Alteraciones urológicas en la enfermedad de Parkinson Urologic

I
ARTICULO
REVISION
DE REVISIÓN
ARTICLE
Alteraciones urológicas en la enfermedad de
Parkinson
Urologic alterations in Parkinsons disease
Gabriel E. Rabin * ,
Gustavo Garrido * * .
INTRODUCCION
El tracto urinario inferior requiere un extenso control por parte del sistema autonómico periférico, somático y del S.N.C. para almacenar y expulsar orina. Las enfermedades neurológicas en general y dentro de ellas la enfermedad de Parkinson suelen
presentarse con alteraciones en el control neurológico de la micción.
Debido a la alta incidencia de la enfermedad de Parkinson y al grupo etáreo que
ésta afecta, es habitual encontrar en la consulta urológica a pacientes con esta enfermedad.
EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON
ENFERMEDAD
NEUROLÓGICA
Debe realizarse una historia clínica minuciosa incluyendo antecedentes generales,
neurológicos, quirúrgicos y urológicos. Debe consignarse la medicación recibida. El
examen físico debe incluir el análisis de los reflejos sacros ( S 2 - S 4 ) , tendinosos profundos, clonus y Babinsky, y la sensibilidad referida a la columna vertebral y al periné, al
tacto y al dolor. Para identificar y categorizar la disfunción en el árbol urinario inferior
con objetividad deben realizarse estudios urodinámicos entre los que se incluyen a la
flujometría, al estudio urodinámico completo con electromiografía para objetivar la
inervación del piso perineal y el control de la misma, y a la videourodinamia.
Las imágenes por tomografía computada y resonancia magnética nuclear son de
gran importancia principalmente para documentar la presencia y localización de infartos o hemorragias cerebrales. También se utilizan métodos para determinar déficit de
perfusión intracerebrales.
ENFERMEDAD
DE P A R K I N S O N Y
PARKINSONISMO
La enfermedad de Parkinson es un desorden degenerativo, idiopático, que afecta
primariamente las neuronas dopaminérgicas de la sustancia nigra y también poblaciones neuronales heterogéneas en otras localizaciones 1 . También llamada parkinsonismo
* Residente de la Sección Urología,
Centro de E d u c a c i ó n Médica e I n v e s t i g a c i o n e s Clínicas, C.E.M.I.C.,
Buenos Aires, A r g e n t i n a .
* * Jefe de la Sección U r o d i n a t n i a ,
División Urología, H o s p i t a l d e Clín i c a s "José d e San M a r t í n " , UBA,
Buenos Aires, A r g e n t i n a ,
Rev. Arg. de Urol. • Vol. 68 (3) 2003
idiopático o parálisis agüans, es la forma predominante del síndrome denominado como parkinsonismo que consiste en temblor de reposo, rigidez, bradiquinesia y alteraciones en la marcha 2 . James Parkinson fue el primero en describir este síndrome en
1817. Desde su descripción un gran número de condiciones han sido descriptas como
parkinsonismo, siendo todas ellas diagnósticos diferenciales con la enfermedad de Parkinson (Tabla 1).
131
Cuando existen síntomas de vaciado consisten generalmente en urgencia, frecuencia, nocturia e incontinencia
• Idiopático: Enf. de Parkinson.
• Atrofia multisistémica: incluye:
Síndrome de Shy-Drager
Degeneración nigro-estriada
Atrofia olivopontocerebeiar
• Parálisis supranuclear progresiva
• Post-encefaiitis
• Inducido por drogas: neurolépticos, metoclopramida,
reserpina, alfa metil DOPA.
• Síndrome de infartos múltiples
• Enf. De Wilson
• Corea de Huntington (Forma rígida)
• Temblor benigno familiar
• Enf. Difusa de cuerpos de Lewy
• Alcoholismo
• Tirotoxicosis
• Tumor o trauma cerebral
• Enf. de Alzheimer
• Hidrocefalia
por urgencia. Los síntomas obstructivos aparecen menos frecuentemente. El hallazgo urodinámico más común es la hiperactividad del detrusor. Algunos autores
atribuyen los síntomas a la edad de los pacientes más
que a la enfermedad 11 .
