ORIGINALES La amnesia global transitoria recurrente, una

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
ORIGINALES
La amnesia global transitoria recurrente,
una manifestación de la enfermedad isquémica
cerebrovascular
105.339
Manuel Toledoa, Francesc Pujadasa, Francisco Purroya, Noemí Larab,
Manuel Quintanaa y José Álvarez-Sabina
a
Servicio de Neurología. Hospital Vall d’Hebron.
Servicio de Neurofisiología. Hospital Vall d’Hebron. Universitat Autònoma de Barcelona. Barcelona. España.
b
FUNDAMENTO Y OBJETIVO: La amnesia global transitoria (AGT) es un trastorno autolimitado de memoria anterógrada relacionado clásicamente con ataques isquémicos transitorios (AIT), migraña
y epilepsia. Este estudio intenta describir las características clínicas, el perfil de factores de
riesgo vascular y la evolución de la AGT comparándola con un grupo de AIT y definir variables
asociadas a la recurrencia.
PACIENTES Y MÉTODO: De un grupo de 139 AGT se realizó un seguimiento medio (desviación estándar) de 71,9 (39) meses a 124 pacientes a quienes comparamos con otros 124 pacientes
con AIT. Las AGT se subdividen en 2 grupos: AGT únicas (98 casos) y AGT recurrentes (26 casos). Se compararon las AGT recurrentes con las únicas y con los AIT.
RESULTADOS: La edad media de los pacientes con AGT era 63 (7,96) años y un 58% eran mujeres. Un 30% tenía antecedentes de migraña y el 30% de ansiedad. El riesgo de recurrencia
anual fue del 4,4%. Las AGT recurrentes tenían más alteraciones electroencefalográficas inespecíficas. El grupo AIT tenía más factores de riesgo vascular y presentaron más episodios isquémicos posteriormente. Las AGT recurrentes y los AIT tenían los mismos factores de riesgo
vascular. Las AGT recurrentes tenían más antecedentes de ictus y tendencia a presentar más
episodios isquémicos que las AGT únicas.
CONCLUSIONES: En la AGT no hay un sustrato de enfermedad vascular que haga pensar en una
causa isquémica por arteriosclerosis o cardioembolismo. Las AGT recurrentes son un subgrupo
con mayor riesgo vascular y tendencia a tener más ictus, por lo que deberían estudiarse desde
el punto de vista vascular.
Palabras clave: Amnesia global transitoria a recurrente. Ataque isquémico transitorio. Enfermedad
cerebrovascular. Memoria.
Recurrent transient global amnesia, a manifestation of ischemic cerebrovascular
disease
BACKGROUND AND OBJECTIVE: Transient Global Amnesia (TGA) is a self-limited anterograde memory
loss related classically to transient ischemic attacks (TIA), migraine and epilepsy. This
study intended to describe clinical characteristics, the vascular risk factors and the evolution of
TGA and to define clinical factors associated with recurrence.
PATIENTS AND METHOD: Of 139 patients with TGA, 124 were followed up for a mean time of 71.9
(39) months; these patients were compared with other 124 patients with TIA. The TGA group
was subdivided in 2 subgroups: Unique-TGA (98 cases): 1 episode, and recurrent-TGA (26 cases): 2 or more episodes. Recurrent-TGA were also compared with unique-TGA and the TIA
groups.
RESULTS: The mean age of patients of the TGA group was 63 (7.96) and 58% were women.
30% had a history of migraine and 30% had anxiety. The risk of annual recurrence was 4.4%.
Recurrent-TGA patients had more electroencephalographic registers showing non-epileptogenic
abnormalities. The TIA group had more vascular risk factors and displayed more ischemic
events during the follow-up. Recurrent-TGA patients had the same vascular risk factors as TIA
patients and they also had a significantly more frequent history of stroke and trend to suffer
new ischemic events than patients in the unique-TGA group.
CONCLUSIONS: There is no vascular pathology substrate in TGA patients, suggesting an ischemic
ethiology due to arteriosclerosis or cardioembolism. Patients with recurrent TGA constitute a
subgroup with more vascular risk factors and an increased risk to suffer new strokes. For that
reason we propose that these patients be studied as ischemic patients.
Key words: Recurrent transient global amnesia. Transient ischemic attack. Cerebrovascular
disease. Memory.
Correspondencia: Dr. M. Toledo.
Servicio de Neurología. Hospital Universitario Vall d’Hebron.
Pg. Vall d’Hebron, 119-129. 08035 Barcelona. España.
Correo electrónico: [email protected]
Recibido el 2-2-2005; aceptado para su publicación el 26-4-2005.
11
La amnesia global transitoria (AGT), un
síndrome descrito inicialmente por Bender en 1956 y definido en 1958 por Fisher y Adams, es un trastorno de inicio
súbito y autolimitado de la memoria anterógrada1,2. El paciente presenta estado de
angustia, desorientación y suele realizar
preguntas repetitivas, conservando indemne el nivel de conciencia. Si bien no
hay síntomas neurológicos focales, son
frecuentes algunos síntomas acompañantes como cefalea, náuseas y vómitos1.
