Coordinación de Prestaciones

Coordinación de beneficios
MDwise Marketplace coordinará los beneficios cuando un afiliado tenga cobertura de servicios de salud con más de un “Plan”,
como se define a continuación. Actualmente, si un afiliado tiene cobertura con más de un plan, MDwise Marketplace paga
como pagador secundario.
Definiciones
A.
“Gasto permitido” se refiere a un gasto necesario, razonable y habitual en atención médica cuando el gasto está
cubierto al menos en parte por uno o más planes que cubren a la persona por la cual se presenta la reclamación. La
diferencia entre el costo de una sala privada en un hospital y una sala semiprivada en un hospital no se considerad
un gasto permitido a menos que la estadía del paciente en una sala privada de hospital sea médicamente necesaria.
Cuando un plan brinda beneficios en forma de servicios, el valor razonable en efectivo de cada servicio prestado
se considerará tanto un gasto permitido como un beneficio pagado. Cuando los beneficios se reduzcan en un plan
primario porque la persona cubierta no cumple con las disposiciones del plan, la cantidad de la reducción no se
considerará un gasto permitido. Algunos ejemplos de dichas disposiciones son las relacionadas con una segunda
opinión quirúrgica, precertificación de admisiones o servicios y arreglos con proveedores preferidos.
B.
El “período de determinación de una reclamación” significa un año calendario. No obstante, no incluye ningún período del año durante el cual una persona no tenga cobertura en virtud de este contrato ni ningún período del año antes de la fecha de entrada en vigencia de esta disposición de coordinación de beneficios o una disposición similar.
C.
El “Plan” se refiere a este contrato y a cualquiera de los acuerdos posteriores que le brinden beneficios o servicios de o para atención o tratamiento médicos u odontológicos:
1.
Seguro de empleador o cobertura del tipo de un empleador, ya sea que tenga seguro o no. Esto incluye prepago, práctica del empleador o cobertura de práctica individual. También incluye la cobertura que no sea del tipo de cobertura de accidente en la escuela.
2.
Cobertura en virtud de un plan gubernamental o cobertura requerida o brindada por ley. Esto no
incluye un plan estatal de Medicaid (Título XIX, Subsidios a los estados para programas de asistencia
médica, de la Ley de Seguridad Social [Social Security Act] de los Estados Unidos, según enmienda periódica).
3.
Cada acuerdo descrito en (1) o (2) es un plan distinto. Además, si un acuerdo tiene dos partes y las reglas de COB se aplican solamente a una, cada una de las partes es un plan distinto.
D.
“Primario” o “Plan primario” se refiere al plan que brinda los beneficios a una persona antes de otro plan que cubre a la misma persona. Si ese contrato es primario de otro plan, los beneficios de ese contrato se determinarán antes que los del otro plan, sin tener en cuenta los beneficios del otro plan.
E.
“Secundario” o “Plan secundario” se refiere al plan que brinda los beneficios a una persona después de otro plan que cubre a la misma persona. Si ese contrato es secundario de otro plan, los beneficios de ese contrato se determinarán después de los del otro plan y se podrán reducir teniendo en cuenta los beneficios del otro plan.
continúa en la página siguiente
1
Orden de las reglas de beneficios
Si hay fundamentos para la prestación de beneficios en virtud de este contrato y de orto plan, este contrato es el plan secundario.
Efecto de los beneficios en este contrato
Los beneficios de este contrato se reducirán cuando la suma de (1) y (2) a continuación supere los gastos permitidos de un
período de determinación de una reclamación:
1.
Los beneficios que serían pagaderos por los gastos permitidos en virtud de este contrato en ausencia de esta disposición de COB.
2.
Los beneficios que serían pagaderos por los gastos permitidos en virtud de otros planes, en ausencia de disposiciones de COB como las de este contrato, ya sea que se presente o no una reclamación.
Los beneficios de este contrato se reducirán de forma tal que dichos beneficios y los beneficios pagaderos en virtud
de los otros planes no superen los gastos permitidos. Cada beneficio se reducirá proporcionalmente y luego se cargará
frente a cualquier límite de beneficios aplicable de este contrato.
Facilidad de pago
Si otro plan proporciona un beneficio que se debería haber pagado o prestado en virtud de este contrato, es posible que
reembolsemos al plan ese beneficio. Luego podemos tratar la suma como si fuera un beneficio proporcionado en virtud
de este contrato y no tendremos la responsabilidad de volver a proporcionar ese beneficio. Esta disposición se aplica al
pago de beneficios y también a la prestación de servicios. Si se prestan servicios, entonces reembolsaremos al otro plan el
valor razonable en efectivo de dichos servicios.
Derecho de recuperación
Si este contrato proporciona un beneficio que supera la cantidad del beneficio que se debería haber proporcionado en
virtud de los términos de estas disposiciones de COB, podremos tratar de recuperar la cantidad pagada en exceso o el
valor razonable en efectivo de los servicios prestados de los siguientes sujetos:
1.
Las personas a las que pagamos o a las que prestamos el beneficio.
2.
Compañías aseguradoras.
3.
Otras organizaciones.
2