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Trombo en cavidades cardíacas derechas asociado a tromboembolismo
pulmonar bilateral masivo.
Autores:
Fernández González, Soraya
Domínguez Folgado, Roberto
Fernández García-Rovés, Diego
Valle González, Antonio Manuel
Barreiro Mouro, Antonio
García-Cosio Mir, José M.*
Centro de Trabajo:
Servicio de Angiología y Cirugía Vascular I.
* Servicio de Radiología Intervensionista.
Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo (Asturias).
Autor Responsable:
Soraya Fernández González.
Servicio de Angiología y Cirugía Vascular I.
Hospital Universitario Central de Asturias.
Avenida Celestino Villamil, s/n
33006 Oviedo (Asturias)
Teléfono 985108000 extensión 36597
e-mail: [email protected]
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Trombo en cavidades cardíacas derechas asociado a tromboembolismo
pulmonar bilateral masivo.
Resumen.
- Introducción. La presencia de trombo en cavidades cardíacas derechas asociado a
tromboembolismo pulmonar es una entidad poco frecuente pero muy grave.
- Caso clínico. Varón de 58 años, intervenido un mes antes de varices de la pierna izquierda,
debuta súbitamente con disnea intensa y pérdida de conocimiento; diagnosticándose de
tromboembolismo pulmonar masivo bilateral asociado a trombosis venosa profunda IlioFemoral izquierda. Mediante Ecocardio transtorácico, se objetiva trombo flotante en aurícula
derecha, protruyendo hacia el ventrículo, causando insuficiencia tricuspídea severa. Intervenido
de urgencia, se realiza abordaje de aurícula derecha y extracción del trombo, bajo circulación
extracorpórea.
El paciente permaneció 6 días en UCI precisando aminas por vasoplejia y posible disfunción
del ventrículo derecho. No presentó complicaciones, evolucionando favorablemente. Fue tratado
con heparina sódica inicialmente, después con heparinas de bajo peso molecular a dosis
terapéuticas y finalmente, anticoagulación oral al alta.
- Conclusión. La presencia de trombo en cavidades cardíacas derechas supone un
agravamiento del pronóstico en los pacientes con tromboembolismo pulmonar; precisando, en
ciertos casos, trombectomía intracardiaca bajo circulación extracorpórea, que incrementa la
mortalidad asociada. Por este motivo, es de vital importancia su diagnóstico precoz.
Palabras clave: Anticoagulación. Cirugía de varices. Trombo flotante en aurícula derecha.
Tromboembolectomía cardiaca. Tromboembolismo pulmonar. Trombosis venosa profunda.
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Introducción.
La Enfermedad Tromboembólica Venosa (ETEV) es la tercera enfermedad
cardiovascular más frecuente, tras la isquemia coronaria y el ictus1. Se trata de una de
las causas más importantes de morbilidad en pacientes quirúrgicos, siendo el
tromboembolismo Pulmonar (TEP) la complicación temprana más grave.
El aumento del uso de la ecocardiografía en determinados pacientes con TEP, ha
permitido el diagnóstico de trombo libre, alojado en el corazón derecho. La presencia de
trombo libre asociado a TEP, incrementa sustancialmente el riesgo de mortalidad ya
existente para el TEP.
Actualmente, de momento, no está muy claro cuál es el tratamiento “gold standard”
de estos pacientes, puesto que no existen suficientes estudios randomizados que
comparen la efectividad de los distintos tratamientos2.
Caso clínico.
Se trata de un paciente, varón de 58 años. Como antecedentes personales, destaca ser
hipertenso e hipercolesterolémico en tratamiento con Antagonistas de la Angiotensina II
(ARA II), diurético de asa asociado a Inhibidores de la Enzima Convertidora de
Angiotensina (IECA) y estatinas respectivamente. Coxartrosis izquierda pendiente de
cirugía. Intervenido, un mes antes de este proceso, de varices de la extremidad inferior
izquierda (“stripping” de vena safena interna) en otro centro, manteniendo profilaxis
con Heparinas de Bajo Peso Molecular (HBPM) durante 10 días tras la intervención.
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El paciente comienza con un cuadro opresivo epigástrico, asociado a mareo y disnea
súbita, con pérdida de conocimiento, motivo por el cual es llevado por su familia a su
Hospital de referencia.
A su llegada a Urgencias, a la exploración física, estaba consciente, cianótico,
taquipneico, con trabajo respiratorio, presentando reflujo hepato-yugular positivo. La
frecuencia respiratoria era de 24 respiraciones/minuto, frecuencia cardiaca de 100
latidos/minuto; manteniendo tensiones entorno a 120/70, con una saturación de oxígeno
basal de 90%. La auscultación cardiaca presentaba ruidos apagados, rítmicos y sin
soplos y la auscultación pulmonar destacaba la presencia de crepitantes bibasales.
