Estudios para evaluar disfunciones colo recto anales

ESTUDIOS PARA EVALUAR DISFUNCIONES
COLO RECTO ANALES
Los mecanismos responsables de la continencia y defecación son complejos e
interrelacionados.
Varios son los estudios desarrollados para evaluar la fisiología normal y las disfunciones
colo recto anales . Estos métodos han facilitado el conocimiento de la fisiología normal y
han aportado datos suficientes para entender las disfunciones. Gracias a ellos, cuadros
como la incontinencia anal y la constipación crónica han sido estratificado en diferentes
causas diagnosticas, con distintos enfoques terapéuticos.
En el capitulo de Anatomía y Fisiología ya fue abordado el tema del mantenimiento de la
continencia. Lo resumiremos en el Cuadro 1.
Cuadro 1
Volumen y consistencia
de la materia fecal
Motilidad del recto
y conducto anal
CONTINENCIA
Capacidad y compliance
rectal
Angulo ano rectal
Sensorialidad rectal
Aparato esfinteriano
Reflejo recto anal inhibitorio
y sensorialidad anal
Los estudios habitualmente utilizados para evaluar a pacientes con constipación o incontinencia
son : la velocidad de transito, la ,la manometría anorectal,la videodefecatografia ,la ecografía
transanal (2Dó3D),la evaluación neurofisiológica del piso pelviano y la resonancia magnética
dinámica del piso pelviano
La evaluación de la velocidad de transito intestinal puede ser relizada de diferentes
maneras. Las mas sencilla y reproducible para diferenciar entre una alteración colónica
(inercia) o una obstrucción del tracto de salida ( a nivel de la pelvis) es la de los
marcadores radiopacos. Luego de la ingestión de una capsula conteniendo los
marcadores radiopacos, se obtienen radiografías simples de abdomen de pie a las veinte
y cuatro horas , a los tres, cinco y siete días. La retención de mas del 20% de los
marcadores al 5° dia es asumida como anormal. Estos pueden distribuirse en forma
uniforme en todo el colon (inercia) o en el recto sigma (obstrucción del tracto de salida). 1 2
345 6
La manometría permite valorar el comportamiento basal y dinámico del esfínter anal
interno y externo y la sensorialidad rectal. La ecografía anal nos dará información acerca
de la conformación anatómica de ambos esfínteres y el músculo puborrectal . Finalmente
la evaluación neurofisiológica informara sobre las condiciones inervatorias del haz
puborrectal y esfínter externo así como también la velocidad de conducción de los nervios
pudendos.
La interpretación de los resultados de los procedimientos de evaluación de la fisiología
colo-recto-anal es determinar si existen factores objetivos asociados o determinantes de
la constipación .
Ninguno de los procedimientos auxiliares de diagnóstico provee por sí solo, toda la
información necesaria para certificar una presunción diagnóstica. Por ello, la combinación
de los mismos , permitirá al médico realizar un diagnóstico mas objetivo y sugerir el
tratamiento mas adecuado.
7 8 9 10 11 12 13 14
TIEMPO DE TRANSITO INTESTINAL
Esta orientado a evaluar la velocidad de translación del contenido intraluminal intestinal
(delgado - colon y recto).
Existen diferentes procedimientos para realizar éste estudio : marcadores radiopacos
seriados o únicos ,radioisotópicos, con tinturas,etc.
Cada laboratorio de fisiología , deberá estandartizar y escoger el procedimiento mas
barato y sencillo de interpretar , a fin de establecer parámetros normales .
Personalmente , utilizo una modificación de la técnica originalmente descripta por Hinton
y col.
Consiste en que el paciente ingiera una cápsula de gelatina conteniendo 24 arandelas de
P.V.C.radiopacas,de 2mm. de espesor.
Se efectúan Rx.de abdomen de pie , a las 24hs. de ingerida la cápsula y luego a los 5 y
7días.
Normalmente al 5° día se debieron eliminar el 80% de éstos marcadores , y el 100% al 7°.
El paciente deberá ser instruido para evitar la ingesta de catárticos y / o la administración
de enemas mientras dure la evaluación.
