simpatectomia toracica por rubor facial patologico

CONSENTIMIENTO INFORMADO
PARA DECORTIFICACIÓN PLEURO PULMONAR
1.- IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE/ REPRESENTANTE LEGAL
Don (ña)
Nombre: ………………………………….....Apellidos………………………………………….
De…………………….años, Rut N°……………………………………………………………...
Don /Doña
Nombre: ………………………………….... Apellidos………………………………………..…
De…………………… años, en calidad de………………………………………………………
(Representante Legal, familiar o cuidador responsable)
2.- INFORMACIÓN GENERAL
El médico me ha informado que mi diagnóstico es …………………………………….
………………………………………………………………………………………………
El rubor facial patológico, es una condición que afecta a personas que, en la vida
cotidiana sufren ante variados estímulos emocionales o sociales de frecuentes y a
veces intenso enrojecimiento facial, súbito y en general incontrolable lo que
termina afectando la personalidad, por temor al ridículo pudiendo llegar afectar
psicológicamente a la persona que sufre de este trastorno.
Esta condición patológica, es causada por una sobrerespuesta del sistema
simpático, sobre el cual la persona no tiene ningún control voluntario.
Para el tratamiento de esta condición existen tratamientos dermatológicos, con una
respuesta satisfactoria en aproximadamente el 25% de los casos.
La simpatectomía torácica a nivel de T2 –bilateral- es una opción terapéutica que
logra resultados muy satisfactorios en casi el 80% de los casos; no obstante debe
tenerse presente que hay un 5 a 7% de las personas que sufren de esta afección
en las cuales no se logra un resultado satisfactorio para el paciente.
La operación requiere de anestesia general con intubación traqueal normal,
asociada a neumotórax con CO2. La técnica quirúrgica hace necesario efectuar
tres pequeñas incisiones en la pared del tórax de 5 mm. Cada una – a ambos
lados- para introducir trocares para la óptica de visión en pantalla y para las pinzas
y tijeras de trabajo.
La técnica empleada en el Hospital Naval es la
“simpaticotonía” (sección) del nervio simpático torácico en nivel T2 y T3.
El alta de la operación es el día siguiente requiriendo sólo de un control entre los
10 y 12 días después de la operación.
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¿CUÁLES SON LAS POSIBLES COMPLICACIONES DE LA SIMPATECTOMÍA?
Excepcionalmente, puede producirse una caída parcial, temporal, del párpado que
se recupera espontáneamente dentro de los 15 a 20 días post operatorios.
Al día siguiente y subsiguiente de su operación, puede sentir malestar en región
anterior del tórax y tope inspiratorio, que desaparecen espontáneamente dentro de
24 horas. Una complicación de la simpatectomía torácica es la llamada sudoración
compensadora, en general en la espalda o en la cara interna de los muslos. Esta
situación- en el Hospital Naval- se ha producido en el 7% de los operados,
porcentaje bajo en relación a lo informado en la literatura médica.
3.- DECLARO
Que, se ha garantizado mi derecho a realizar las preguntas acerca de mi condición
de salud y formas alternativas de tratamiento, así como de los riesgos inherentes a
la intervención indicada, con lo cual dispongo de toda la información necesaria para
dar mi consentimiento informado. Comprendo que se emplearán todos los esfuerzos
materiales y humanos disponibles para que mi operación sea exitosa y sin
complicaciones, pero que no se me puede garantizar un resultado específico, como
en todo acto quirúrgico o anestésico.
Y en estas condiciones, y para los efectos de lo establecido en el artículo 14 de la
Ley N°20.584, que regula los derechos y deberes que tienen las personas en
relación con las acciones vinculadas a su atención de salud.
4.- CONSIENTO que se me realice una cirugía de SIMPATECTOMÍA TORÁCICA PARA
TRATAMIENTO DE MI RUBOR FACIAL PATOLÓGICO.
En Viña del Mar………………..….de…………...……. del 201…………………………..
Identificación del Médico (nombre y 2 apellidos) …………………………………………
………………………………………………………………………………………………....
Firma Médico ……………………………………………………………………………….
Firma Paciente………………………………………………RUN. ……………………......
Firma Representante Legal ………………………………………………………………...
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5.- RECHAZO que se me realice una cirugía de SIMPATECTOMÍA TORÁCICA PARA
TRATAMIENTO DE MI RUBOR FACIAL PATOLÓGICO.
He sido informado por el…………………………………………………….de la cirugía
SIMPATECTOMÍA TORÁCICA PARA TRATAMIENTO DE MI RUBOR FACIAL
PATOLÓGICO, así como de los beneficios y riesgos que se esperan de su
aplicación e igualmente de las consecuencias que se derivarán de su no realización.
He comprendido toda la información que se me ha proporcionado y mis dudas han
sido resueltas, declarando mi negativa para que se practique la cirugía de
SIMPATECTOMÍA TORÁCICA PARA TRATAMIENTO DE MI RUBOR FACIAL
PATOLÓGICO, asumiendo todas las complicaciones que de esta decisión puedan
derivarse.
En Viña del Mar………………..….de…………...……. del 201……………………………
Identificación del Médico (nombre y 2 apellidos) …………………………………………
………………………………………………………………………………………………....
Firma Médico …………………………………………………………………………………
Firma Paciente………………………………………………RUN. …………………….......
Firma Representante Legal ………………………………………………………………...
6.- REVOCACION
Por el presente acto expreso mi voluntad de Revocar el Consentimiento, de
cirugía de SIMPATECTOMÍA TORÁCICA PARA TRATAMIENTO DE MI RUBOR
FACIAL PATOLÓGICO.
Me han sido explicados en detalle y lenguaje comprensible los riesgos y perjuicios
que dicha decisión implica para mi salud actual y futura.
En Viña del Mar………………..….de…………...……. del 201……………………………
Identificación del Médico (nombre y 2 apellidos) …………………………………………
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Firma Médico …………………………………………………………………………………
Firma Paciente………………………………………………RUN. …………………….......
Firma Representante Legal ………………………………………………………………...
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