Análisis conceptual de los síntomas o experiencias subjetivas de la

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REVISIONES
Análisis conceptual de los síntomas o
experiencias subjetivas de la esquizofrenia: una
revisión crítica
J.M. Villagrán*
Unidad de Psiquiatría. Hospital de Jerez de la Frontera. Cádiz. Servicio Andaluz de Salud.
INTRODUCCIÓN
A finales de los años ochenta surge un interés renovado por el estudio de los denominados síntomas o experiencias subjetivas (ES) de los pacientes esquizofrénicos. La expresión de este interés queda reflejada en la
aparición del número monográfico de Schizophrenia
Bulletin auspiciado por John Strauss y Sue Estroff quienes, junto a autores europeos como Romme, Escher,
Cutting o de Vries, proponen la creación de una nueva
psiquiatría dinámica en la que se tengan en cuenta las
experiencias personales del paciente1,2. Sin embargo, la
delimitación de lo que se entiende por experiencia subjetiva del paciente ha distado de ser una tarea simple,
tanto por el cuestionamiento de la capacidad introspectiva del sujeto, especialmente del esquizofrénico, para dar
cuenta de sus experiencias como por la dificultad de distinguirlas de otros síntomas referidos por el paciente y
de identificarlas de una forma fiable.
La psicopatología descriptiva desde su origen a mediados del siglo XIX ha hecho uso de las descripciones de la
subjetividad del paciente. No es posible concebir una
psiquiatría dinámica sin referencias a ésta. Sin embargo,
paradójicamente, el desarrollo de la psiquiatría dinámica
a lo largo del siglo XX ha favorecido el descuido de las
ES, entendidas como descripciones en primera persona,
fundamentalmente por la influencia de tres tendencias o
tradiciones3. Por un lado, la irrupción de la corriente fenomenologicoanalítica (en el sentido de Jaspers) en psiquiatría supuso dotar al terapeuta de la capacidad de situarse, mediante la empatía (Einfühlen), en la piel del paciente para poder aislar, a través de la epojé, los
elementos esenciales de la subjetividad del paciente y
*Trabajo
realizado durante la estancia del autor en el Departamento de
Psiquiatría de la Universidad de Cambridge (Dr. German Berrios).
Financiado por Servicio Andaluz de Salud, PFI 7/00.
Correspondencia: Dr. J. M. Villagrán
Unidad de Psiquiatría. Hospital de Jerez de la Frontera.
Carretera de Circunvalación, s/n. 11407 Jerez de la Frontera. Cádiz.
Correo electrónico: [email protected]
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convertirse, así, en virtud de la construcción intersubjetiva de la conciencia de éste, en su privilegiado
descriptor4. Por otro lado, la tradición psicoanalítica
prestaba atención a los contenidos subjetivos de la conciencia del sujeto como paso previo para descubrir los
procesos inconscientes, verdadero objeto de estudio y, en
todo caso, como expresión de los esfuerzos de autoengaño y ocultamiento de los mismos. Finalmente, la corriente neokraepeliniana que surge a mediados de los años setenta en la psiquiatría americana pone el acento en una
psicopatología cuyas unidades de análisis estén definidas
operativamente y sean fácilmente objetivables (y susceptibles de estudio empírico), por lo que otro tipo de descripciones tradicionalmente aceptadas van cayendo en
desuso y se ven excluidas de los sistemas clasificatorios
internacionales en beneficio, en el caso de la esquizofrenia, de los síntomas más conspicuos, schneiderianos5.
La necesidad de recuperar las descripciones en primera persona del paciente como fuente de análisis psicopatológico surge como reacción a este proceso. Para ello se
postula un nuevo constructo, el de las ES y se apunta la
necesidad de desarrollar investigaciones empíricas a partir de éste5. Sin embargo, la producción científica surgida en esta área en la última década, y que sigue produciéndose en la actualidad, dista mucho de haber sido provechosa, principalmente por su confusión conceptual.
¿QUÉ SON LAS EXPERIENCIAS
SUBJETIVAS?
Lo primero que llama la atención en los estudios contemporáneos de ES es la ausencia de una definición o
análisis conceptual del objeto de estudio. Salvo escasas
excepciones, preferentemente de autores japoneses6-8, la
mayoría de los trabajos asume una definición operativa
de las ES como resultado o puntuación global del instrumento utilizado, instrumento que o fue elaborado a partir de un constructo teórico diferente (síntomas básicos,
síntomas negativos) o bien aprehende exclusivamente
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DE LA ESQUIZOFRENIA: UNA REVISIÓN CRÍTICA
aquellos aspectos de esa experiencia subjetiva más fácilmente objetivables y que ya están recogidos en otras escalas de evaluación objetiva o externa (alteraciones cognitivas, del lenguaje).
Una primera definición intuitiva de las ES es aquella
que las identifica con lo que en lenguaje filosófico se denominan estados mentales; esto es, lo que aparece en la
conciencia del sujeto. Sin embargo, una mayor precisión
conceptual apuntaría a que las ES se refieren precisamente a los aspectos propiamente subjetivos de los estados mentales, los raw feelings9, qualia, o aquello en que
consiste ser o estar en un determinado estado mental (la
sensación de rojo al percibir el color rojo, la de experimentar dolor o placer, etc.)10. Estos qualia únicamente
pueden ser accesibles por el propio sujeto, por lo que
precisan de una descripción en primera persona ya
que no pueden ser objeto de observación por un tercero.
Esta característica de los qualia ha hecho que se cuestione su naturaleza11 o se esgrima para señalar la imposibilidad de hacer ciencia con ellas12. Sin embargo, parece
claro que el que un objeto sea inobservable no implica
que no pueda ser conocido científicamente. Los electrones o los agujeros negros tampoco lo son y son muy útiles en ciencia. Por otra parte, que algo sea subjetivo no
implica que no pueda ser conocido objetivamente (mediante la ciencia). A este respecto, dos sentidos distintos
del binomio objetivo/subjetivo se mezclan en esta objeción: el ontológico y el epistemológico13. En este último
si de algo se dice que es objetivo quiere decir que es verificable en el sentido que puede verse si es falso o verdadero sin que ello dependa de las preferencias, actitudes
o prejuicios de los sujetos. Subjetivo sería lo contrario. Si
yo digo que los Beatles provenían de Liverpool, la verdad o falsedad de esta proposición no depende de las actitudes, prejuicios o preferencias de nadie: es un hecho
que puede ser verificable (confirmado o falseado). Si,
por el contrario, digo que los Beatles son los mejores
músicos del siglo XX estoy emitiendo un juicio subjetivo
que depende de las preferencias del sujeto emisor y que
no puede verificarse (¿cuál es el test que nos dice quién
es el mejor músico?). En el sentido ontológico, los términos “subjetivo/objetivo” significan algo muy distinto.
Algunas cosas tienen un modo de existir subjetivo (p. ej.,
mi dolor de cabeza), esto es, únicamente existen en la
medida en que son experimentadas por alguien, un ser
humano o animal. Otras cosas (las plantas, mi ordenador,
un zapato) tienen un modo de existencia objetivo y no
precisan ser experimentados por nadie para existir. La
ciencia busca objetividad en el sentido epistémico, pero
eso no quiere decir que únicamente estudie entidades cuya existencia es ontológicamente objetiva (p. ej., puedo
hacer ciencia de mi dolor de cabeza)a.
La consideración de las ES como qualia implica que
su nivel de descripción psicopatológica es exclusiva-
mente en primera persona. Ésta sería pues una característica fundamental de las ES que las distinguiría de otro
tipo de acontecimientos neurofisiológicos o psicológicos que bien podrían ser descritos en tercera persona.
