Complicaciones de la Neumonía Dr. Alberto F. Maffey Centro Respiratorio Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez Buenos Aires. Argentina Agenda 9 Introducción y generalidades 9 Complicaciones (Casos clínicos) 9 Experiencia HNRG Neumonía Adquirida de la Comunidad Long Term Sequelae from Childhood Pneumonia: Systematic Review and Meta-Analysis • n: 722 ptes; < 5 años, previamente sanos • Período: 01/01/1970 al 01/11/2011 • 13 estudios. Seguimiento +2 años. Variables: RxTx y función pulmonar. Publicaciones (13) No hospitalizados (3) Sin agente etiológico (3) Hospitalizados (10) Sin agente etiológico (3) Con agente etiológico (7) • • • Mycoplasma (3) Adenovirus (2) Otros (2) Edmond K. PLoS ONE 2012 Long Term Sequelae from Childhood Pneumonia; Systematic Review and Meta-Analysis Secuela Edmond K. PLoS ONE 2012 Long Term Sequelae from Childhood Pneumonia: Systematic Review and Meta-Analysis % % % % Conclusión: los niños que presentan neumonía, especialmente si requieren internación, tienen un riesgo aumentado de desarrollar secuelas a largo plazo. Edmond K. PLoS ONE 2012 Complicaciones de la Neumonía PP S o l So Neumonía: Complicaciones Infecciosas Absceso Necrosis S. Pleuropulmonar • Paciente de 8 años, fiebre y tos 10 días evolución. Absceso de pulmón • TTo: Ceftriaxona + Clindamicina 21 días; Amoxicilina /Ac. Clavulánico 21 días • Agente etiológico no detectado (Ingreso F y P) 8 semanas • Paciente de 4 años, fiebre y tos 72 hs. evolución • Toracocentesis (3ºd), 200 ml • Cultivo LP: (+) S. pneumoniae (Ingreso) 72 hs 9 meses • Rápida evolución • Etiología: – – – – Neumococo SAMS SAMR Mycoplasma • Curso clínico severo: – Fiebre persistente – Hospitalización prolongada • Tratamiento conservador: – Antibióticos prolongados – No requiere cirugía • Buen pronóstico a largo plazo Virulencia Toxina PVL (Estafilococo) Polisacárido capsular (Neumococo) ↑Actividad inflamatoria ↑ Coagulación Citoquinas Pro-inflamatorias (TNF-α, IL-6, IL-8) Activación sistema de coagulación ↓ actividad sistema fibrinolítico Destrucción de septos Vasculitis Actividad de neuraminidasa ↑ Lesión del endotelio capilar Trombo de Fibrina • Niño, 3.5 años, eutrófico, • Antecedentes perinatales, familiares y personales: s/p • Fiebre y tos 15 días de evolución • Ingreso: neumonía + absceso de pulmón (Ingreso) 4 meses 10 meses • Niña, 2 años, eutrófica. Sin antecedentes a destacar • Enf. actual: fiebre y tos 4 días evolución. Neumonía LSD • Ceftriaxona iv. 8 días. Evolución clínica favorable. Alta 8º día con amoxicilina (Ingreso) 72 hs 4 meses • Niña, 2 años, eutrófica. Sin antecedentes a destacar • Enf. actual: fiebre y tos 4 días evolución. Neumonía LSD • Ceftriaxona iv. 8 días. Evolución clínica favorable. Alta 8º día con amoxicilina 8 meses de evolución Paciente de 4 años con neumonocele post-neumonía complicado: • > 50% pulmón • A tensión • Pared gruesa, con fibrosis Rx, TAC e histología, 2 meses de evolución Neumatoceles: algoritmo de tratamiento Neumatoceles Simples • 10%-50% pulmón • Asintomáticos • Pared delgada Complicados • > 50% pulmón Seguimiento (2-6 meses) Resolución ↓ Tamaño • Sintomáticos • A tensión • Pared gruesa • Atelectasia Persistencia Control • Clínico Cirugía • Drenaje guiado • Rx tórax Malformación Pulmonar ? Resolución Si No • Resección 1. ecesidad de antibióticos IV para controlar infecciones 2. epticemia o infecciones profundas 3. bscesos recurrentes en piel u otros órganos 4. 2 neumonías en 1 año 5. 4 infecciones de oído en 1 año 6. 