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Historia natural y clasificación de la infección por VIH. Criterios de sida
Miguel Torralba González de Suso
Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid
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Introducción
Fase inicial o aguda
Fase intermedia o crónica
Fase final o enfermedad avanzada por el VIH
Clasificación de la infección por el VIH. Criterios de sida
Bibliografía
Introducción
El VIH provoca una profunda inmunodeficiencia debida a la pérdida cuantitativa
y cualitativa de la subpoblación de linfocitos CD4. Cuando el número de
linfocitos CD4 desciende por debajo de cierto umbral, el paciente está
expuesto a sufrir una serie de enfermedades oportunistas, especialmente
infecciones y neoplasias características, que definen el síndrome de
inmunodeficiencia adquirida.
Desde el momento en el que el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
infecta a un sujeto, éste se replica de forma continua, lo cual da lugar a un
deterioro lento pero inexorable del sistema inmunitario que provoca, en última
instancia, la aparición del sida y, finalmente, la muerte (1-6). Habría que
distinguir una fase inicial o precoz (primoinfección o infección aguda) de varias
semanas de evolución; una fase intermedia o crónica, en general de varios
años de duración, con replicación viral activa aunque sin síntomas clínicos; y
una fase final o de deterioro grave del sistema inmunitario, que clínicamente
correspondería al sida.
Tras la introducción de la terapia antirretroviral, y especialmente del tratamiento
antirretroviral de gran actividad (TARGA) en 1996, la historia natural de la
infección por el VIH ha cambiado radicalmente en los países industrializados.
En ellos se ha producido un descenso drástico en la mortalidad, con la “casi
desaparición” de eventos definitorios de sida, con un descenso en las
hospitalizaciones y con una mejoría de la calidad de vida de estos pacientes
desconocida hasta entonces (7, 8).
Fase inicial o aguda
Aproximadamente un 50% de los individuos con infección por el VIH desarrolla
un síndrome clínico agudo al cabo de tres a seis semanas de la primoinfección
(9). En la mayoría de los casos, la primoinfección, acompañada o no del
síndrome agudo, se sigue de un período prolongado de latencia clínica
(ausencia de síntomas). En la primoinfección por el VIH, la replicación viral se
intensifica antes de que se inicie la respuesta inmunitaria específica frente al
VIH, lo cual da lugar a un brote de viremia con diseminación rápida a los
órganos linfoides, al cerebro y a otros tejidos (4, 5, 10, 11).
Una vez se produce la infección, a pesar de una poderosa respuesta
inmunológica humoral y celular específica para el VIH, no es posible controlar y
depurar de forma definitiva el virus del organismo. Se infectan los linfocitos T
memoria
(CD4
CD45RO+)
con
semivida
prolongada,
lo
cual
hace
prácticamente imposible la erradicación del VIH a pesar de la administración de
potentes combinaciones de antirretrovirales (12). Sin embargo, se han descrito
casos de individuos cuyo sistema inmunitario puede eliminar por completo la
infección antes de que ésta se disemine y se establezca (persistencia de
clones de linfocitos sensibilizados al VIH pero sin evidencia de replicación viral)
(13). El aclaramiento completo del virus se ha descrito también en niños tras
una
infección
perinatal
aparentemente
bien
demostrada,
aunque
la
interpretación de este fenómeno es dudosa y, desde luego, excepcional (14,
15).
El paciente recién infectado seguirá asintomático o presentará un cuadro
clínico caracterizado por un síndrome mononucleósico que se presenta en
aproximadamente el 50% de los sujetos, aunque a menudo pase inadvertido.
Los principales síntomas y signos consisten en fiebre (96%), adenopatías
(74%), faringitis (70%), exantema maculopapular en cara y tronco que puede
incluir extremidades y causar afectación palmoplantar (70%), mialgias (54%),
diarrea (32%), cefalea (32%), náuseas y vómitos (27%), hepatoesplenomegalia
(14%), pérdida de peso (13%), candidiasis oral (12%) y síntomas neurológicos
como meningoencefalitis, neuropatía periférica, parálisis facial, síndrome de
Guillain-Barré, neuritis braquial o deterioro cognitivo y psicosis (12%) (16).
