termining agent in putrifying processes unless they are associated

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REVISTA OLINIOA
termining agent in putrifying processes unless
they are associated with an anaerobic. Neither
does their presence influence the results of
Wassermann and similar r eactions.
Treatment was effected with neosalvarsan,
sulphathiazol and penicillin without very good
results being obtained. In the case of the last
two of these drugs, it is b elieved that this was
due to insufficient dosage.
ZUSAMMENFASSUNG
Man untersuchte den SpirochiHenbefund bei
den verschiedensten respiratorischen Affektionen ; man fand Spirochaten oft im Zahnfleischabstrich und seltener im Sputum. Vor allem
beobachtet man sie bei Lungengangriin, fotider Bronchitis und hamorrhagischer Bronchitis, entweder allein oder in Verbindung rnit fusiformen Bazillen; und man nimmt an, dass sie
in vielen Fallen eine wichtige athiologische
Rolle spielen. Bei Patienten mit Blutungen findet man sie haufiger.
Die Spirochaten an sich erzeugen keinen putriden Prozess, es sei denn, sie verbinden sich
mit anaerobischen Keimen. Ihr Auftreten hat
auch keineriei Einflu.s.s auf die Wassermann'sche
Reaktion und dergleichen.
Die Behandlung erfolgte mit Neosalvarsan,
Sulfothiazol und Penicillin, ohne besonders gute
Resultate. Bei den beiden zuletzt genannten
Drogen war das wahrscheinlich auf zu kleine
Dosen zurückzuführen.
·
On étudie la découverte de spirochetes dans
des affections respiratoires diverses, les trouvant tres souvant dans les frottis de gencives
et moins fréquemment dans les crachats. Dans
ces derniers, on observe, surtout dans des cas
de gangrenes pulmonaires, bronchite fétide et
bronchite hémorragique, qu'ils se trouv·ent seuls
ou associés a des bacilles fusiformes, croyant
que dans beaucoup de cas ils jouent un róle
étiologique essentiel. Dans les cas avec hémorragies, leur présence est plus fréquente.
Les spirochetes d'eux mémes ne dét erminent
pas un proces putride s'ils ne s'associent pas a
un germe anaerobie. De meme, Ieur présence
n'influe pas sur le résultat des réactions de W assermann et similaires.
Le traitement fut réalisé avec du néosalvarsan, sulphatiazol et pénicilline, sans obtenir de
trop bons résultats. Dans le cas des deux dernieres drogues, on attribue ce fait a une dose
insuffisante.
31 julio 1911
ｅｓｐａｾｏｌ＠
DIAGNOSTICO PRECOZ DE LAS FIEBRES
TIFOPARATIFICAS POR EL CUADRO HE.
MATICO
H. LECUONA MAC KAY.
La Laguna (Tenerift•, Canarias).
El cuadro hemático del tifus abdominal, para
la mayoría de los hematólogos, se caracteriza
en su comienzo por una leucocitosis neutrófila
fugaz y una rápida desaparición de los eosinófi.
los. Pronto, para muchos en el primer septena.
rio, disminuye el número de leucocitos, por neutropenía principalmente, hasta transformarse
en un hemograma con las siguientes características: leucopenia neutropénica con linfocitosis
relativa (y aun absoluta) y anaeosinofilia. A esté
esquema se añade por algunos una monocitosis
(MAS Y MAGRO, MENA MUÑOZ) ligera.
En cuanto a las paratíficas, se admiten generalmente resultados análogos, aunque menos
acusados (NAEGELI, ROSENOW, etc.) .
Establecida esta fórmula, y uniendo a ella un
síndrome clínico que admita la posibilidad de
una fiebre tipoparatífica, puede, en opinión de
la mayoría, confirmarse el diagnóstico de una
infección de esta clase.
Tales conceptos se hallan lo suficientemente
generalizados entre los médicos para que estimen inútiles en el diagnóstico diferencial y,
desde luego, el precoz, los cuadros hemáticos
que no s e ajusten al esquema clásico, que, por
otra parte, pudiendo utilizar el hemocultivo en
los primeros días y las serorreacciones específicas en el segundo septenario, no serían imprescindibles.
Si tenemos que recientes investigaciones y
otras no tan recientes ＨｆｏｎｔａｌｾＬ＠
1927) indican
la posibilidad de que la tifoidea recorra la t otalidad de su ciclo con leucocitosis; que otros
(VEL SLUSZNY, CHALIER y MOREL) evalúan en
un 58,5 y 41 por 100, respectivamente, las leucopenias en los primeros quince días, y que in·
cluso los clásicos (NAEGELI, ScHILLING) señalan
apariciones tardías, e incluso linfopenia en los
casos graves (NAEGELI) hasta fines del segundo
sept enario, llegaremos a conclusiones poco halagüeñas para la utilidad del hemograma en el
diagnóstico de estas afecciones, singularmente
el diagnóstico precoz.
Los hematólogos (NAEGELI, SCHILLING, SCHULTEN, MAs Y MAGRO, entre otros) también seña·
lan otra característica : la intensa desviación de
los neutrófilos, que unos (NAEGELI, SCHILLING)
concret an en forma de núcleo en cayado o bas·
t ón, y otros (MAS y MAGRO, SCHULTEN) sólo h a·
blan de una desviación a la izquierda, de la cual
MAs Y MAGRO expone inter esantes detalles, y en
especial hace r esaltar el llamado cociente de desviación de los neutrófilos, que por su positivo
interés, a nuestro juicio, utilizaremos en este
trabajo.