2 infecciones sinusales 7 ¾ Centro Nacional de InmunoDeficiencias primarias (Estados Unidos) ¾ enJeffrey 1 añoModel Foundation (Estados Unidos) ¾ Asociación de Inmunodeficiencias Primarias (Reino Unido) • Interrogatorio – Historia familiar de inmunodeficiencias – Infecciones en otros sistemas (piel, oídos, vía aérea) • • • • • • • • Hemograma (citopenia, leucocitosis) Proteinograma: albúmina, γGlobulinas Dosaje IG: IgA,IgG,IgE,IgM Ac (IgG) antirubeola, antivaricela y antitoxoide tetánico Serología HIV C3,C4,CH50 Reactantes fase aguda: VSG, PCR (inmunidad innata) Ecografía (bazo?) No Fiebre No Leucocitosis No ↑VSG ni PCR Método Patrón: Cultivo (sangre-líquido pleural) • • • • • Sensibilidad 96% y especificidad 100% Requiere pequeño volumen de líquido No requiere bacterias viables (hasta 10 días tto. Atb) Permite geno y serotipificación Valor pronóstico: + carga bacteriana → + severidad Electroforesis en gel de agarosa Control de peso molecular Muestras L. Pleural Control Positivo Gentileza Bioq. Ana Caratozzolo Laboratorio de Infectología. HNRG Empiemas Pleurales: Alteraciones Transitorias Escoliosis ? ↓ Movilidad Diafragma Engrosamiento Pleural Escoliosis en niños con Empiema Pleural Incidencia y Evolución • Introducción: – Escoliosis: curvatura lateral ≥ 10° – Incidencia en empiema: 30% – Guías UK: ″…común y resuelve espontáneamente… ″ (Evidencia grado D) • Población: n 122 (73 masc. edad 4.3 años) – 103 (84%): Drenaje pleural – 14 (12%): Toracocentesis – 5 (4%): Cirugía • Variables de estudio – Evolución clínica – Evolución radiográfica Mukherjee S. Ped Pulmonol 2007 Escoliosis en niños con Empiema Pleural Incidencia y Evolución • Resultados: – Curvatura Torácica, hacia la infección – Escoliosis: • Ingreso: 56 pac. (46%) • Alta: 68 pac. (59%) • En algún momento: 87 pac. (71%) • Resolución: 100% en < 6 meses • Conclusión: – La escoliosis es común y se resuelve espontáneamente. – Se recomienda seguimiento para excluir coincidencia con escoliosis idiopática Mukherjee S. Ped Pulmonol 2007 Principal músculo inspiratorio Afectación neurogénica Propiedades contráctiles Acople mecánico a pared de tórax Paresia o parálisis Disnea ↓ tolerancia al ejercicio Atelectasias/ neumonía Insuficiencia respiratoria Paresia diafragmática Movimiento Normal Parálisis Infección (neumonía/empiema) Alteraciones metabólicas Toracocentesis Corticoides Drenaje Pleural Cirugía Tratamiento del Empiema Pleural en Niños: Importa el engrosamiento pleural? • Diseño: prospectivo, no controlado • Población: Antibióticos IV + Drenaje Pleural Sin decorticación • Variables de estudio – Evolución Radiográfica – Función Pulmonar a largo plazo • CVF • CPT • VEF1 Satish B, Arch Dis Child 2003 Tratamiento del Empiema Pleural en Niños: importa el engrosamiento pleural? • Resultados: – Normalización radiográfica : 2 meses (2-16)* – Recuperación funcional (3 a 24 meses) • CVF: 95.5 % ± 9# • CPT: 99 % ± 20# • VEF1: 107 % ± 10# * mediana y rango # media y DS • Conclusión: los niños con empiema tratados con antibióticos iv. y drenaje pleural (sin cirugía) presentaron una evolución radiológica y funcional respiratoria favorable Satish B, Arch Dis Child 2003 Evolución a Largo Plazo de Niños con Empiema Pleural • Metodología: prospectivo, observacional, seguimiento 1 año • Población: n 82 (54% masc., edad 3.4 años), con empiema pleural • Variables de estudio – Signos y síntomas clínicos – Recuperación radiológica – Evolución de la Función Pulmonar (n 20) – Calidad de vida (cuestionarios) Cohen E. Arch Pediatr Adolesc Med 2012 Evolución a Largo Plazo de Niños con Empiema Pleural 40 35 % Pacientes 30 25 Espirometría anormal 20 Rx anormal QOL padres anormal 15 QOL niño anormal 10 5 0 1 mes 6 meses 12 meses Conclusión: los empiemas presentan una importante morbilidad en el corto plazo, pero la mayoría de los pacientes se recuperan sin secuela Cohen E. Arch Pediatr Adolesc Med 2012 Objetivo Evaluar la recuperación clínica, radiológica y de la función pulmonar en pacientes mayores de 6 años internados con Empiema Pleural Maffey A y cols. Congreso Solanep. Colombia. 