crónica un signo de neuropatía sensorial de la laringe puede mejorar con medicamentos neurolépticos como amitriptilina y gabapentina. © 2012 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. The role of the larynx in chronic cough Abstract Cough lasting more than 8 weeks is considered chronic. If the classic causes of chronic cough have been discarded, vagus nerve sensory disturbances are currently considered the most important etiological cause. Patients with chronic cough of laryngeal origin have associated symptoms such as globus, dysphagia, dysphonia, dyspnoea and/or stridor. These patients are more likely to have paradoxical vocal fold movement. There is a higher cough reflex sensibility and neuropathic laryngeal response, mainly caused by viral infection or reflux. The cough associated with reflux has 2 mechanisms: Exposure to acid in the distal oesophagus (gastroesophageal reflux) and microaspiration of oesophageal contents into the larynx and tracheo-bronchial tree (pharyngo-laryngeal reflux). Laryngeal neuropathy hypersensitivity responds well to speech therapy as a treatment for refractory chronic cough. Because chronic Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (I. Cobeta). 0001-6519/$ – see front matter © 2012 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.otorri.2012.10.001 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 364 I. Cobeta et al cough is a sign of laryngeal sensory, neuropathy can improve with neuroleptic drugs such as amitriptyline and gabapentin. © 2012 Elsevier España, S.L. All rights reserved. Introducción La tos crónica (TC) es aquella que dura más de 8 semanas y constituye un síntoma complejo en el que pueden intervenir, al menos, 4 especialidades: Neumología, Otorrinolaringología, Alergia y Gastroenterología. La TC provoca un descenso de la calidad de vida desde el punto de vista psicológico y físico, pues hace que los pacientes puedan abandonar actividades sociales o piensen que es una enfermedad grave, y puede incluso provocarles incontinencia urinaria. . . La tos es el resultado final de un reflejo mediado por el nervio vago en donde la laringe desempeña un papel fisiopatológico muy importante. Una vez descartadas las causas más frecuentes de tos crónica1 (tabla 1), hay cada vez mayor evidencia para considerar los trastornos sensoriales del nervio vago como la etiología más importante, dando lugar a la llamada tos laríngea crónica (TLC). Usamos este término de TLC o el de tos laríngea neuropática para denominar una tos que tiene su origen en una alteración del nervio vago con acción sobre la laringe, dada la mayor cantidad de receptores tusígenos que contiene. Los pacientes con TC de origen laríngeo, a diferencia de los pacientes con TC de origen pulmonar, casi siempre presentan síntomas asociados como globo, disfagia, disfonía, disnea y/o estridor. Sin embargo, incluso la aparición de TC asociada a inflamación eosinófila de la vía aérea puede estar relacionada con reflujo gastroesofágico (RGE) concomitante2 . Las guías clínicas sobre TC rara vez consideran la TLC3,4 , debido a que los síntomas de la tos de este origen se confunden con la tos por reflujo extraesofágico5,6 . La prevalencia de la TC inexplicable es variable, pero se ha publicado que puede llegar al 42%7 . En esta circunstancia la laringe desempeña un papel destacado como origen del reflejo de la tos por su posición entre el esófago y el árbol traqueobronquial. Con frecuencia, los pacientes con TC describen síntomas que sugieren una sensibilización al reflejo de la tos y una respuesta neuropática causada principalmente por infección viral, o por reflujo faringolaríngeo (RFL). Se ha comprobado en modelos animales que la exposición laríngea al ácido puede desencadenar laringoespasmo, Tabla 1 Causas más frecuentes de tos crónica Neumología ORL Otras Bronquitis asmática Inhibidores de la ECA Rinosinusitis Reflujo faringolaríngeo Tabaco Insuficiencia cardiaca Bronquitis eosinófila no asmática EPOC Tumor lo que contribuye a pensar en la posibilidad de que el reflujo sea un factor potencial8 . Los 3 términos que con más frecuencia encontramos en la literatura para denominar a las entidades que cursan con tos con origen en la laringe son: movimiento vocal paradójico (MVP), laringoespasmo y disfunción de las cuerdas vocales. Todos ellos tienen en común un cierre permanente o intermitente de la glotis. El MVP suele ser la denominación preferida por los otorrinolaringólogos. Por el contrario, la disfunción de las cuerdas vocales la suelen utilizar más los neumólogos y alergólogos. ¿Representan estos términos exactamente el mismo trastorno, con un origen