La presencia frecuente de células plasmáti·
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TOMO :XXVI
KéMERO 2
FIEBRES TIFOPARATIFICAS Y CUADRO HEMATICO
Al siguiente día se practicó una serorreacción
cas (NAEGELI), que otros (SCHILLING, MAS Y MAde
WIDAL, que dió positiva al T al 1 por 1.000,
GRO) aprecian como formas de irritación de
confirmando
las ya vehementes sospechas.
TüRK, y una discreta granulación tóxica en los
Entre
el
tercero
y cuarto septenario se hace
neutrófilos, son otras dos observaciones que añaun
nuevo
hemograma,
que refleja el curso nordir para completar lo expuesto, hasta el presenmal
observado
por
la
clínica,
siendo la caractete, en lo relativo a la hematología de las fiebres
rística
de
esta
fórmula
leucocitaria
el elevado
tifoparatíficas.
número
de
monocitos
(fase
de
defensa
o venciTanto la desviación de neutrófilos como la
presencia de células de TÜRK son datos cuyo miento de ScHILLING), que unido al creciente
valor, según nuestras informaciones, apenas son de linfocitos, sin leucopenia, afirma el buen protenidos en cuenta al sentar conclusiones ante nóstico.
Finalmente, se repite el análisis en la quinta
un hemograma en los casos que nos ocupan, y
por ello hemos considerado oportuno exponer semana. El "cuadro hemático" es francamente
optimista con la aparición de los eosinófilos, auel resultado de nuestra experiencia personal.
Se inicia nuestra investigación con un niño mento siempre ligero de los linfocitos, constide seis años de edad, de constitución normal, tuyendo la fase linfocitario-eosinófila o de curae hipertrofia de amígdalas. Fué
sin taras, con sólo una adenoiditis
vacunado con la Unvacuna T. P.
5EPHNARI05
V
111
IV
11
del Laboratorio Fher, en suspensión oleosa, cayendo enfer!m.o tres
45
18 laOOO
90
meses después. Fiebre de 39" y ma40
16 16.000
80
nifestaciones inflamatorias de gar70
14 14000
ganta, que hizo sospechar en prin(HftQI"\0 Df AAO$ DE EM.O
cipio una infección de amígdalas.
60
JO
12 t2DOO
ﾷＭＮＡＺｦｾｴ
Practicado el mismo dia un frotis
25 10 10000
de exudado, no presentó flora miNUmero de leucOCitos
40
20
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1
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crobiana que permitiera orientar
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1
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el diagnóstico. Al día siguiente se
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le hizo un recuento y una fórmula
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[os,nófilo&
leucocitarios, cuyo resultado se ex2 2000
10
5
presa en el cuadro núme·r¡o 1 (caso 1.", 1), que hizo pensar en un
o o o o
proceso infeccioso, con buena deFig. l.
defensa, admitiendo la posibilidad
de una gripe en su comienzo, dado
el número de linfocitos, normal en cifras relati- ción de ScHILLING. Pero lo más característico,
vas, y linfocitosis absoluta, puesto que la posi- otra vez, de la fórmula es el índice o cociente
bilidad de un proceso tifoparatífico tenía en de neutrófilo.s, que con una notable baja (13
contra la ｶ｡Ｎｾ｣ｵｮｩ￳＠
realizada con antelación por 100) confirma la evidente mejoría del enfermo. Al terminar este s eptenario se produce
suficiente.
. De,sde ;1 punto de vista clínico no presentaba la crisis favorable, desapareciendo la fiebre desnmgun smtoma que aportara aclaración por el pués de un período anfibólico, con un estado ｧ･ ｾ＠
momento.
neral satisfactorio.
En este caso, junto a tres más de hermanos
Dos días después, persistiendo la fiebre alta
del niño citado, cuyas características hemáticas
se ｰｲ｡｣ｾｩ￳＠
un segundo análisis de sangre, ､ｯｮｾ＠
de el numero de leucocitos baja a cifras norma- fueron análogas a las citadas, nos indujeron a
les altas; se acentúa la desviación de neutrófi- coleccionar y estudiar todos aquellos casos de
los, con predominio neto de formas de núcleo tifoidea o paratíficas que se nos presentaron en
de bastón; persiste la anaeosinofilia así como nuestro laboratorio.
El caso descrito, que consideramos como tipo.
Ｑｾ＠ ｾｽｦｲ｡＠
relativa de linfocitos, y ｨ｡｣ｾｮ＠
su apat'ICIOn las células de irritación de TüRK. A pe- presenta unas gráficas de interés (fig. 1), que
sar de .las razo?-es alegadas en contra de un pro- analizaremos someramente:
ceso .ti.foparahfico, se. pensó en su posibilidad,
1.<> La curva de leucocitos, partiendo de una
permitiendo la palpac10n apreciar una ligerísi- franca leucocitosis (teoría clásica) , sigue un
ma esplenornegalia.
curso ligeramente por encima de la normal, nundel segundo septenario se repi- ca leucopénico (en contra de la teoría clásica).
