3_Clase Diarrea Crónica Sociedad Médica de Santiago 2012.pptx
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Diarrea Crónica: Diagnós.co diferencial y manejo inicial Dr. Roberto Candia Balboa Departamento de Gastroenterología Facultad de Medicina Pon.ficia Universidad Católica de Chile Programa • Definición • Clasificaciones • Diagnós/co diferencial • Aproximación diagnós/ca • Manejo Diarrea: definición • La definición es subje/va Lo que el pcte interpreta como diarrea vs lo que el médico interpreta como diarrea. • Se fundamenta en el volumen, frecuencia y consistencia. Diarrea: definición • No existe una definición estándar: – Deposición líquida abundante. – >3 deposiciones de baja consistencia al día – >200 gr al día. – Heces disgregadas o liquidas en más del 25-­‐75% de las deposiciones. Clasificaciones • Tiempo de evolución: – Aguda – Crónica • Alta vs Baja • Funcional vs Orgánica • Fisiopatológica: – Inflamatoria – Acuosa • Osmó/ca • Secretora – Mo/lidad Primer elemento a considerar: Agudo vs Crónico • Diarrea aguda Menos de 4 semanas. – Habitualmente • Diarrea aguda 7 a 10 días máximo. • Casi siempre E/ología infecciosa. • Casi siempre Autolimitadas. • Diarrea crónica Aquella que dura más de 4 semanas. Diarrea Crónica • Diarrea de más de 4 semanas de evolución. • Problema de di[cil manejo. • Desagradable tanto para el pcte como para el médico: – Es di[cil llegar a un diagnós/co preciso mientras el pcte persiste con diarrea. Diarrea Crónica: ¿Por qué es diJcil? 1. Muchas patologías explican el problema muchas no relacionadas al tubo diges/vo. 2. En diarreas acuosas hasta un 20% no se logra pesquisar e/ología. 3. Se requieren exámenes invasivos y de alto costo. 4. No existe una conducta establecida para este problema. Am J Gastroenterol 2007; 102:2520–2528 Diarrea Crónica: ¿Por qué es diJcil? • Muchas patologías explican el problema: – Endocrinológicas: Hiper/roidismo, Addison, Hipopara/roidismo. – Sd paraneoplasicos: Tumores neuroendocrinos (Carcinoide, Vipoma, Zollinger Ellison), Hepatocarcinoma. – Infecciones sistémicas: VIH, parasitosis tropicales. – Hematológicas: Sd. Hipereosino[licos, Mastositosis sistémicas, Linfomas, Amiloidosis. – Efectos adversos farmacológicos: Meaormina, AINEs, An/depresivos. Diarrea Crónica ¿Qué hacer? Diarrea Funcional vs Orgánica • Historia clínica • Búsqueda de signos de alarma (red flags) • Exámenes generales. Diarrea Crónica: Signos y síntomas de alarma • • • • • Edad de inicio de los síntomas (>50 años) Sangre en deposiciones Baja de peso Síntomas nocturnos Antecedentes familiares de primer grado de Cáncer diges/vo (EII?) • Fiebre • Examen [sico alterado (palidez, otros signos carenciales, masas abdominales). Diarrea Crónica: Exámenes generales – Screening enfermedad celiaca – TSH/T4libre – Toxina C. Difficile – ELISA VIH • Considerar: – Hemograma – Perfil bioquímico – Crea/nina – ELP – Parasitológico • Exámenes específicos: Diarrea Crónica: Exámenes generales – Screening enfermedad celiaca – TSH/T4libre – Toxina C. Difficile – ELISA VIH • Considerar: – Hemograma – Perfil bioquímico – Crea/nina – ELP – Parasitológico Leucocitos fecales Sensibilidad 70% y • Exámenes específicos: especificidad 50% Pediatr Infect Dis J 1993; 12:474 Diarrea Crónica: Exámenes generales – Screening enfermedad celiaca – TSH/T4libre – Toxina C. Difficile – ELISA VIH • Considerar: – Hemograma – Perfil bioquímico – Crea/nina – ELP – Parasitológico Calprotectina Sensibilidad 93% y • Exámenes específicos: especificidad 96% BMJ 2010;341:c3369 doi:10.1136/bmj.c3369 Diarrea Crónica ¿Qué hacer? • Si todo lo anterior es nega/vo: – Ausencia de signos de alarma – Examen [sico normal – Exámenes grales. normales • Considerar origen funcional SII con predominio diarrea o diarrea funcional. • Si alguno alterado Considerar origen orgánico Diarrea Crónica ¿Qué hacer? • Si todo lo anterior es nega/vo: – Ausencia de signos de alarma – Examen [sico normal – Exámenes grales. normales • Considerar origen funcional SII con predominio diarrea o Diarrea funcional. • Si alguno alterado Considerar origen orgánico Diarrea Crónica ¿Qué hacer? • Si todo lo anterior es nega/vo: – Ausencia de signos de alarma – Examen [sico normal – Exámenes grales. normales • Considerar origen funcional SII con predominio diarrea o Diarrea funcional. • Si alguno alterado Considerar origen orgánico En este punto es ú.l Diarrea Alta vs Diarrea Baja • Diarrea Alta: – Alto volumen • Diarrea Baja: – Baja frecuencia – Bajo volumen – Aspecto acuoso, con o sin lienteria/esteatorrea – Alta frecuencia – Pujo y/o tenesmo – Sangre y/o pus Escenarios Clínicos • Diarrea Crónica Orgánica Alta • Diarrea Crónica Orgánica Baja Diarrea Crónica Orgánica Baja • La presencia de sangre y pus en la deposición origen inflamatorio o isquémico. – El estudio de elección es una colonoscopia. – Habitualmente la enfermedad esta en el colon Diarrea Crónica Orgánica Baja • La presencia de sangre y pus en la deposición origen inflamatorio o isquémico. – El estudio de elección es una colonoscopia. – Habitualmente la enfermedad esta en el colon Diarrea Crónica Orgánica Alta • Habitualmente /enen aspecto acuoso • Escenario di[cil de abordar • Ú/l la clasificación fisiopatológica: – Diarrea Inflamatoria – Diarrea Acuosa • Osmó/ca • Secretora – Mixtas Diarrea Crónica Orgánica Alta • Habitualmente /enen aspecto acuoso • Escenario di[cil de abordar • Ú/l la clasificación fisiopatológica: – Diarrea Inflamatoria – Diarrea Acuosa • Osmó/ca • Secretora – Mixtas o fisiopatología no clara Diarreas Crónicas Acuosas ¿Que sirve para diferenciarlas?: • Gap osmó/co fecal: • 290 – 2 x (Na fecal + K fecal) – Un valor >125 orienta a origen osmó/co – Un valor <50 orienta a origen secretor • Prueba de ayuno: – Una diarrea osmó/ca disminuye con el ayuno. – La diarrea persiste en caso de ser secretora. • Volumen Diagnos.co diferencial Diarreas crónicas Inflamatorias (pueden tener aspecto acuoso) – Enfermedad de Crohn – Coli/s Ulcerosa – Infecciones crónicas: • TBC • Enfermedad de Whipple • Parásitos (Giardiasis crónica, Toxocara, Strongiloides stercolaris, Squistosiomasis; Angioestrongiloides, etc) • Infecciones oportunistas (VIH, Trasplante) – Coli/s o Gastroenteri/s eosino[licas – Yeyuni/s Ulcera/va – Enteropasa por AINEs Diarreas crónicas acuosas – Osmó/cas: • Malabsorción global: – Enfermedad celiaca, – Pancrea//s crónica – Sprue tropical. • Malabsorción específica: – Intolerancia a Lactosa – Mala absorción de Sales Biliares • Laxantes Osmó.cos – Secretoras: Neoplasias neuroendocrinas Otras diarreas crónicas altas – Coli/s Microscópica: Colagenosa / Linfocí/ca • Secretora? Acuosa – Coli/s crónica autolimitada • Inflamatoria? vs Secretora? Acuosa – Sobrecrecimiento bacteriano • No claro Acuosa Otras diarreas crónicas altas – Giardiasis crónica • Inflamatoria ? vs Secretora? Acuosa – Isquemia • Mixta Disentería o Acuosa – Neoplasias (Adenocarcinomas o Linfomas intes/nales) • Mixta Disentería o Acuosa – Efectos adversos de medicamentos Aproximación diagnós.ca Aproximación diarrea crónica orgánica • Estudio requiere /empo y es de alto costo. • Si la diarrea es baja/inflamatoria (sangre, pus) La enfermedad habitualmente está en el colon. Basta una Colonoscopia Aproximación diarrea crónica orgánica • Estudio requiere /empo y es de alto costo. • Si la diarrea es baja/inflamatoria (sangre, pus) La enfermedad habitualmente está en el colon. Basta una Colonoscopia Aproximación diarrea crónica orgánica • Estudio requiere /empo y es de alto costo. • Si la diarrea es baja/inflamatoria (sangre, pus) La enfermedad habitualmente está en el colon. Basta una Colonoscopia Aproximación diarrea crónica orgánica • Si la diarrea es alta o no inflamatoria: – Colonoscopia, idealmente con Ileoscopia y Biopsias escalonadas de Colon. – EDA más Biopsias duodenales – TAC de Abdomen y pelvis con contraste. – Considerar