La AGT se ha de diferenciar de otros cuadros similares como los episodios amnésicos (blackouts) inducidos por la intoxicación enólica o de otras sustancias, la
amnesia psicógena que ocurre en gente
más joven, dura varios días y tiene pérdida de identidad personal, y fenómenos
paroxísticos como la desorientación topográfica (agnosia o amnesia visual) y la
desorientación temporal transitoria que
se observan con mayor frecuencia en el
contexto del síndrome confusional y de
manera aislada en la enfermedad de Alzheimer inicial, en el estatus epiléptico o
en la intoxicación farmacológica2.
Por sus características clínicas y la edad
de los pacientes, la AGT se ha relacionado clásicamente con una etiología vascular isquémica. Así, estudios recientes con
resonancia magnética (RM)3 y tomografía
por emisión de fotón único (SPET)4 durante la fase aguda apoyan la causa
isquémica como posible base fisiopatológica. También son especialmente relevantes los estudios donde se observa la
asociación con otros factores de riesgo
de la enfermedad cerebrovascular isquémica, como la alta prevalencia de foramen oval permeable (FOP)5 o la hiperactivación plaquetaria durante la AGT6. Por
el contrario, la mayoría de los estudios
epidemiológicos publicados no apoyan
una base isquémica como origen1,2,7.
Como posibles mecanismos etiopatogénicos de la AGT se han planteado otras hipótesis. El origen migrañoso y la posible
relación con la depresión cerebral propagada de Leao se formuló a raíz de la alta
frecuencia de antecedentes de migraña
descritos en diferentes estudios epidemiológicos en estos pacientes8. La causa
Med Clin (Barc). 2005;125(10):361-5
361
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
TOLEDO M, ET AL. LA AMNESIA GLOBAL TRANSITORIA RECURRENTE, UNA MANIFESTACIÓN DE LA ENFERMEDAD
ISQUÉMICA CEREBROVASCULAR
comicial se considera actualmente una
posibilidad remota, debido a los numerosos estudios que no apuntan a este origen, así como por las características
clínicas diferentes de los cuadros epilépticos que simulan la clínica de la AGT.
Por otro lado, aunque se describen alteraciones inespecíficas en el electroencefalograma (EEG), no se han llegado a describir patrones típicos2. Últimamente se
ha planteado una nueva hipótesis en la
que se relaciona la AGT con el aumento
de presión venosa en los senos venosos
intracraneales secundariamente al aumento de presión venosa central en personas sin mecanismos compensatorios y
con insuficiencia venosa valvular yugular9.
Hemos realizado este estudio con la intención de establecer una relación entre
la AGT y una etiología vascular. Para ello
comparamos un grupo amplio de pacientes con AGT con otro que había presentado ataques isquémicos transitorios (AIT),
tanto desde el punto de vista de antecedentes como de clínica y seguimiento.
Los objetivos principales del estudio fueron: a) la descripción de los antecedentes, clínica y seguimiento a largo plazo de
las AGT; b) comparar los factores de riesgo vascular entre AGT y AIT, y definir el
riesgo de sufrir un ictus, muerte de causa
vascular u otro acontecimiento vascular
tras un episodio de AGT o AIT, y c) determinar el riesgo de recurrencia de AGT y
su relación con alguna variable clínica.
Pacientes y método
Se revisaron los pacientes remitidos a la Consulta de
Neurología del Hospital General Universitari Vall
d’Hebron de Barcelona con el diagnóstico de AGT
entre los años 1992 y 2002 que cumplían los criterios de Caplan modificados por Hodges2: a) amnesia
anterógrada durante el episodio; b) duración inferior
a 24 h; c) los episodios deben ser observados por un
testigo; d) ausencia de alteración del nivel de conciencia o pérdida de identidad personal y alteración
cognitiva limitada a la amnesia; e) ausencia de signos
neurológicos focales de aparición concomitante; f)
ausencia de signos o síntomas de epilepsia durante
el episodio, y g) se excluyen los traumatismos craneales recientes y diagnóstico de epilepsia activa (2
años).
De 141 pacientes con diagnóstico de AGT, se excluyó a 2 por no cumplir estos criterios (uno por epilepsia activa y otro por presentar signos neurológicos focales durante el episodio). De los 139 pacientes
restantes, se pudo realizar seguimiento clínico en
124. Dichos pacientes fueron comparados con otros
124 que cumplían la definición clínica clásica de AIT,
es decir, disfunción neuronal focal o monocular con
una duración de los síntomas menor de 24 h causada por una insuficiencia vascular debida a trombosis
o embolia arterial, asociada a enfermedad arterial,
cardíaca o hematológica10. Esta cohorte de pacientes
con AIT se obtuvo de una serie inicial de 240 AIT
atendidos en el mismo centro entre los años 2001 y
2003, y cuyas características se han publicadas previamente de forma parcial11. Se seleccionó a los 124
pacientes con AIT según los siguientes criterios: a)
seguimiento mínimo de 6 meses, y b) ausencia de diferencias estadísticamente significativas respecto a la
edad y el sexo con el grupo de pacientes con AGT, ya
que en la cohorte inicial de AIT había más varones y
eran de mayor edad, y nuestro objetivo era seleccionar a un grupo parecido al de AGT para evitar los
sesgos correspondientes a estas variables. Entre los
pacientes del grupo AIT, en un 47% la clínica era de
362
Med Clin (Barc). 2005;125(10):361-5
menos de 1 h de duración y un 60% no tenían lesión
en la RM realizada en la fase aguda. No se tuvieron
en cuenta los nuevos criterios de AIT propuestos por
el TIA Working Group12, ya que consideramos que
por la duración media de la clínica en las AGT habría
menos similitudes entre ambas entidades y no se disponía de exploraciones de RM en la mayoría de pacientes con AGT.