Al ｣ｯｾＮｩ･ｮｺ＠
te el ｡ｮｾｨｳｩＬ＠
que acusa, un hernograma análogo
2." Los linfocitos ascienden sin cesar (teoal anterior, pero acentuandose claramente el ín- ría clásica).
dice de desviación de los neutrófilos que pasa
3." En los monocitos se observa la brusca
en, l?s tres análisis de. 40 a 62 y a 4 por 100. elevación de la llamada por SCHILLING fase de
Chmcamente se aprecia con mayor claridad el defensa o vencimiento, que inicia la mejoría,
aumento del bazo, y la lengua es ligeramente corroborada por el curso de los linfocitos sin
saburral.
leucopenia.
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CUADRO NUMERO
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OmlERVACIONES
Segundo dia de enfermedad. ,
Cuarto d[a de -enfermedad.
Comienzos del 2. • sept.; aglut. T /100 al día siguiente.
Fase de defensa o vencimiento (monocitica de SCH.IJ,J..ING).
Fase de curación (linfocitario-eosinofilia, SCIIILLING).
En primeros días.
Dos dias después. Aglut. T/100.
Segundo d[a de enfermedad. Aglut. al T / 100 en 2.• sept.
Aglut. a l B/ 5.000 en 2." sept.
Murió cuatro illas más tarde.
Aglut. al B/500 en 2.• sept.
Aglut. al A /5.000 en 2.• sept.
Aglut. negativa. Crisis favorable en 5.• sept.
Recaída. Cuatro días después, aglutina T / 200.
Nueva aglut. T /5.000. Mejoría ligera. Curó.
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232% Aglut. T/200 a fines del 2.• sept.
73%
156% Aglut. negativa.
102 '/r Aglut. T/1/200 en 4.• sept.
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75 %
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1107<133 tk Recaida. Agravación del "cuadro hemático".
47% Aglut. T/1/ 200 el mismo día.
80 %
76% Murió a los dos días.
53% Aglut. T/5.000 el mismo día. Curó en pocos días más.
45% Aglut. T/500 el mismo d ía.
281%
80% Aglut. B /5.000 en 2.0 sept.
109 % Aglut. T/200 en 5.0 sept.
35%
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52%
75%
67% Siete illas antes, un hijo con aglutinación T /500.
contagio .
153 ｲｾ＠
66 ＨＧｾ＠
Aglut. T / 1.000 el mismo dia.
47 <:',. Enterorragía. Sin embargo, mejoría. Curó en 6.0 a 7. 0 sept.
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XXVI
Nú.MERO
2
99
FIEBRES TIFOPARATIFICAS Y CUADRO HEMATICO
4.0 Los eosinófilos, desaparecidos precozmente, hacen su aparición inmediatamente antes de
la crisis favorable (teoría clásica).
5. 0 No hay neutropenia en ningún momento
(en contra de la teoría clásica).
6.0 Se aprecian claramente las t res fases que
cita SCHILLING en las infecciones: a) fase de
lucha, con reacción neutrófila; b) fase monocítica, de defensa o vencimiento; e) fase linfoCItario-eo.sinófila o de curación.
7. 0 El índice o cociente de desviación de los
neutrófilos sigue maravillosamente el curso de
la enfermedad. Aumenta hasta el período de estadio y disminuye rápidamente al acercarse la
crisis favorable.
El cuadro número 1 lo constituyen 53 hemogramas pertenecientes a 42 enfer•mos, 15 varones y 27 hembras, en su mayoría de la zona de
La Laguna, pero hay algunos de Santa Cruz de
Tenerife, Tacoronte, Candelaria y Arona.
El espacio de tiempo que comprenden estos
análisis asciende a dos años. Los datos anteriores interesan a los efectos de generalización de
nuestras observaciones, puesto que no se trata
de un brote tifoso en lugar determinado y duración limitada.
Se hace constar, en la mayoría, los septenarios en los que se verificó la toma de sangre,
pudiendo observarse una mayoría en el primer
septenario o comienzos del segundo, que convenía respecto del diagnóstico precoz por el hemograma.
Donde nos fué posible confirmamos el diagnóstico con las serorr eacciones específicas (18 casos), que si bien solamente suponen un 43 por
100 de los enfermos, tienen de interesante confirmar el valor de hemogramas análogos, tanto
en la fiebre tifoidea propiamente dicha como en
las paratíficas, abarcando todos los períodos de
nuestras observaciones.
El análisis de este cuadm número 1 lo haremos mediante otro auxiliar, cuadro número 2,
que insertamos a cont inuación. En el número 1
podrían sugerirse algunas observaciones y preg untas, aparte de las que utilizaremos, cuyas
soluciones quizá tuvieran importancia ; así, por
ejemplo, el valor pronóstico; pero se alargaría
demasiado este trabajo o se le daría posiblemente mayor trascendencia de la que le corresponde.
Por índice de neutrófilos se entiende la r elación o cociente del número de neutrófilos de ｮｾ＠
cleo insegmentado al de segmentados. Su valor
normal es de 7 por 100, aproximadamente, o
también 0,07, y emplear emos la primera forma
de notación, por creerla más expresiva .
El cuadro número 2 resume la frecuencia con
que en los hemogramas del cuadro número 1
aparecen los diferentes conceptos que en aquél
se r elacionan.
1.0 Lo primero que se observa es la mayoría
absoluta de extracciones verificadas en los primeros días de la enfermedad, o sea antes de al-
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REVISTA OLINIOA ESPA"NOLA
100
canzar el período de estado, y, por tanto, con
positivo valor para el diagnóstico precoz.
2.0 Dos tercios de los análisis acusan cifras
de leucocitos no leucopénicas, debiendo significar que la mayoría de lo.s enfermos no presentaban complicaciones clínicas en el momento de
la extracción ni aun en el transcurso de la enfermedad.
