Displasia arritmogénica del ventrículo derecho

ARTÍCULO DE REVISIÓN
Displasia arritmogénica del ventrículo derecho: revisión de una enfermedad
poco común con un espectro variado de presentaciones clínicas
Gastón A lbina, Rubén Laíño, A lberto Giniger
Instituto Cardiovascular Buenos Aires
Resumen. La displasia arritmogénica del ventrículo derecho es una enfermedad primaria del miocardio que afecta de manera primordial al ventrículo derecho. La prevalencia es muy variable de acuerdo a la población estudiada pero se estima en 1:1000 a 1:10000. Es
una enfermedad genética, con herencia autosómica dominante con expresión variable y penetrancia incompleta, por lo que se puede
encontrar una historia familiar en hasta el 50% de los casos. Las modalidades de presentación clínica son variadas y en ocasiones es un
hallazgo. Abundan las formas subclínicas, que pueden debutar en la clínica como muerte súbita. La etiología, los métodos diagnósticos
y el tratamiento se encuentran en permanente revisión, lo que sumado a la delgada frontera que la separa de las frecuentes arritmias
benignas del ventrículo derecho hace que esta enfermedad despierte en el clínico un interés especial.
Summary. Arrythmogenic right ventricular dysplasia is a disease of the myocardium. Right ventricle is main affected. The prevalence
is not well defined, but is estimated to be between 1:1000 to 1:10000. The disease is familial with an autosomal dominant inheritance
and incomplete penetrance. Clinical manifestations vary and may present without symptoms or it may manifest itself first as sudden
death. The etiology, diagnosis and treatment are subject to intensive investigation. All this, added to the delicate frontier with the idiopathic right ventricular arrhythmias makes this disease an interesting illness for the clinic.
Rev Electro y Arritmias 2009; 4:139-144
La displasia arritmogénica del ventrículo derecho es una
enfermedad relativamente frecuente y de difícil diagnóstico, en particular durante sus etapas iniciales, y que
requiere un seguimiento estrecho del paciente para llegar
al diagnóstico y diferenciarla del amplio espectro de arritmias ventriculares benignas del ventrículo derecho. Es
una miocardiopatía progresiva, de etiología desconocida,
que afecta de modo primordial miocardio del ventrículo
derecho, que es en parte reemplazado por tejido fibroadiposo1. Se la reconoce como una de las causas frecuentes de
muerte súbita en jóvenes y atletas. Su descripción inicial
se realizó en 19772.
Etiología
Si bien existe una clara predisposición genética, con varios
genes identificados, su etiología no está definida. Varios
autores comunicaron una presentación familiar, con miembros de la familia sintomáticos y asintomáticos, y con diferentes grados de compromiso miocárdico3-5. La historia
familiar de la enfermedad está presente hasta en el 50%
de los pacientes. La herencia es autosómica dominante,
con expresión variable y penetrancia incompleta (30%).
Siguiendo la teoría genética se postuló la presencia de
mutaciones que generan alteraciones proteicas con la consiguiente distrofia muscular y apoptosis inapropiada6. La
alteración responsable es una falla en la síntesis de plakoglobina, una proteína citoplasmática que interviene en el
mantenimiento de la estructura celular y en las uniones
intercelulares7. Estas mutaciones genéticas se identificaron
en aproximadamente el 40% de los pacientes con displasia
arritmogénica del ventrículo derecho (DAVD). En condiciones de estrés mecánico, el déficit de la proteína mencionada altera la adhesión e integridad de las células mutantes, con la ruptura celular consiguiente, que se acompaña
con una respuesta inflamatoria linfocitaria, observada en
hasta el 70% de las necropsias. Esto explicaría por qué en
los estadios tempranos de la enfermedad se afectan las zoCorrespondencia: Gastón Albina
Blanco Encalada 1543, CABA. CP 1428
Email: [email protected]
Recibido: 08/07/2009
Aceptado: 29/07/2009
nas más delgadas del ventrículo derecho, como sus tractos
de entrada y de salida y el ápex (triángulo de la displasia,
según Guy Fontaine) y también el mayor número de casos
detectados entre deportistas.
Hallazgos anatómicos y patológicos
La DAVD se caracteriza por dilatación del ventrículo derecho, con deformaciones aneurismáticas a nivel infundibular, subtricuspídeo y apical, adelgazamiento de la pared
y reemplazo del tejido muscular por tejido fibroadiposo.