La teoría propuesta para explicar la hiperactividad
del detrusor se basa en que los ganglios basales tienen
normalmente un efecto inhibitorio en el reflejo de la
micción que se perdería en esta enfermedad debido a
un disbalance entre el efecto estimulatorio sobre los receptores tipo D 2 y el inhibitorio sobre los D I . Existe
evidencia, mediante estudios con animales, de que las
vías dopaminérgicas se encuentran involucradas en el
control central de la micción. Mediante el estímulo a
los receptores dopaminérgicos D I se inhibe el reflejo
miccional, mientras que al estimular los receptores dopaminérgicos D 2 se facilita el mismo 1 2 . La administra-
Tabla 1. Diagnósticos diferenciales de parkinsonismo.
ción de agonistas dopaminérgicos (apomorfina) en pacientes con Parkinson suprime la hiperactividad del de-
Epidemiología
La prevalencia es de 0,3% de la población general y
de 3% en de los mayores de 65 años. En Europa se cree
que afecta aproximadamente al 2% de los mayores de
65 años y su prevalencia se incrementa con la edad 3,4 .
En Africa y China existe menor prevalencia que en Europa y Estados Unidos. La distribución por sexos es
equivalente. Los blancos presentan mayor afección por
la enfermedad en relación con la población afroamericana. Se cree que influyen en la aparición de la enfermedad factores genéticos. La nicotina y la cafeína tienen efecto protector, siendo la incidencia de la enfermedad menor en los consumidores de estas sustancias .
5
trusor, que resulta de una estimulación ausente o disminuida de receptores D I 1 3 .
Diferentes series han analizado las alteraciones en
el árbol urinario inferior en pacientes con enfermedad
de Parkinson (Tabla 2).
La incidencia de síntomas urinarios es similar en ambos sexos y en pacientes tratados y no tratados con drogas antiparkinsonianas 16 . Los síntomas de vaciado son
más frecuentes en hombres 17 . La incontinencia urinaria
suele estar acompañada de incontinencia fecal 1 1 , 1 3 .
La disfunción sexual e intestinal es más frecuente
que la urinaria, alcanzando al 50% de los pacientes, 60
a 80% de los hombres con enfermedad de Parkinson
presentan disfunción eréctil 1 3 , 1 4 y 55% de las mujeres
Fisiopatología
Se observa en la enfermedad de Parkinson la degeneración idiopática de la Sustancia Nigra y del Lotus Coe-
presentan disminución de la frecuencia sexual desde el
diagnóstico 14 .
ruleus . El "gold standard" para el diagnóstico es la ana-
El 2 a 8 % de los pacientes se presentan con depre-
tomía patológica, siendo característica la presencia de
sión mayor causada por la disminución en los niveles
6
cuerpos de Lewy (inclusión hialina eosinofílica intraci-
centrales de serotonina 18 , mientras que la degeneración
toplasmática) que se encuentran en todas las regiones
en neuronas colinérgicas contribuye a la demencia 19 .
neuronales* afectadas. La degeneración neuronal genera
una deficiencia de dopamina, serotonina, noradrenalina
y otros neurotransmisores a nivel del S.N.C. de estos
pacientes.
Hallazgos urodinámicos
La hiperactividad del detrusor con coordinación vésicoesfinteriana conservada es el hallazgo más comúnmente observado en estudios urodinámicos correspondientes a pacientes con síntomas atribuibles a enferme-
Alteraciones urológicas
El grado de sintomatología del tracto urinario infe-
dad de Parkinson 4 . Son raras las alteraciones esfinteria-
rior asociado con el Parkinson se correlaciona con la se-
nas como pseudodisinergia o denervación, y la disiner-
veridad y duración de la enfermedad, pero no con la
gia vesicoesfinteriana sólo se encuentra en 5% de los pa-
edad 7 . Se ha comunicado en diferentes series que la
cientes. Suele haber confusión en la interpretación del
presencia de síntomas de vaciado en pacientes con en-
E M G debido a que suele detectarse hasta en 60% de
fermedad de Parkinson varía entre un 37 a 70%
los pacientes actividad esporádica en el esfínter estria-
132
8,9,10
.