Aunque algún autor resalta este rasgo como definitorio 16, la mayoría de los trabajos contemporáneos no
aclaran si ES es sinónimo de descripción en primera
persona y, por tanto, de autoevaluación o evaluación introspectiva, e incluso conciben las ES simplemente como darse cuenta o ser consciente de la existencia de síntomas, por otro lado perfectamente observables por
un tercero17,18. A este respecto, resulta curioso el que un
gran número de los principales instrumentos de evaluación de las ES en psiquiatría, incluido el del grupo de
Huber (véase posteriormente), son instrumentos heteroaplicados, esto es, el juicio acerca de la presencia o ausencia de un ítem o de la intensidad del mismo lo lleva a
cabo un observador y que incluso alguno de los ítems
pueda ser observado (p. ej., pérdida de automatismos).
Una segunda cuestión radica en la naturaleza de las
ES. También aquí reina la confusión y se pueden encontrar autores que los identifican no con los aspectos subjetivos de una serie de acontecimientos neurofisiológicos, por otra parte observables más tarde o más temprano por otros métodos, sino con un clúster sintomático
distinto, homogéneo, con entidad clínica o sindrómica19
que representa la percepción introspectiva de alteraciones cognitivas leves o moderadas, como expresión de la
conciencia de una serie de síntomas objetivables, en
particular los síntomas negativos17, expresión referida o
verbalizada de una serie de alteraciones cognitivas muy
diversas20, microsíntomas iniciales que evolucionan a
síntomas productivos y contituyen su estructura
básica21, expresión de malestar general y de afrontamiento de los síntomas22,5, reducción del potencial psicológico o trastorno cognitivo pasajero23, expresión de
una vulnerabilidad o marcador de rasgo de la esquizofrenia24-26 o la expresión de una monitorización defectuosa y, por tanto, subsidiarios de estudio por sí
mismos27. A este respecto, Iwawaki8 distingue tres niveles o grados de ES en la esquizofrenia: un primer nivel de síntomas subjetivos generales, referentes a estados mentales o neurológicos; un segundo nivel de
conciencia o monitorización de déficit de las funciones
mentales, y un tercer nivel de conciencia de experienaLa distinción de Jaspers4,14 entre síntomas subjetivos y objetivos es
paradigmática del uso de ambos criterios, ontológico y epistemológico,
entremezclados. Así, para Jaspers los síntomas subjetivos no son
solamente aquellos vivenciados por el paciente y descritos en primera
persona, sino también los que para ser captados por el observador
requieren un mecanismo especial distinto al procedimiento sensorial y
lógico de captación de los síntomas objetivos: la empatía. Esta vía de
acceso privilegiado a las experiencias subjetivas15 está en la base
de concepciones más modernas como la de síntomas básicos de Huber
(véase posteriormente).
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PSIQUIATRÍA BIOLÓGICA. VOLUMEN 8, NÚMERO 5, SEPTIEMBRE-OCTUBRE 2001
cias distorsionadas de la propia realidad. Este autor
apunta que la significación de las ES puede variar dependiendo de la fase evolutiva del cuadro clínico y, así,
en la fase aguda expresar alteraciones cognitivas leves y
en la defectual, la alteración de la autocognición28. Huber29 también señala 3 niveles en sus síntomas básicos,
desde los más generales e inespecíficos hasta los síntomas productivos schneiderianos, pasando por los síntomas básicos propiamente dichos. Strauss5 incluye dentro
de las ES procesos de cambio en el estado mental del
sujeto enfermo, estados intermedios que no se corresponden con ninguna categoría sintomática establecida
(p. ej., fenómenos auditivos entre voces y pensamientos), narrativas autobiográficas30 y datos cualitativos y
procesos psicológicos e interactivos de la persona con
su trastorno (afrontamiento). Otros añaden aspectos relativos al self31, la autoestima32 o adaptación al medio
social33.
Principales constructos teóricos relacionados
Generalmente, las ES se identifican con constructos
previos que tienen sus propios problemas conceptuales
(síntomas negativos) o metodológicos (síntomas básicos), sin que se expongan las ventajas. Como consecuencia proliferan los instrumentos que preconizan la
aprehensión de las ES desde distintos modelos o posiciones teóricas y su aplicación empírica rara vez se contrasta con los datos de otros instrumentos, por lo que no
es de extrañar el carácter contradictorio de los resultados obtenidos (véase posteriormente).
Síntomas básicos
El concepto de síntomas básicos (SB) procede de los
trabajos de Huber et al en Berlín desde finales de los cincuenta16,21,29,34-48. Huber, a pesar de ser el principal discípulo de Schneider y de resaltar la importancia de la
distinción entre síntomas de primer y segundo rango por
éste49, estaba interesado en la búsqueda sistemática de
los síntomas fundamentales de la esquizofrenia en el
sentido bleuleriano pero, al contrario que éste, basándose en las autodescripciones y experiencias del paciente.
Huber sigue en esto a Jaspers y su distinción entre experiencias –predio de la fenomenología– y síntomas de expresión o conducta4,14. En este sentido, los síntomas
fundamentales de Bleuler y los accesorios de tipo catatónico pertenecerían a la segunda categoría, mientras
que los accesorios delirantes y alucinantes y los de Schneider de primer y segundo rango, a la primera.
Para Huber, los SB serían vivencias subjetivas primarias y, por tanto, exclusivamente descritas en primera
persona, de carácter diverso (referidas al área psicomotriz, a la atención, afectivas, corporales), pero deficitario
(expresión en forma de queja subjetiva del déficit o ano190
malía cognitiva fundamental), que subyacen y constituyen la base (de ahí su nombre) de los síntomas tradicionales y están presentes antes, durante y después de los
mismos, supuestamente más cercanas (a veces se les
apellida cercanos al sustrato) o siendo la expresión más
directa del déficit cognitivo resultante de la anomalía
neurobiológica característica en la psicosis21,29.
La concepción de los SB de Huber et al parte de las
siguientes premisas: a) asume un modelo psicopatológico fenomenológico-analítico jaspersiano, poniendo el
acento en las vivencias o experiencias subjetivas del paciente tal y como son descritas por éste, en primera persona; b) concibe la esquizofrenia desde un modelo evolutivo, diacrónico de enfermedad según etapas o fases
clínicas (prepsicóticas, psicóticas y pospsicóticas o defectuales) y como expresión sintomatológica en distintos niveles evolutivos (nivel 1 de SB inespecíficos, nivel
2 de SB propiamente dichos, más característicos de psicosis, y nivel 3 de síntomas psicóticos de primer rango
schneiderianos); defiende un modelo psicopatológico
estructural y jerárquico en la esquizofrenia en donde la
alteración neurobiológica (aún por conocer) produce el
déficit funcional o trastorno cognitivo primario que es
expresado de forma subjetiva por el paciente mediante
las quejas, o síntomas básicos (niveles 1 y 2), que mediante la interacción con una determinada organización
psicorreactiva o matriz antropológica del paciente (procesos de adaptación, mecanismos de afrontamiento, factores estresantes) evolucionan hacia los síntomas psicóticos finales o schneiderianos (nivel 3) (p. ej., inserción
del pensamiento, alucinación auditiva) a través de estados transicionales o intermedios (despersonalización,
fenómenos como si, Wahnstimmung o humor delirante).
De esta forma, mientras la alteración neurobiológica
pertenecería al ámbito prefenoménico y el trastorno cognitivo o déficit funcional primario al transfenoménico,
los SB y los de primer orden pertenecen al ámbito fenoménico propio de la descripción psicopatológica42-44.