3. La anaeosinofilia es patente y alcanza
' .
'
un elevad1s1mo
porcentaje.
4. Muy cerca de los 4/ 5 aparecen con neutrófilos normales o elevados.
5.0 Sorprende el elevado número de linfopenjas (34 por 100); sin embargo, la mayoría de
éstas fueron muy discretas. Así, por ejemplo,
valores linfocitarios inferiores al 10 por 100
sólo hubo dos casos, que unidos a cuatro más
inferiores al 15 por 100, nos dan un escaso
porcentaje de auténticas linfopenias. Por otra
parte, los hematólogos aámiten, como diji-
31 julio 1947
mos, estas linfopenias en los primeros días.
6.0 Los monocitos son casi siempre norma.
les (58 por 1 00) o elevados (29 por 100) .
7. 0 Las células de irritación de TÜRK, aun.
que en pequeñas proporciones relativas (rara
vez pasan de 3 por 100), también alcanzan una
alta frecuencia (75 por 100), corroborando la
afirmación de MAs Y MAGRO, y en nuestras conclusiones debemos darles un positivo valor diag.
nóstico.
8. 0 Por último, lo, a nuestro parecer, más
importante: el coeficiente o índice de neutrófi.
los aparece en el 100 por 100 de los casos acu.
sando altas desviaciones; pero teniendo en cuen.
ta que ello se realiza casi exclu.sivamente por insegmentados de núcleo en cayado o bastón y
su aparición comienza con la de la enfermedad
y persiste hasta Zas mismas puertas de la cri·
sis favorable.
Veamos esquemáticamente:
0
0
FIEBRES TIFOPARATÍFICAS.
ORDEN DE IMPORT"""CIA
DIAGNÓSTICA
ESQUEMA CLASIC'O
Clásico
Obtenido
1.•
2.•
3.•
4.•
5.•
5.•
6.•
4."
2.•
1.•
Leucopenia ................. .
Neutropenia ................ .
Linfocitosis ..... ....... .... ..
Anaeosinofilia .............. .
Intensa desviación de
neutrófilos ............... .
6.•
3.•
Frecuentes células de
TÜRK ..................... ..
ESQUE:'>IA OBTENIDO
Desde Leucopenia a ligera leucocitosis.
Desde ligera neutropenia a neutrofilia moderada.
Desde linfopenia ligera a linfocitosis.
Anaeosinofilia.
Intensa desviación de neutróftlos en bastón precisamente,
en el 100 por 100 y desde el comienzo de los casos, per·
slstente.
Muy frecuentes células de TÜRK.
Completando nuestros resultados, insertamos
el cuadro número 3, de cifras absolutas, donde
se advierte que la desviación de neutrófilos de
núcleo en bastón existe incluso en absoluto y
hasta en los casos como el número 36, de intensa leucoperua.
Las linfocitosis absolutas son escasas (24,5
por 100), como se admite generalmente. Se revaloriza, en cambio, este dato si combinamos
este cuadro con el de cifras relativas, y sumados todos los de ambos métodos, relativo y absoluto, resulta un 80 por 100 de hemogramas
con valores Iinfocitarios no linfopénicos.
Los monocitos no prestan significación especial a nuestros hemogramas ni en las cifras a bsolutas ni en las relativas. Sólo podemos afirmar que las monopenias no son frecuentes.
ExAMEN COMPARATIVO DE RESULTADOS.
Dejemos para último término los puntos de
los esquemas donde la concordancia es completa, y fijemos nuestra atención en los tres primeros de la teoría clásica.
Utilizaremos preferentemente los conceptos
de NAEGELI, SCHILLING y MAS Y MAGRO, que escogemos por considerarlos los más explícitos entre los hematólogos consultados, especialmente
el último, y ser los dos primeros autores de
gran prestigio en el mundo entero.
1. L eucopenia.-Tanto SCHILLING como NAE·
GELI, consideran la leucopenia en la tifoidea
como síntoma importantísimo, y ambos la colocan antes del segundo septenario; así, SCHIL·
LING dice que aparece casi siempre a fines del
primer septenario, y NAEGELI: "El número de
leucocitos baja, generalmente, desde mitad del
primer estadio hasta el tercero." MAs Y MAGRO,
a quien debemos una información más amplia,
posiblemente por tratarse de autor que no se
considera fundador de escuela, al contrario que
los otros, empieza por admitir la leucopenia
como dato positivo de gran valor, pero expone
los trabajos de FONTANA y VEL SLUSZNY sob1-e
las numerosas excepciones a esta r-egla.
Según nuestro trabajo, las leucopenias genuinas se presentaron en el 40 por 100 de los casos (no de los hemogramas), aproximándonos a
CHALIER y MOREL.
A nuestro entender, y teniendo en cuenta las
0
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TOMO XXVI
NúM&RO 2
101
FIEBRES TIFOPARATIFICAS Y CUADRO HEMATICO
CUADRO NUMERO 3
NEUTROFILOS
Núm.
de
orden
Leucocitos
Insegm.