Entre una y tres semanas después del contagio aparece el antígeno p24
circulante, que se mantiene durante dos a seis semanas y que es sinónimo de
replicación viral activa, con cargas virales muy altas y una elevada proporción
de linfocitos CD4 infectados. Posteriormente, se desarrolla la inmunidad
humoral con anticuerpos dirigidos contra gp120 y p24 (1-3 meses) y otros, así
como la inmunidad celular citotóxica específica contra el VIH, que coincide con
la desaparición del antígeno p24 y con un descenso brusco de la carga viral
circulante y de la proporción de linfocitos CD4 infectados (17-19). A lo largo de
este proceso agudo puede registrarse una inmunosupresión transitoria, capaz
incluso de facilitar la aparición o reactivación de infecciones oportunistas, como
candidiasis esofágica o infecciones sintomáticas por citomegalovirus (CMV). La
primoinfección sintomática, así como un deterioro inmunológico o una carga
viral elevada tras la primoinfección, son marcadores de progresión rápida y de
evolución a sida en menor tiempo (20-22).
Fase intermedia o crónica
A pesar de la enérgica respuesta humoral y celular que se desencadena tras la
primoinfección, el organismo no es capaz de eliminar completamente el virus.
Se desarrolla una infección crónica que se mantiene con diversos grados de
replicación del virus durante años antes de que el paciente manifieste una
enfermedad clínica. En esta fase de latencia clínica, siempre se puede detectar
la presencia de replicación activa del virus en tejido linfoide y en plasma
mediante técnicas sensibles. En este sentido, la cronificación de la infección
por VIH es característica de esta enfermedad. Con muy pocas excepciones, en
las infecciones víricas del hombre, si el huésped sobrevive, el virus se elimina
completamente del organismo y, posteriormente, se produce un estado de
inmunidad frente a ulteriores infecciones.
El herpes simple no se elimina completamente del organismo, pero pasa a un
estado de latencia, clínica y virológica. El VIH es similar en este sentido a los
virus de la hepatitis B y C, en los que sí se aprecia una replicación continua.
Sin embargo, a diferencia de ellos, el VIH se integra en el ADN celular, y de ahí
la cronicidad y la dificultad en su erradicación. Durante esta fase, que en
general dura varios años, la actividad proliferativa viral persiste y se alcanza un
equilibrio dinámico (quasi steady-state) de la carga viral en plasma y del
número de linfocitos CD4/l. Mediante técnicas de PCR cuantitativas puede
detectarse un número muy elevado de copias de ARN (10 3 a 106) de viriones
por mililitro de plasma.
La actividad replicativa viral está limitada por factores relacionados con el
huésped (anticuerpos neutralizantes, linfocitos T citotóxicos activados y
específicos, factores solubles secretados por los linfocitos T8, como RANTES,
IL-16, MIP-1α y MIP-1β, y posiblemente otros todavía no identificados) y por
factores relacionados con el virus (deleciones del gen regulador nef,
mutaciones puntuales que afectan la capacidad replicativa del virus) (2, 4, 6).
Por tanto, nunca existe una verdadera fase de latencia en el organismo
humano. Puede reconocerse un período de latencia clínica, una dilatada “luna
de miel” que puede prolongarse entre 5 y 15 años hasta que, debido al
deterioro inmunológico creciente, aparecen los eventos definitorios de sida. No
obstante, como hemos visto, no hay latencia virológica (ya que cada día se
producen entre 1010 y 1011 partículas virales) ni inmunológica (puesto que
constantemente se produce una destrucción y renovación masiva de linfocitos
CD4) (23). Se estima que en el organismo se destruyen y renuevan
diariamente al menos 10 8 linfocitos totales (los CD4 circulantes representan
menos del 2% de los linfocitos CD4 totales) (3).
Aproximadamente entre 6 y 12 meses después de la infección se produce un
equilibrio entre el virus VIH y el sistema inmunitario. El grado de viremia
estable o cifra basal viral (set-point) que cada sujeto alcanza como
consecuencia del equilibrio particular en cada persona tiene consecuencias
pronósticas sobre la progresión de enfermedad por VIH. En este sentido,
Mellors y cols. estudiaron la evolución de 209 pacientes varones con infección
por el VIH-1 durante 11 años (cohorte MACS). La mediana hasta el desarrollo
de sida fue de 10 años. Sin embargo, un 20% tuvo una evolución rápida (en los
cinco primeros años), frente a un grupo que pasados 20 años no habían
desarrollado sida (progresores lentos). La carga viral basal fue el principal
factor pronóstico del tiempo de evolución a sida (24).