Autor
Pac
(n)
Mase
Fem
Edad
(IC 9 5 % )
Asint.
Sínt. de
vac.
Sínt.de
almac.
Sínt.
Comb.
Araki
203
40%
60%
67
(37-90)
73%
2%
16%
6%
-
Hattori
110
39%
61%
59
(29-77)
40%
11%
28%
21%
28%
Singer
48
100%
0
66
(39-84)
13%
4%
54%
29%
13%
Incont.
Pac.: Paciente, Mase.: m a s c u l i n o , Fem. : Femenino. I C 9 5 % : Intervalo d e confianza del 9 5 % . Asint..- A s i n t o m á t i c o . Sínt. De Vac.: S í n t o m a s de v a c i a d o . Sínt de
A l m a c . : S í n t o m a s de a l m a c e n a m i e n t o . . Sínt. Comb.: S í n t o m a s c o m b i n a d o s . Incont.: I n c o n t i n e n t e .
Tabla 2. Síntomas del árbol urinario inferior en pacientes con enfermedad de Parkinson.
do durante la contracción involuntaria del detrusor, no
enfermedad y cuándo por otras causas como ser el
siendo este hallazgo causa de obstrucción y no pudien-
agrandamiento prostático. Los pacientes con Parkin-
do catalogarse como disinergia vesicoesfinteriana 3 . Un
son y con patología obstructiva del árbol urinario infe-
hallazgo característico del Parkinson es la bradiquine-
rior en general no se benefician al ser desobstruidos pu-
sia esfinteriana, caracterizada por lenta relajación en el
diendo incluso empeorar los síntomas de vaciado 1 .
momento del aumento de actividad voluntaria del detrusor.
En la Figura 1 se muestra una curva de presión del
detrusor en un estudio urodinámico de un paciente con
Existe la teoría de que la hiperactividad de larga du-
enfermedad de Parkinson.
ración podría alterar la contractilidad vesical en los estadios avanzados del Parkinson.
Pronóstico de la enfermedad de Parkinson
La incidencia de anormalidades urodinámicas y de
Los pacientes que desarrollan la enfermedad a eda-
síntomas (medidos mediante el I - P S S ) se incrementa
des más tardías presentan progresión más rápida de la
con la severidad de la enfermedad 16 . En el estudio de
misma. El riesgo relativo de muerte asociado con la en-
Araki el único parámetro urodinámico correlacionado
fermedad es el doble que en los controles de igual edad,
con la severidad de la enfermedad fue el residuo post-
siendo la principal causa la neumonía.
miccional 14 . El I - P S S es útil para evaluar la disfunción
vesical en hombres y mujeres 1 6 , 1 9 , 2 0 .
Tratamiento de la enfermedad de Parkinson
En la Tabla 3 se detallan los hallazgos urodinámicos
Sólo existe tratamiento sintomático para esta enfer-
en diferentes series de pacientes con enfermedad de
medad. La terapia para las alteraciones urológicas tie-
Parkinson.
ne que ser adecuada a cada paciente tomando en cuen-
Un problema en estos pacientes es diferenciar cuándo los síntomas de vaciado están determinados por la
ta factores como movilidad, demencia, temblor, medicación utilizada y factores obstructivos vesicales.
Detrusor
Esfínter
Autor
Pac. (n)
Normal
Hiperrefl.
Arrefl.
Normal
No Inh.
Bradíq.
Disq.
Araki21
70
6%
70 %
16%
97%
0%
0%
3%
39
51 %
49 %
0%
97%
0%
0%
3%
Berger
29
10%
90%
0%
39%
37%
0%
0%
Pavlakis23
30
0%
93 %
7%
76%
0%
10%
0%
Hattori
22
Pac.: Paciente., HiperrefI.: Hiperreflexia, Arrefl: Arreflexia, No Inh: No i n h i b i d o , Bradíq: B r a d i q u í n e s í a , Disq: D i s q u i n e s i a .