El septum interventricular y el ventrículo izquierdo están
respetados hasta que se llega a los estadios avanzados de
la enfermedad8.
Presentación clínica
La DAVD suele exteriorizarse en la adolescencia y antes de
la cuarta década de la vida. Afecta más a los hombres que a
las mujeres y la prevalencia varía según la región geográfica que se considere. Así, en Véneto (Italia), la enfermedad
puede ser tan prevalente como 1 en 5000, y constituye la
principal causa de muerte súbita en deportistas, a diferencia
de lo que ocurre en los Estados Unidos de Norteamérica,
donde se ubica por detrás de la miocardiopatía hipertrófica.
Las manifestaciones clínicas son muy variables. Con
frecuencia es un hallazgo casi fortuito y en ocasiones su
primera exteriorización es el paro cardíaco, casi invariablemente debido a taquicardia/fibrilación ventricular. Las
arritmias ventriculares, que son tan frecuentes y le dan el
nombre a la enfermedad, varían desde la simple extrasistolia ventricular hasta la taquicardia o la fibrilación ventricular. Las taquiarritmias supraventriculares, extrasístoles o
fibrilación auricular, son también frecuentes. La muerte súbita predomina durante el esfuerzo, aunque se han descripto casos de muerte durante el sueño. En esta enfermedad
se describe un desequilibrio en la inervación adrenérgica
como posible factor en la génesis de las arritmias.
La dilatación ventricular y la presencia de insuficiencia
cardiaca derecha suelen observarse en adultos y ancianos
9,10
.
En la evolución natural de la DAVD pueden reconocerse
cuatro estadios. La fase inicial es silente, asintomática
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pas tempranas de la enfermedad. Por este motivo no deben
I Historia familiar
Mayor
Confirmada por autopsia o biopsia
descartarse pacientes que no
cumplan con todos los criteHistoria
de
muerte
súbita
en
jóvenes
<35
a.
Menor
rios diagnósticos, dado que
con sospecha de DAVD
estos pueden desarrollarse y
II ECG alteraciones de la
Mayor
Onda
epsilon
o
QRS>
110
mseg
de
V1
a
V3
aparecer con el tiempo. Un
despolarización
seguimiento clínico cercano
está indicado en todos los paMenor
Potenciales ventriculares tardios positivos
cientes con alguna sospecha
III ECG alteraciones de la
T(-)
V2
a
V3
en
mayores
de
12
años
y
en
clínica de DAVD.
Menor
repolarización
ausencia de BRD
El diagnóstico diferencial
más frecuente es con la exIV Arritmias
Menor
TVS o TVNS con imagen de BRI
trasistolia o la taquicardia
Severa
dilatación
del
VD
o
la
presencia
de
ventricular idiopática del
V Anormalidades
Mayor
segmentos disquinéticos o aquinéticos en
tracto de salida del ventríestructurales
VD
culo derecho, caracterizadas
por su imagen de “bloqueo
Menor
Moderada dilatación del VD
de rama izquierda” con eje
VI Histológicos
Mayor
Reemplazo fibroadiposo del miocardio
eléctrico dirigido hacia abajo,
en ausencia de otras alteraTabla 1. Criterios clínicos para el diagnóstico de la DAVD. (McKenna WJ y col.)
ciones electrocardiográficas
o estructurales del corazón,
(aunque puede deparar la muerte súbita). En la segunda aunque estos últimos hallazgos pueden estar ausentes en
fase aparecen las arritmias ventriculares, en la siguiente se las etapas tempranas de la DAVD.
instalan la dilatación ventricular con signos de insuficiencia
cardíaca derecha y en el estadio final ya existe dilatación Pruebas diagnósticas
biventricular, indistinguible de la miocardiopatía dilatada,
cuyas complicaciones principales son la fibrilación auricu- 1) Electrocardiograma: el carácter progresivo de la enferlar y la tromboembolia.
medad hace que, al comienzo, el electrocardiograma pueda
ser normal. En un estudio de 74 pacientes con taquicardia
Diagnóstico
ventricular y diagnóstico de DAVD, Coumel y col. hallaron que el electrocardiograma era normal luego del primer
El diagnóstico de certeza requeriría la confirmación histológica por biopsia o autopsia. Sin embargo, la biopsia
endomiocárdica es de poca
utilidad clínica debido a que
el compromiso miocárdico
es multifocal y a que el septum interventricular suele
estar indemne. Además,
conlleva el riesgo de perforación miocárdica por el
adelgazamiento de la pared
ventricular.