Interpretación de los resultados:
.
Es importante descartar el tránsito enlentecido de intestino delgado, pues mal haríamos
en operar un paciente por una constipación pertinaz , confeccionando una ileo-recto
anastomosis post colectomía , si el enfermo era portador de un transito enlentecido de
intestino delgado. Para ello nos será orientadora la Rx. obtenida a las 24 hs..
Para valorar la velocidad de transito de intestino delgado puede utilizarse también , la
medición de Hidrógeno en el aire espirado , (da idea del tiempo de transito oro-cecal) .
Para ello el paciente debe ingerir una dosis de 10 gr . de lactulosa y recolectar muestras
del aire espirado en unas bolsas especialmente diseñadas , cada 10 minutos durante
unas tres horas.
Estas muestras son analizadas mediante cromatografía , buscando el “pico colónico de
H2 “,(aproximadamente incrementos de 3 partes por millón por encima de los valores
basales ) producido por la metabolización de la lactulosa por parte de la flora bacteriana
colónica.
Rx de caso de inercia colónica
Rx caso de transito lento de colon izquierdo
MANOMETRIA ANAL :13 14 15 16 17 18 19
Procedimiento utilizado para evaluar el comportamiento funcional del mecanismo
esfinteriano anal y para cuantificar las presiones en el recto y el conducto anal , verificar
la presencia o no del reflejo recto-anal inhibitorio (respuesta de relajación del esfínter
interno ante la distensión rectal) y medir la compliance( capacidad de adaptación de la
presión intrarrectal a incrementos de volumen ) del recto o de una bolsa ileal..
Existen diversos procedimientos y elementos técnicos para realizar una manometria anal.
La mayoría de los sistemas constan de :1)Elemento sensor(Catéter de perfusión ,
balones inflables, micro transductores) y 2)Elemento de registro (Polígrafo) .Todo este
sistema puede estar integrado a un computador , lo que permitirá archivar el estudio ,
proceder a realizar las mediciones automáticamente en cada trazado , y rever el
procedimiento con fines docentes y / o de investigación.
El método mas utilizado en la actualidad es el de la manometría computarizada,con
catéter de perfusión continua de muy baja compliance, de 4 a 8 canales(perforaciones
radiadas o espiraladas) lo que permite una valoración discriminativa de las diferentes
caras del conducto anal a distintas alturas.
La perfusion se realiza con un sistema pneumohidraulico microcapilar diseñado por
Andorfer.
Técnica :
Introducido el catéter en el conducto anal ( hasta 6cm. ), se procede a retirarlo lentamente
, registrando los valores de presiones en forma estacionaria (centímetro a centímetro)
.Con esta medición se establece la zona de alta presión del conducto anal y su extensión
(2cm.-2.5cm en la mujer y 2,5cm - 3.5cm en el hombre ) . Reintroducido el catéter, se
efectúa la medición de las presiones durante el reposo, la contracción voluntaria del
Comment [GO1]: Página: 7
Hallböök O ,Sjödal R .Techniques
of rectal compliance
mesurement.Seminars in Colon
and Rectal
Surgery,Vol3,Nº2(June),1992 :
pp88-91
mecanismo esfinteriano ,el esfuerzo defecatorio en cada una de las estaciones ( 6, 5, 4 ,
3 , 2, 1 cm) . Mediante este procedimiento, valoramos la capacidad de generación de
incrementos de presión mediante la contracción voluntaria del esfínter en relación a la
presión basal , la respuesta a la tos ( normalmente hay un incremento de la presión ) y la
capacidad de relajar el mecanismo esfinteriano durante el esfuerzo evacuatorio.
Los valores de presión pueden ser expresados en milímetros de mercurio ,centímetros de
agua o KiloPascales (mmHg ,cmH2O KPa) .1KPa = 7.5 mmHg = 10 cmH2O
El reflejo recto - anal inhibitorio es despertado mediante la insuflación progresiva de un
balón de látex ubicado en el extremo distal del catéter , registrando la respuesta del
esfínter a dicho estimulo (normal
mente se produce una caída de la presión por inhibición del esfínter anal interno ,
responsable del 80% del tono basal del conducto anal ) .