La expresión clínica de los SB refleja lo anterior. Así,
el modelo evolutivo de fases clínicas hace que se distingan los estadios básicos prepsicóticos (clúster de SB
precursores, que aparecen mucho antes del primer episodio psicótico y suelen ser reversibles, y prodrómicos, que son previos al episodio psicótico agudo, hacia
el que evolucionan), los intrapsicóticos (SB durante fases productivas, que se dan junto con los síntomas de
primer rango) y los pospsicóticos (los estadios básicos
en sentido estricto –clúster de SB reversibles tras episodio agudo– y los estadios de defecto puro irreversible).
Al conjunto de manifestaciones de los SB a lo largo de
todas estas fases se les denomina estadios básicos en
sentido amplio29,38,39.
Para la objetivación y estudio de los SB se han diseñado diversos instrumentos, pero los más utilizados han si-
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DE LA ESQUIZOFRENIA: UNA REVISIÓN CRÍTICA
do el Inventario Psicopatológico de Francfort (FBF)50,51 y
la Escala Bonn de Síntomas Básicos (BSABS)40, el primero autoaplicado (el paciente decide si el síntoma está o
no presente), y el segundo heteroaplicado (el entrevistador lo decide) (véase posteriormente).
Aunque, dentro de las aproximaciones a las ES, el modelo de SB de Huber y su escuela parece ser el más coherente con los presupuestos teóricos de los que parte, también presenta importantes limitaciones, algunas de las
cuales pueden hacerse extensivas a otras aproximaciones
(véase posteriormente). En primer lugar, la característica
central de los SB es su exclusiva descripción en primera
persona como resultado de la aplicación de una actitud fenomenológica4,29. Sin embargo, desde el punto de vista
epistemológico no parecen existir diferencias entre el conocimiento de los SB y el de otros síntomas de primer
rango (alucinaciones auditivas, percepciones delirantes,
inserción del pensamiento): todos dependen de la capacidad descriptiva e introspectiva del paciente y de que el
entrevistador sea capaz de establecer una relación empática y facilitadora con éste, y difícilmente pueden observarse. Además, en ocasiones es difícil asegurar la exclusividad descriptiva en primera persona para un síntoma considerado básico (p. ej., síndrome de automatismo y de
bloqueo motor, C3.1 y C3.2, respectivamente, en la escala BSABS)21. Por otro lado, la actitud fenomenológica es
un concepto nebuloso y, en todo caso, debe estar presente
en unos y otros síntomas. Si se refiere a que la psicopatología DSM se ha basado casi exclusivamente en los síntomas más conspicuos, olvidando los más sutiles, no habría
nada que objetar. Pero para ello no hay que referirse a
ninguna actitud especial del observador sino a una indeseable reducción del campo psicopatológico hacia lo más
objetivable, relegando las descripciones menos nítidas,
más ontológicamente subjetivas y más difícilmente objetivables desde el punto de vista epistemológico.
En segundo lugar, el modelo parte de un presupuesto:
el sujeto esquizofrénico conserva en los estadios previos
al episodio psicótico productivo la capacidad para percibir introspectivamente y describir los déficit psicológicos;
es decir, percibir y describir las deficiencias básicas como
tales antes de que sean reconocibles en la conducta y expresión 52,53 . Únicamente cuando se pasa del nivel 1 de SB al 3 de síntomas productivos el paciente pierde, por regla general, la capacidad de monitorizar sus estados mentales, es decir, el insight, pasándose a un estado
cualitativamente diferente38. Este proceso evolutivo suele
ser reversible y fluctuante, excepto en los estadios de defecto puro e irreversible. Sin embargo, asegurar que el esquizofrénico mantiene una capacidad introspectiva fiable
es arriesgado. Se asume que el esquizofrénico monitoriza
parcial o totalmente anomalías cognitivas y las expresa en
forma de quejas subjetivas. Pero, ¿y si la capacidad de
monitorización estuviera alterada? En este caso las quejas
subjetivas serían no ya expresión de alteraciones cognitivas primarias correctamente detectadas, sino expresión de
una alterada capacidad de monitorización54. Existen datos
que apoyan que las funciones de integración de la información y monitorización están alteradas en el paciente
esquizofrénico55. Esto no es exclusivo de la esquizofrenia, ya que en otros trastornos (p. ej., abuso de sustancias)
se ha demostrado que la correlación entre medidas objetivas y subjetivas de déficit cognitivo es escasa56. A veces
se identifica SE con capacidad de insight de determinadas
anomalías, pero éste es un concepto muy complejo que
incluye capacidad introspectiva, mecanismos de defensa
y autoengaño y conciencia de enfermedad y de su capacidad para afrontarla57. Incluso aceptando que en algún
momento evolutivo de la esquizofrenia el paciente podría
tener la capacidad introspectiva intacta, lo que está claro
es que ésta puede oscilar. Sin embargo, se habla de la
aparición y desaparición de las ES como si fueran éstas
las que aparecieran y desaparecieran, asumiendo que la
capacidad autodescriptiva queda inalterada. A este respecto, es ilustrativo que únicamente un 22% de los pacientes del estudio Bonn remitió completamente (sin SB
ni de primer rango) y el resto nunca dejó de tener SB aunque sí de primer rango, mientras que un 11% de los pacientes fue diagnosticado de esquizofrenia anosognósica
negativa (comenzaron a evidenciar síntomas negativos, y
nunca SB, antes del primer episodio psicótico)37. Por otra
parte, los SB también están presentes en las fases productivas20,58 en contra de la predicción del modelo evolutivo
según el cual en éstas debería existir un insight menor,
más síntomas de primer rango y menos SB.
En los últimos años, y como un intento de hacer aceptable en la psiquiatría anglosajona el concepto de síntoma básico, éste se ha identificado con la noción de síntoma negativo49,59 a pesar de que ambos son constructos
diferentes (véase posteriormente), lo que ha contribuido
aún más a la confusión conceptual. Los síntomas básicos huberianos no son la versión alemana de los síntomas negativos en el sentido actual anglosajón de éstos,
sino una especie de síntomas microproductivos (síntomas positivos en estado naciente)21 que constituirían
una fase transicional entre los síntomas positivos o de
primer rango schneideriano y los síntomas deficitarios o
propiamente negativos. Todos ellos serían, por tanto, estados del mismo proceso43,44. El diferente poder de discriminación diagnóstica entre ellos (mayor en los positivos, menor en los negativos e intermedio en los básicos)
abundaría en la distinción45.
Tampoco pueden identificarse los SB con los síntomas fundamentales bleulerianos (véase posteriormente)
ni con los síntomas prodrómicos de la psicosis como el
estado de trema de Conrad60. Al contrario que los primeros, que según la definición bleuleriana siempre están
presentes, los SB pueden no aparecer, como en los es191
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PSIQUIATRÍA BIOLÓGICA. VOLUMEN 8, NÚMERO 5, SEPTIEMBRE-OCTUBRE 2001
quizofrénicos agnosognósicos37. Pero la diferencia fundamental entre SB, por un lado, y trema y síntomas fundamentales bleulerianos, por otro, es que los primeros,
por definición, únicamente pueden detectarse de forma
subjetiva por el paciente, pertenecen al ámbito de la experiencia y no pueden ser observados por el médico.
Por último, es necesario distinguir los SB del denominado trastorno cognitivo primario (TCP) o insuficiencia
cognitiva básica de la esquizofrenia (véase posteriormente). El TCP daría lugar a los SB, que serían la expresión, en forma de queja, de la experiencia subjetiva
de los déficit resultantes. Utilizando los términos de
Klosterkötter43,44 mientras que el TCP estaría en el ámbito transfenoménico, los SB pertenecerían al fenoménico (véase anteriormente).