Por lo tanto, el diagnóstico
se establece luego de un
examen electrocardiográfico, morfológico y funcional.
McKenna y col.11 postularon
un diagnóstico basado sobre
criterios clínicos, mayores y
menores, requiriéndose dos
criterios mayores, uno mayor y dos menores o cuatro
menores (Tabla 1). Por lo
tanto, no se cuenta con un
“patrón oro” para el diagnóstico. Aunque los criterios
descriptos en la Tabla 1 son
específicos, la sensibilidad Figura 1. ECG correspondiente a un paciente con displasia ventricular derecha. Obsérvese la presenes escasa y ello conspira cia de ondas T negativas de V1 a V3, la melladura en la rama ascendente de la S en V1 y la probable
contra el diagnóstico en eta- onda épsilon en la misma derivación.
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variado de presentaciones clinicas
episodio de taquilucrar al ventrículo
cardia ventricular
izquierdo, puede
en el 40% de los
inferirse cuando
casos. Sin embargo,
los trastornos de
al cabo de 5 años
la repolarización
de
seguimiento
ventricular se exsólo el 8% de los
tienden hasta las
pacientes conservó
derivaciones preesa característica y
cordiales izquierel electrocardiogradas (Figura 2). En
ma fue anormal en
2005,
Jonathan
la totalidad de los
Piccini publicó el
casos luego de 6
seguimiento elecaños12. La anomalía
t roca rd iog ráf ico
electrocardiográfide 35 pacientes
ca más común es la
con
diagnóstico
onda T negativa en
de DAVD. En el
las derivaciones V1
94% de ellos, la
a V3, que se halla Figura 2. ECG de un paciente con DAVD con severa dilatación del VD y compromiso del duración del comen hasta el 50% de ventrículo izquierdo. Las ondas T son negativas de V1 a V5 y existe un potencial lento y plejo QRS fue ≥110
los afectados por la de baja amplitud al final del complejo QRS en V1.
mseg en una o más
patología que nos
derivaciones (V1
ocupa. El bloqueo incompleto de rama derecha se encuen- a V3), el 94% presentó melladura en la rama ascendente
tra en el 18% de los casos. La presencia de complejos QRS de la onda S en las derivaciones precordiales derechas, el
> 110 mseg en V1 y V2 es poco sensible pero más especí- 63% mostró onda T invertida de V1 a V3 y sólo el 6%, blofico, al igual que la onda épsilon, presente en el 30% de los queo de rama derecha. La onda épsilon pudo identificarse
casos. Esta onda se observa al final del QRS y al comienzo en el 9% de esos pacientes. En el seguimiento de 5 años,
del segmento ST y corresponde a la presencia de poten- el electrocardiograma mostró anormalidades progresivas
ciales eléctricos retrasados de baja amplitud, generados en en el 89% de los casos, en particular la prolongación del
áreas de tejido sano rodeadas por tejido fibroadiposo (Figu- complejo QRS y el ascenso melado de la onda S en las dera 1). Para su mejor definición suele ser necesario obtener rivaciones precordiales derechas13.
el electrocardiograma con doble voltaje y doble velocidad La variedad habitual de taquicardia ventricular en la DAVD
y, en ocasiones, derivaciones bipolares del tórax (F). El muestra una imagen de “bloqueo de rama izquierda” y se
compromiso más extenso del miocardio, que llega a invo- presta para el diagnóstico diferencial con algunas taqui-
Figura 3. ECG Del mismo paciente de la figura 1. Taquicardia ventricular con imagen de “bloqueo de rama izquierda” y eje eléctrico
dirigido hacia arriba y a la izquierda (origen posterior). Adviértase la disociación ventrículo-auricular en la derivación II, que confirma el
diagnóstico de taquicardia ventricular (círculos)
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QRS son normales, aunque ello no puede ser descartado de
manera absoluta. Por último, la presencia de enfermedad
estructural favorece el diagnóstico de taquicardia ventricular. La existencia de una taquicardia ventricular uniforme
sugiere la presencia de un circuito fijo y estable. Por la imagen de “bloqueo de rama izquierda” el origen se sitúa en
el ventrículo derecho o en el septum interventricular. Si el
eje eléctrico del complejo QRS en el plano frontal se dirige
hacia abajo, la arritmia se origina en el tracto de salida o
infundíbulo y si las fuerzas principales del complejo QRS
se orientan hacia arriba, la activación comienza en la cara
diafragmática (Figura 3). Las taquicardias ventriculares
pueden ser focales o por reentrada (incluyendo a la variedad de rama a rama). Las primeras, poco frecuentes y en
general idiopáticas, se observan en pacientes sin cardiopatía, deparando palpitaciones, y suelen ser bien toleradas.