En un artículo editorial, David Ho, citando al retrovirólogo John Coffin, compara
la evolución de la infección por el VIH-1 con un tren que se dirige hacia un
obstáculo que él denomina “catástrofe” y que representaría el desarrollo del
sida o la muerte (25). El tren necesitará un intervalo de tiempo variable para
completar el trayecto. La localización del punto de partida (o distancia a la
catástrofe) y la velocidad con la que parte el tren serán las variables que mejor
predecirán el tiempo necesario para completar el recorrido. En la historia
natural de la infección por VIH-1, el punto de partida está marcado por las
características de la primoinfección y sus condiciones de “salida” (26, 27). Una
vez se ha establecido la infección, el tren se pone en marcha (lenta o
rápidamente) e inicia el recorrido hacia su destino.
La medición aislada de la cifra de CD4/l en sangre, efectuada en cualquier
momento de la evolución de la infección por el VIH-1, indica la distancia que le
queda al tren por recorrer antes de llegar a la catástrofe, y el número de copias
de ARN del VIH-1 de plasma, la velocidad con la que está avanzando el tren.
Con este modelo es fácil admitir que una medida aislada de la viremia
(velocidad del tren) sea el mejor marcador pronóstico y el más precoz. Los
cambios en la cifra de los CD4 circulantes se detectan tiempo después de que
la carga viral sufra modificaciones (por ejemplo con el tratamiento
antirretroviral). La cifra de CD4 tiene menor valor predictivo, debido a que los
cambios en el número de CD4 se producen con retraso respecto a los cambios
en la viremia. La viremia por debajo de 3.000-10.000 copias/ml de plasma
indica un buen pronóstico, mientras que las cifras superiores a 30.000-100.000
copias predicen una evolución considerablemente más rápida. La distancia que
queda por recorrer se acorta un promedio de 40-80 CD4/l por año, oscilando
entre casi 0 y 200. Por último, hay situaciones en que la distancia que separa
al tren del obstáculo (o lugar donde ocurrirá la catástrofe) se acorta con mayor
rapidez de la previsible, manteniendo constante la velocidad del tren. Esto
ocurre cuando aparece una infección oportunista como la tuberculosis, la
leishmaniasis u otras infecciones o neoplasias (que precisan quimioterapia) en
las que pueden disminuir aceleradamente los linfocitos CD4. También es lo
que ocurre, por ejemplo, cuando aparecen cepas inductoras de sincitios o X4.
La aparición de cepas X4 comporta una mayor rapidez en la pérdida de
linfocitos CD4, y son marcadores independientes de una peor evolución clínica
sin que, al menos a corto plazo, se produzcan variaciones significativas en la
viremia circulante (28).
Desde el punto de vista clínico, se estima que la mediana de progresión a sida
a partir de la seroconversión es de unos diez años. Bacchetti y cols. realizaron
un estudio en el que observaron una mediana de tiempo de 9,8 años desde la
seroconversión hasta el desarrollo de sida (29). A los cinco años
aproximadamente, un 10% ya había desarrollado un estadio avanzado (29). En
otros estudios, la mediana de tiempo hasta la progresión oscila entre 6,5 y 13
años, con un promedio de entre 8 y 9 años (30-33). Una cohorte de 539
hombres homosexuales o bisexuales incluidos a raíz de un estudio sobre la
vacunación de la hepatitis B en 1978, en los que se conocía razonablemente la
fecha de seroconversión, aporta datos relevantes sobre la historia natural de la
enfermedad. La tasa de progresión a sida fue inferior al 1% a los dos años; del
12% a los cinco años, del 51% a los diez años; del 54% a los once años; y del
70% a los catorce años. De aquellos que no habían padecido sida a los doce
años de la seroconversión, el 19% presentaba una infección por el VIH
sintomática y un 29% tenía menos de 200 células CD4/l. De este modo, tras
doce años de seguimiento, más de tres cuartas partes de los pacientes
presentaban una infección avanzada por el VIH, padecían sida o habían
fallecido. Sin embargo, un 8% de los sujetos tenía cifras de CD4 superiores a
500 cél./l tras más de diez años de infección por el VIH. En otros estudios, el
porcentaje de pacientes con progresión lenta de la infección por el VIH (más de
siete años de infección sin padecer eventos definitorios de sida y con cifra de
CD4 mayor de 500) oscila entre el 5% y 15% (20).