Síntomas negativos
Las ES también se han puesto en relación con los síntomas negativos e incluso se ha llegado a elaborar instrumentos de ES que vienen a ser la imagen especular
subjetiva de escalas de síntomas negativos muy conocidas como la SANS de Andreasen17. La distinción positivo/negativo, en su aplicación a los síntomas físicos, tiene su primera expresión a mediados del siglo XIX en la
obra de Reynolds y, posteriormente en referencia a síntomas neurológicos, en la de Jackson61. Desde 1880 a
1970, autores franceses como Ribot, Janet, Nayrac, De
Clérambault, Von Monakow y Mourge y Ey modifican
el concepto reynoldiano y lo adaptan a las necesidades
epistemológicas de sus respectivos modelos neuropsiquiátricos62. Finalmente, en la década de los setenta surge una revitalización de la distinción en el mundo anglosajón que se extiende hasta nuestros días63-65. Desde
esta última perspectiva, por positivo se entiende un tipo
de síntoma cuyo contenido es una exageración de una
función determinada o una conducta que normalmente
no se da en normales. Por contra, negativo se aplica a
aquellos síntomas referidos a déficit o ausencia de una
función o señal, a un vacío o estado de carencia de
una conducta que se posee normalmente. La distinción,
en el contexto actual, es exclusivamente descriptiva,
sincrónica o transversal, y no implica necesariamente
que exista una relación entre ambos tipos de síntomas ni
mecanismo fisiopatológico alguno. Tampoco implica,
en consecuencia, una relación temporal o evolutiva66.
Esta precisión es importante, ya que muchos autores han
tratado de identificar la dicotomía positivo/negativo con
otras aplicadas a la esquizofrenia (secundario/primario,
agudo/crónico, accesorio/fundamental, productivo/defectual, activo/residual, etc.)59 con las que, sin embargo,
únicamente se relaciona de manera tangencial. El propio
uso de los términos positivo/negativo no significa lo
mismo según el autor. Así, para Reynolds67 los síntomas
positivos eran aquellos que surgían por un exceso de
192
energía o tono vital y los negativos por un defecto, sin
existir relación entre ambos tipos; Jackson68 asume un
modelo jerárquico y evolutivo de lo mental en el que los
síntomas positivos y los negativos dependen entre sí,
siendo estos últimos expresión de la pérdida de una función normal y los primeros el efecto secundario a esta
pérdida mediante la liberación o desinhibición de fenómenos mentales de nivel inferior, automáticosb. Ribot71
utiliza el término negativo en sentido jacksoniano en su
estudio sobre la memoria. De Clérambault72, sin embargo, no asume un modelo jerárquico o evolutivo que justifique la relación entre las funciones que subyacen a los
síntomas negativos y positivos ni tan siquiera aclara si
éstos se relacionan con funciones específicas, simplemente los utiliza de forma descriptiva, siendo los síntomas negativos el resultado de “déficit o inhibiciones”c.
Von Monakow y Mourgue75, por su parte, aunque aceptan la estructura jakcsoniana, señalan las limitaciones de
su modelo, especialmente por aplicar a las funciones superiores los principios obtenidos del estudio de los trastornos de las inferiores (motores y sensoriales) y por olvidar las formas longitudinales, no sólo sincrónicas, de
desintegración del sistema nervioso central (SNC), por
lo que propugna un modelo antilocalizacionista de afección holística de las funciones superiores. Ey76 incorpora las críticas de Von Monakow y Mourgue a un modelo
jacksoniano y concibe la relación entre síntomas positivos y negativos como dialéctica, de forma que la disolución se puede producir tanto sincrónica como diacrónicamente. Así, los síntomas negativos son orgánicos y
constituyen la manifestación real del proceso morboso,
mientas que los positivos surgen de una reacción restitutiva a partir de las estructuras psíquicas y la dinámica
del sujeto.
En la psiquiatría alemana tradicionalmente se han utilizado los términos plus y minus para adjetivar síntomas
por exceso y por defecto, de forma descriptiva. Bleuler77 no utilizó la distinción positivo/negativo, aunque sí
otras; por ejemplo, la distinción entre síntomas fundamentales o básicos y accesorios, y entre síntomas primabEl
concepto de “automatismo mental” describe un mecanismo por el
que los síntomas psiquiátricos resultan de la liberación de
representaciones mentales depositadas en las capas inferiores de la
mente o el cerebro. En combinación con otras nociones como las de
modelo jerárquico, no evolutivo (Baillarger), actividad onírica
(Delasiauve, Moreau de Tours) y disociación y sonambulismo (Janet),
fue utilizado por los alienistas del siglo XIX como término descriptivo y
explicativo62,69,70.
cEl
concepto de “inhibición”, introducido en medicina por BrownSéquard en la segunda mitad del XIX como “un acto por el que una
propiedad o actividad desaparecía total o parcialmente, rápida o
lentamente, temporal o permanentemente en uno o varios órganos del
cuerpo debido a la influencia de una irritación del SNC”73, era central
en el modelo jacksoniano y en la neurociencias de su época y también
fue utilizado pronto en psiquiatría (p. ej., en la descripción del
estupor)74.
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J.M. VILLAGRÁN.– ANÁLISIS CONCEPTUAL DE LOS SÍNTOMAS O EXPERIENCIAS SUBJETIVAS
DE LA ESQUIZOFRENIA: UNA REVISIÓN CRÍTICA
rios y secundarios. La primera se lleva a cabo a partir de
un criterio clínico y evolutivo (los síntomas fundamentales aparecen siempre y los accesorios únicamente en
las fases agudas), mientras que la segunda se realiza
en virtud de un criterio etiopatogénico (los primarios
son expresión directa del proceso morboso y los secundarios son el resultado de reacciones más o menos adaptativas a los primarios). Algunos autores recientes han
identificado erróneamente la dicotomía positivo/negativo con la accesorio/fundamental 43,44,78 mientras que
otros lo hacen con secundario/primario79.
Otro aspecto que las concepciones actuales han soslayado y que, sin embargo, aparece ya en autores como
Nayrac o Berze es la participación de la subjetividad o
experiencia del paciente en la distinción positivo/negativo. Los intentos contemporáneos de identificar síntomas
negativos con básicos en el sentido de Huber (véase anteriormente) no han tenido en cuenta paradójicamente
esto y se han basado en un criterio etiopatológico, identificando ambos conceptos con el de síntoma primario
bleuleriano o cercano a sustrato o proceso morboso. Sin
embargo, ya Nayrac80, al resumir el punto de vista francés sobre el automatismo mental de su época (la década
de los veinte), atribuye un carácter negativo o inhibitorio al automatismo motor que es detectado y referido
por el paciente como la incapacidad o pasividad para
realizar alguna actividad. Berze81, por su parte, distingue entre los síntomas procesuales, primarios o activos
de la esquizofrenia (debidos a la insuficiencia primaria de la actividad psíquica) y los síntomas secundarios
o defectuales (resultantes de la lesión del tejido cerebral
a la que conduce el proceso morboso). Mediante el análisis fenomenológico de las experiencias psíquicas del
paciente reconstruye la sucesión lógica de éstas. Para
Berze, la experiencia subjetiva del paciente es fundamental en la distinción entre síntomas primarios y secundarios, ya que los primeros son detectados subjetivamente por el sujeto mientras que los segundos únicamente pueden ser detectados por el observador 59 .
Gruhle82, por su parte, critica la distinción de Berze y
defiende que tanto los síntomas plus como los minus son
primarios o expresión (hiperfase e hipofase) del proceso
morboso esquizofrénico y que, en las fases, inicialmente
son experimentados de forma subjetiva por el paciente.
En este sentido, sigue a Berze y a la escuela fenomenológica y considera las experiencias subjetivas del paciente como esenciales, y así la incomprensibilidad de
los motivos es un elemento central en la identificación
de los síntomas primariosd.
dComo contraste, un autor contemporáneo como Frith 55 denomina
síntomas positivos (alucinaciones, delirios, vivencias de control) a las
anomalías de la experiencia del sujeto y negativos a las anomalías
conductuales o signos (pobreza de habla, retraimiento social).