En ambos grupos se completó un estudio diagnóstico
que, por lo menos, incluía una analítica general, electrocardiograma, radiografía de tórax, una prueba de
neuroimagen (tomografía computarizada o bien RM
craneal) y electroencefagrama (EEG) en los casos de
AGT.
En las 2 cohortes se recogieron las siguientes variables: sexo, edad, antecedentes de hipertensión arterial (HTA), diabetes mellitus, dislipemia, enolismo, tabaquismo, cardiopatía isquémica, ictus previo,
cardiopatía embolígena y arteriopatía periférica. Además, en las AGT se recogieron los antecedentes de
migraña (con y sin aura), epilepsia, antecedentes de
AGT, trastorno de ansiedad, depresión y los hallazgos
del EEG y la tomografía computarizada craneal.
La HTA se definió como la elevación persistente de
presión arterial por encima de 140/90 mmHg. Se
consideró enolismo el consumo de más de 75 g de
alcohol diario y tabaquismo al consumo diario de tabaco activo o bien dentro de los últimos 5 años. La
diabetes se definió por una glucemia basal mayor de
126 mg/dl en más de una ocasión o por la determinación de glucemia mayor de 200 mg/dl en una sola
toma. La dislipemia se definió a partir de cifras de colesterol total mayor de 220 mg/dl, colesterol unido a
lipoproteínas de baja densidad mayor de 160 mg/dl o
triglicéridos mayor de 200 mg/dl. La cardiopatía embolígena se detectó por registros del electrocardiograma o por un antecedente referido en la historia clínica. El diagnóstico de epilepsia se realizó a través de
registros de EEG o por la historia clínica. La migraña
se definió según los criterios de la primera clasificación de la International Headache Association en
1988 (ICHA-1). El resto de datos se obtuvieron del
propio paciente y se contrastaron con la historia clínica.
Se realizó el seguimiento de los pacientes con AGT
mediante controles clínicos sucesivos, por revisión de
historia clínica cuando hubiera seguimiento hospitalario o por entrevista telefónica directa con el paciente, para determinar la presencia de nuevos episodios
de AGT, crisis comiciales (epilepsia de novo), ictus
(isquémico, hemorrágico y AIT), arteriopatía periférica, cardiopatía isquémica (angina e infarto de miocardio) y muerte, con datos actualizados hasta junio
de 2004.
El seguimiento de los pacientes con AIT se realizó de
igual manera mediante controles clínicos y entrevista
telefónica, y se indagó sobre los mismos factores que
en las AGT, excepto para la aparición de AGT o epilepsia11.
Por otro lado, se subdividió al grupo de pacientes con
AGT en 2 grupos: uno formado por aquellos que habían tenido un solo episodio (AGT únicas) y otro
constituido por pacientes con 2 o más episodios
(AGT recurrentes), bien durante el seguimiento o que
constase entre sus antecedentes. Se compararon los
antecedentes y las características clínicas entre los 2
grupos. Por último, se compararon los factores de
riesgo vascular entre los pacientes con AIT y las AGT
recurrentes, limitando para ello a los pacientes con
AGT recurrente a los que tenían antecedentes de
AGT junto a los que habían tenido un nuevo episodio
dentro de un plazo de 20 meses de seguimiento,
para hacer más homogéneos ambos grupos.
Análisis estadístico
El estudio estadístico se realizó con el paquete estadístico SPSS versión 12.0. Las diferencias intergrupo
se realizaron mediante el test de la χ2 y el test exacto
de Fisher para las variables categóricas y mediante la
prueba de la t de Student para las continuas. Se realizaron curvas de Kaplan-Meier para las comparaciones en el análisis de supervivencia. Las variables relacionadas en el estudio univariante (p < 0,1) con
alguno de los episodios estudiados se incluyeron en
el estudio multivariante utilizando regresiones logísticas y regresiones de Cox para ver los posibles factores que pudieran predecir de forma independiente
cualquiera de los acontecimientos. Se consideraron
estadísticamente significativos los valores de p inferiores a 0,05 en todas las comparaciones.
Resultados
Estudio descriptivo de la serie total
de casos de amnesia global transitoria
La edad media (desviación estándar) de
la serie total de pacientes con AGT (n =
139) fue de 63 (7,96) años con un predominio de mujeres (58%). La duración
media de episodio fue de 5,96 (4,44 h);
el síntoma acompañante más frecuente
fueron las preguntas repetitivas (79%),
seguido de la cefalea (24%) y las náuseas y vómitos (13%). Hasta un 53% tenían un factor desencadenante, de los
que el más común fue una alteración
emocional previa al episodio (31%), seguido del baño (13%); también se observaron, con menor frecuencia, otros desencadenantes como el ejercicio, las
exploraciones médicas, el coito y las maniobras de Valsalva. Entre los antecedentes patológicos llamaba la atención que
un 30% de los pacientes tenían un hábito ansioso y otro 30% eran migrañosos;
además, 20 pacientes (14%) tenían antecedentes de otro episodio de AGT. Respecto a los factores de riesgo vascular,
los más predominantes fueron la HTA
(36%) y la dislipemia (29%).