2010 Material y Métodos 9 En internación: – Clínica, bacteriología, imágenes y tratamiento 9 Al alta y cada 30 días hasta normalización: – Examen físico – Ecografía diafragmática (modo M) – Rx. de Tórax de frente# – Espirometría # Sólo en caso de persistir con patología a excepción del peel pleural Maffey A y cols. Congreso Solanep. Colombia. 2010 Población Pacientes (n) 30 Sexo masculino 19 (63%) Edad, años (x ± DS) 9.7 ± 3.2 Indice de masa corporal (x ± DS) 18.6 ± 3 Derivados de otro hospital 13 (43%) Maffey A y cols. Congreso Solanep. Colombia. 2010 Evolución de Pacientes con Empiema Tratamiento Cirugía 37% Drenaje 36% Punción evacuadora 7% Drenaje y cirugía 20% Maffey A y cols. Congreso Solanep. Colombia. 2010 Evolución Pacientes con Empiema Drenaje vs. Toilette Pleural 11 Toilette pleural exclusiva 11 NS Edad en años 11 ± 4 8 ± 1.5 P<0.01 Tiempo de internación* 13 ± 7 13 ± 4 NS Tiempo de antibióticos iv* 12 ± 7 12 ± 4 NS Recuperación Clínica* 42 ± 37 43 ± 33 NS Recuperación Diafragmática* 21 ± 14 21 ± 18 NS Recuperación Radiológica* 90 ± 47 80 ± 45 P<0.01 Recuperación F. Pulmonar* 60 ± 46 99 ± 53 P<0.001 Drenaje exclusivo n * Valores expresados en días (x ± DS) Maffey A y cols. Congreso Solanep. Colombia. 2010 Evolución de Pacientes con Empiema Pacientes con recuperacion total (%) A Largo Plazo 100 80 60 Función pulmonar (CVF) 40 20 0 0 1 2 3 4 5 6 7 Meses de evolución Maffey A y cols. Congreso Solanep. Colombia. 2010 Evolución de Pacientes con Empiema Pacientes con recuperacion total (%) A Largo Plazo 100 80 60 Ecografía diaf. 40 20 0 0 1 2 3 4 5 6 7 Meses de evolución Maffey A y cols. Congreso Solanep. Colombia. 2010 Evolución de Pacientes con Empiema Pacientes con recuperacion total (%) A Largo Plazo 100 80 Ecografía diaf. 60 40 Clínica 20 0 0 1 2 3 4 5 6 7 Meses de evolución Maffey A y cols. Congreso Solanep. Colombia. 2010 Evolución de Pacientes con Empiema Pacientes con recuperacion total (%) A Largo Plazo 100 Ecografía diaf. 80 60 Clínica 40 Función pulmonar (CVF) 20 0 0 1 2 3 4 5 6 7 Meses de evolución Maffey A y cols. Congreso Solanep. Colombia. 2010 Evolución de Pacientes con Empiema Pacientes con recuperacion total (%) A Largo Plazo 100 Ecografía diaf. 80 Clínica 60 40 Función pulmonar (CVF) 20 Radiología 0 0 1 2 3 4 5 6 7 Meses de evolución Maffey A y cols. Congreso Solanep. Colombia. 2010 Complicaciones de la Neumonía Mensajes Finales Los pacientes con neumonía requieren un seguimiento exhaustivo y a largo plazo, a fin de detectar y prevenir potenciales complicaciones Ante una infección pulmonar severa se recomienda evaluar la inmunidad del huésped La neumonía necrotizante requiere un tratamiento prolongado y conservador, y habitualmente su evolución es favorable Complicaciones de la Neumonía Mensajes finales La escoliosis secundaria, la motilidad diafragmática y el engrosamiento pleural se recuperan dentro de los 6 meses Los empiemas pleurales presentan elevada morbilidad en el periodo agudo pero excelente pronóstico a largo plazo ¡Muchas gracias por su atención! MOVILIDAD NORMAL • ONDA SINUSOIDAL DE BUENA AMPLITUD (29 MM EN RELACIÓN A LINEA DE BASE) MOVILIDAD DISMINUIDA • ONDA SINUSOIDAL DE BAJA AMPLITUD (8 MM EN RELACIÓN A LINEA DE BASE) MOVILIDAD ABOLIDA • ONDA DE REGISTRO PLANA • ONDA DE REGISTRO PLANA Evolución Clínica, Radiológica y Funcional de Pacientes con Neumonía y Empiema Pleural Maffey A*, Eguiguren C*, Venialgo C*, Vega M*, Colom A*, Cozzani H**, Gentile L**, Garrido P***, Acastello E*** y Teper A* Centro Respiratorio*, Radiología** y Cirugía de Tórax***. Hospital de Niños R. Gutiérrez. Buenos Aires. Argentina Diseño 9Observacional 9Cohorte 9Prospectivo Criterios de exclusión 9 Pacientes con enfermedad de base anatómica, cardiopatías, inmunodeficiencias o enfermedad pulmonar crónica 9 Neumonías intra-hospitalarias Evolución Pacientes con Empiema Compromiso lobar 53% Unilobar 27% Bilobar Trilobar 20% Maffey A y cols. Congreso Solanep. Colombia. 