común? Muchos estudios recientes identifican a la población de riesgo, los síntomas comunes que presentan, la posible fisiopatología de la neuropatía vagal y varios tratamientos muy prometedores9---12 . Actualmente los pacientes con enfermedad reactiva de las vías respiratorias se presentan en 2 grupos; por un lado están los pacientes con asma (enfermedad reactiva de las vías respiratorias inferiores) y, por otro, los pacientes con enfermedad reactiva de las vías respiratorias superiores con posible obstrucción de la laringe, o con cierto grado de aducción de las cuerdas vocales. El sello distintivo del primer grupo es la sibilancia y el del segundo el estridor. Muchos pacientes con laringoespasmo o MVP se diagnostican erróneamente de asma, aunque con una cuidadosa historia casi siempre es posible poner de manifiesto que estos pacientes tienen estridor inspiratorio y no sibilancia13 . Los protocolos sobre diagnóstico y tratamiento de TC, por lo general, provienen del campo de la Neumología3 , pero ahora los otorrinolaringólogos mostramos nuevas perspectivas en el manejo y el tratamiento10 con la idea de que una neuropatía sensorial o motora de la laringe puede ser la responsable de muchos de los casos de TC refractarios a tratamiento. Con esta revisión queremos hacer una puesta al día de la TC con origen en el territorio otorrinolaringológico, y presentar sus mecanismos etiopatogénicos y las tendencias terapéuticas actuales. Mecanismos de la tos crónica Los trastornos de la tos y de la respiración tienen en común el estímulo aferente sensorial procedente del tracto aerodigestivo14 . El reflejo de la tos (fig. 1) se inicia por el estímulo del tracto aerodigestivo superior que excita los receptores sensoriales y envía información al tronco cerebral. Hoy se sabe que un único estímulo no puede provocar el reflejo de la tos, por lo que es necesaria una integración entre varias ramas aferentes del nervio vago15 . Hay 5 tipos de receptores sensoriales intraepiteliales en el reflejo de la tos. Los más importantes son los receptores de estiramiento de adaptación rápida y el receptor de fibra C bronquial16 . En general, la distribución de los receptores en la zona de la laringe es de tipo mecanosensible, y en la vía aérea Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Participación laríngea en la tos crónica 365 Vías neurológicas eferentes del reflejo de la TOS Aspiración directa + - Alergias - Virus - Inhaladas tóxicos + REB + VRI + Centro TOS Aspiración indirecta VRS neuropatía laríngea RLE + + Esófago RLE Figura 1 Vías neurológicas eferentes del reflejo de la tos. REB: reflejo esofagicobronquial; RLE: reflejo laringoesofágico; RFL: reflujo faringolaríngeo;VRI: vías respiratorias inferiores; VRS: vías respiratorias superiores. distal más de tipo quimiosensible14 . La rama aferente del nervio vago inerva amplias zonas donde se origina el reflejo de la tos: oídos, faringe, laringe, pulmones y áreas inervadas por ramas gástricas, cardiacas, esofágicas e intestinales. La vía aferente sensorial respiratoria termina en el núcleo del tracto solitario del tronco cerebral17 . El centro de la tos puede estar influido por el área voluntaria cortical, ya que el reflejo de la tos disminuye cuando el estado de conciencia está deprimido. La inflamación neurogénica puede ser un mecanismo que establezca una relación entre la tos, el reflujo ácido y las vías respiratorias inferiores18 , lo que posibilita que el mismo elemento desencadenante de la hiperreactividad de las vía respiratoria produzca liberación de neuropéptidos para iniciar la tos, por lo que esta y las sibilancias pueden coexistir en un mismo paciente. La presencia de TC se ha asociado con estados de hipersensibilidad o de hiposensibilidad de la mucosa laríngea. Morrison et al.19 presentaron por vez primera (1999) el concepto de laringe irritable, que se ha ido perfilando a lo largo de los años y ha recibido diversos nombres: neuropatía vagal posviral, tos neuropática sensorial y neuropatía sensorial de la laringe. La neuropatía vagal puede afectar a las ramas motoras del nervio vago, con una parálisis o paresia de cuerdas vocales, y también puede afectar a las ramas sensoriales, lo que conllevaría no solo una TC sino parestesias de faringe, sensación de globo faríngeo, mucosidad faríngea excesiva, odinofonía, o espasmos de laringe20 . Estos síntomas pueden agravarse por esfuerzos vocales (fonación prolongada), y por estímulos irritativos, que podemos comprobar al desencadenar las molestias palpando ligeramente el cricoides. Existen muchos estudios que demuestran que el estímulo que produce el reflujo gástrico en laringe y faringe es la