Figura 4. Resonancia magnética nuclear cardíaca en eje corto en
La reentrada de rama a rama es más rara, y requiere de
un paciente con DAVD. Obsérvese la dilatación aneurismática en
la cara lateral del ventrículo derecho.
una severa alteración en el sistema de His-Purkinje, por lo
común asociada a disfunción ventricular grave. La taquicardias supraventriculares con complejos QRS anchos, por
cardia ventricular de la DAVD suele ser uniforme, causada
aberración intraventricular, la variedad antidrómica con
por microrreentradas alrededor de islotes de infiltración
participación de una vía accesoria AV derecha o por la prefibroadiposa.
sencia de una vía aurículo-fascicular y con la taquicardia
2) Ecocardiograma: los hallazgos más frecuentes son la
ventricular macroreentrante de rama a rama. Es importante
dilatación e hipocinesia del ventrículo derecho, en general
investigar la presencia de disociación aurículo-ventricular
a nivel regional, con áreas de discinesia que predominan
y analizar el electrocardiograma durante el ritmo sinusal.
en la región inferobasal. Puede haber un aumento de la
De esta manera, la ausencia de bloqueo de rama izquierda
refringencia de la banda moderadora, una trabeculación
aumenta la posibilidad de realizar el diagnóstico diferen- apical prominente y hasta prolapso de la válvula tricúspide.
cial con aberración intraventricular sobre a base del análi- En pocos pacientes se observa compromiso del ventrículo
sis del complejo QRS durante la taquicardia. La presencia izquierdo, con hipocinesia global o segmentaria. De todas
de complejos QRS en las derivaciones precordiales con maneras, la mayoría de los pacientes sólo tienen anormaliuna duración mayor de 100 mseg entre el comienzo de la dades estructurales focalizadas en la región inferobasal del
onda R y el nadir de la onda S favorece el diagnóstico ventrículo derecho.
de taquicardia ventricular, al igual que la melladura en la 3) Resonancia magnética nuclear: a diferencia del ecorama descendente de la onda S en V1. La posibilidad de una cardiograma, no sólo provee información estructural y
vía accesoria AV es poco probable cuando los complejos
funcional, sino que permite
apreciar las características
del tejido de la pared ventricular (Figura 4). Sin embargo, la presencia de tejido
adiposo en la pared del ventrículo derecho no implica
por si solo el diagnóstico de
DAVD, dado que ello puede
observarse también en individuos sanos, en particular
en la región anterior del
ventrículo derecho. Por otra
parte, el adelgazamiento de
la pared ventricular propio
de esta enfermedad lleva
a que el diagnóstico de la
infiltración grasa sea dificultoso por problemas de
resolución y existe mucha
variación interobservador
(14).
4) Biopsia endomiocárdica: el examen histológico
es el elemento diagnóstico
definitivo. Sin embargo, su
Figura 5. Del mismo paciente de la figura 1, durante la cartografía para la ablación por radiofrecuencia.
El potencial local en el catéter de ablación (MAP) es precoz en relación con el comienzo del complejo utilidad es controvertida
debido a que la naturaleza
QRS (línea de puntos) y existen potenciales fraccionados de baja amplitud.
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variado de presentaciones clinicas
caron un análisis retrospectivo de 121 pacientes con diagnóstico de DAVD, e identificaron como factores de riesgo
de taquicardia ventricular y muerte súbita a la presencia
de dilatación del ventrículo derecho, compromiso del ventrículo izquierdo y ciertas variables electrocardiográficas,
como la prolongación del intervalo JT en las derivaciones
precordiales izquierdas, la prolongación del complejo QRS
en las derivaciones precordiales derechas, la dispersión del
complejo QRS > 50 mseg en las derivaciones precordiales
y la presencia de ondas T negativas más allá de V310.