Aprovechando la insuflación de dicho balón se verifica la sensación rectal mínima ( es el
menor volumen al que el paciente registra la ocupación de su recto ) y la aparición de la
sensación defecatoria (volumen de aire que despierta la sensación de deseo
evacuatorio), expresando dichos valores en centímetros cúbicos de aire .
1
Manómetro y Catéteres
Posiciónamiento del cateter
A
L
P
L
RETIRO LENTO – ZONA DE ALTA PRESION EN CONDUCTO ANAL
NORMAL
RETIRO LENTO – ZONA DE ALTA PRESION EN
CONDUCTO ANAL INCONTINENCIA
IMAGEN 3D DE ZONA
ALTA PRESION
CONTRACCION VOLUNTARIA – ESFINTER EXTERNO - NORMAL
REFLEJO RECTO-ANAL INHIBITORIO
Los valores aceptados dentro de rangos normales son:
Presión media del conducto anal :45-80 mmHg.
Presión máxima de contracción voluntaria : 90-180 mmHg.
Sensación rectal mínima :10-20 cc.
Sensación defecatoria : 50-60 cc.
El reflejo recto-anal-inhibitorio debe estar presente.
Test de Expulsión del balon 20 21 22 23 24 25 26 27
Existen descriptas distintas técnicas, utilizando un balón insuflado
con aire o agua (con volúmenes de 25 a 60cc.) , esferas
metálicas de18mm. de diámetro, material de silicona símil bolo
fecal ,o artefactos con complejos sistemas poleas y pesas. Por la
falta de estandarización del método, se hace difícil compararlos y /
o establecer parámetros de normalidad como así también precisar
el tiempo normal necesario para la expulsión del mismo. En líneas
generales y a efecto de simplificar el procedimiento, la no expulsión
o la demora de más de 1 minuto en hacerlo, es sugestivo de
anismo o falta de relajación del músculo puborrectal.
DEFECATOGRAFIA:
10 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
Es un procedimiento diagnostico radiológico que no requiere internación y es
mínimamente invasivo .Posibilita evaluar los cambios dinámicos de la región ano-rectal y
visualizar la aparición de alteraciones anatomofisiológicas en la cavidad pelviana . Es
complementaria de otros procedimientos como la manometría anorrectal,la velocidad de
tránsito colónico,la neurofisiología del piso pelviano y la endosonografía anal, que
contribuyen al estudio de la fisiología colo-recto-anal.
La video filmación (Cinedefecatografía , Videodefecatografía) facilita la revisión del
estudio y la visualización e interpretación simultánea por mas de un profesional, cómo así
también contribuye como material en el área de docencia.(1)
Burhenne(2) en el año 1964, señaló la importancia de las imágenes de evacuación rectal
al final del colon por enema, pero los procedimientos actualmente utilizados, se basan en
el método descripto por Mahuie(3-4) y colaboradores en 1984.
TÉCNICA:
Bajo control radioscópico , con el paciente ubicado en posición de decúbito lateral
izquierdo se introducen unos 150 a 200cc de una pasta radiopaca (Sulfato de bario
liquido mezclado con un gel de carboximetilcelulosa) por medio de una jeringa especial a
cremallera , (en un recto preferiblemente libre de materia fecal ) pudiendo añadir unos
20-50cc de bario líquido para obtener una imagen de doble contraste ( de gran utilidad en
la evaluación de intusucepciones recto-anales y prolapsos ).
Posteriormente la camilla radiología es colocada en posición vertical con el paciente
sentado de perfil a una pantalla de radioscopia , sobre un elevador para inodoro
construido en PVC, que es llenado con agua para simular un fantoma de densidad similar
al de partes blandas lo que permite una mejor visualización de la evacuación de la pasta
radiopaca. El monitor de radioscopia puede conectarse a un aparato de video grabación
(VHS),
permitiendo de esta forma filmar todo el procedimiento.