6.000-8.000
----
1
17.200
8.800
10.200
8.800
9.700
9.100
6.200
8.600
4.600
3.600
3.600
4.000
8.300
5.200
3.900
9.700
7.900
11.200
8.400
12.700
9.700
9.600
6.400
5.200
7.600
14.800
6.200
8.600
3.000
6.600
12.800
11.500
9.100
5.800
4.300
4.700
6.100
8.700
8.600
3.350
7.800
4.400
4.100
3.700
9.8.5 0
9.100
1.700
7.900
4.100
10.300
5.700
11.000
8.000
3.440
2.288
2.958
1.232
582
1.183
1.736
860
644
1.008
720
1.240
2.324
2.496
955,5
2.473,5
3.239
5.040
3.906
4.318
4.171
3.600
2.112
1.508
2.508
6.290
1.612
2.236
1.200
1.617
3.136
3.622,5
1.319,5
986
2.537
775,5
2.653 ,5
1.827
1.677
770,5
2.223
990
1.353
943,5
1.970
3.094
459
1.659
410
1.648
2.080,5
1.980
3.760
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
..
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
0-480
----
N. en ba:;t.
Segmentad.
Total
Linfocitos
Monocitos
180-400
3.400-5.300
---
3.600-5.700
1.200-2.400
24Q-640
11.798
5.984
6.936
4.400
5.044
5.642
4.030
5.934
2.944
2.844
2.754
3.240
5.644
3.926
2.652
5.917
4.740
7.224
5.586
10.223,5
6.838,5
7.104
4.864
3.432
5.852
12.210
3.038
4.257
2.100
5.016
7.232
8.337,5
3.776,5
3.277
3.440
1.739
5.093,5
6.960
7.138
2.244,5
5.187
2.464
2.234,5
2.368
6.107
7.007
1.022
4.858,5
1.517
5.407,5
4.161
6.655
5.840
3.956
2.200
2.652
2.916
3.201
2.639
1.860
1.462
805
612
666
560
1.867,5
884
897
3.152,5
2.588,5
3.192
1.848
1.778
2.231
1.872
1.088
1.144
1.216
664
2.046
2.236
660
1.254
4.544
2.012,5
4.595,5
2.233
731
2.326,5
579,5
1.044
774
1.038,5
1.911
1.474
1.272
1.036
----- - - 3.096
2.124
1.938
1.056
485
4.529
1.736
860
621
900
684
1.240
2.282,5
2.932
955,5
2.085,5
3.239
4.928
3.906
4.191
4.171
3.504
2.112
1.508
2.204
6.216
1.612
2.236
1.200
1.617
3.136
3.162,5
1.319,5
986
2.021
752
2.257
1.740
1.548
703.5
2.145
946
1.272
943,5
1.920,5
3.048,5
459
1.659
410
1.595
1.881
1.980
3.760
extracciones r ealizadas en los primeros días de
la enfermedad comúnmente, los resultados obtenidos no son precisamente antagónicos con lo.s
del esquema clásico, ya que es posible, y hasta
probable, que con posterioridad muchos de los
casos fueran leucopénicos. Lo evidente en nuestro trabajo es que la leucopenia no puede considerarse como positivo en el diagnóstico precoz, y creemos que la leucopenia antes del segundo septenario se debe, de igual manera que
su no aparición, a causas independientes de la
infección misma, como indica MAs Y MAGRO, y
sólo de ésta, puesto que la diversidad de enfer-
8.358
3.696
3.958
3.168
4.762
4.529
2.294
5.074
2.300
1.836
2.034
2.000
3.320
1.430
1.696,5
3.443,5
1.501
2.184
1.680
5.905,5
2.667,5
3.504
2.752
1.924
3.344
5.920
1.426
2.021
900
3.399
4.096
4.715
2.457
2.291
903
963,5
2.440
5.133
5.461
1.474
2.964
1.474
881,5
1.424,5
4.137
3.913
663
3.199,5
1 .107
3.759,5
2.080,5
4.675
2.080
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1.376
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1.540
1.261
819
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860
805
108
162
200
788,5
338
312
388
513,5
828
840
635
582
432
256
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380
1.776
930
1.118
150
198
384
1.092,5
546
232
86
634,5
335,5
565,5
602
67
429
308
369
277,5
640,14
546
17
632
164
309
228
945
240
mos y de lugares de procedencia impiden condicionarla a factores individuales, lo que se confirma teniendo en cuenta la alta proporción de
cifras leucocitarias normales o elevadas (77
por 100).
2.0 Neutropenia. - SCHILLING asimila este
punto a la leucopenia y señala su aparición conjuntamente a fines del primer estadio. NAEGELI,
detallando más, observa que la neutropenia es
ligera en el primer estadio y que, acentuándose
progresivamente, llega con mucha frecuencia a
su mayor intensidad en los últimos días del proceso febril, incluso hasta el último día, consi-
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102
REVISTA CLINICA ESPA!VOLA
derándolo como sumamente característico de la
fiebre tifoidea; pero al darle este valor en fecha
tan avanzada nos evidencia su escaso valor en
el diagnóstico precoz. Efectivamente, sólo un
23 por 100 de nuestros hemogramas presentan
una neutropenia, y casi siempre ligera (téngase siempre en cuenta la precocidad de nuestras
extracciones), y por ello consideramos su valor
en el diagnóstico precoz en último _lugar en
nuestro esquema.
3. 0 Linfocitosis.-Este dato ofrece una mayor elasticidad, pues los tres autores se limitan
a decir que la linfocitosis relativa es la regla
general, con importantes salvedades; así, SCHILLING la condiciona a la leucopenia por neutropenia; NAEGELI, más moderado, admite una posible linfopenia en los primeros días, que puede alcanzar hasta 100 en las cifras absolutas
lo cual corrobora nuestra opiñ.ión r especto del
diagnóstico precoz, donde sólo puede dársele un
valor relativo.