El EEG mostró alteraciones en un 30%
de los casos. El hallazgo más frecuente
fue la presencia de brotes de ondas lentas centrotemporales izquierdas en un
20% de los casos. En la tomografía computarizada craneal se detectó atrofia cortical y subcortical en el 11%, presencia
de leucoaraiosis en el 3% y de infartos
cerebrales crónicos en el 5% de casos.
En ningún paciente se detectaron lesiones vasculares cerebrales agudas isquémicas ni hemorrágicas ni otras que justificasen la clínica.
Estudio comparativo entre los casos
de amnesia global transitoria y ataques
isquémicos transitorios
Al comparar la presencia de los factores
de riesgo vascular en el grupo de AGT
con seguimiento clínico (n = 124) con la
cohorte de 124 pacientes con AIT (tabla
1), se observa que en su mayoría fueron
significativamente más frecuentes en el
primero que en el segundo (p < 0,05),
concretamente el antecedente de ictus,
cardiopatía isquémica, arteriopatía periférica, HTA, diabetes y cardiopatía embolígena.
El seguimiento medio de los pacientes
fue de 71,9 (39) meses en el grupo AGT
y de 13 (9,4) meses en el grupo AIT. Durante el tiempo de seguimiento, un 2,4%
de los pacientes con AGT presentaron un
ictus (infarto cerebral en un 1,6% y AIT
en un 0,8%), frente a un 13% en el gru12
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
TOLEDO M, ET AL. LA AMNESIA GLOBAL TRANSITORIA RECURRENTE, UNA MANIFESTACIÓN DE LA ENFERMEDAD
ISQUÉMICA CEREBROVASCULAR
Comparación de la amnesia global
transitoria única con la recurrente
Quince de los 124 pacientes (12%) presentaron un nuevo episodio de AGT durante el período de seguimiento. Se registraron un total de 19 nuevos episodios,
con un máximo de 2 en una paciente
que ya tenía un episodio previo al de inclusión en el estudio. La tasa anual de recurrencia fue del 4,4%. El número total
de pacientes con AGT recurrente (antecedente o nuevo episodio) fue de 26.
Se compararon los antecedentes patológicos, las características clínicas de la
AGT y los episodios patológicos acaecidos durante el seguimiento entre los grupos de AGT únicas y recurrentes (tabla
2). La única variable asociada de forma
estadísticamente significativa a la recurrencia fue el antecedente de ictus (odds
ratio de 14,5; intervalo de confianza del
95%, 1,3-167,1; p = 0,032), y no hubo
diferencias respecto a las características
clínicas de ambos grupos. Al comparar
los hallazgos del EEG de los pacientes
que habían sufrido un solo episodio de
AGT con los casos recurrentes, aparecieron alteraciones inespecíficas en el 30%
de AGT únicas respecto al 50% de las
AGT recurrentes, diferencia que no alcanzó significación estadística (p = 0,09).
(tabla 2). Aunque en la tomografía computarizada craneal del grupo de AGT recurrentes había infartos cerebrales con
mayor frecuencia (el 12 frente al 4%), la
diferencia no fue estadísticamente significativa. En el seguimiento se observó una
tendencia a que las AGT recurrentes tu13
4,17 (1,10-15,87)
p = 0,035
2,88 (1,11-7,45)
p = 0,029
3,99 (1,53-10,43)
p = 0,005
Grupo AIT
Antecedentes de
diabetes mellitus
Fig. 1. Factores de riesgo
que predicen de manera
independiente una mayor probabilidad de presentar cualquier episodio
vascular isquémico.
Antecedente de
ictus isquémico
vieran más infartos cerebrales, infarto de
miocardio y cardiopatía isquémica en general que las AGT únicas (tabla 2).
Comparación de los casos de amnesia
global transitoria recurrentes con los
de accidente isquémico transitorio
El número de pacientes que tenían antecedentes de AGT o que tuvieron un nuevo episodio de AGT hasta los 20 meses
de seguimiento fue de 23. Al comparar
los factores de riesgo vascular con los de
los pacientes con AIT no se encontraron
diferencias significativas entre ambos
grupos en la mayoría de factores de riesgo vascular (tabla 3), excepto en la cardiopatía embolígena (p = 0,033), al contrario de lo que sucedía en el grupo total
de AGT. Las características de este grupo
de AGT recurrentes eran prácticamente
iguales a las de grupo inicial de AGT respecto a la edad y el sexo.
Por último, debido tanto a la diferencia entre el tiempo de seguimiento como entre el
número de pacientes de AGT recurrentes
respecto al grupo de AIT, no se pudo hacer un estudio fiable que valorase los episodios isquémicos durante la evolución.
Odds ratio
1
1,00
Supervivencia acumulada
po de AIT (infarto cerebral en un 6,5% y
AIT en un 6,5%), porcentaje significativamente inferior al observado en el grupo
AIT, especialmente en lo que se refiere a
la incidencia de AIT (p < 0,018) (tabla
1). Analizando la muerte de manera individual, ninguno de los pacientes seguidos
por AGT a largo plazo murió por causa
vascular, y la supervivencia a los 24 meses tras el episodio era del 100%, mientras que hubo 2 fallecimientos de causa
vascular en el grupo AIT.