Tabla 3. Hallazgos urodinámicos.
Rev. Arg. de Urol. • Vol. 68 (3) 2003
133
Figura 1. Estudio urodinámico en paciente con Parkinson e hiperactividad del detrusor.
Levodopa: Baja significativamente los síntomas par-
pacientes con enfermedad de Parkinson. Estas debe-
kinsonianos. N o altera la evolución del proceso y sólo
rían administrarse en formas de liberación prolongada
es efectiva en períodos limitados de tiempo. Causa co-
para evitar altas concentraciones plasmáticas.
mo efectos adversos disquinesias y control motor fluc-
Imipramina: Puede producir efectos aditivos con los
tuante (fenómeno O n / O f f ) . Los síntomas urinarios
anticolinérgicos y con la levodopa, pero debe usarse
mejoran durante el tratamiento al incrementarse la do-
cuidadosamente aumentando la dosis en forma paula-
sis de levodopa 24 . Se ha propuesto que las propiedades
tina y nunca combinada con I M A O .
estimulantes de esta droga pueden causar obstrucción
Agonistas dopaminérgicos: Yoshimura examinó los efec-
del cuello vesical, aunque esto no ha podido ser demos-
tos de estas drogas en monos parkinsonianos con hipe-
trado en diferentes series de pacientes tratados con L-
rreflexia vesical. La bromocriptina, un agonista D 2 selec-
DOPA.
tivo, actúa como un facilitador de la micción tanto en
Agonistas dopaminérgicos (bromocnptina): son efectivos
monos normales como en monos con Parkinson. El per-
para tratar síntomas motores solos o combinados con
golide, agonista D 1 / D 2 , facilita la micción en monos
normales pero aumenta el umbral para la misma en
levodopa
Deben conocerse los efectos urológicos adversos de
la terapia antiparkinsoniana.
DE
dos pierden la inhibición miccional mediada por receptores D I y que la estimulación D 2 selectiva podría em-
En la Tabla 4 se detallan los mismos.
TRATAMIENTO
parkinsonianos, sugiriendo esto que los monos afecta-
peorar la disfunción vesical 26 .
Se ha postulado al tramadol como supresor de esta
LAS
ALTERACIONES
MICCIONALES
RELACIONADAS
CON EL
sobreactividad mediada por apomorfina 2 7 , 2 8 .
PARKINSON
Estimulación de núcleos subtalámicos
Hiperactividad del detrusor
Anticolinérgicos: Deben ser usados con precaución en
pacientes que se encuentran recibiendo drogas que tienen efectos adversos anticolinérgicos por el riesgo de
retención urinaria. La oxibutinina y la tolterodina no han
sido evaluados en cuanto a su seguridad y eficacia en
principio para el control de síntomas motores, pero se
cree que mejorarían las alteraciones urológicas de la enfermedad. Se han reportado cambios urodinámicos relacionados con la estimulación subtalámica. La estimu-
Droga
Mecanismo
Efecto Adverso
Benztropina
Anicolinérgico. Antihistamínico
Retención urinaria
Amantadina
Anicolinérgico. Antihistamínico
Retención urinaria
Carbidopa
Inhibidor de la decarboxilasa
Frecuencia, Incontinencia
Retención urinaria
Pramipexol
Agonista D2
Frecuencia, Incontinencia
Pergolide
Agonista D 1 / D 2
Frecuencia, Incontinencia
Carbidopa-Levodopa
Agonista D I / D2
Frecuencia
Tabla 4. Efectos adversos urológicos de la terapia
134
El implante quirúrgico bilateral de electrodos en los
núcleos subtalámicos para estimularlos fue diseñado en
antiparkinsoniana.
l a c i ó n s e a s o c i a c o n el i n c r e m e n t o d e la c a p a c i d a d v e s i cal y al a u m e n t o d e v o l u m e n p a r a el r e f l e j o m i c c i o n a l
27,2S
. T o d a v í a el n ú m e r o d e p a c i e n t e s es b a j o p a r a c o n -
firmar estos hallazgos.
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