También MAs Y MAGRO nos da la razón al resaltar que la linfocitosis es casi exclusivamente
relativa y que esto ocurre al quedar establecido
el período de estadio.
Nuestras conclusiones arrojan un 66 por 100
de hemogramas con cifras normales o elevadas
de linfocitos, porcentaje que se eleva hasta el
80 por 100, como hemos visto al hablar de las
dfras absolutas.
Auténticas linfocitosis, sólo un 30 por 100
(en cifras relativas), pero es indudable que ese
60 por 100 de hemogramas con cifras normales
o elevadas de linfocitos en los enfermos afectos de un proceso febril agudo de tipo septicémico como los que nos ocupan tiene un valor
claro en el diagnóstico.
Por lo expuesto hemos considerado la linfocitosis en el diagnóstico precoz como dato de importancia, aunque relativa, condicionándolo a
los otros datos que presentan un valor casi absoluto, y que al sumársele le prestan su verdadera utilidad.
Pasemos a los datos coincidentes en ambo.:;
esquemas.
4.0 Anaeosinofilia.-Es constante y muy precoz. Todos los autores la confirman, y los mé\.s
prudentes, como NAEGELI, admiten escasas posibilidades de presencia de eosinófilos en los
primeros días, y siempre en muy escaso porcentaje (NAEGELI dice que nunca llega al 1 por
100) tratándose de casos muy benignos. En las
paratíficas, algunos hemólogos también indican
la posibilidad de escasos eosinó-filos.
En nuestra causística, la anaeosinofilia es pat ente, alcanzando un 88 por 100 en la totalidad
de los hemogramas practicados. En los casos
donde se realizaron varios análisis, su persistencia es total, salvo, claro está, al final del proceso con crisis favorable.
Su valor en el diagnóstico precoz es incuestionable.
.
NAEGELI dice que en la tifoidea genuina este
dato es de tanto valor, que él ha rechazado diagnósticos ya sentados de fiebre tifoidea al encon-
31 julio lll47
trar eosinófilos en varias fórmulas sucesivas
pudiendo confirmar "a posteriori" su certeza:
Nos identificamos plenamente con esta opinión.
5.° Células de irritación de TURK.-Estas cé.
lulas, que NAEGELI identifica con las plasmáticas
(también lo h acen otros muchos) , las diferencian SCHILLING y MAS Y MAGRO. La descripción
que de ellas hace ScHILLING es la siguiente: células grandes en tamaño y núcleo, con esfera
atractiva paranuclear, en ocasiones muy visible, protoplasma intensamente basófilo y finamente reticulado a veces, y también a menudo
ligeramente vacuoladas. Las plasmáticas, de tamaño pequeño, también intensamente basófilas,
con núcleo de contorno muy preciso, redondeado u oval y punteado oscuro.
Hacemos esta descripción porque, sin meternos en los posibles orígenes de estas células
(cuestión muy discutida), morfológicamente
siempre nos h an parecido diferent es. Con el fin
de dar una idea clara de nuestras observaciones, me atrevo a una comparación que quizá
proporcione nitidez a nuestras apreciaciones diferenciales : La célula de TüRK, para nosotros,
aparece en un primer vistazo como si fuera un
monocito intensamente basófilo, en tanto la plasmática, en iguales condiciones, nos parece un
linfocito con protoplasma también excepcionalmente basófilo. Insistimos en que esta idea sólo
expresa una distinción morfológica a "grosso
modo" y con el propósito de ser comparables
nuestros resultados con los de otros investigadores.
MAS Y MAGRO, que es extraordinariamente detallista en las clasificaciones citológicas, aún distingue de las células de TURK y de las plasmáticas las cianófilas de CAJAL-UNNA.
Tanto NAEGELI como MAS Y MAGRO encuentran frecuentemente estas células en los tíficos.
Nosotros las hemos hallado en el 75 por 100 de
los h emogramas verificados y en el 81 por 100
de los casos examinados en algún período.
Tienen, pues, las células de TÜRK un claro valor diagnóstico en la tifoidea, y para nosotros,
que las hemos hallado desde los primeros días
de la enfermedad, un importante papel en el
precoz.
6. 0 Intensa desviación de los neutrófilos.-·
Hemos dejado de intento este dato para el últi·
mo lugar, aun cuando en el esquema clásico se
encuentra antes que las células de TURK.
SCHILLING es quien lo hace resaltar en su sentido más concreto, diciendo: "Desviación nuclear intensa, de neutrófilos de núcleo en bastón
o con claros signos degenerativos."
Es SciiiLLING también el que habla con más
claridad en su obra de concepto de desviación
degenerativa, que otros, por ejemplo NAEGELI,
aprecian de manera vaga. En general, se habla
de desviación a la izquierda o a la derecha de
insegmentados y segmentados, como MAS Y
MAGRO.
.
El propio NAEGELI, a pesar de afirmar en alguna parte de la obra consultada, refiriéndose
a los neutrófilos de núcleo en cayado o bastón,
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TOMO XXVI
NúMERO 2
FIEBRES TIFOPARATIFICAS Y CUADRO HEMAT/00
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que quizá se clasifique abusivamente las formas viación de núcleos en cayados es muy clara.
