Detección de un síndrome de Brugada en las derivaciones

Detección de un síndrome de Brugada en las derivaciones
precordiales altas del electrocardiograma de doce derivaciones
ATILIO ABUD, DANIEL BAGATTIN, OSVALDO LUJAN, OSCAR BIROLLO, JOSE LOVECCHIO
Departamento de Cardiología, Clínica San Gerónimo. Santa Fe, Argentina.
Dirección postal: Atilio Abud. Crespo 2001. 3000 Santa Fe. Argentina.
e-mail: [email protected]
Recibido: Diciembre de 2002
Aceptado: Diciembre de 2002
Summary
Presentamos un síndrome de Brugada cuyo reconocimiento se obtuvo exclusivamente en las
derivaciones precordiales altas de un electrocardiograma convencional que incluyó un test
farmacológico con ajmalina. Esta variante de presentación puede conducir a una omisión de su
diagnóstico si no es investigada sistemáticamente mediante un mapeo precordial.
Rev Fed Arg Cardiol 2003; 32: 107-109
El síndrome de Brugada se caracteriza por un patrón electrocardiográfico de bloqueo de rama derecha y
supradesnivel del segmento ST en las derivaciones precordiales derechas (V1-V3), con dos variantes
morfológicas específicas: the coved shape (convexa) y saddle-back (cóncava o en silla de montar).
Variaciones espontáneas y temporales de la morfología precordial del segmento ST (incluyendo su transitoria
normalización) y la existencia de formas ocultas generan, en ocasiones, dificultades en su reconocimiento.
En este artículo mostramos una particular manifestación electrocardiográfica de este síndrome, a la cual
denominamos variante precordial alta.
CASO CLINICO
Paciente de 26 años, sexo masculino, que presenta un episodio de convulsión durante el reposo nocturno.
Refiere antecedentes familiares de muerte súbita en padre (42 años) y abuelo paterno (62 años).
El examen neurológico fue normal y los estudios cardiológicos demostraron ausencia de enfermedad cardíaca
estructural.
El electrocardiograma con registro de derivaciones precordiales convencionales (4ei.V1-V6) y precordiales altas
(3ei. y 2ei.V1-V6) presentó ritmo sinusal, intervalo PR normal y desviación izquierda del eje eléctrico del QRS. El
aspecto destacable se relaciona con el análisis comparativo de (4ei.V1-V3) que presenta aspecto normal y (3ei2ei.V1-V3) que expresa el patrón típico del síndrome en su variante coved shape (Figura 1).
Figura 1. Electrocardiograma basal de 12 derivaciones con aspecto
normal en (4ei.V1-V3) y el patrón característico del síndrome en (3ei. y
2ei.V1-V3). Velocidad de registro 25 mm/s.
Durante el test de ajmalina se observa supradesnivel inespecífico del segmento ST en (4ei.V1-V3), exacerbación
del patrón típico en (3ei.V1-V3) y extrasístoles ventriculares provenientes del ventrículo derecho (Figura 2).
Figura 2. El test de ajmalina demuestra en (3ei.V1-V3) exacerbación del
patrón característico del síndrome, mientras (4ei.V1-V3) presenta
supradesnivel inespecífico del segmento ST, en comparación con el
electrocardiograma basal. Velocidad de registro 25 mm/s.
DISCUSION
El síndrome de Brugada es una anomalía eléctrica primaria del corazón, con una base genética y predisposición
a arritmias ventriculares rápidas, responsables de su expresión clínica habitual: síncope y/o muerte súbita [1].
El diagnóstico electrocardiográfico se basa en la presencia de un patrón de bloqueo de rama derecha (BRD) y
elevación del segmento ST en derivaciones precordiales derechas (V1-V3).
Existen numerosos factores que influyen en el diagnóstico y en la estimación de su incidencia:
- Su reconocimiento reciente y la posible omisión diagnóstica del médico observador.
- Su prevalencia, que varía de acuerdo con las comunidades y áreas geográficas estudiadas.
- Su expresión fenotípica predominante en la edad adulta (30-40 años), coincidiendo con el pico de
incidencia de eventos.
- La similitud electrocardiográfica con otras entidades clínicas que simulan el síndrome.
- La existencia de sujetos asintomáticos que nunca serán detectados si debutan con una muerte
súbita no resucitada.
- Y, sobre todo, las frecuentes variaciones espontáneas y temporales de la morfología precordial
del segmento ST, sumadas a la existencia de formas ocultas [2].