Se realizó una regresión de Cox para determinar el riesgo de aparición de un
nuevo episodio vascular de cualquier tipo
en ambos grupos. El resultado fue que
en los pacientes del grupo AIT, el antecedente de ictus y de diabetes fueron factores predictores independientes de presentar un episodio vascular durante el
seguimiento (fig. 1).
En el análisis de supervivencia mediante
curvas de Kaplan-Meier se observó un
mayor riesgo de tener un infarto cerebral
(p = 0,026), un AIT (p = 0,0062) (fig. 2) y
un episodio vascular isquémico en cualquier localización (p = 0,0004) en el grupo AIT que en los pacientes con AGT.
0,90
0,80
0,70
AGT
AIT
0,60
0,50
0
6
12
18
Meses de seguimiento
24
Fig. 2. Análisis de supervivencia entre la amnesia global transitoria (AGT) y el accidente isquémico transitorio (AIT) respecto a ictus isquémicos (infartos cerebrales y AIT).
Discusión
Los resultados de este trabajo confirman
que la AGT es un trastorno de carácter
benigno, con poca tendencia a la recurrencia, con menos factores de riesgo
vascular y mejor pronóstico que los AIT,
puesto que es menor el riesgo de presentar episodios vasculares isquémicos de
cualquier tipo y muerte de causa vascu-
TABLA 1
Comparación entre los factores de riesgo vascular y los episodios isquémicos
de cualquier tipo surgidos durante el seguimiento en los pacientes de los grupos
accidente isquémico transitorio y amnesia global transitoria
Variables
Factores de riesgo vascular
Edad media (años)
Mujeres
Enolismo
Tabaquismo
Ictus
Dislipemia
Cardiopatía isquémica
Hipertensión arterial
Diabetes mellitus
Arteriopatía periférica
Cardiopatía embolígena
Episodios vasculares durante el seguimiento
Infarto cerebral
AIT
Arteriopatía periférica
Infarto de miocardio
Muerte vascular
AIT
n
64,17
60 (48%)
3 (2%)
27 (21,8%)
28 (23%)
41 (33%)
24 (19%)
71 (57,3%)
29 (23,4%)
14 (11%)
21 (17%)
8 (6,5%)
8 (6,5%)
2 (1,6%)
2 (1,6%)
2 (1,6%)
AGT
n
p
63,07
72 (58)
1 (0,7)
21 (17)
4 (3)
36 (29)
11 (9)
44 (36)
9 (7)
2 (1,4)
8 (6,5)
0,322
0,109
0,346
0,356
< 0,001
0,452
0,012
0,001
< 0,001
0,001
0,008
2 (1,6)
1 (0,8)
2 (1,6)
1 (0,8)
0
0,054
0,018
0,993
0,566
0,157
AGT: amnesia global transitoria; AIT: accidente isquémico transitorio.
Med Clin (Barc). 2005;125(10):361-5
363
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
TOLEDO M, ET AL. LA AMNESIA GLOBAL TRANSITORIA RECURRENTE, UNA MANIFESTACIÓN DE LA ENFERMEDAD
ISQUÉMICA CEREBROVASCULAR
TABLA 2
Comparación de antecedentes, características clínicas, de neuroimagen y de
electroencefalograma, así como de episodios vasculares isquémicos acontecidos
durante el seguimiento entre los pacientes con amnesia global transitoria
única y recurrente
AIT
n
Variables
Antecedentes
Traumatismo craneal
Depresión
Ansiedad
Ictus
Dislipemia
Cardiopatía isquémica
Arteriopatía periférica
Migraña
Hipertensión arterial
Tabaquismo
Diabetes mellitus
Características clínicas
Duración (h)
Preguntas repetitivas
Actos complejos
Inestabilidad
Náuseas/Vómitos
Factor desencadenante
Cefalea
EEG
Alterado
TC craneal
Infarto cerebral previo
Episodios vasculares isquémicos durante
el seguimiento
Infarto cerebral
AIT
Arteriopatía periférica
Angina
Infarto de miocardio
Cardiopatía isquémica
AGT
n
p
2 (2%)
8 (8%)
16 (16%)
1 (1%)
28 (29%)
9 (9%)
2 (2%)
21 (21%)
32 (33%)
16 (16%)
6 (6%)
1 (4%)
4 (15%)
8 (31%)
3 (12%)
5 (19%)
3 (12%)
0
8 (31%)
13 (50%)
6 (23%)
3 (12%)
0,51
0,268
0,097
0,029
0,338
0,718
1,0
0,317
0,102
0,423
0,344
5,74
76 (78%)
21 (21%)
8 (8%)
14 (14%)
48 (49%)
19 (19%)
6,59
21 (80%)
9 (35%)
5 (19%)
5 (19%)
15 (57%)
5 (19%)
0,396
0,724
0,163
0,101
0,534
0,43
0,534
30 (30%)
13 (50%)
0,09
4 (4%)
3 (12%)
0,116
1 (1%)
3 (3,1%)
5 (5,1%)
2 (2,1%)
1 (1%)
3 (3,1%)
2 (8,3%)
0
0
1 (4.2%)
2 (8,3%)
3 (12,5%)
0,1
0,515
0,582
0,485
0,098
0,90
AGT: amnesia global transitoria; AIT: accidente isquémico transitorio; EEC: electroencefalograma; TC: tomografía computarizada.