Durante esta fase intermedia o crónica, los pacientes suelen estar
asintomáticos, con o sin adenopatías, trombocitopenia (sobre todo en
drogadictos) o mínimos trastornos neurológicos. Aparecen durante este
período infecciones características de los pacientes con infección por el VIH
pero que no son definitorias de sida, como el herpes zóster, una neumonía
neumocócica o una candidiasis oral aun con CD4 por encima de 200 cél./l
(Tabla 1).
Aparte del TARGA, se han descrito varios factores que alteran de forma
significativa la historia natural de la infección por el VIH y que serán
comentados en otro apartado. Algunos de estos factores están relacionados
con el huésped, como la presencia de distintos patrones del complejo mayor de
histocompatibilidad (HLA) o mutaciones en el correceptor CCR5 (mutación Δ
32) (34). Otros factores son dependientes del virus, como las deleciones en el
gen nef, las cepas productoras de sincitios (SI o X4), o mutaciones concretas
que emergen debido a la presión selectiva de los fármacos antirretrovirales y
que provocan una disminución en su capacidad replicativa (35-37). Finalmente,
pueden existir factores externos, como la coinfección por diversos virus que
pueden acelerar (el virus de la hepatitis C o el VIH-2) o frenar (el virus GB) la
velocidad de progresión a sida (38-40).
Fase final o enfermedad avanzada por el VIH
Cuando el deterioro inmunológico alcanza un umbral (habitualmente <200 cél.
CD4/l), el sujeto se vuelve vulnerable a multitud de infecciones oportunistas,
neoplasias y alteraciones del sistema nervioso. Algunos pacientes pueden
estar asintomáticos a pesar de presentar una inmunosupresión grave durante
meses o años; sin embargo, se produce un deterioro progresivo, con pérdida
de peso, diarreas y fiebre inexplicable, hasta que se produce el primer evento
definitorio de sida (41-44).
En esta fase se observa un incremento de la actividad replicativa del virus, un
descenso de la actividad de los linfocitos T citotóxicos frente al VIH-1 y la
destrucción de la estructura linfática. Lo que probablemente ocurre en realidad
es que el sistema inmunitario ha agotado su capacidad para aclarar virus e ir
reponiendo los linfocitos CD4, aunque no todos los autores aceptan este
modelo. Se trata de un nuevo equilibrio dinámico, si bien en una situación en
que la carga viral es muy alta y la reserva de CD4 muy baja y con una
tendencia bastante rápida al deterioro.
El pronóstico era malo cuando no existían tratamientos y combinaciones de
fármacos antirretrovirales. La probabilidad de sobrevivir a los tres años del
diagnóstico de sida no acostumbraba a ser superior al 15%-30% (45-47). Por
debajo de los 200 CD4, un 20% de los pacientes todavía pueden persistir
asintomáticos a los tres años y el 30% desarrollar sida en uno a tres años (48).
Por debajo de los 50 CD4, la mediana de supervivencia es de 1,3 años,
aunque hasta el 20% sigue vivo dos años después (49). Cuando un paciente
cumple criterios de sida, el evento definitorio inicial, la edad, la vía de
transmisión y la cifra de CD4 tienen valor pronóstico (50).
En un estudio sobre la supervivencia de los primeros 505 pacientes con sida
en San Francisco (EE.UU.), se registró una mediana de supervivencia de
nueve meses, falleciendo la mayoría de los pacientes antes de los dos años
(51). Un estudio de Nueva York (EE.UU.) muestra una mediana de
supervivencia de 12 meses desde el diagnóstico de sida, y un 15% de los
pacientes que desarrollaron sida (sobre todo el sarcoma de Kaposi)
permanecieron con vida a los cinco años (52). Tras la aparición de la terapia
antirretroviral y el amplio uso de profilaxis frente a Pneumocystis carinii, la
mediana de tiempo desde el diagnóstico de sida hasta el fallecimiento oscila
entre dos y tres años (53-56). Un estudio realizado por Moss y cols. mostró que
la tasa de progresión a sida en tres años era del 87% en los pacientes con
menos de 200 CD4, 46% en aquéllos con 200-400 CD4 y un 15% en aquéllos
con más de 400 CD4 (57). Goedert halló una progresión a sida en pacientes
con menos de 300 CD4/l de 18,5 casos/100 personas-año frente a 1,5
casos/100 personas-año en aquéllos con más de 550 CD4/l (58).