causa de la falta de sensibilidad laringofaríngea en pacientes con TC y RGE en comparación con los controles9,21,22 . Asimismo, hemos visto en nuestra serie de 170 pacientes con RGE que el 34% presentaban un índice de reflujo laríngeo endoscópico23 positivo considerando los siguientes parámetros en la laringe: edema subglótico, edema ventricular, eritema/hiperemia, edema de las cuerdas vocales, edema laríngeo difuso, hipertrofia de la comisura posterior, granuloma y mucosidad laríngea espesa. A su vez Rees et al. han descrito que un tercio de los pacientes con TC posviral vagal tenían RFL12 ; también Murry et al.9 , en un interesante trabajo sobre la relación entre TC y MVP, apuntaron una disminución de la sensibilidad mecánica de la mucosa laríngea en los pacientes con RFL. Por todo ello podemos pensar que existe una asociación entre la tos neuropática, el RFL y la TC. El mecanismo de la tos en las laringes con mecanosensibilidad disminuida, paradójicamente, puede llevar a un estado de alteración irritante sensorial que dé lugar a una tos irritativa como síntoma principal, junto con otros síntomas como picor de garganta, sensación de globo, mucosidad faríngea excesiva e incluso laringoespasmo. Tos crónica asociada a neuropatía laríngea y a reflujo laringofaríngeo La idea de neuropatía tras una infección viral se ha estudiado en algunas enfermedades como la parálisis de Bell, el síndrome de Guillain-Barré o las neuralgias posherpéticas. En este sentido tendría interés para los otorrinolaringólogos un pequeño pero significativo grupo de pacientes con TC resistente al tratamiento y con historia y signos clínicos que sugerirían neuropatía vagal tras infección viral24 . Una característica destacada de la neuralgia es la presencia del fenómeno de gatillo (disminución del umbral de provocación). Se piensa que una neuralgia del nervio laríngeo superior podría manifestarse como una sensación repentina y exagerada que Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 366 provocase tos incontrolable. Lee y Woo25 sugirieron que la TC intratable también podría ser una manifestación de una neuropatía sensorial laríngea puesta de manifiesto mediante la electromiografía de los músculos cricoideos y/o estroboscopia. En 2001, Amin y Koufman8 describieron por vez primera la asociación entre tos por neuropatía laríngea e infección viral del tracto respiratorio, manifestándose por paresia laríngea, disfagia y dolor neuropático. Por otra parte, la TC es un síntoma que se ha relacionado con el reflujo, aunque esta relación no está completamente probada aún a pesar de que se pueda identificar una historia clínica característica junto con enfermedad gastroesofágica en pacientes con TC5 . Si en los pacientes con TC las pruebas de alergia, la tomografía de senos paranasales y la función pulmonar son normales, casi invariablemente la causa es el RGE26 . De hecho, Irwin señaló que la TC puede ser el único síntoma en los pacientes con RGE, ya que este puede ser clínicamente silente, sin pirosis. Patterson et al.27 manifiestan que hasta en un 75% de los pacientes que se estudian para descubrir la causa de una TC tienen RGE silente. La fisiopatología de la TC asociada a reflujo tiene 2 mecanismos: En el primero, la exposición al ácido en el esófago distal estimula el reflejo broncotraqueoesofágico, y en el segundo, la microaspiración del contenido esofágico penetra en la laringe y en el árbol traqueobronquial. El primer mecanismo tiene lugar en el RGE distal y el segundo en el RGE proximal o RFL (reflujo del contenido gástrico en la laringe). Pero no solo es la acidez líquida la que puede ser relevante en la patogenia del RFL sino la composición gas-líquido del reflujo. La regurgitación y la tos son los síntomas más frecuentemente asociados a reflujo ácido no líquido28,29 . Y aunque el diagnóstico de RFL se puede hacer de forma fiable por medio del índice de reflujo laríngeo23 o utilizando doble sonda, Wo et al.30 sugieren que es conveniente monitorizar con más fiabilidad la faringe para el reflujo no líquido. Los métodos originales para medir el pH faríngeo no eran del todo correctos debido a problemas técnicos como: sequedad del catéter, acumulación de moco y presencia de restos alimenticios. El sistema de medición Dx-pH (Dx-pH; Restech Corporation, San Diego, CA, EE. UU.) es un dispositivo muy sensible y mínimamente invasivo que se usa para la detección de reflujo ácido en la pared faríngea posterior, tanto en forma líquida como en aerosol. Wiener31 comparó la pHmetría faringoesofágica tradicional de 24 horas con DxpH en 15 pacientes con síntomas extraesofágicos. Todos los eventos medidos con el