Se realizó estudio analítico completo, destacando cierta insuficiencia renal, con
Creatinina 1.84 mg/dl y alteración de Troponina I 0.12 ng/ml, que 6h después se eleva
hasta 5,9 ng/ml. En la gasometría arterial con oxígeno al 50% presentaba: pH 7.20;
pCO2 31mEq/L; pO2 92.5 mEq/L; bicarbonato 13.5mEq/L; exceso de bases -14.6;
saturación de oxígeno 95.5%.
En el ECG, presentaba ritmo sinusal a 100 latidos/minuto, con PR límite, QRS con
desviación a la derecha, bloqueo completo de la rama derecha del Haz de Hiss, onda S
profunda en la derivación I y T negativa en la derivación III.
Se le realiza Rx de tórax, destacando prominencia de la aurícula derecha.
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En Angio-TC urgente, se objetiva Tromboembolismo Pulmonar (TEP) masivo
bilateral (figura 1), asociado a trombosis venosa profunda de Iliaca izquierda (figura 2).
Figura 1. Angio-TC. TEP masivo bilateral. Presencia de trombo a distintos niveles (indicado con las
flechas), obstruyendo arterias bronquiales principales, pero sin repercusión en la perfusión del
parénquima pulmonar. Ligero derrame pleural izquierdo.
Figura 2. Angio-TC. Detalles a nivel abdominal y miembros inferiores. Se visualiza permeabilidad de la
Vena Cava Inferior a nivel hepático y distalmente (fotos superiores). En las fotos inferiores, podemos
observar, trombosis en el sector ilio-femoral izquierdo (flechas).
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Tras el hallazgo, ingresa en UVI, iniciándose anticoagulación con HBPM, ajustado
al peso.
Se realiza nuevo ECG, donde desaparece el bloqueo de rama derecha, pero la onda T
se hace más evidente.
Se le practica Ecocardio transtorácico, encontrándose gran trombo hipermóvil en
aurícula derecha, que protruye en el ventrículo derecho (éste discretamente dilatado),
proveniente de Vena Cava inferior, causando insuficiencia tricuspídea severa (figura 3).
Ante este hallazgo, se decidió traslado a nuestro Complejo Hospitalario, para
tratamiento quirúrgico por el servicio de Cirugía Cardiaca.
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Figura 3. Angio-TC. Presencia de trombo en el interior de la aurícula derecha. Detalle del trombo que
protruye hacia el ventrículo izquierdo (fotos de abajo, más llamativo en la derecha).
El paciente se encontraba estable, con mejoría gasométrica y tensional a su llegada a
nuestro centro.
Fue intervenido de carácter urgente, practicándose trombectomía, extrayéndose
material trombótico, de unos 12 cm, a través de aurícula derecha, sin clampaje,
precisando circulación extracorpórea durante 8 minutos. Se revisó vena Cava inferior
con Fogarty, sin obtenerse trombo. El Ventrículo derecho estaba libre, y tras la
extracción del material, la válvula tricuspídea queda competente. Sale de circulación
extracorpórea sin problemas, en ritmo sinusal aunque precisa de drogas vasoactivas para
mantener tensiones aceptables.
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Tras la intervención, el paciente pasa a la unidad de cuidados intensivos,
permaneciendo intubado durante 12 horas, manteniendo perfusión de drogas vasoactivas
por vasoplejia y posible disfunción del ventrículo derecho secundario al TEP,
descendiéndose progresivamente hasta suspenderse 4 días después. Se inició
tratamiento anticoagulante con Heparina Sódica 1000 UI/hora durante 5 días, pasando
posteriormente a HBPM a dosis terapéuticas. Permaneció ingresado en esta unidad
durante 6 días, siendo alta a planta tras mejoría progresiva de la disnea, sin presentar
complicaciones durante el postoperatorio.
A lo largo del ingreso, se solicita valoración por nuestro Servicio, por la presencia de
edema y empastamiento de muslo y pantorrilla de la extremidad inferior izquierda,
solicitándose nuevo Eco-Doppler venoso, que corroboraba la presencia de trombosis
venosa profunda (TVP) ilio-femoral izquierda, con permeabilidad de 1/3 medio de
femoral superficial y poplítea. Se mantuvo el tratamiento anticoagulante previo y
posteriormente, se introdujo anticoagulación oral al noveno día.
Se realizó nuevo ecocardiograma previo al alta, con ventrículo derecho con tamaño y
función normal e insuficiencia tricuspídea leve.
Finalmente, el paciente fue alta domiciliaria tras 16 días de ingreso sin sufrir ninguna
eventualidad a lo largo del mismo, evolucionando favorablemente tanto de la clínica de
la extremidad como de la disnea.
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Discusión.