2010 Evolución Pacientes con Empiema Diagnóstico Etiológico 13% 20% 17% 27% 43% 47% Maffey A y cols. Congreso Solanep. Colombia. 2010 Paciente RJE TAC de Tórax (30 días de evolución) Paciente RJE Rx 65 día evolución (4/9/12) Complicaciones: - Insuficiencia respiratoria (ARM) - Sepsis por neumococo - Pío-neumotórax - Fístula bronco-pleural - Neumonía nosocomial Rx Alta Paciente RJE Rx 120 días evolución (30/10/12) Caso Clínico 2 Rx 120 días evolución Movilidad Disminuida 0.83cm. Movilidad Abolida Onda Plana Caso Clínico 2 • Niño de 3 años, eutrófico, vacunas completas • Antecedentes perinatales, familiares y personales: s/p • Fiebre y tos 48 hs. evolución. Ingreso: neumonía. Tto: Ceftriaxone • Drenaje pleural 300 ml. pus Rx ingreso Caso Clínico 2 • Bacteriología: neumococo (serotipo 3) sensible (Hemocultivos x 2 y L. pleural +) • Se agrega Rifampicina • Evolución desfavorable (ARM 10 días + VNI 14 días) Rx 4to día evolución Laboratorio • GB: 17.100 (L: 35%; C: 6%; N:59%) • Hb: 12 g% • ERS: 86 mm • Dosaje de IgA, G y M: normal • CD4: 30% (VN: 36-46%) • CD8: 30% (VN: 19-40%) • ELISA HIV: (+) Caso Clínico 2 • Mayor dificultad respiratoria: neumotórax y fístula bronco-pleural • Nuevo drenaje pleural: burbujeo persistente Rx día 30 evolución Caso Clínico 2 TAC de Tórax (30 días de evolución) Caso Clínico 2 Complicaciones: - Insuficiencia respiratoria (ARM) - Sepsis por neumococo - Neumonía necrotizante - Pío-neumotórax - Fístula bronco-pleural Rx 65 día evolución Sospecha de inmunodeficiencia: Quien debe estudiarse para descartar una Inmuno-Deficiencia Primaria? Cuales son las razones para no estudiar a este niño en forma mas exhaustiva? Sospecha de inmunodeficiencia: Evaluación inicial • • Dosaje IG: IgA,IgG,IgE,IgM Respuesta de Ac a vacunas (Ac (IgG) antirubeola, antivaricela y antitoxoide tetánico) • • Recuento absoluto de neutrófilos Pruebas oxidativas • C3,C4,CH50 • • Recuento absoluto de linfocitos Poblaciones linfocitarias • Linfocito B • Neutrófilo • Complemento • Linfocito T Neumonía severa Forma de presentación de InmunoDeficiencia • Se requiere alto índice de sospecha para su diagnóstico (subregistro) • La evaluación inicial de las ID debe realizarse durante la internación • Una infección severa no debe ser una oportunidad pérdida para diagnosticar una ID • Que no puede estudiarse en agudo? Evolución Pacientes con Empiema Conclusiones Las SPP ocasionan alteraciones de la anatomía y de la fisiología respiratoria que en la mayoría de los pacientes se recupera en forma completa, progresiva y en orden secuencial, comenzando por la movilidad diafragmática, continuando por la clínica y finalizando por la radiología y la función pulmonar. Maffey A y cols. Congreso Solanep. Colombia. 2010 Programas de salud • • • • • Nutrición Healthy housing Cesación tabáquica Inmunizaciones Programa de seguimiento (tipo FQ) Criterios de inclusión • Pacientes con diagnóstico de Neumonía adquirda en la comunidad y Empiema Pleural • Edad: 6 a 16 años • Internados en unidades de clínica médica y cirugía del H.N.R.G. Maffey A y cols. Congreso Solanep. Colombia. 2010 Complicaciones de la Neumonía