método Dx-pH fueron precedidos, y estaban asociados, con caídas del pH esofágico distal. La orofaringe, por lo general, presenta un pH ligeramente ácido, aunque rara vez inferior a 4. Esto podría explicar por qué no han sido fiables los anteriores intentos de distinguir a los sujetos normales del subgrupo de pacientes con síntomas atípicos, con los valores cuantitativos de corte de pH < 4. En la laringe, un estado de hipersensibilidad aguda probablemente sea secundario a la lesión del nervio vago, pero cuando se ha desarrollado una enfermedad crónica la causa podría ser una regeneración anómala del nervio o alguna alteración en los núcleos del sistema nervioso central. La idea de que la TC de origen laríngeo de los pacientes en los que predominan las parestesias de laringe causada por un estado de hipersensibilidad estuviese provocada por una alteración posviral podría justificar el éxito recientemente publicado de la readaptación (rehabilitación) de las I. Cobeta et al vías respiratorias en pacientes con TC que no mejoraban completamente10,11 . También hay evidencia de que la tos asociada con MVP puede atribuirse a una disminución de la sensibilidad de los receptores ubicados en una mucosa edematosa. Es interesante comprobar que la disminución de la sensibilidad mecánica y el aumento de la quimiosensibilidad de la mucosa laríngea debidas a la irritación ácida podría dar lugar a una acumulación de partículas o irritantes en dicha mucosa, por lo que el reflejo de la TC puede ser un mecanismo simple y adaptativo para aclarar la laringe9 . Murry et al. han cuantificado la respuesta sensorial laríngea en una serie de pacientes con MVP y TC que no habían mejorado con la toma de inhibidores de la bomba de protones (IBP) 2 veces al día durante 3 meses, pero que sí lo hacían tras combinar la rehabilitación vocal y respiratoria junto al tratamiento con IBP9 . Cukier-Blaj et al. han descrito que la irritación de la laringe causada por reflujo disminuye la sensibilidad laríngea, lo cual da lugar a una respuesta motora compensadora con hiperaducción de las cuerdas vocales durante la inspiración, con tos y disfonía32 . Otra teoría propone que la irritación crónica de la laringe por RGE, una vez descartados procesos alérgicos o irritantes inhalados, con evidente aclaramiento laríngeo, predispone la laringe a ser más sensible a diversos estímulos externos, creándose un círculo vicioso19 . Según esta teoría, después de la exposición inicial, muchos pacientes manifiestan haber desarrollado «sensibilidad» a diversos factores desencadenantes como humo de tabaco, aire frío, jabones, perfumes, otras fragancias, ejercicio y estrés emocional. El mantenimiento de esta patología da lugar a que los pacientes sean tratados sin éxito de asma u otras comorbilidades. Desde luego, hay pacientes con RFL y asma concomitantes, pero existen otros en los que aparece la TC asociada a síntomas producidos por el RFL, comenzando los síntomas respiratorios al mismo tiempo. En estos casos, el RFL parece ser la causa o un factor decisivo de los problemas respiratorios. Tratamiento de la tos crónica cuando se relaciona con neuropatía vagal La mayoría de los pacientes con TC pueden tener rinosinusitis, inflamación eosinófila de las vías respiratorias, alergias o reflujo y responden a las terapias específicas de estas patologías, pero a los que no responden al tratamiento empírico se les deberían hacer una serie de pruebas intentando buscar una TLC11 (fig. 2). En un estudio sobre el seguimiento a largo plazo de pacientes con tos crónica inexplicada se vio que la tos perduró en la mayoría de los pacientes, aunque se redujo de intensidad en más del 50% de los sujetos33 . La logopedia (rehabilitación vocal para el control de la tos y facilidad en la respiración) puede ser un tratamiento útil, con resultados prolongados, para la TC refractaria al tratamiento habitual. Ryan et al. demostraron que la logopedia (aprendizaje de estrategias para la supresión de la tos mediante la deglución o para revertir el MVP mediante técnicas de respiración lenta) es una forma eficaz de tratamiento de la TC refractaria y se basa en que logra disminuir la irritación laríngea (menor urgencia de toser) y aumentar (normalización) el umbral de la tos34 . Otro estudio realizado por Vertigan et al. demostró que la TC que persiste a pesar del tratamiento médico puede responder a la intervención Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Participación laríngea en la tos crónica 367 Algoritmo de manejo diagnóstico-terapéutico en la tos crónica Historia clínica - Inhibidores ECA. - Fumar. Intervención Resuelto No resuelto Exploraciones: - RX