Afortunadamente, gracias a los fármacos antirretrovirales, la historia natural del
sida se ha modificado de manera extraordinaria. Sin embargo, aunque ya no
debería haber nuevos estudios prospectivos sobre la historia natural de la
enfermedad, ya que disponemos de herramientas para su control, el VIH sigue
avanzando inexorablemente y todavía hoy seguimos viendo la progresión de
esta pandemia en gran parte del mundo.
Clasificación de la infección por el VIH. Criterios de sida
La clasificación de 1986 (Tabla 2) y la definición de sida de 1987 de los
Centers for Disease Control (CDC) relativa a los adultos se han visto
sustituidas por otras a partir de enero de 1993 (Tabla 3) (42-44).
En la Tabla 3, la categoría clínica A se aplica a la infección primaria y a
pacientes asintomáticos con o sin linfadenopatía generalizada persistente. La
categoría B se aplica a pacientes que presenten o hayan presentado síntomas
debidos a enfermedades no pertenecientes a la categoría C, pero relacionadas
con la infección por el VIH, o cuyo tratamiento y cuidado pueda complicarse
debido a la presencia del VIH. La categoría C se aplica a pacientes que
presenten o hayan presentado algunas de las complicaciones ya incluidas en
la definición de sida de 1987, más otras tres nuevas que se han añadido y han
sido aceptadas también por la Organización Mundial de la Salud (OMS) para
Europa (Tabla 4). Los pacientes incluidos en las categorías C1, C2, C3, A3 y
B3 se consideran afectos de sida. Las dos últimas categorías (A3 y B3)
representan una ampliación respecto a la definición de 1987, basada en el
recuento exclusivo de los CD4, que por el momento no ha sido aceptada por la
OMS para Europa. Si no se dispone del recuento absoluto de CD4 puede
utilizarse el porcentaje respecto a la cifra de linfocitos totales.
La incorporación de la tuberculosis en cualquier localización como nuevo
criterio de sida ha representado en España un incremento superior al 20% del
número de nuevos pacientes etiquetados como sida (59). La clasificación de
los CDC para niños infectados por VIH-1 fue sustituida por otra en 1994
(Tablas 5 y 6) (46).
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Tabla 1. Ejemplos de enfermedades relacionadas con la infección por el
VIH o cuyo tratamiento y cuidado puedan complicarse debido a la
existencia de dicha infección. La lista no pretende ser exhaustiva.
1. Angiomatosis bacilar
2. Muguet (candidiasis oral)
3. Candidiasis vulvovaginal persistente, frecuente, o que responde mal al
tratamiento
4. Displasia cervical (moderada o grave) o carcinoma in situ
5. Fiebre (38,5 °C) o diarrea de más de un mes de duración
6. Leucoplasia oral vellosa
7. Herpes zóster (dos episodios, o uno que afecte a más de un dermatoma)
8. Púrpura trombocitopénica idiomática
9. Listeriosis
10. Enfermedad inflamatoria pélvica, sobre todo si se complica con absceso
tuboovárico
11. Neuropatía periférica
Tabla 2. Clasificación de los Centers for Disease Control (CDC) de 1986
respecto a la infección por el VIH-1 en los adultos.
Grupos
 Grupo I. Infección aguda (evidencia de seroconversión).
 Grupo II. Infección asintomática.
 Grupo III. Adenopatías generalizadas persistentes.
 Grupo IV. Otras enfermedades.
Subgrupos
 Subgrupo A. Enfermedad constitucional: fiebre de más de un mes junto con
pérdida de peso mayor del 10% o diarrea de más de un mes de duración.
 Subgrupo B. Trastornos neurológicos: demencia, mielopatía o neuropatía
periférica.
 Subgrupo C. Enfermedades infecciosas asociadas al VIH-1.
* Categoría C1. Incluye las infecciones especificadas en la definición
de sida (Tabla 4).
* Categoría C2. Incluye leucoplasia oral vellosa, muguet, herpes zóster
multidermatómico, bacteriemia recurrente por Salmonella sp. o
tuberculosis pulmonar.
 Subgrupo D. Neoplasias asociadas al VIH-1: sarcoma de Kaposi;
linfomas no Hodgkin o primarios del sistema nervioso central.