Es de sobra sabido, que en ocasiones, tras la cirugía de varices puede producirse
como complicación, la aparición de TVP, aunque actualmente su incidencia es, cada vez
más baja debido al uso de profilaxis de la misma tras la intervención.
La presencia de trombo alojado en las cavidades del corazón derecho, proveniente de
la circulación venosa periférica, se considera como un trombo temporalmente alojado o
“émbolo en tránsito”2. Se trata de un émbolo hipermóvil, en proceso de migrar hacia el
pulmón, que, debido al aumento de la presión pulmonar, el descenso del gasto cardiaco
derecho y la insuficiencia tricuspídea, presentes en el TEP severo, producen un
enlentecimiento en la migración del mismo3.
La incidencia de tromboembolia en cavidades derechas es desconocida, puesto que
sólo se realizan estudios ecocardiográficos en aquellos pacientes que presentan grave
deterioro hemodinámico o se sospechan alteraciones anatómicas cardíacas. Cerca del
100% de los casos detectados, se asocian a la presencia de TEP y la mayoría de ellos,
están localizados en la aurícula derecha.
Estudios ecocardiográficos realizados en pacientes con embolismo pulmonar han
mostrado una incidencia de tromboembolismo en cavidades cardiacas derechas entre un
3-23%, con una incidencia combinada de 9% en series de pacientes estudiados
consecutivamente4-7. Parece ser que estos datos podrían estar infraestimados puesto que
su diagnóstico fue mediante ecocardiografía transtorácica (ETT), como test de
screening, ya que, cuando se compara éste con la ecocardiografía transesofágica (ETE),
el ETT presenta una sensibilidad entorno al 50-60% para la detección de trombo en el
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corazón derecho8. Con estos datos, se estima que la presencia de tromboembolismo
cardiaco en pacientes con TEP podría ser de un 20%.
La presencia de trombo en cavidades cardiacas derechas parece complicar el pronóstico
de TEP, aunque no está claro si la presencia de trombo intracardiaco contribuye al
empeoramiento de los resultados o si se trata de un marcador de TEP masivo7. Chartier
et al.5 muestran una mortalidad de 45% en una serie de 38 pacientes consecutivos con
presencia de trombo en cavidades derechas, ocurriendo la mayoría de los fallecimientos
en las primeras 24 horas tras la hospitalización. Por el contrario, la mortalidad
intrahospitalaria por TEP agudo tratado con heparinas no supera el 2.5%9.
Ante la asociación entre trombo en cavidades cardíacas derechas y TEP, el
tratamiento inicial debe permitir el correcto manejo de éste último. Según el documento
de consenso aprobado por la 7th ACCP Conference for Venous and Thrombolytic
Therapy (2004), en la fase aguda del TEP no masivo, como tratamiento de primera
línea se considera la HBPM subcutánea o la heparina no fraccionada endovenosa,
siendo ésta última de elección en los casos de TEP masivo.
El tratamiento más efectivo para los pacientes que presentan trombo intracavitario,
actualmente no está muy claro2. Existen distintas publicaciones que presentan diferentes
recomendaciones terapéuticas, cirugía (tromboembolectomía) 10, tratamiento
trombolítico5 o tratamiento anticoagulante con heparina no fraccionada 10. En este
último estudio, los pacientes portadores de trombo en cavidades derechas, presentan una
mortalidad similar con los distintos tratamientos (38% en pacientes sometidos a cirugía,
38% en pacientes tratados con trombolíticos y 30% los tratados con heparina),
concluyendo así que podría ser la heparina el tratamiento de elección10. Según los
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resultados obtenidos por Rose et al2 al comparar dichos tratamientos, parece que existe
una reducción de la mortalidad en aquellos pacientes tratados con trombolíticos frente a
los tratados quirúrgicamente y los tratados con anticoagulación, posiblemente en
relación con su actividad terapéutica a tres niveles simultáneamente, a nivel venoso
periférico (origen del embolismo), sobre el trombo auricular y a nivel del lecho arterial
pulmonar.
En cuanto a las técnicas quirúrgicas, como la trombectomía y extracción del trombo
auricular, hay pocos casos descritos en la literatura3, 12 y en la mayoría de los estudios
comparativos no se ha objetivado mejoría, en cuanto a mortalidad se refiere, en relación
con el tratamiento sistémico (tanto fibrinolítico como anticoagulante). En nuestro caso,
la mejoría clínica fue muy favorable, sin complicaciones secundarias, pero no hay que
despreciar la morbilidad asociada que supone la toracotomía y la entrada en parada
circulatoria mediante circulación extracorpórea, para nada desdeñable.
A pesar de los resultados referidos en la literatura, es necesario la realización de
estudios prospectivos, randomizados, que permitan determinar mediante consenso cuál
es el tratamiento más adecuado del embolismo en corazón derecho en pacientes con
TEP asociado.
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