Trastorno cognitivo básico (autopercibido)
El término experiencias subjetivas se ha utilizado en
ocasiones como alternativa a todo un conjunto de denominaciones que presuponían, de una forma más o menos
explícita, la existencia de un mecanismo etiopatogénico
subyacente28. Términos como síntomas básicos36, disfunción cognitiva subjetiva83 o trastornos cognitivos autopercibidos84 se refieren a una alteración o alteraciones
subyacentes expresadas mediante las quejas o experiencias subjetivas. Los autores, sin embargo, no coinciden
sobre la naturaleza de esta alteración subyacente.
La existencia de un trastorno fundamental o primario
subyacente a la sintomatología expresada por el paciente
esquizofrénico se ha postulado prácticamente desde la
incepción del cuadro a finales del siglo XIX. Teorías que
proponen una insuficiencia o deficiencia como responsable de la insania han abundado en la historia de la psiquiatría y en su aplicación a la esquizofrenia, y han sido
especialmente relevantes en la psiquiatría continental59.
Así, constructos como energía mental, tono vital o dinámica afectiva se han postulado como disminuidos o alterados en la esquizofrenia. Griesinger85 postuló un estado de debilitamiento con reducción de la energía de la
vida psíquica; Kraepelin86, un debilitamiento progresivo
conducente a la demencia; Janet 87, una disminución
(abaissement) del nivel mental; Bleuler77, un debilitamiento de la capacidad asociativa; Kleist88, un trastorno
en la activación; Berze81 propuso, en primer lugar, una
insuficiencia primaria de la actividad psíquica para concretarla, más tarde, como hipotonía de la conciencia89,
Conrad60 apuntó a una reducción del potencial energético, y Janzarik90,91, a una insuficiencia dinámica. Huber36, por su parte, al desarrollar el constructo de síntoma básico, lo asoció a una alteración del procesamiento de la información (mecanismo de filtraje
deficitario) resultante de una presunta limbopatía 21.
Las concepciones contemporáneas, de influencia anglosajona, han continuado la tradición de buscar una
alteración unitaria, en este caso preferentemente cognitiva, que explicaría la aparición de las ES28. En virtud
de ello se ha postulado la utilidad de éstas al correlacionar mejor que los síntomas tradicionales con las variables biológicas más duras (datos de EEG, imagen
cerebral, datos neurofisiológicos). Sin embargo, esta
aseveración tampoco se ha confirmado (véase posteriormente). Para algunos autores, en este sentido, las
ES estarían relacionadas bien con la mayor conciencia
de malestar, anomalía o sufrimiento generalizado (p.
ej., de Leidensdruck o presión de malestar22) o de alteración del funcionamiento psicosocial8, bien con la expresión subclínica de los síntomas habituales92 y, por
tanto, serían un conjunto de quejas inespecíficas que
aparecen en muchas enfermedades y que expresan deficiencias en distintas áreas23,93.
193
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PSIQUIATRÍA BIOLÓGICA. VOLUMEN 8, NÚMERO 5, SEPTIEMBRE-OCTUBRE 2001
A partir de los trabajos de Meehl94,95 y su concepto
de esquizotaxia, la anomalía subyacente ha sido considerada como un signo de vulnerabilidad del SNC genéticamente determinado que generalmente se asocia con
manifestaciones fenotípicas sutiles expresadas por los
rasgos esquizotípicos o un conjunto de síntomas que
corresponderían a los SB o ES24,26. De esta forma, éstas constituirían marcadores de rasgo y podrían no obedecer a una sola modalidad de función alterada, sino a
un conjunto de ellas que componen la experiencia consciente. De este modo, el trastorno cognitivo primario se
trataría de una inestabilidad detectable (y expresada
mediante las ES) en las principales modalidades de la
experiencia consciente o de la intencionalidad25. En
consecuencia, parece poco probable que exista un déficit cognitivo específico subyacente en la esquizofrenia
y que éste se vincule exclusivamente a factores intrísecos (o estructurales) del procesamiento de la información, sin tener en cuenta el papel desempeñado por
otros factores extrínsecos (atencionales, afectivos, volitivos) a dicho proceso96.
Rasgos-diana (target features)
Un concepto propuesto recientemente por investigadores americanos y que se relaciona con los modelos
anteriores es el de rasgos-diana (target features)97. Bajo este concepto se incluye un conjunto heterogéneo de
características clínicas y neurobiológicas que son expresión de la predisposición subyacente a la enfermedad esquizofrénica. Los RD surgen de los modelos de
diátesis-estrés y de las teorías etiológicas neuroevolutivas de la esquizofrenia y, además de estar presentes en
los esquizofrénicos, también lo están en los familiares
no psicóticos. Precisamente los estudios con niños en
riesgo y familiares de esquizofrénicos han servido para
identificar los RD, que incluyen desde síntomas y signos clásicos (rasgos esquizotípicos, preferentemente
negativos) como sofisticadas medidas cerebrales estructurales y funcionales (disfunción de movimientos
oculares, alteraciones atencionales, signos neurológicos, trastornos del pensamiento, determinados potenciales evocados auditivos, alteraciones neuropsicológicas y anormalidades funcionales y estructurales del cerebro).
A pesar de las similitudes entre la noción de RD y la
de síntomas básicos de Huber existen diferencias fundamentales. La principal es que mientras los SB son,
por definición, descritos en primera persona, los RD
son objetivos en el sentido de objeto de observación y,
por tanto, descritos en tercera persona. No son, por
tanto, experiencias subjetivas. Además, mientras que
los RD son elementos prepsicóticos (en el sentido en
que expresan anomalías neuroevolutivas antes de que
se desarrolle la fase productiva o psicótica de la esqui194
zofrenia, ya que una vez producida ésta es probable
que otros elementos neurodegenerativos propios de la
“toxicidad” de la misma psicosis se superpongan), los
SB pueden darse a lo largo del proceso evolutivo de
ésta y, por tanto, también en el estado defectual. Tampoco los RD pueden identificarse con los síntomas negativos, aunque alguno de éstos (afecto aplanado, abulia, aislamiento social) forman parte de los rasgos esquizotípicos integrantes en aquéllos. Quizá pueda
encontrarse una mayor similitud entre los RD y los síntomas primarios de Bleuler y, en mayor medida, los
procesuales de Berze, ya que en este último caso también se distingue otra clase de síntomas (defectuales)
superpuestos a los anteriores y originados por mecanismos diferentes59.
Medición de las experiencias subjetivas
Existen numerosos instrumentos de medición de las
ES. Los más utilizados son los derivados del constructo de los síntomas básicos de Huber y desarrollados
por su grupo: el FBF 50 y la BSABS40. Otros instrumentos procedentes de la psiquiatría germana son el
Test de Autoevaluación y Autoensayo (SST)98, la Escala de Günzburg para los Síntomas Básicos (GSBS)99,
la Escala de Intencionalidad (InSka)100 o, recientemente, el Inventario de Esquizofrenia de Eppendorf
(ESI)101. En general, los instrumentos germanos son
comprehensivos e incluyen una serie de áreas o categorías de estudio no sólo cognitivas sino también afectivas, de afrontamiento, vegetativas, etc. Por el contrario, los instrumentos desarrollados por autores anglosajones, generalmente, son más circunscritos a las
categorías cognitivas (SDSS, ISE, SEDSS). Algún instrumento trata de ser la versión autoaplicada de un instrumento heteroaplicado de síntomas negativos
(SENS)17. Aunque la mayoría de los instrumentos son
autoaplicados, existen algunos en los que la existencia
o no del síntoma la determina el observador (BSABS,
ISE, SEDSS, InSka).