En este paciente, el diagnóstico de un síndrome de Brugada, tanto en el electrocardiograma basal como en el
posterior al test de ajmalina, se obtuvo exclusivamente con el registro de las derivaciones precordiales altas.
Veerakul y colaboradores3 evaluaron prospectivamente la utilidad de estas derivaciones precordiales en una
población de pacientes que presentaron un episodio de muerte súbita y en un grupo control integrado por sujetos
sanos, sin la utilización de agentes antiarrítmicos. Demostraron una sensibilidad del 95% y una especificidad del
98% en derivaciones altas y una sensibilidad del 56% (p < 0,0001) en las derivaciones precordiales
convencionales para la detección de un síndrome de Brugada.
Shimizu y colaboradores [4] reconocen la patente típica en 7 de 25 pacientes con este síndrome en (3ei. y
2ei.V1-V3).
Un estudio reciente [5] que analizó una población de sujetos resucitados de un episodio de muerte súbita y a
sus familiares, demostró que el registro de las derivaciones precordiales altas presenta una sensibilidad superior
al de las derivaciones convencionales para la detección del síndrome, independientemente de la utilización de un
test farmacológico con procainamida.
Takagi y colaboradores [6] publicaron un caso clínico en el cual el diagnóstico se realizó exclusivamente en las
derivaciones precordiales altas, a pesar de una prueba con flecainida endovenosa, coincidente con nuestra
experiencia utilizando ajmalina endovenosa.
Posiblemente esta modalidad de presentación esté condicionada por hábitos constitucionales específicos, y un
electrodo explorador en (3ei-2ei.V1-V3) registrando la activación eléctrica proveniente directamente del tracto de
salida del ventrículo derecho permitiría, en algunos individuos, una mejor caracterización de la patente típica de
este síndrome.
En consecuencia, si bien los agentes antiarrítmicos (ajmalina, flecainida o procainamida) demuestran ser útiles
para el diagnóstico de un síndrome de Brugada, consideramos importante el mapeo precordial sistemático
durante la realización del electrocardiograma basal o el testeo farmacológico en esta población, con el fin de
evitar omisiones diagnósticas en presencia de esta particular manifestación electrocardiográfica a la cual
denominamos variante precordial alta.
Estudios futuros, con un número adecuado de pacientes, permitirán establecer con más claridad su prevalencia
y utilidad como screening para mejorar la detección de este patrón electrocardiográfico que constituye un claro
marcador de muerte súbita.
SUMMARY
DETECTION OF A BRUGADA SYNDROME IN THE HIGH PRECORDIAL LEADS
We present a patient with the Brugada syndrome. It was identified exclusively through the "high precordial leads",
recorded in the conventional electrocardiogram that included a pharmacological test with ajmaline. An omission
in the diagnosis could occur if this present variant is not systematically monitored by means of a precordial
mapping.
Agradecimientos
Al Profesor Dr. Pedro Brugada por su aliento en la publicación de este caso.
Bibliografía
1. Brugada P, Brugada J: Right bundle branch block, persistent ST segment elevation and sudden cardiac death: a distinct
clinical and electrocardiographic syndrome. J Am Coll Cardiol 1992; 20: 1391-1396.
2. Miyazaki T, Mitamura H, Miyoshi S y col: Autonomic and anti-arrythmic modulation of ST segment elevation in patients with
Brugada syndrome. J Am Coll Cardiol 1996; 27: 443-448.
3. Veerakul, Chaothawe L, Nadamee K: Usefulness of positioning ECG leads at V1-3 at higher intercostal spaces to detect
Brugada syndrome. Circulation 2000; 102: II-677.
4. Shimizu W, Matsuo K, Takagi M y col: Body surface distribution and response to drugs of ST segment elevation in Brugada
syndrome: clinical implication of eighty-seven-lead body surface potential mapping and its application to twelve-lead
electrograms. J Cardiovasc Electrophysiol 2000; 11: 396-404.
5. Sanwatanaroj S, Prechawat S, Sunsaneewitayakul B: New electrocardiographic leads and the procainamide test for de
detection of Brugada sign in sudden unexplained death syndrome survivors and their relatives. Eur Heart J 2001; 22: 22902296.
6. Masahiko T, Iku T, Kazuhide T y col: Utility of right precordial leads at higher intercostal space positions to diagnose Brugada
syndrome. PACE 2002; 25: 241-232.
Tope
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