Terapéutica
Figura 6. Imagen electroanatómica con sistema Ensite durante la
taquicardia ventricular sostenida. La arritmia se origina en la región
posterior y subtricuspídea del ventrículo derecho (en blanco).
segmentaria de la enfermedad da lugar a resultados falsos
negativos. Por otra parte, el compromiso del tabique interventricular es limitado y éste es el lugar habitual para las
tomas biópsicas. El adelgazamiento de la pared puede facilitar la perforación del miocardio y el taponamiento cardíaco en el momento de la biopsia. Además, la DAVD suele
respetar al subendocardio y, por otra parte, las alteraciones
histológicas no suelen estar bien desarrolladas en las etapas
tempranas de la enfermedad y se tornan inespecíficas en
las etapas avanzadas.
En una investigación reciente se utilizaron técnicas
de inmunohistoquímica para identificar los niveles
de plakoglobina observándose una reducción difusa
del nivel de esta proteína no sólo en las áreas con las
típicas alteraciones de la DAVD, sino también en áreas
supuestamente indemnes como el ventrículo izquierdo y
el septum interventricular. Esto permitió incrementar la
sensibilidad y especificidad de la biopsia endomiocárdica
para el diagnóstico. Incluso se postuló que el mismo rédito
diagnóstico podría lograse con biopsias de tejidos más
accesibles que contienen desmosomas (piel, folículo piloso
y mucosa bucal) (15).
Pronóstico
No se dispone de estudios en poblaciones numerosas para
conocer con exactitud la evolución de la DAVD. Por este
motivo se llevan a cabo dos registros, uno en los Estados
Unidos de Norteamérica (www.arvd.org) y otro en Europa
(www.arvd.net).
La historia natural suele relacionarse con la inestabilidad
eléctrica ventricular, que puede deparar taquiarritmias
amenazantes para la vida en cualquier momento de la evolución. La tasa anual de muerte súbita se estima entre el
1% y el 3%16. Los principales factores relacionados con la
muerte repentina e inesperada son el síncope inexplicado,
la taquicardia ventricular sostenida, la historia familiar de
muerte súbita, la dilatación difusa del ventrículo derecho,
el compromiso del ventrículo izquierdo, la aparición de
síntomas en edad temprana y la práctica de deportes competitivos.
A pesar del riesgo de mortalidad súbita anual mencionado,
en muchos casos la enfermedad tiene un curso benigno,
con arritmias bien toleradas. En 1999, Peters y col. publi-
El tratamiento de la DAVD está dirigido hacia la prevención de la muerte súbita y al manejo de la insuficiencia cardíaca, en caso necesario. En todos los casos deben evitarse
los deportes competitivos.
• Tratamiento farmacológico: es de elección para los
pacientes con arritmia ventricular sintomática y bien
tolerada. En las provocadas por la estimulación adrenérgica son eficaces los bloqueantes β adrenérgicos. El
d,l-sotalol y la amiodarona, aislados o en combinación
con bloqueantes β, proveen buenos resultados para el
tratamiento de la arritmia ventricular sintomática.
• Cardiodesfibrilador implantable: es de elección para
los pacientes rescatados de un paro cardiorrespiratorio
o con arritmias ventriculares mal toleradas que no responden al tratamiento farmacológico. Podría considerarse en los pacientes de alto riesgo a modo de prevención primaria (indicación de Clase IIa). Debe tenerse
presente que las posibilidades de complicaciones son
mayores: perforación ventricular, umbrales deficientes
e inconvenientes por fallas en la detección, estos últimos como consecuencia de la fibrosis e infiltración
grasa del miocardio.
• Ablación por radiofrecuencia: es una alternativa
para los pacientes con arritmia ventricular sintomática
o recurrente a pesar del tratamiento farmacológico
(Figuras 5 a 7). Sin embargo, la eficacia de este recurso está reducida debido a la existencia de focos
arritmogénicos múltiples y a la naturaleza progresiva
de la enfermedad. Por otra parte, el adelgazamiento de
la pared incrementa las posibilidades de perforación
durante la ablación8.
Figura 7. Aplicaciones de radiofrecuencia (puntos rojos) en el sitio
de origen de la taquicardia ventricular. Este lugar coincide con el
de la cartografía elaborada en la figura 6.
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gastón albina y col.
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