Los principales instrumentos de evaluación de las ES,
su descripción y características principales, así como los
principales estudios empíricos que los utilizan, quedan
recogidos en la tabla 1.
Principales estudios empíricos
La mayoría de los estudios empíricos sobre ES han
utilizado el FBF o, en menor, medida, la BSABS. La razón de la preferencia por el FBF no queda explícita en
los trabajos, pero es probable que su carácter autoaplicado haya influido en la preferencia sobre la BSABS. Los
resultados de los principales trabajos empíricos quedan
agrupados en la tabla 2.
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J.M. VILLAGRÁN.– ANÁLISIS CONCEPTUAL DE LOS SÍNTOMAS O EXPERIENCIAS SUBJETIVAS
DE LA ESQUIZOFRENIA: UNA REVISIÓN CRÍTICA
Variables demográficas
La mayoría de los trabajos sobre ES soslayan las referencias a la relación entre ES y características demográficas de la muestra. Süllwold51 señaló la ausencia de relación entre puntuación del FBF y variables como la
edad, el sexo y el nivel educativo. Otros autores, sin embargo, encontraron en sus muestras una relación inversa
entre ES y edad18 y nivel educativo102, y directa con sexo femenino102,103 en esquizofrénicos pero no en controles, donde el predominio era masculino104.
Variables clínicas
Aunque, en teoría, las ES han surgido de constructos
relacionados con los síntomas defectuales o negativos,
la mayoría de los estudios empíricos correlacionan ES
con psicopatología general en la esquizofrenia y alguno con funcionamiento social32. Sin embargo, el estudio
de Simhandl et al93 cuestiona esta asociación y concluye
que la puntuación FBF apenas se relaciona con síntomas
como trastornos formales del pensamiento y no aporta
información acerca del funcionamiento social del paciente esquizofrénico. En diversos estudios se encuentra
relación entre ES y concepciones schneiderianas (con
mayor énfasis en sintomatología positiva) de esquizofrenia84,102,105 o con síntomas positivos7,106, aunque en
otros estudios no50,93,107.
La relación entre ES y síntomas negativos también
es controvertida. Mientras que algunos autores encuentran una relación directa a partir de las 6 semanas de remisión de la fase aguda de la esquizofrenia108, o entre
un subgrupo de ES relacionado con lenguaje 109,110
o cognición 3,7,26,111 , otros no encuentran esta relación27,84,105,106,112. La relación entre ES e insight, premisa en modelos como el de síntomas básicos de Huber,
se confirma en algún trabajo105 aunque no se estudia en
la mayoría. Diversos trabajos encontraron relación entre
ES y ansiedad y depresión como rasgos de neuroticismo27,113-115 y con depresión y vulnerabilidad a la
depresión116 y alexitimia110 en esquizofrénicos. La mayoría de los autores apunta a una heterogeneidad de la
ES7,18,101 e incluso las dividen en positivas y negativas28,46, aunque en otros trabajos se encuentra una cierta unidimensionalidad subyacente a las ES medidas por
el FBF, lo que apuntaría a cierta unidad sindrómica19.
En lo referente a la relación entre ES y fase evolutiva
de la esquizofrenia los datos son muy variados. Mientras que, de acuerdo con su modelo teórico, los trabajos
del grupo de Bonn señalan la presencia de las ES en las
fases de preagudización21,36,41-44 y defectual34-37, otros
trabajos encuentran ES en las fases agudas20,58,112,116.
La estabilidad temporal de las ES también arroja resultados contradictorios: mientras que la mayoría de los
trabajos apunta a cierta estabilidad17,24,104,112 o al menos de algún subgrupo como el cognitivo27 otros apun-
tan a una gran variabilidad entre las distintas ES18 o a
una disminución a partir de las 6 semanas108.
Finalmente, la especificidad diagnóstica de las ES
también es un aspecto altamente controvertido. Algunos
estudios han encontrado mayor prevalencia de ES en esquizofrenia que en otras afecciones psiquiátricas107,117,
aunque en algún caso únicamente de ciertas ES27. Otros,
por contra, han encontrado ES en normales y una prevalencia similar en esquizofrenia y otros trastornos neuropsiquiátricos23,98,118-120. La “especificidad dentro de
la inespecificidad” abogada por Huber16 para los síntomas básicos tampoco se ve refrendada en lo concerniente al poder discriminativo entre trastornos de las ES que
sólo radica en determinados ítems o subescalas43,44,47,48,121-124 o es inexistente para discriminar entre subtipos de esquizofrenia58,110. El valor pronóstico
tampoco queda claro. Por un lado, se apunta una relación entre los ítems cognitivos de la BSABS y la aparición de psicosis41, pero, por otro, se señala la ausencia
de relación entre ES y mal pronóstico116.
Variables neurofisiológicas y neuropsicológicas
Una vez más los resultados son contradictorios. Aunque en algunos trabajos se encuentra relación entre las
ES y determinadas alteraciones cognitivas, como un mayor tiempo de reacción en tareas de elección y vigilancia125,126, alteraciones en movimientos oculares127 y variación contingente negativa83, amplitud disminuida de
la onda P3003,128, signos de frontalidad129 o respuesta
electrodérmica atenuada130, en otros no se encuentra relación131,132 o se apunta a una relación con determinadas ES o ítems133 o únicamente en las fases defectuales,
pero no en las agudas83.
CONCLUSIONES
El constructo teórico de las experiencias subjetivas (ES)
surge de la necesidad de recuperar las descripciones en
primera persona y los aspectos subjetivos o experienciales
del paciente, un tanto descuidados desde
la reinante perspectiva neokraepeliana, objetivista de la
psiquiatría actual, de predominio anglosajón. No es de extrañar, por tanto, que los principales valedores del constructo sean psiquiatras continentales. El constructo ha sido
aplicado preferentemente a la esquizofrenia con la presunción de que podía tener un importante valor heurístico.
A pesar de que escasean las definiciones conceptuales de lo que se entiende por ES, parece colegirse de
la mayoría de los trabajos analizados que se apunta a
un conjunto sindrómico diverso de quejas referidas
por el paciente, que son la expresión de una alteración
o grupo de alteraciones subyacentes, preferentemente
de tipo cognitivo, aunque también se incluyen aspectos relacionales, de funcionamiento social, afronta195
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PSIQUIATRÍA BIOLÓGICA. VOLUMEN 8, NÚMERO 5, SEPTIEMBRE-OCTUBRE 2001
TABLA I. Principales instrumentos de evaluación de las experiencias subjetivas
Instrumentos de
evaluación de las ES
Inventario
Psicopatológico de
Francfort (FBF)
(Süllwold, 1977,
Süllwold y Huber,
1986)134
Descripción
Componentes
Ventajas y
limitaciones
Principales estudios
empíricos
Autoaplicado 3.ª 10 subescalas (pérdida de La más utilizada y
Hasse-Sander et al, 1982;
versión (FBF-3)
control, percepción
estudiada.
Süllwold, 1986a135,b;
con 98 ítems
simple y compleja,
Traducida a
Brenner et al, 1987; Kick,
más 8 ítems de
lenguaje, pensamiento,
diversos idiomas
1991; Peralta y
afrontamiento
memoria, motricidad,
(incluido español).