 Subgrupo E. Otras enfermedades que presentan los pacientes con clínica
relacionada con el VIH-1 no incluidos en los subgrupos anteriores.
Los pacientes pertenecientes al grupo IV, subgrupos A, B, C1 y D se
consideran afectos de sida.
Tabla 3. Clasificación de la infección por el VIH y criterios de definición
del sida para adultos y adolescentes (>13 años) propuesta por los CDC
(1993). Todas las categorías son excluyentes y el paciente debe
clasificarse en la más avanzada.
Categoría clínica
Cifra de linfocitos CD4
A
B
C (sida)
>500/l (>29%)
A1
B1
C1
200-499/l (14-28%)
A2
B2
C2
<199/l (<14%) (sida)
A3
B3
C3
Tabla 4. Situaciones clínicas y diagnósticas de sida (categoría clínica C).
1. Candidiasis traqueal, bronquial o pulmonar.
2. Candidiasis esofágica.
3. Carcinoma de cérvix invasivo.
4. Coccidioidomicosis diseminada (en una localización diferente o además de los
pulmones y los ganglios linfáticos cervicales o hiliares).
5. Criptococosis extrapulmonar.
6. Criptosporidiasis, con diarrea de más de un mes.
7. Infección por citomegalovirus de un órgano diferente del hígado, bazo o
ganglios linfáticos en un paciente de edad superior a un mes.
8. Retinitis por citomegalovirus.
9. Encefalopatía por VIH.
10. Infección por virus del herpes simple que cause una úlcera mucocutánea de
más de un mes de evolución, o bronquitis, neumonitis o esofagitis de cualquier
duración, que afecten a un paciente de más de un mes de edad.
11. Histoplasmosis diseminada (en una localización diferente o además de los
pulmones y los ganglios linfáticos cervicales o hiliares).
12. Isosporidiasis crónica (>1 mes).
13. Sarcoma de Kaposi.
14. Linfoma de Burkitt o equivalente.
15. Linfoma inmunoblástico o equivalente.
16. Linfoma cerebral primario.
17. Infección por Mycobacterium avium complex o Mycobacterium kansasii
diseminada o extrapulmonar.
18. Tuberculosis pulmonar.
19. Tuberculosis extrapulmonar o diseminada.
20. Infección por otras micobacterias, diseminada o extrapulmonar.
21. Neumonía por Pneumocystis carinii.
22. Neumonía recurrente.
23. Leucoencefalopatía multifocal progresiva.
24. Sepsis recurrente por especies de Salmonella diferentes de Salmonella typhi.
25. Toxoplasmosis cerebral en un paciente de más de un mes de edad.
26. Síndrome emanciante o de debilitamiento (wasting syndrome).
Tabla 5. Clasificación de la infección por el VIH en niños (CDC, 1994).
Sustituye a la clasificación de 1987.
Categorías inmunológicas
Categorías clínicas
CD4/l
N
A
B
C
1. Sin inmunosupresión
N1
A1
B1
C1
N2
A2
B2
C2
N3
A3
B3
C3
<12 meses: 1500 (>25%)
1-5 años: 750-1499 (15%-24%)
6-12 años: <750 CD4 (<15%)
2. Inmunosupresión moderada
<12 meses: >1000 (>25%)
1-5 años: 500-999 (15%-24%)
6-12 años <500 CD4 (<15%)
3. Inmunosupresión grave
<12 meses: >500 (>25%)
1-5 años: 200-499 (15%-24%)
6-12 años: <200 CD4 (<15%)
N: Asintomáticos o sólo un síntoma de la categoría A. A: Dos o más signos o síntomas
menores (linfadenopatías, hepatomegalia, esplenomegalia, dermatitis, parotiditis, otitis,
sinusitis, infecciones respiratorias altas persistentes o recurrentes). B: Signos o
síntomas moderados; se atribuyen o están condicionados por la infección por el VIH e
incluyen, entre otros, anemia, neutropenia o trombocitopenia de más de 30 días de
duración; un único episodio de meningitis bacteriana, neumonía o sepsis; candidiasis
orofaríngea de duración superior a dos meses en niños mayores de 6 meses;
cardiomiopatía; infección por citomegalovirus de inicio antes del mes de edad; diarrea
recurrente o crónica; hepatitis, estomatitis o esofagitis herpética de inicio antes del mes
de edad; herpes zóster (más de un episodio o más de un dermatoma); leiomiosarcoma;
neumonía intersticial linfoide o complejo de hiperplasia folicular linfoide; neuropatía;
nocardiosis; fiebre de más de un mes; toxoplasmosis de inicio antes del mes; varicela
diseminada. C: Signos o síntomas graves (Tabla 6). Si no se conoce si el niño está o
no infectado por el VIH (exposición perinatal y menos de 18 meses de edad) se utiliza
el mismo sistema de clasificación anteponiendo la letra E al código correspondiente.