Enteroclisis por TAC o RNM Aproximación diarrea crónica orgánica • Si la diarrea es alta o no inflamatoria: – Colonoscopia, idealmente con Ileoscopia y Biopsias escalonadas de Colon. – EDA más Biopsias duodenales – TAC de Abdomen y pelvis con contraste. – Considerar Enteroclisis por TAC o RNM Aproximación diarrea crónica orgánica • Si la diarrea es alta o no inflamatoria: – Colonoscopia, idealmente con Ileoscopia y Biopsias escalonadas de Colon. – EDA más Biopsias duodenales – TAC de Abdomen y pelvis con contraste. – Considerar Enteroclisis por TAC o RNM Aproximación diarrea crónica orgánica • Si la diarrea es alta o no inflamatoria: – Colonoscopia, idealmente con Ileoscopia y Biopsias escalonadas de Colon. – EDA más Biopsias duodenales – TAC de Abdomen y pelvis con contraste. – Considerar Enteroclisis por TAC o RNM Algoritmo Diarrea Crónica Funcional Orgánica Baja/Inflamatoria Colonoscopia Alta/Aspecto acuoso EDA y Colonoscopia Biospias TAC Abdomen pelvis Si todo el estudio es nega/vo: Manejar como Funcional Algoritmo Diarrea Crónica Funcional Orgánica Enfermedad Celiaca Intolerancia a la Lactosa Alta/Aspecto Baja/Inflamatoria acuoso Sobrecrecimiento Bacteriano Malabsorción de sales biliares Colonoscopia EDA y Colonoscopia Biospias TAC Abdomen pelvis Si todo el estudio es nega/vo: Manejar como Funcional Enfermedad inflamatoria intes.nal • Coli/s ulcerosa y Enf. de Crohn • Ambas de e/ología desconocida. • Diarrea inflamatoria en pacientes jóvenes: • 15 a 40 años • 2° peack: 50 a 70 años). • Habitualmente de inicio gradual. • Rara vez la fiebre es un síntoma cardinal. • Alteran calidad de vida • Pero no disminuyen la sobrevida. • Ambas pueden tener compromiso extraintes/nal. Coli.s Ulcerosa • Enfermedad inflamatoria exclusiva de la mucosa del colon. • Compromiso con/nuo desde recto a proximal. • La gravedad clínica se correlaciona con la extensión dela enfermedad del colon. • Diarrea con hematoquezia es su síntoma cardinal. Enfermedad de Crohn • Puede comprometer desde la boca al ano. • El compromiso es transmural masa palpable. • 90 a 95% se concentra en ileon y/o colon: – 70% compromete ileon terminal. • 3 sub/pos: – Inflamatorio: 70% – Penetrante o fistulizante: 17% – Estenosante: 13%. • Dolor abdominal y diarrea síntomas frecuentes – Puede comenzar con una diarrea de aspecto acuoso. Enfermedad Celiaca • Malabsorción global más frecuente. – Prevalencia entre 0,3 a 1% • Reacción inmunológica local “exagerada” al gluten. – Inflamación -­‐ Atrofia vellositaria -­‐ Hiperplasia de criptas. • Enfermedad polimorfa: – Desde oligosintomá/ca a desnutrición y diarrea. • Se debe buscar en toda diarrea crónica. • Diagnós/co: – Serologia (Ac. An/endomisio, Ac An/transglutaminasa) – Biospsias de duodeno. Intolerancia a Lactosa • Incapacidad para digerir Lactosa Glucosa y Galactosa. • Diarrea osmó/ca En ocasiones sólo distensión y dolor abdominal. • Condición adquirida: – Se nace con la predisposición gené/ca y se expresa en adolescencia o adultez. • Estudio: – Suspender lácteos – Test gené/co molecular – Test de aire espirado con lactosa – Test pack enzimá/co en biopsias de duodeno. Coli.s Microscópica • E/ología desconocida. • Inflamación microscópica del colon – No hay alteraciones macroscópicas. • 2 /pos: Linfocitaria y Colagenosa. • Diarrea Acuosa, al parecer de origen secretor. – Puede producir baja de peso y síntomas nocturnos. • Se manifiesta entre la 5ta a 7ma década: – Mayor en mujeres 3-­‐4 : 1. • Diagnós/co: Biopsias escalonadas de colon. Manejo • Depende del diagnós/co • Diarreas funcionales – Loperamida (no sirve para el dolor!) • Sospecha de Intolerancia lactosa – Suspender lácteos • El resto Derivar. Manejo • Sobrecrecimiento bacteriano – Manejo por especialidad?? – Rifaximina, Neomicina • Coli/s microscópica – Manejo por especialidad, – Budesonida, 5-­‐ASA • Enfermedad inflamatoria intes/nal – Manejo por especialidad, – 5 ASA, Inmunomoduladores, An/ TNF alfa