Cuesta,1989a, b,1991,1992,
pérdida de
Heterogénea y
1998, Peralta et al, 1992;
automatismos,
extensa
Cuesta et al, 1996; Williams
anhedonia y ansiedad
et al, 1984; Simhandl et al,
y sobrestimulación
1986; Van den Bosch y
4 factores (alteración
Rozendaal, 1988; Böker et
cognición/pérdida
al, 1989; Stanghellini et al,
automatismos,
1991; Stanghellini y Ricca,
percepción y motricidad,
1995; Mass et al,
anhedonia y
1995,1997,1998; Ricca et
sobrestimulación)
al, 1997; Pallanti et al, 1999
Escala Bonn para
Heteroaplicada
Evaluación de los
98 ítems
Síntomas Básicos
(BSABS) (Gross et al,
1987)
5 categorías (deficiencias
dinámicas con síntomas
minus directos,
indirectos, alteraciones
del pensamiento, de la
percepción y de la
acción, cenestesias y
trastornos vegetativos
centrales) más una de
afrontamiento
Coherente con el
Ebel et al, 1989; Klosterkötter,
constructo teórico
1992; Klosterkötter et al,
del que parte.
1992, 1994, 1996; Gross et
Utilizada en
al, 1992; Resch et al,
estudios
1993136; Mass et al, 1997;
longitudinales,
Bechdolf et al, 1998;
principalmente
Fabisch et al, 2001
por grupo de
Bonn. Versión en
español
Escala Subclínica
(Sub-S) (Pethö y
Bitter, 1985)
Autoaplicada,
2 subescalas: experiencia
27 ítems
(19 ítems) y conducta
extraídos de
(8 ítems)
descripciones
del estado de
defecto puro de
Huber
Heterogénea. Basada Pethö y Bitter, 1985
en una serie de
quejas médicas
Subjective Deficit
Syndrome Scale
(SDSS) (Bitter et al,
1989, Jaeger et al,
1990)
Autoaplicada,
Nerviosismo, irritabilidad,
19 ítems basados
insomnio, falta de
en la subescala
energía, cenestesias,
de experiencia
anhedonia, alteraciones
de la Sub-S
vegetativas, etc.
Homogénea.
Predominancia
cognitiva
Bitter et al, 1989, Jaeger et al,
1990
Interview on Subjective
Experiences (ISE)
(Cutting y Dunne,
1989)
Heteroaplicada
7 áreas (percepción visual,
auditiva, lenguaje,
atención, movimiento,
pensamiento, espacio)
Predominancia
cognitiva
Cutting y Dunne, 1989
Subjective Experience of Heteroaplicada,
Deficits in
21 ítems
Schizophrenia Scale
extraídos de
(Liddle y Barnes,
SANS de
1988)
Andreasen y
descripción de
estado de
defecto de
Huber
6 grupos (pensamiento,
emoción, energía,
percepción, intolerancia
al estrés, movimiento
voluntario)
Experiencia
subjetiva de
déficit.
Sintomatología
negativa y
deficitaria
Liddle y Barnes, 1988, Liddle
et al, 1993, Yon y Loas,
2000
Subjective Experience of Autoaplicada,
Negative Symtoms
24 ítems que
Scale (SENS) (Selten
son la versión
et al, 1993)
subjetiva de la
SANS
5 áreas (aplanamiento
afectivo, alogia,
abulia/apatía,
anhedonia/asocialidad,
atención)
Insight o conciencia
de los síntomas
negativos
Selten et al, 1993
(Continúa en pág. siguiente)
196
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J.M. VILLAGRÁN.– ANÁLISIS CONCEPTUAL DE LOS SÍNTOMAS O EXPERIENCIAS SUBJETIVAS
DE LA ESQUIZOFRENIA: UNA REVISIÓN CRÍTICA
(Continuación)
Instrumentos de
evaluación de las ES
Interview Schedule for
Auto-Experiences
Yielded in
Schizophrenia
(ISAYS) (Kim et al,
1994)
Descripción
Autoaplicado,
26 ítems a
partir de
descricpiones
de pacientes y
casos clínicos
Componentes
2 factores: A (experiencia
subjetiva de síntomas
negativos) y B
(experiencia
prepsicótica)
Ventajas y
limitaciones
Heterogénea.
Validada en
muestra japonesa
Principales estudios
empíricos
Kim et al, 1997
Frankfurt-Pamplona
Autoaplicada,
Un único factor que agrupa Breve y de fácil
Subjective Experience
18 ítems a partir
los 18 ítems con más
aplicación.
Scale (F-PSES)
de análisis
peso específico
Homogénea.
(Cuesta et al, 1995)
factorial de
Predominancia
FBF
cognitiva
Cuesta et al, 1995, 1996
Rome Basic Disorder
Scale (RBDS) (Ciani
et al, 1999)137
Autoaplicado
Ciani et al, 1999
Eppendorf
Schizophrenia
Inventory (ESI)
(Mass, 2000)
Autoaplicado,
8 áreas (pensamiento,
No estudios
138 ítems
habla, memoria, pérdida
empíricos.
extraídos de
de automatismos,
Heterogénea.
otras escalas
percepciones visuales y
Extensa
(BSABS, FBF,
auditivas, percepción
Chapman y
corporal, control motor,
Chapman, etc.)
experiencias
cuasipsicóticas)
4 factores: AS (alteración
habla y atención), IR
(ideas de referencia), AU
(inseguridad auditiva),
DP (percepción
desviada)
Mass, 2000
Otros instrumentos
Cognitive Failures
Questionnaire (CFQ)
(Broadbent et al,
1982)
Autoaplicado,
25 ítems
Percepción, memoria,
funciones motoras
Frecuencia de fallos Van den Bosch et al, 1993.
subjetivos en la
Horner et al, 1999
cognición
Test de autoexperiencia
y autoevaluación
(SST) (Possl et al,
1990)
Autoaplicada,
28 ítems
2 subescalas
(autoexperiencia y
autoestima)
Valoración del self
Possl et al, 1990
Escala Autoaplicada de
Günzburg para los
Síntomas Básicos
(GSBS) (Blumenthal
et al, 1989)
Autoaplicada,
52 ítems
3 categorías (reducción de
energía, déficit
cognitivo, desviación
cognitiva) más una
cuarta de fiabilidad
Escasos trabajos
empíricos
Blumenthal et al,
1989, Wolfersdorf et al, 1995
Escala de
Intencionalidad
(InSka) (Mundt et al,
1985)
Heteroaplicada, en 6 subescalas
2 versiones, de
(psicomotricidad,
120 y 60 ítems
lenguaje, afectividad,
delirio y autismo,
motivación, conducta
social)
Mide la capacidad
para construir la
realidad
interpersonal
Huerkamp, 1987138
Mundt et al, 1989
Escala de Bienestar de
Francfort (FBS)
(Süllwold y Herrlich,
1987)139
Autoaplicada,
36 ítems
miento o autoestima. Sin embargo, esta aseveración
no está suficientemente validada y no queda claro si
se trata de marcadores de rasgo o estado, si son precursores o no de los síntomas de primer y segundo
Versión reducida de
Süllwold y Herrlich, 1987
la FBF.
Escasos trabajos
empíricos
grado o, por el contrario, se trata de síntomas subclínicos o quejas inespecíficas. En todo caso, la consideración de las ES como una unidad sindrómica parece
cuestionable.