Tabla 6. Situaciones incluidas en la categoría C de la clasificación de la
infección por el VIH en niños (CDC, 1994).
1. Infecciones bacterianas graves, múltiples o recidivantes (por ejemplo,
cualquier combinación de dos infecciones, como mínimo confirmadas
microbiológicamente, en un período de dos años) de los siguientes tipos:
sepsis, neumonía, meningitis, infección ósea o articular, o absceso de un
órgano o cavidad internos (excluyendo otitis media, abscesos cutáneos o
de mucosas o infecciones relacionadas con catéteres).
2. Candidiasis esofágica o pulmonar (bronquios, tráquea o pulmón).
3. Coccidioidomicosis diseminada (en otra localización distinta o asociada a
pulmón o ganglios linfáticos hiliares o cervicales).
4. Criptococosis extrapulmonar.
5. Criptosporidiasis o isosporidiasis con diarrea de más de un mes.
6. Enfermedad por citomegalovirus con inicio de la enfermedad en el niño de
más de un mes de edad (en otra localización distinta al hígado, bazo o
ganglios linfáticos).
7. Encefalopatía (como mínimo uno de los siguientes hallazgos durante más
de dos meses, en ausencia de otra enfermedad distinta a la enfermedad
por VIH que pudiera explicarlos): a) falta o pérdida de desarrollo o pérdida
de la capacidad intelectual, comprobada mediante escala estándar de
desarrollo o pruebas neuropsicológicas; b) alteración del crecimiento
cerebral o microcefalia adquirida demostrada mediante determinaciones de
la circunferencia craneal o atrofia cerebral demostrada por tomografía
computarizada o resonancia magnética (se necesitan imágenes seriadas
en niños menores de 2 años de edad); c) déficit motor simétrico adquirido,
manifestado por uno o más de los siguientes signos: paresia, reflejos
patológicos, ataxia o alteración de la marcha.
8. Úlcera mucocutánea por virus herpes simple que persiste más de un mes,
o bronquitis, neumonitis o esofagitis de cualquier localización en un niño de
más de 1 mes de edad.
9. Histoplasmosis diseminada (en una localización distinta además del
pulmón o ganglios cervicales o hiliares).
10. Sarcoma de Kaposi.
11. Linfoma cerebral primario.
12. Linfoma de células pequeñas, no hendidas (de Burkitt) o linfoma
inmunoblástico o de células grandes, de células B o fenotipo inmunológico
desconocido.
13. Mycobacterium tuberculosis diseminado o extrapulmonar.
14. Mycobacterium, otras especies o especies desconocidas, diseminado (en
una localización distinta, o además de pulmones, piel o ganglios linfáticos
cervicales o hiliares).
15. Mycobacterium avium-complex o Mycobacterium kansasii diseminado (en
una localización distinta, o además de pulmones, piel o ganglios linfáticos
cervicales o hiliares).
16. Neumonía por Pneumocystis carinii.
17. Leucoencefalopatía multifocal progresiva.
18. Sepsis recidivante por Salmonella (no typhi).
19. Toxoplasmosis cerebral en el niño de más de 1 mes de edad.
20. Síndrome de debilitamiento (wasting) en ausencia de otra enfermedad
distinta de la infección por el VIH que pudiera explicar los siguientes
hallazgos: a) pérdida de peso persistente de más del 10%; o b)
disminución en al menos dos líneas del percentil en la gráfica peso-edad
(por ejemplo, 95º, 75º, 50º, 25º, 5º) en un niño de menos de 1 año de edad;
o c) <5º percentil en la gráfica peso-altura en dos determinaciones
consecutivas separadas más de 30 días. Más: a) diarrea crónica (al menos
dos deposiciones blandas al día durante más de 30 días); o b) fiebre
comprobada (durante más de 30 días intermitente o constante).