Tórax, espirometría, test BD. - FENO. Intervención Resuelto No resuelto Tratar: - Asma/RGE/Enfermedad VAS. Intervención Resuelto No resuelto Test diagnósticos avanzados: - Fibroscopia VAS. - TAC Tórax. - PH/Manometría/Impedancia. Intervención Resuelto No resuelto Alta sospecha neuropatía sensorial laríngea Tratamientos disponibles: - Logopedia. - Terapia neuromoduladores. - Optimizar el tratamiento antirreflujo. - Fundoplicación. Figura 2 Algoritmo del manejo diagnóstico-terapéutico de la tos crónica. BD: broncodilatadores; Inhibidores ECA: inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina; FENO: fracción del óxido nítrico exhalado (normal < 30 ppb -partes por billón-); RGE: reflujo gastroesofágico; VAS: vía aérea superior. logopédica con una tasa de éxitos del 88% frente al 14% en el grupo placebo10 . La intervención que se hacía en estos pacientes consistía en instruirles en la naturaleza de su tos, en estrategias para controlar la tos mediante la respiración y la deglución, en consejos psicológicos y en medidas de higiene vocal. Otros autores, como Murry et al., mostraron una mejoría en la sensación laríngea y una reducción de la tos tras un programa de rehabilitación manteniendo la medicación. La rehabilitación consistía en ejercicios respiratorios que incluían: respiración rítmica lenta, respiración con resistencia vocal, espiración en pulsos y movimiento abdominal en decúbito con resistencia mediante peso9 . Lee et al. creen que la TC puede ser un signo de neuropatía sensorial de la laringe y por lo tanto, como sucede con el dolor neuropático, puede mejorar con los medicamentos neurolépticos25,35 . Al hacer estudios abiertos con fármacos que actúan sobre los nervios periféricos y que se usan para tratar el dolor neuropático, como amitriptilina y gabapentina, se ha visto que reducen la severidad de la tos36 , aunque se requieren más estudios basados en ensayos clínicos controlados. La gabapentina pertenece a un grupo nuevo de medicamentos para la epilepsia. Se empieza administrando dosis de 100 mg/día hasta llegar a la dosis ideal 300 mg8 h al cabo de un mes. Como efectos secundarios puede ocasionar mareo y somnolencia. La amitriptilina es un antidepresivo tricíclico que se administra en dosis de 10 mg, 2 h antes de dormir. Se puede llegar a los 40 mg. Puede tener efectos anticolinérgicos y otros menos frecuentes como trastornos de la conducción A-V y hepatopatía difusa; se debe utilizar con precaución en hipertensos, diabéticos y embarazadas. En la actualidad, no está claro qué dosis de amitriptilina puede interferir en el reflejo de la tos. La amitriptilina tiene un efecto rápido y de larga duración que es superior al de un clásico anestésico local, basando su eficacia en el bloqueo de los receptores muscarínicos colinérgicos o receptores histaminérgicos H1 en lugar de hacerlo sobre las fibras de transmisión del dolor neuropático37 . En caso de RFL puede ser necesario duplicar la dosis de IBP (40 mg/12 h) y añadir una dosis nocturna de inhibidores H2 (ranitidina 300 mg) para cubrir el exceso de secreción nocturna del ácido38 ; este tratamiento debe prolongarse hasta que los síntomas se resuelvan o estén bajo control y posteriormente se debe continuar durante un período adicional de 3 meses39 . En conclusión, el juicio clínico y la estadificación de los síntomas apoyan la hipótesis de que el tratamiento logopédico de rehabilitación para controlar la tos es una intervención eficaz para tratar la TC y podría considerarse una alternativa válida para aquellos individuos cuya tos persista a pesar del tratamiento médico, teniendo en cuenta el hecho de que con frecuencia coinciden la aparición de TLC y el RFL por lo que se recomienda una pauta de tratamiento doble para ambas entidades desde el principio. Todos estos objetivos del tratamiento pueden hacer que en un paciente se puedan sumar los esfuerzos coordinados de neumólogos, otorrinolaringólogos, gastroenterólogos y logopedas. Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 368 Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. Bibliografía 1. Chung KF. Chronic «cough hypersensitivity syndrome»: a more precise label for chronic cough. Pulm Pharmacol Ther. 2011;24:267---71. 2. Pacheco A, Faro V, Cobeta I, Molyneux I, Morice AH. Gastrooesophageal reflux, eosinophilic airway inflammation and chronic cough. Respirology. 2011;16:994---9. 3. Irwing R. Diagnosis and management of cough: ACCP evidencebased clinical practice guidelines. Chest. 2006;129:245---54. 4. Morice AH, Fontana GA, Sovijari AR, Pistolesi M, Chung KT, Widdicombe J, et al., ERS Task Force. 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