En los 53 hemogramas que estudiamos apade este tipo, admite, en el capítulo destinado a
la fiebre tifoidea, que "los núcleos de los neu- r ece esta notable señal, o sea en el 100 por 100
trófilos, muchas veces, ofrecen grandes altera- de los casos y de los análisis, en las cifras reciones y predominan en gran manera los neu- lativas y aun en las absolutas, con o sin leucopenia, con o sin linfocitosis, con o sin neutropetrófilos de núcleo en cayado o bastón".
MAs Y MAGRO, por su parte, expone: "El des- nia y tanto en los casos de tifoidea como en las
censo de la cifra de neutrófilos se ejerce exclu- paratíficas.
Por ello no es de extrañar nuestro interés en
sivamente a cargo de las formas segmentadas;
los neutrófilos insegmentados presentan valores este punto, fundamental para el diagnóstico presuperiores a los de los segmentados, y a veces coz, y que lo consideremos como el primero de
los que deben caracterizar el esquema hemático
les superan en el doble, el triple y aun más."
Conviene resaltar que estos insegmentados de de las fiebres tifoparatíficas.
MAS Y ·MAGRO están constituídos, como dicen
CONCLUSIONES.
NAEGELI y SCHILLING, por una absoluta mayoría de neutrófilos de núcleo en bastón.
Creemos que, como resultado de nuestras exYa indicamos que de MAs Y MAGRO hemos
tcmado su coeficiente o índice de desviación de periencias, podríamos sentar las siguientes conlos neutrófilos, que constituye, a nuestro pare- clusiones:
1.8 Ante un proceso febril agudo, siendo clícer, una simplificación práctica del esquema de
ARNETH, método éste de más valor teórico que nicamente posible la existencia de un síndrome
tifoparatífico, sin complicaciones, un hemogra·
práctico.
En el caso de las fiebres tifoparatíficas se so- ma precoz que se caracterice: a) intensa desbreetiende que al hablar de insegmentadas nos viación de los neutrófilos por formas de núcleo
r eferimos a una mayoría absoluta de formas en en bastón precisamente; b) anaeosinofilia; e) células de irritación de TÜRK; d) linfocitos, desbastón y, en general, de tipo degenerativo.
La constación microscópica de estas formas de ligeramente disminuídos a relativamente eleno es realmente fácil. Hace falta acostumbrar- vados; e) con o sin leucopenia, con o sin neuse a su observación para clasificarlas con segu- tropenia, nos permite afirmar con gran seguriridad. Desde el punto de vista técnico, reco- dad ese aiagnóstico.
2.n Si, repetido el análisis, antes de mediamiendo a estos fines realizar su examen en ext ensiones de sangre finas, en el último tercio do el segundo septenario, estos datos persisten
de las que se obtienen por "estitamiento", don- o se acentúan, el diagnóstico debe confirmarse,
de las células aparecen completamente aplana- aun cuando el h emocultivo, si se hizo, y las sedas, observándose sus núcleos con claridad, sin rorreacciones fueren negativos.
3.n El índice de desviación de los neutrófilos
la superposición de planos ópticos de las porciones gruesas de la extensión, que enmascaran constituirá un dato ·precioso para el pronóstico
al neutrófilo de referencia, dando la impresión durante el proceso.
de ser un segmentado, máxime en los de tipo
degenerado, donde el núcleo no suele presentar
RESUMEN.
la forma clásica, sino formas más o menos caprichosas, que, sin embargo, · examinadas conSe expone lo admitido hasta la fecha sobre
cienzudamente, no dejan lugar a dudas respec- el "cuadro hemático" en las fiebres tifoparatífito de su inclusión entre los "stabkernige" de cas. Después de detallar y analizar los hemograSCHILLING.
mas practicados en 42 enfermos, que abarcan
Suele agravarse la confusión de estas formas un período de dos años, y de comparar los repor la picnosis intensa de su núcleo, con fuertes sultados con el esquema considerado como cláconcentraciones de cromatina, y a veces, a con- sico, ordenado según la importancia diagnóssecuencia de una fijación defectuosa, al colorear t ica, se llega a la conclusión, respecto al diagcon soluciones acuosas de tonicidad inferior a nóstico precoz, de que el índice de desviación
la del leucocito, se produce la rotura del glóbu- de los neutrófilos es el signo más importante,
lo (podríamos decir que estalla), con lo cual su estando caracterizado por la notable mayoría
mimetismo de segmentado se acentúa, y con ello de neutrófilos de núcleo en bastón precisamencaeríamos en el error de no incluirlo entre los te. Este dato se considera superior a cualquiera
bastonados.
otro del "cuadro hemático", y por su constanVolviendo al índice de desviación de los neu- cia (100 por 100) y precocidad, también supetrófilos en la tifoidea, observamos que su apa- . rior al hemocultivo y serorreacciones especifirición es inmediata al comienzo de la enferme- cas. En los procesos sin complicaciones clínicas
dad; ya entonces se prodlfce esta curiosa y ca- tiene un gran valor pronóstico durante todo el
racterística modalidad del predominio neto de curso de la afección.
formas degeneradas en bastón, aun en los niños,
donde, en general, se observan con una m ayal'
SUMMARY
frecuencia los neutrófilos juveniles o metamielocitos. Así, en la primera fórmula de nuestro
An exposition is made of what has been adprimer caso, todavía en leucocitosis, esa des- mitted up to now about the "Haematic picture"
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31 julio 1947
REVISTA OLINIOA ESPA"NOLA
in typho-paratyphoid fevers. After detailing
and analyzing haemograms made on 42 patients,
over a period of two years, and comparing the
r esults with the so-called classical diagram,
drawn up according to diagnostic importance,
the conclusion is reached in regard to early
diagnosis, that the most important sign is the
index of deviation of the n eutrophils, being
characterized precisely by the large proportion
of neutrophils of nuclear rod. This finding is
considered superior to any other in the "Haematic picture", and by its consistency (100 %)
and precocity is also better than haemoculture
and specific sero-reactions. In uncomplicated
clinical processes it has great prognostic value
throughout the course of the affection.