Se toman instantáneas radiograficas durante las fases de reposo(R),contracción
voluntaria del mecanismo esfinteriano(CV) y pujo(P) sobre las que se efectuaran las
mediciones de cada uno de los parámetros a evaluar..
DEFINICIÓN DE LOS PARÁMETROS:
1)Ángulo Ano-Rectal (AAR): Es el formado por el entrecruzamiento de dos líneas: una
trazado al ras del borde de la cara posterior del recto y otra que pasa por el eje central
del canal anal.
Normalmente el ángulo ano-rectal se torna mas agudo durante la contracción voluntaria
del esfínter y mas obtuso durante el pujo, en relación con el reposo. (Figura 1)
Existen otros métodos para medir el ángulo ano rectal como el de trazar una línea que
pasa por el eje central del recto y otra por el eje central del canal anal o por medio de
sistemas computarizados buscando el eje central del recto (centroide ) (Tabla 1)
Descenso del piso pelviano: Se conoce como descenso del piso pelviano a la distancia
medida en centímetros de la perpendicular del vértice del ángulo ano-rectal a una línea
que une la espina del pubis con el coxis (línea pubo-coccigea). (Figura 2)
Algunos autores toman como elemento de referencia a la punta del coxis otros a la línea
que pasa a nivel de las tuberosidades isquiáticas para evaluar el desplazamiento de piso
pelviano.(Tabla 2) Rectocele :La medida del diámetro del rectocele se toma entre una
prolongación de la línea trazada por el eje central del canal anal y la perpendicular del
diámetro mayor del rectocele.(Fig.2)
Tabla 1 Ángulo Anorrectal en pacientes control
Autor
AAR (grados)
Bartolo y col. (1988)
92.5 (78-102) r
86
Decúbito lateral supino
(79-110) cv
111 (80-130) p
Bartram,Turnbull y Lennard-Jones
Referencia para la medición
94±19 r
(1987)
113±16 p
Ekberg,Nylander y Fork (1985)
114 (70-140) r
Goei,Baetan y Arends(1988)
F 112 ± 23
135 (110-180) p
eje central del recto
calculado por computadora
Pared rectal posterior
eje central del recto
M 104 ± 25 r
F 86 ± 20
M 81 ± 23 cv
F 129 ± 11
M 122 ± 22 p
Mahiue , Prignot y Bodart (1984)
Pared rectal posterior
91.6 ± 1.52 r
136.76 ± 1.51 p
Shovron y col.(1989)
Pared rectal posterior
F 95 (70-134)
M 96 (64-125) r
F 71 (54-95)
M 80 (45-116) cv
F 103 (75-128)
M 98 (67-123) p
Skomorowska y col. (1987)
108 (94-119) r
r :reposo ; cv : contracción voluntaria ; p : pujo ; F: femenino ; M : masculino .
Posición de los pacientes :sentados,salvo especificado .
Pared rectal posterior
eje central del recto
Tabla 2
Descenso perineal en pacientes control
Autor
Registro(cm)
Bartolo y col. (1988)
0 (1 a -1.1 ) r
1 (2.2 a -1.1 ) cv
Referencia para la medición
Decúbito lateral supino
línea pubococcigea
- 1.7 (-0.9 a -4.3) p
Bartram,Turnbull y Lennard-Jones
+ 1.4 (- 8.5 a + 3.8 ) r
(1987)
Tuberosidad isquiática
3 (0.5 a 4.4 ) p
Ekberg,Nylander y Fork (1985)
+ 2.6 (2 a 8 )
Goei,Baetan y Arends(1988)
Tuberosidad isquiática
M - 1.7 ± 2.4 r
F -1.8 ± 1.8 r
M 0.7 ± 2.1 cv
F 0.3 ± 1.8 cv
M -3.6 ± 2.5 p
F - 4.5 ± 1.5 p
Mahiue , Prignot y Bodart (1984)
punta del coxis
<4r
<8p
Shovron y col.(1989)
línea pubococcigea
F 0.4 (-3.2 a +3.2) r
M 1.6 (0 a 3.1) r
F 1.4 (-2 a +2.8) cv
M 2.8 (0.9 a 4.1) cv
F 1.6 (-4.1 a +1.2) p
M -0.4 (-2.2 a+3.1) p
Tuberosidad isquiática
r :reposo ; cv : contracción voluntaria ; p : pujo ; F: femenino ; M : masculino .
