CIRUGIA DE CORONARIAS

CIRUGIA DE CORONARIAS
Anatomía de las arterias coronarias
Arteria
coronaria
izquierda
Arteria
Coronaria
Derecha
Arteria circumfleja
Arteria descedente
anterior
Las enfermedades cardiovasculares constituyen la primera causa de muerte en el mundo
occidental, siendo el infarto cerebral, el infarto al corazón y la insuficiencia arterial
periférica las principales formas clínicas de presentación. En EEUU la cardiopatía
coronaria es responsable de 600,000 muertes al año. La causa es la arterioesclerosis,
relacionada con el metabolismo de las grasas. La arterioesclerosis se produce lentamente
por depósitos de grasa y colesterol en las paredes arteriales, llevando a la obstrucción de la
arteria y la muerte del tejido que irriga (infarto). Cuando la obstrucción es parcial y se
presenta en las arterias del corazón se produce el dolor de pecho conocido como angina, y
si la obstrucción es total se produce el infarto cardiaco .
Arteria con obstrucción 80%
Tratamiento
El tratamiento actual de la enfermedad coronaria incluye el manejo médico
(farmacológico), intervensionista (cateterismo cardiaco y angioplastía con stent) y el
quirúrgico (by pass aorto coronario). Desde que se empezó la cirugía de arterias
coronarias a fines de los 60’, el pronóstico de los enfermos cambió, con una mejor
expectativa y calidad de vida.
By pass aorto - coronario
Cirugía de coronarias con circulación extracorpórea (con parada cardiaca)
La cirugía de coronarias consiste en colocar conductos de arterias (mamaria o radial) o
venas (vena safena de la pierna) entre la arteria aorta y la arteria coronaria enferma, de
modo tal que se “by pasea” (atajo o ruta alterna) la arteria coronaria enferma. Para poder
colocar estos “puentes” o “by pass” usualmente tenemos que detener el corazón y usar la
máquina corazón pulmón para hacer circulación extracorpórea (CEC). La cirugía sin
CEC se ha realizado desde fines de los 70’ y es el “gold estándar” en el tratamiento de la
enfermedad coronaria. Esta cirugía actualmente tiene una mortalidad menor al 3% pero no
está libre de complicaciones y sobre todo debidas a la circulación extracorpórea (CEC)
Cirugía de coronarias sin circulación extracorpórea (con corazón latiendo)
Actualmente esto último ha cambiado radicalmente y la cirugía de coronarias se está
haciendo sin detener el corazón (sin circulación extracorpórea (S/CEC)). Esto permite
evitar todas las complicaciones que derivan de la circulación extracorpórea (embolismo
gaseoso, sangrado, insuficiencia respiratoria, transfusiones sanguíneas, respuesta
inflamatoria sistémica) y en relación a costos económicos esta cirugía S/CEC puede costar
la mitad de la cirugía clásica.
Caterismo cardiaco
Para planear la cirugía de coronarias uno tiene que disponer de un estudio de la anatomía
coronaria y que se conoce como cinecoronariografía. Este estudio consiste en colocar un
catéter en el origen de las arterias coronarias e inyectar una sustancia de contraste para
visualizar radiológicamente (por rayos X) la forma y localización de las arterias coronarias .
Coronariografía de la
coronaria derecha
obstruida 90%
.
Procedimiento quirúrgico: Duración de la cirugía : 5 – 6 horas.
1. Anestesia general.
2. Esternotomía mediana. Apertura del tórax por la línea media del esternón.
3. Exposición cardiaca.
4. Disección de vena safena ( vena de la pierna) y de arteria mamaria y/o radial.
5. Anticoagulación total con heparina.
6. Conectar con la “máquina corazón – pulmón"y entrada en CEC.
7.
Pinzamiento de aorta y parada cardiaca.