TABLA 3
Comparación de factores de riesgo vascular entre los pacientes con amnesia global
transitoria recurrente y los accidentes isquémicos transitorios
AIT
(n = 124)
Variables
Edad media (años)
Mujeres
Tabaquismo
Ictus
Dislipemia
Cardiopatía isquémica
Hipertensión arterial
Diabetes
Arteriopatía periférica
Cardiopatías embolígenas
64,17
60 (48%)
27 (21,8%)
28 (23%)
41 (33%)
24 (19%)
71 (57,3%)
29 (23,4%)
14 (11%)
21 (17%)
AGT
(n = 23)
63,04
13 (56,5%)
6 (26,1%)
3 (13%)
4 (17,4%)
3 (13%)
13 (56,5%)
3 (13%)
0
0
p
0,61
0,47
0,0649
0,303
0,134
0,47
0,95
0,27
0,09
0,033
AGT: amnesia global transitoria; AIT: accidente isquémico transitorio.
lar durante su evolución. Sin embargo,
los pacientes con AGT recurrente constituyen un subgrupo que tiene más frecuentemente antecedentes de ictus y
presenta mayor riesgo de tener un nuevo
episodio vascular que los que han experimentado un solo episodio.
La AGT es un trastorno sin preferencia de
raza ni sexo que ocurre con más frecuencia en adultos mayores y ancianos. Su incidencia es de 5 a 20 casos por 100.000
habitantes/año, muy variable según los
estudios, y entre 23,5 y 32 casos por
100.000 habitantes/año en la población
mayor de 50 años, con un pico de incidencia entre los 50 y los 70 años13-15. A
364
Med Clin (Barc). 2005;125(10):361-5
pesar de que hay causas conocidas que
pueden producir cuadros de amnesia
transitoria como infartos, hemorragias,
tumores o epilepsias, en la gran mayoría
de los casos de AGT las pruebas de diagnóstico habitual no muestran una alteración anatómica o funcional que lo justifique. Sin embargo, aunque no se conoce
la etiología de la AGT, todo apunta a que
existe un factor activador que produce alteraciones funcionales pasajeras en la región del hipocampo13-15.
Hay datos que apuntan a un origen vascular de la AGT, como la edad avanzada
de los pacientes y las características clínicas de inicio brusco, duración y recu-
peración del cuadro. También se han
descrito varios casos en la bibliografía
donde la AGT aparece en el contexto de
enfermedades que promueven la isquemia cerebral o de infartos y otras lesiones
vasculares que evidencian una etiología
isquémica de algunas AGT16-18. Nuestros
resultados coinciden con la mayoría de
estudios de casos y controles que concluyen que los pacientes con AGT tienen
los mismos factores de riesgo vascular y
el mismo riesgo de presentar un ictus
que la población general de la misma
edad y sexo, y significativamente inferior
a los pacientes con AIT19-21. Sin embargo,
hay algunos trabajos que observan una
mayor prevalencia de factores de riesgo
vascular en los pacientes con AGT que
en los controles e igual que en los AIT, y
otros en los que se describe que los antecedentes de diabetes, HTA, dislipemia,
arteriopatía periférica e isquemia cerebral
predisponen a tener una AGT19-21. Hay
que decir que la mayoría de estos últimos
estudios son retrospectivos, no incluyen a
más de 80 pacientes e incluso algunos
admiten a pacientes con focalidad neurológica y de duración mayor a 24 h, por
haber sido realizados previamente a los
criterios de Hodges y Warlow.
Los estudios de neuroimagen estructural
y funcional no permiten afirmar con seguridad el origen isquémico de la AGT.
Los resultados de la tomografía computarizada craneal de nuestro trabajo muestran la presencia de infartos cerebrales
antiguos sólo en un 5% de nuestros pacientes, que no estaban relacionados con
el episodio de AGT. Esta cifra probablemente esté infraestimada, debido a que
en muchas ocasiones sólo se tuvieron en
cuenta los informes de urgencias. No
obstante, los resultados no difieren de los
de otros estudios epidemiológicos publicados19,21. En los estudios de RM, en la
fase aguda de la AGT se han encontrado
desde alteraciones en las imágenes de
difusión en los lóbulos temporales que se
resuelven espontáneamente y estudios
funcionales en los que se observa activación de áreas corticales, hasta resultados
totalmente dentro de la normalidad22,23.
Un trabajo publicado recientemene describe la aparición de lesiones puntiformes
temporales mediales en las imágenes de
difusión de la RM de manera retardada,
entre 24 y 48 h tras la aparición de la
AGT24. En algunos estudios con tomografía por emisión de positrones o por emisión de fotón único se han podido observar una hipoperfusión y un importante
hipometabolismo fundamentalmente del
hipocampo, aunque no está claro si esta
hipoperfusión es responsable de la baja
actividad metabólica de la zona o si se
trata de una disminución de flujo sanguíneo como consecuencia de esta baja actividad metabólica primaria25-27.
14
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
TOLEDO M, ET AL. LA AMNESIA GLOBAL TRANSITORIA RECURRENTE, UNA MANIFESTACIÓN DE LA ENFERMEDAD
ISQUÉMICA CEREBROVASCULAR
Por otro lado, en un estudio se observó
una prevalencia de FOP del 50% en pacientes con antecedentes de AGT, frente
al 20% que tenían los controles sanos, lo
que apoya una base isquémica5, aunque
contrasta con otro llevado a cabo con menos pacientes en el que no se encuentran
diferencias con los AIT28, por lo que este
hecho tendría que ser corroborado. En
nuestros pacientes no se investigó sistemáticamente la presencia de FOP.