Posición de los pacientes :sentados, salvo especificado.
ANGULO ANO RECTAL
R RECTOCELE
P U JO
C O N T R A C C IO N
V O L U N T A R IA
1
DESCENSO PISO PELVIANO
2
DIAMETRO RECTOCELE
RE POSO
RECTO
P U B IS
1
AAR
C O X IS
A AR
PUBIS
COXIS
2
R
AAR
A A R : A ng u lo A no R e c ta l
VAGINA
CANAL ANAL
HALLAZGOS NORMALES
El AAR representa la actividad del músculo puborrectal . Durante la contracción voluntaria
del mecanismo esfinteriano , el AAR se moverá hacia arriba y el canal anal permanecerá
cerrado y alargado . durante el pujo se pierde la identación en la cara posterior del recto
producto de la cincha del haz puborrectal , como expresión de su relajación , abriéndose
y acortándose el canal anal , que permite de este modo la salida del contenido
intrarrectal , impulsado por el incremento de la presión intra abdominal.
En la medida que el paciente deja de pujar , el haz puborrectal retoma el estado que
poseía durante el reposo , observándose la identación a nivel de la cara posterior del
recto .
Existe una amplia variación en cuanto a las mediciones del aar entre la población
asintomático , independientemente del método utilizado para evaluarlo (ver Tabla 1).Por
ello no deben tomarse fríamente los valores obtenidos , disociados de la clínica y la
sintomatología del paciente como de algún otro procedimiento complementario para la
evaluación de la fisiología colo-recto-anal (p.ej. velocidad de tránsito , manometría
anorrectal , ecografía esfinteriana y/o neurofisiología del piso pelviano) .Es habitual que
el AAR se vuelva mas agudo en relación al reposo y mas obtuso durante el pujo .(p.ej.
contracción voluntaria. 80º , reposo 95º y pujo 140º (Fig.1)
Reposo
Pujo
Contracción Voluntaria
Pujo
HALLAZGOS ANORMALES
Intususcepción Recto-anal
Sigmoideocele 1º grado
Prolapso rectal
Rectocele anterior
Rectocele anterior/Enterocele
Intususcepción recto-anal
Contracción paradojal de Haz puborrectal
Sigmoideocele de 3º grado
Rectocele anterior
ECOGRAFIA ESFINTERIANA :
38 39 40 41 42
La ecografia esfinteriana es otra de las herramientas utilizadas en la evaluación de la
anatomía y fisiología (complementaria de otros procedimientos como la manometria y la
evaluación neurofisiológica) .
Como los anteriores , es un estudio de catracter ambulatorio , bien tolerado por los
pacientes y barato .
La imagen se genera debido a que el transrreceptor introducido en el conducto anal
emite ondas sonoras que penetran las distintas estructuras anatómicas de diferente
densidad (interfases),parte de las ondas sonoras son reflejadas hacia el trans-recepror
(transductor) . La información acerca de la profundidad( espesor ) de estas interfases es
obtenida en base a la diferencia de tiempo entre la transmisión y la recepción del pulso
sonoro .
Se puede realizar este estudio con transductores que permiten imágenes sectoriales o
aquellos rotatorios que generan imágenes de 360º , permitiendo verificar toda la
circunferencia del conducto anal simultáneamente y a distintas alturas ( alto - medio y
bajo ).
Habitualmente se utilizan transductores de 7mHz , con distancias focales entre 2-4.5cm
(actualmente los ttransductores de 360 poseen distancias focales multiples y variables). ,
cubiertos por un cono radiolucido , con una interfase acuosa entre el cono y el
transductor.
La mucosa y submucosa aparecen como una banda hiperecogenica .
El esfínter anal interno (fibras musculares lisas) aparece como una una banda
hipoecogenica,
mas fácilmente identificada a un nivel medio del conducto anal.