8. Colocación de los puentes aorto-coronarios.
Arter. subclavia
Arterias
mamarias
Arterias
obstruidas
Arterias
coronarias
9. Despinzamiento de la aorta.
10. Empieza a latir nuevamente el corazón.
11. Salida de circulación extracorpórea (CEC).
12. Retiro de las conexiones para la CEC.
13. Reversión de la anticoagulación con protamina.
14. Revisión de hemostasia.
15. Colocación de tubos de drenaje en el tórax.
16. Cierre del esternón y herida de piel.
17. Traslado a cuidados intensivos.
Postoperatorio inmediato
Después de la cirugía el paciente ingresa a una unidad de cuidados intensivos
cardiovascular. Usualmente el paciente se encuentra bajo efecto de anestesia general, con
un tubo puesto en la tráquea y conectado a un respirador mecánico. También el paciente
está conectado a un monitor donde se controla el ritmo cardiaco (electrocardiograma),
presión arterial continua, frecuencia respiratoria, temperatura, oximetría.
El paciente tiene dos o tres tubos de drenaje torácico para monitorear la posibilidad de
sangrado postoperatorio. El sangrado usual es de 300 a 500 ml en 24 horas por lo cual se
transfunde sangre en el postoperatorio.Control de la orina mediante una sonda vesical.
El paciente promedio suele despertar al cabo de 2 a 4 horas y se retira del ventilador a las 6
horas.
Complicaciones
Las complicaciones que se presentan se relacionan generalmente al uso de la circulación
extracorpórea (CEC) y usualmente son disfunción neurológica pasajera o definitiva (por
embolismo y edema cerebral), disfunción pulmonar, insuficiencia renal, sangrado (por
alteración de factores de coagulación y disminución de plaquetas), deterioro temporal de la
función cardiaca (por la falta de oxígeno durante la parada cardiaca) y otros más. De allí la
ventaja de realizar la cirugía de coronarias sin CEC y evitar todas estas complicaciones
producto de la CEC. Otras complicaciones se relacionan a la condición propia del paciente
como edad, deterioro previo de la función cardiaca, infarto perioperatorio, presencia de
enfermedad pulmonar previa, compromiso neurológico previo y enfermedad vascular
periférica sintomática.
Resultados y pronóstico
La tasa de mortalidad en pacientes programados con buena función cardiaca (sin infarto
previo), suele ser menor del 1 ó 2%. En cambio en pacientes de alto riesgo como muy
añosos (> de 75 años), con mala función cardiaca, neumopatía o accidente cerebrovascular
previo la mortalidad puede ser alrededor del 10 – 15%..
Actualmente lo que está claro es que la cirugía de coronarias no cura el proceso de
aterosclerosis coronaria, sino que mejora la calidad de vida y pronóstico del paciente. Los
factores de riesgo para enfermedad coronaria ya están determinados de los cuales la edad,
sexo no podrán ser modificados, pero otros como la hipertensión arterial, la diabetes
miellitus, el tabaquismo, el colesterol elevado, el sedentarismo, el sobrepeso si se pueden
cambiar y son los factores que pueden cambiar el curso de la enfermedad coronaria
aterosclerótica.
Tipos de injertos para los puentes aortocoronarios
En cuanto a los tipos de injertos ya se ha demostrado que los injertos arteriales (mamario,
radial) tienen mejor duración en tiempo en relación a los injertos venosos. Los injertos
venosos duran entre 8 y 12 años mientras que los arteriales pueden durar más de 15 años.
Por eso la tendencia a usar cada día más injertos arteriales.
Al recuperarse el flujo normal en las arterias obstruidas, el dolor (angina) que ocasionaba
la falta de sangre y oxígeno al tejido cardiaco comprometido, usualmente cesa, y así mismo
la fuerza de contracción del corazón mejora.
Finalmente lo que en los últimos 8 años está cambiando en cuanto a esta cirugía es el no
uso de la circulación extracorpórea (CEC), que era indispensable antes para detener el
corazón y realizar la cirugía con el corazón parado.
Dr. Julio A. Morón Castro
CMP 19098
Cirujano Cardiovascular RNE 10768