La prevalencia de migraña en la población
con AGT varía entre el 16 y el 42% según
las diferentes series, frente al 20% en los
AIT8,21. Se ha planteado como posible origen común a ambos procesos la hipótesis
de la depresión propagada (spreading depression) en la región del hipocampo, propuesta por Leao para el aura de la migraña8,13. En nuestra serie, la prevalencia de
migraña llegó a ser del 30%, dato que
mantiene la incertidumbre sobre la relación entre ambas entidades.
Es poco probable que la AGT tenga un
origen epiléptico, ya que en la evolución
a largo plazo sólo entre el 2 y el 7% de
los pacientes desarrollan epilepsia14. Se
han descrito patrones de EEG anormales
aunque no específicos de comicialidad y
sin alteraciones características en la
AGT1,29. En nuestro estudio, menos de un
2% de los pacientes presentaron crisis
epilépticas y en un solo caso fue de origen temporal, sin alteraciones en los EEG
basales. Aunque los casos recurrentes
tienden a tener más alteraciones en el
EEG, no pudimos establecer patrones del
EEG ni características clínicas que predispusieran al desarrollo de epilepsia, y
tampoco a la recurrencia de la AGT. Por
todo ello, nuestro estudio corrobora la independencia de la actividad paroxística
cerebral de tipo epiléptico y la AGT2,14,29.
Una de las limitaciones de nuestro estudio, aunque en todo caso va en contra de
un origen isquémico de la AGT, es el hecho de que los pacientes del grupo de
AIT inicial eran de mayor edad que los
del grupo AGT y había un predominio de
varones, ya que el AIT en la población femenina sucede a mayor edad (77
años)21. Por ejemplo, la base inicial del
grupo con AIT era de 240 pacientes, con
un 60% de casos y una edad media de
72 años, por lo que hubo que escoger a
los más jóvenes y hacer el grupo lo más
homogéneo posible en la distribución por
sexos. Otra limitación de nuestro trabajo
es que el grupo AGT fue seguido durante
más tiempo que el de AIT, lo que provocó que tan sólo pudiéramos comparar
acontecimientos en la evolución a 13 meses de media en los AIT y a 22 meses en
las AGT. Sin embargo, a pesar del menor
tiempo de seguimiento en el grupo AIT,
los resultados fueron concluyentes respecto a la aparición de más episodios
vasculares tanto en la evolución como en
15
los antecedentes de los AIT, sobre todo
en la enfermedad vascular cerebral (ictus
y AIT previos, nuevos AIT) y la muerte de
causa vascular. Según nuestros resultados y los de la bibliografía no parece que
la isquemia cerebral en la AGT esté producida por los mismos mecanismos trombóticos y embólicos responsables de la
mayoría de infartos cerebrales y AIT11,13.
Sin embargo, el resultado más llamativo
de nuestro estudio es la tendencia que
presentan los pacientes con AGT recurrentes a tener más ictus respecto a los
que han tenido una AGT única, así como
la presencia de prácticamente los mismos factores de riesgo vascular en el grupo de AIT y en el de AGT recurrentes.
Este hecho no había sido descrito previamente. Aunque los datos de nuestro estudio no permiten afirmarlo con seguridad, tal vez la tendencia a la recurrencia
de la AGT en pacientes con riesgo vascular está relacionada con más probabilidad de presentar ateromatosis en los vasos cerebrales. La arteriosclerosis altera la
reactividad vascular y favorece la hipoperfusión cerebral, que afecta a zonas especialmente sensibles como el hipocampo.
Por lo tanto, en los pacientes con AGT recurrente, la hipoperfusión cerebral transitoria en situaciones de estrés emocional,
coito, hiperventilación o ejercicio podría
verse potenciada por la arteriosclerosis30.
Los pacientes con AGT recurrente deberían ser estudiados más extensamente desde el punto de vista vascular, ya que la
recurrencia de la AGT puede ser una manifestación de la enfermedad isquémica
cerebrovascular en este subgrupo de pacientes, aunque serían necesarios otros
estudios en los que se incluyese a más
pacientes con estudios de circulación cerebral y seguimiento a largo plazo para
corroborar esta recomendación.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Hodges JR, Warlow CP. Syndromes of transient
amnesia: towards a classification. A study of 153
cases. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1990;53:
834-43.
2. Hodges JR. Unraveling the enigma of transient
global amnesia. Ann Neurol. 1988;43:151-3.
3. Strupp M, Bruning R, Wu RH, Deimling M, Reiser M, Brandt T. Diffusion-weighted MRI in transient global amnesia: elevated signal intensity in
the left mesial temporal lobe in 7 of 10 patients.
Ann Neurol. 1998;43:164-70.
4. Schmidtke K, Reinhardt M, Krausse T. Cerebral
perfusion during transient global amnesia: findings with HMPAO-SPECT. J Nuclear Med.
1998;39:155-9.
5. Klotzsch C, Sliwka U, Berlit P, Noth J. An increased frequency of patent foramen ovale in patients with transient global amnesia. Analysis of
53 consecutive patients. Arch Neurol. 1996;53:
504-8.