197
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PSIQUIATRÍA BIOLÓGICA. VOLUMEN 8, NÚMERO 5, SEPTIEMBRE-OCTUBRE 2001
TABLA 2. Principales estudios empíricos de las experiencias subjetivas en la esquizofrenia
Experiencias subjetivas (ES)
y esquizofrenia
I. Variables
Edad
demográficas
Sexo
Conclusiones
No relación
Relación inversa con edad
No relación
Predominancia femenina
Predominancia masculina
Nivel educativo
No relación
Relación inversa
II. Variables
clínicas
Psicopatología
general
Relación directa en fase aguda
No relación
Síntomas positivos Relación directa
Estudios empíricos
Süllwold, 1986a, Peralta y Cuesta, 1989b
Liddle y Barnes, 1988
Süllwold, 1986a, Peralta y Cuesta, 1989b, Liddle y
Barnes, 1988
Peralta y Cuesta 1989b, 1992 (en pacientes
esquizofrénicos)
Jimeno Bulnes et al, 1995 (en controles, no relación en
esquizofrenia)
Süllwold, 1986a, Bitter et al, 1989, Peralta y Cuesta,
1989b
Peralta y Cuesta, 1992
Liddle y Barnes, 1988, Bitter et al, 1989, Jaeger et al,
1990, Jimeno Bulnes et al, 1995, Pallanti et al, 1999,
Gómez-Feria et al, 2001
Simhandl et al, 1986
Peralta y Cuesta, 1991, 1992, Peralta et al, 1992 (relación
con concepción schneideriana de esquizofrenia), Kim et
al, 1997 (relación con factor B de su escala), Yon y
Loas, 2000, Gómez-Feria et al, 2001
No relación
Süllwold, 1977 (no correlación entre BS y concepto
schneideriano de esquizofrenia)
Simhandl et al, 1986 (no correlación con alteración del
pensamiento), Bitter et al, 1989
Relación directa
Kick, 1991 (a las 6 semanas de la remisión de la fase
aguda), Stanghellini et al, 1991, Stanghellini y Ricca,
1995 (en particular con el factor relacionado con el
lenguaje), Mass et al, 1997, Kim et al, 1997 (relación
con factor A de su escala), Pallanti et al, 1999
Gómez-Feria et al, 2001 (con subescala de pensamiento en
FBF)
No relación
Jaeger et al, 1990, Peralta y Cuesta, 1991 Peralta et al,
1992, Van den Bosch et al, 1993
Yon y Loas, 2000
Insight
Relación directa
Peralta y Cuesta, 1992
Especificidad
diagnóstica
Mayor frecuencia en
esquizofrenia que en otras
patologías psiquiátricas
Ebel et al, 1989, Bitter et al, 1989 (más en esquizofrenia
que en depresión), Van den Bosch et al, 1993 (no todas
las experiencias subjetivas: únicamente la
sobreestimulación)
Teusch, 1985, Mundt y Kasper, 1987, Mundt et al, 1989,
Pössl et al, 1990, Peralta y Cuesta, 1998
Stanghellini y Ricca, 1995 (ES no diferencian entre
esquizofrenia paranoide y no paranoide, Fabisch et al,
2001 (escaso poder discriminativo, más frecuentes en
formas paranoides e indiferenciadas)
Mass et al, 1995, 1998 (entre alcohólicos y
esquizofrénicos), Klosterkötter et al, 1992, 1996, 1997,
Bechdolf et al, 1998 (los ítems cognitivos y la irritación
interpersonal discriminan entre psicosis y no psicosis)
Gross et al, 1992 (24 ítems cognitivos de la BSABS
predicen la aparición de psicosis), Peralta y Cuesta,
1998 (predictores clínicos diferentes en esquizofrénicos,
esquizoafectivos y afectivos)
Peralta y Cuesta, 1989a (no relación entre SE y mal
pronóstico)
Síntomas
negativos
Prevalencia similar en otros
trastornos psiquiátricos
Poder discriminativo escaso
entre subtipos
de esquizofrenia
Poder discriminativo en
determinadas subescalas
Valor pronóstico
Escaso poder predictivo
(Continúa en pág. siguiente)
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J.M. VILLAGRÁN.– ANÁLISIS CONCEPTUAL DE LOS SÍNTOMAS O EXPERIENCIAS SUBJETIVAS
DE LA ESQUIZOFRENIA: UNA REVISIÓN CRÍTICA
(Continuación)
Experiencias Subjetivas (ES)
y esquizofrenia
Afectividad
Conclusiones
Relación con ansiedad y
depresión
Estudios empíricos
Nideffer, 1976, Broadbent et al, 1982, Hood et al, 1987,
Van den Bosch et al, 1993 (correlación con ansiedad y
depresión como rasgos de neuroticismo), Liddle et al,
1993 (relación con depresión y vulnerabilidad a
depresión en esquizofrénicos), Stanghellini y Ricca,
1995 (subescala de lenguaje correlaciona con
alexitimia)
Huber, 1957a,b, 1966, Huber et al, 1980, Kick, 1991 (a
partir de las 6 semanas de remisión de la fase aguda
correlacionan con síntomas negativos)
Cutting y Dunne, 1989, Jaeger et al, 1990, Peralta y
Presencia en fases agudas
Cuesta, 1989, Fabisch et al, 2001
Huber, 1966, Klosterkötter, 1988, 1992; Gross et al, 1992,
Presencia preagudización
Gross, 1997
Liddle y Barnes, 1988 (gran variabilidad entre los ítems);
Estabilidad a lo largo de la
Jaeger et al, 1990 (no cambio en puntuaciones globales
evolución
en 6 meses); Kick, 1991 (reducción a la mitad a las
6 semanas y a un tercio a los 6 meses); Van den Bosch
et al, 1993 (estabilidad de los aspectos más cognitivos
en 3 meses); Selten et al, 1993 (estabilidad en 2 meses);
Vargas et al, 1995, Jimeno Bulnes et al, 1996
(estabilidad en 8 meses)
Funcionamiento Relación directa con variables del Brekke et al, 1993
psicosocial
estado funcional
Liddle y Barnes, 1988; Klosterkötter et al, 1994 (positivas
Unidad sindrómica Heterogeneidad de las ES
[cognitivas y cenestésicas] y negativas [el resto]); Kim
et al, 1997, Mass, 2000
Peralta y Cuesta, 1994, Cuesta et al, 1996
Unidad sindrómica
Fases evolutivas
III. Variables
neurofisiológicas y
neuropsicológicas
Presencia en fase defectual
Relación con alteraciones
cognitivas
No relación
Relación compleja
La confusión conceptual que transmite el constructo
se traduce en una multitud de escalas de evaluación cuyos resultados apenas han sido constrastados. Tampoco
resulta sorprendente que, en virtud de todo esto, los datos de la investigación empírica sean contradictorios.
De la necesidad de retomar y mejorar las descripciones
psicopatológicas (haciendo uso del nivel descriptivo en
primera persona) no se sigue que se tenga que asumir el
constructo teórico de las ES (o los que le acompañan, como SB, SN y SP, etc.), tal como se ha defendido en los
trabajos de la última década. Si aceptamos la heterogeneidad de este constructo, quizá tenga más sentido ver
qué aspectos descritos en primera persona (síntomas y no
síndromes) pueden ser modelizados teóricamente, de tal
forma que se correlacionen con variables de un nivel inferior (neurofisiológicas, imagen cerebral). Existe evi-
Hasse-Sander et al, 1982 , Böker et al, 1988 (tiempo de
reacción en elección y vigilancia); Gaebel et al, 1987
(movimientos oculares); Van den Bosch y Rozendaal,
1988 (tiempo de reacción, movimientos oculares y
VCN); Pallanti et al, 1997, 1999 (amplitud disminuida
de P300); Cuesta et al, 1995, 1996 (signos frontales);
Wolfersdof et al, 1995 (respuesta electrodérmica)
Williams et al, 1984 (tiempo de relación en elección);
Brenner et al, 1987 (tiempo de reacción y espectro de
aprehensión)
Zinner et al, 1990 (sólo con algunos ítems); Van den
Bosch y Rozendaal, 1988 (tras la remisión de fase
aguda, pero no durante ésta)
dencia a este respecto de que son determinadas subescalas, ítems o síntomas incluidos en el constructo ES los
que se correlacionan mejor con variables más duras, neurofisiológicas y neuropsicológicas, por lo que quizá esta
vía podría ser más útil en la investigación en psiquiatría.
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