El esfínter anal externo (fibras musculares estriadas) aparece con una ecogenicidad mixta
, por fuera de la hiperecogenica correspondiente al esfínter interno . La periferia del
esfínter externo es de difícil determinación debido a la presencia del tejido graso perianal
. Se lo localiza en el conducto anal medio e inferior.(Fig )
La visualización ecografica de la región del conducto anal medio es de suma importancia
pues es alli donde se localizan la mayor cantidad de alteraciones anatómicas
esfinterianas sobre todo en pacientes incontinentes
El músculo puborrectal posee también ecogenicidad mixta . Se lo localiza en la porción
alta del conducto anal . Carece de continuidad en la región anterior del conducto anal , en
Comment [GO2]: Página: 18
Nogueras JJ.Endorectal
Ultrasonography : Technique
,image interpretation , and
expandig indications in 1995 .
Seminars in Colon & Rectal
Surgery , Vol 6,Nº2(June),7077.1995.
coincidencia con su anatomía , lo que es observado como un área hipoecogenica ..
Nielson y col. han procedido a medir el espesor del esfínter anal interno (EAI) y externo
(EAE)en pacientes voluntarios sanos ,estableciendo que el EAI mide entre 1 y 3mm. ,
Comment [GO3]: Página: 18
Nielson MB ,Pedersen JF ,Harge C
,et al . Endosonography of the anal
sphincter : Findings in healthy
volunteers .AJR ;157 (6) :11991202. 1991
mientras que el EAE entre 5 y 8mm.
Burnet y Bartram encontraron cierto grado de correlación entre el grosor del EAE y la
edad verificando que éste se espesaba con la edad , aumentando el grado de
Comment [GO4]: Página: 18
Burnet SJD, Bartram
CI.Endosonographic variations in
normal aphincter
.Int.J.Colorect>Dis.6 :2-4.1991
hipoecogenicidad , lo que hablaría de la posibilidad que se acompañara también de
ciertos cambios histologicos.
Felt - Bersina y col. Y Law y col., encontraron un alto grado de correlación entre los
hallazgos ecograficos esfinterianos con los manometricos y electromiograficos.
Estos procedimientos de diagnostico por imágenes tienen una curva de aprendizaje
insalvable.
Requieren de un acabado conocimiento de la anatomía normal y de la adaptación mental
para interpretar imágenes tridimensionales, en dos dimensiones.
El futuro estará en poder contar con tecnología que genere imágenes 3-D, lo que ayudara
a una mejor interpretación de las mismas.
Comment [GO5]: Página: 18
Felt-Bersina RJF, Cuesta
MA,Koorevaar M, et al. Anal
endoeonography :
Relationrrhip with anal
manometry and
neurophysiologic tests. Dis
Colon Rectum;35:964-9, 1992
Law PJ, Kamm MA, Bartram
CI. Anal endosonography in
the investigation of fecal
incontinence. Br J Surg;
78:312-4. 1991
Ecógrafo 2D
Transductor 360º
Transductor 360º
en conducto anal
Transductor 360º
Cortes conducto anal
Cortes ecográficos 2D del conducto anal
Alto
Lesión Esfinteriana anterior
Medio
Control post esfinteroplastía
EVALUACION NEUROFISIOLOGICA DEL APARATO ESFINTERIANO:
43 44 45
La evaluación neurofisiologica del piso pelviano , se realiza por medio de la
electromiografia convencional con electrodo de superficie ó electrodo aguja concéntrica ;
electromiografia de fibra simple ,por medio de un micro electrodo (25 µm. de diámetro)
con un área de captacion de unos 250µm.y la medición del tiempo de latencia de los
nervios pudendos con la utilización de electrodo descartable de St.Mark’s
El registro de la actividad eléctrica del mecanismo esfinteriano,permite evaluar la
inervación y el estado funcional de las unidades motoras del esfínter externo y del haz
puborrectal .
La técnica de evaluación más utilizada es la E.M.G. con aguja electrodo
concéntrico(puede realizarse una EMG con electrodos alámbricos,o de superficie).