ZUSAMMENFASSUNG
Man berichtet über die bis jetzt gemachten
Angaben des Blutbildes beim Typhus und Paratyphus. Innerhalb von 2 Jahren stellte man
Blutbilder bei 42 Kranken an und vergleicht die
Resultate mit den als klassisch bezeichneten
Schemen. Es wurde eine Klassifizierung dem
diagnostischen Wert nach vorgenommen. Was
die frühzeitige Diagnose anbetrifft, so kommt
man zu der Schlussfolgerung, dass der Verschiebungsindex der Neutrophilen das wichtigste
Zeich en ist. Diese Verschiebung zeichnet sich
durch eine grosse überzahl der stabkernigen
Neutrophilen aus; und dieses Zeichen überwiegt alle anderen des Blutbildes und ist, was
seine Konstanz (100 %- ) und Frühzeitigkeit anbetrifft, wichtiger als die Blutkultur und die
spezifischen Serumreaktionen. Bei klinisch komplikationslosen Prozessen hat diese Verschiebung im ganzen Verlauf der Affektion einen
grossen prognostischen wert.
HEMATOLOGIA E N LA S PERITONITIS
AGUDAS GENERALIZADAS
J. P ABLOS
ABRIL '
Ex Médico interno.
Cáceres.
Casa de Salud VaJdecilla (Santander). Servicio de Enfer.
medades del Aparato digestivo. Jefe: Dr. A. GARcfA BARóN.
Hemos de aclarar en primer término que en
este estudio sólo nos vamos a referir a las inflamaciones agudas del peritoneo en sus formas
generalizadas. Quedan, por tanto, segregadas
todas aquellas peritonitis localizadas en un sector más o menos exttmso de la cavidad abdominal (plastrones apendiculares, abscesos apendiculares, abscesos subfrénicos, abscesos del Dou
glas, perforaciones cubiertas, etc., etc.). Todas
estas formas de peritonitis localizadas han sido
estudiadas en la afección causal y en la serie de
artículos que hemos venido publicando en esta
Revista en los cuatro últimos años.
Tampoco hemos de referirnos a las peritonitis neumocócicas, cuyas alteraciones leucocitarias fueron también objeto de publicación en la
Revista Española de las Enfermedades del Aparato Digestivo y de la Nutrición (tomo III, nú-
mero 3, pág. 221, año 1944). Igualmente hemos
dejado aparte intencionadamente a las peritonitis gonocócicas, que casi siempre son debidas
a una transmisión infecciosa de origen genital,
y que suelen ser vistas por ginecólogos y no por
el especialista del aparato digestivo.
La infección masiva y generalizada de la gran
serosa peritoneal se r ealiza por múltiples causas etiológicas: H ematógenas, r ara eventualidad que se da en algunas infecciones (septicemias, neumonías) ; procesos sépticos abdominales, bien de tipo inflamatorio, o bien consecutivos a perforaciones de órganos tubulares, y enR:esuM:m
tre éstas, la más frecuente es la que sigue a l as
apendicitis, perforaciones ulcerosas gastroduoOn expose ce que l'on a admis jusqu' a pré- denales, perforaciones gástricas de tumor masent sur le "cadre hématique" dans les fievres ligno, necrosis y perforaciones de la vesícula
typho-paratyphiques. Apres avoir détaillé et biliar, perforaciones intestinales tíficas, perfoanalysé les hémogrammes pratiqués chez 42 ma- raciones intestinales indeterminadas, pancreatilades, qui comprennent une période de deux ans tis agudas, anexitis supurada, parametritis por
et d'avoir comparé les résultats avec le sché:ma infecciones genitales. Ot ras veces son consecuconsidéré comme classique, ordonné selon l'im- tivas a procesos de necrosis de órganos abdoportance diagnostique, on arrive a la conclusion, minales por defectos de circulación, y entre ésquant au diagnostic précoce, que I'index de dé- tos tenemos el íleo, la h ernia estrangulada y la
viation des neutrophyles est le signe le plus im- trombosis de los vasos mesentéricos. También
portant, et qu'il est caracterisé par la notable hay como agentes causantes los traumatismos
majorité de neutrophyles de noyau précisement (abiertos o cerrados) , que pueden infectar el peen baton. Cette donnée est considérée comme ritoneo por contaminación externa o por lesión
SUpéTieure a une autre quelconque du "cadre de los órganos sépticos contenidos en el vientre,
hématique", et par sa constance (100 %) et sa y entre estas causas tenemos las heridas por
précocité, de meme supérieure a celle de l'hémo- arma blanca, por arma de fuego, traumatismos
culture et séro-réactions spécifiques. Dans les cerrados, etc. Frecuente es también la peritoniprocessus sans complications cliniques, elles ont tis post-operatoria, que sigue a ciertas intervenune grande valeur pronostique pendant tout le ciones quirúrgicas en las que ha habido contaminación, o se provoca más tarde una dehiscencours de l'affection.