6. Hirabayashi H, Shimizu M, Kohara S, Shinohara
Y. Activated platelets in transient global amnesia
and TIA. Neurology. 2004;63:736-8.
7. Melo TP, Ferro JM, Ferro H. Transient global
amnesia. A case control study. Brain. 1992;
115:261-70.
8. Schmidtke K, Ehmsen L. Transient global amnesia and migraine. Eur Neurol. 1998;40:9-14.
9. Lewis SL. Aetiology of transient global amnesia.
Lancet 1998;352:397-9.
10. Arboix A, Díaz A, Pérez-Sempere A, Álvarez-Sabín J. Ictus: tipos etiológicos y criterios diagnósticos. Neurología. 2002;17 Supl 3:3-12.
11. Purroy-García F, Montaner J, Delgado P, Ribó
M, Arenillas-Lara JF, Quintana M, et al. Factores
clínicos predictores de la aparición de episodios
vasculares tras un ataque isquémico transitorio.
Rev Neurol. 2004;38:416-21.
12. Easton JO, Albers GW, Caplan LR, Saver JL,
Sherman DG, TIA Working Group. Discusión:
Reconsideration of TIA terminology and definitions. Neurology. 2004;62:29-34.
13. Pantoni L, Lamassa M, Inzitari D. Transient global amnesia: a review emphasizing pathogenic
aspects. Acta Neurol Scand. 2000;102:275-83.
14. Hodges JR, Warlow CP. The aetiology of transient global amnesia. A case-control study of
114 cases with prospective follow-up. Brain.
1990;113:639-57.
15. Lauria G, Gentile M, Fassetta G, Casetta I, Caneve G. Transient global amnesia and transient ischemic attack: a community-based case-control
study. Acta Neurol Scand. 1998;97:381-5.
16. Woolfenden AR, O’Brien MW, Schwartzberg RE,
Norbash AM, Tong DC. Diffusion-weighted MRI
in Transient Global Amnesia Precipitated by cerebral angiography. Stroke. 1997;28:2311-4.
17. Montalbán J, Arboix A, Staub H, Barquinero J,
Martí-Vilalta J, Codina A, et al.Transient global
amnesia and antiphospholipid antibodies. Clin
Exp Rheumatol. 1989;7:85-7.
18. Michel D, Garnier P, Schneider F, Poujois A, Barral FG, Thomas-Anterion C. Diffusion MRI in
pure transient global amnesia associated with bilateral vertebral artery dissection. Cerebrovasc
Dis. 2004;17:264-6.
19. Tuduri I, Carneado J, Fragoso M, Ortiz P, Jiménez-Ortiz C. Amnesia galobal transitoria y factores
de riesgo vascular. Rev Neurol. 2000; 30:418-21.
20. Gandolfo C, Caponnetto C, Conti M, Dagnino N,
Del Sette M, Primavera A. Prognosis of transient
global amnesia: a long-term follow-up study. Eur
Neurol. 1992;32:52-7.
21. Zorzon M, Antonutti L, Masè G, Biasutti E, Vitrani B, Cazzato G. Transient global amnesia and
transient ischemic attack: natural history, vascular risk factors, and associated conditions. Stroke. 1995;26:1536-42.
22. Tanabe H, Hashikawa K, Nakagawa Y, Ikeda M,
Yamamoto H, Harada K, et al. Memory loss due
to transient hypoperfusion in the medial temporal lobes including hippocampus. Acta Neurol
Scand. 1991;84:22-7.
23. Ay H, Furie KL, Yamada K, Koroshetz WJ. Diffusion-weighted MRI characterizes the ischemic
lesion in transient global amnesia. Neurology.
1998;51:901-3.
24. Sedlaczek O, Hirsch JG, Grips E, Peters CNA, Gass
A, Wöhrle J, et al. Detection of delayed focal MR
changes in the lateral hippocampus in transient
global amnesia. Neurology. 2004;62:2165-70.
25. Jovin TG, Vitti RA, McCluskey LF. Evolution of
temporal lobe hypoperfusion in transient global
amnesia: a serial single photon emission computed tomography study. J Neuroimaging. 2000;
10:238-41.
26. Stillhard G, Landis T, Schiess R, Regard M, Sialer
G. Bitemporal hypoperfusion in transient global
amnesia: 99m-Tc-HM-PAO SPECT and neuropsychological findings during and after an attack. J
Neurol Neurosurg Psychiatry. 1990;53:339-42.
27. LaBar KS, Gitelman DR, Parrish TB, Mesulam
MM. Functional changes in temporal lobe activity during transient global amnesia. Neurology.
2002;58:638-41.
28. Maalikjy Akkawi N, Agosti C, Anzola GP, Borroni
B, Magoni M, Pezzini A, et al. Transient global
amnesia: a clinical and sonographic study. Eur
Neurol. 2003;49:67-71.
29. Jacome DE. EEG features in transient global amnesia. Clin Electroencephalogr. 1989;20:183-92.
30. Ohtani R, Tomimoto H, Kawasaki T, Yagi H, Akiguchi I, Shibasaki H. Cerebral vasomotor reactivity to postural change is impaired in patients
with cerebrovascular white matter lesions. J Neurol. 2003;250:412-7.
Med Clin (Barc). 2005;125(10):361-5
365