Se requiere un aparato de electromiografia de por lo menos dos canales,con capacidad
para generar estímulos (para realizar la evaluación del tiempo de latencia de los nervios
pudendos) La introducción de las agujas se realiza a 1 - 1.5 cm. del margen anal,
haciendo progresar las mismas unos 4 - 5 cm.hasta registrar actividad eléctrica,
asumiendo estar a nivel del haz puborectal.Se registra en papel los trazados de actividad
de: a)reposo ; b)contracción voluntaria ; c)pujo y d)tos, correspondientes a los hemianos
derecho e izquierdo.. Las agujas son luego retiradas lentamente,pasando por una zona
silente, hasta encontrar nuevamente una zona de actividad eléctrica, que corresponde al
esfínter externo,donde se repite la misma metodología que para el haz puborrectal. Es
habitual en nuestra experiencia encontrar actividad discreta a moderada durante el
reposo,dependiendo del estado emocional del paciente ante el estudio.Esta actividad
debe aumentar notoriamente durante la contracción voluntaria y la tos, y debe haber
silencio eléctrico durante una adecuada relajación del músculo. (Fig.6-7 )
Figura 6
EMG DE ESFINTER EXTERNO
Figura 7
EMG DE HAZ PUBORRECTAL
EMG DE FIBRA SIMPLE:
Se utiliza para cuantificar la densidad de fibra, mediante un micro electrodo con un área
de captación de unos 250µm lo que permite registrar la actividad eléctrica de una fibra
muscular .La caractestica de los potenciales de fibra simple , en relación a los de la
electromiografia con electrodo aguja concéntrico es que son de menor duración y mayor
amplitud , con una muy rápida fase inicial
La densidad de fibra es el resultado de promediar y analizar la actividad eléctrica en 20
lugares distintos dentro de un mismo músculo ( reposicionando la aguja) , sin necesidad
de realizar 20 punciones diferentes .( Ver Figura 8)
Figura 8
El aumento de la densidad de fibra es índice de reinervación debido a una injuria con
posterior reinervacion por rebrote (sprouting).Esto significa que habrá mas fibras
musculares inervadas por un mismo axon .
La densidad de fibra normal es de 1.5+/-0.16 y aumenta con la edad.
TIEMPO DE LATENCIA DEL NERVIO PUDENDO:
Consiste en evaluar el tiempo que tarda en aparecer la respuesta contráctil del esfínter
externo luego de estimulado el nervio pudendo por vía transrrectal a nivel de su
emergencia en la espina ciática (tiempo de latencia),tanto del lado derecho como el
izquierdo , mediante un electrodo plano autoadhesivo descartable(St.Mark's pudendal
electrode 13L40:Dantec, Skovlunde, Denmark).
Los valores de referencia normal son de 2.0+/-0.2mseg.
La prolongación del tiempo de latencia del nervio pudendo (cuyas fibras inervan el
esfínter externo) , es comprobada en pacientes con incontinencia “idiopatica” ( en realidad
debiera llamarse neurogenica) como así también en pacientes con prolapso rectal
Comment [GO6]: Página: 23
Swash M .Slowed conduction in
the pudendal nerves in
diopatic(neurogenic)incontinence.
Br.J.Surg.74 :614-616.1984
completo , quienes luego de una reparación de su prolapso , serán los que difícilmente
retomen una adecuada continencia y en pacientes constipados crónicos con descenso
del piso pelviano .
El tiempo de latencia del nervio pudendo se prolonga con la edad.
Es aún controvertido su valor pronóstico en los resultados de una esfinteroplastía , como
así también en las plásticas de los prolapsos rectales .
Todos estos procedimientos son ambulatorios y no requieren más que una simple
preparación previa. Son complementarios entre sí , debiendo evitar la toma de decisiones
terapéuticas basándonos en los hallazgos ,disociado de la clínica del paciente .
Así también , cada laboratorio de fisiología colo-recto-anal , deberá establecer sus
parámetros de normalidad , a fin evitar sobre o sub diagnósticos .
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