Anestesia regional del plexo braquial por vía infraclavicular

A42
Anestesia regional del plexo braquial por vía infraclavicular
Hidalgo R.; Vera E.; Campodónico E.
Hospital Dr. Guillermo Rawson; San Juan; Argentina
Palabras claves: anestesia regional, plexo braquial, abordaje infraclavicular.
Introducción:
La anestesia regional de miembro superior del plexo braquial por vía infraclavicular, localizado
mediante neuroestimulación, es una técnica eficaz, de rápido aprendizaje y que proporciona
una buena analgesia postoperatoria.
Objetivos:
Describir la experiencia obtenida mediante la utilización del bloqueo del plexo braquial por vía
infraclavicular, tanto como técnica anestésica como para analgesia postoperatoria de la cirugía
del miembro superior, realizada por residentes de anestesiología de segundo año.
Materiales y Métodos:
„ Se incluyeron 25 pacientes de ambos sexos (F/M 10/15), entre 15 a 69 años de edad
(media +/- DS: 41,6 +/- 15,8 años), ASA I y II, peso promedio 72,2 +/- 11,6 Kg. que
requirieron procedimientos quirúrgicos de miembro superior: muñeca (64%), mano
(12%), antebrazo (12%), codo (8%) y brazo (4%); en la mayoría de los cuales se utilizó
manguito hemostático. Se excluyeron 3 pacientes en los cuales no se encontró
respuesta motora (RM) satisfactoria.
„ Se monitorizó con Oximetría de pulso, PANI, ECG continuo.
„ Se utilizó Neuroestimulador con aguja 21G x 4” (100mm).
„ Se realizó el bloqueo del plexo braquial con la técnica paracoracoidea o
medioclavicular, por inyección única. Se comenzó la estimulación con 1-1,5 mA, 2 Hz y
0,1 ms hasta encontrar la mejor RM con 0,3-0,6 mA de los nervios radial o mediano, o
del nervio cubital si no se encontrara los anteriores. Se inyectó un volumen total de 40
ml de una mezcla de Lidocaina 200 mg más Bupivacaina 100 mg con epinefrina 5
mcg/ml.
„ Los parámetros evaluados fueron:
„ Tipo de respuesta motora.
„ Profundidad en la que se obtiene respuesta (desde piel).
„ Latencia.
„ Calidad de la anestesia operatoria, definida operacionalmente en los grados:
„ Buena (no requiere sedación ni analgesia suplementaria)
„ Regular (requiere sedación y analgesia suplementaria)
„ Mala (requiere anestesia general)
„ Analgesia postoperatoria: valorada a las 6, 12 y 20 hs del procedimiento;
siendo satisfactoria cuando tiene un valor menor a 4 en la Escala Visual
Analógica (rango de 1 a 10).
Resultados:
„ La RM obtenida fue: radial 60%, mediano 36% y cubital 4%.
„ La profundidad promedio en la que se encontró RM fue de 46 +/- 11 mm (rango entre
25 y 70 mm).
„ El promedio de latencia fue de 21 +/-5,6 min (rango entre 10 y 30 min).
„ La calidad de anestesia operatoria fue buena en el 80%, regular en el 12% y mala en el
8%. Se consideró exitosa la técnica en el 92% (sumando los grados buenos y
regulares, que no requirieron la conversión a anestesia general)
„ En todos los casos se obtuvo analgesia postoperatoria satisfactoria, durando hasta 20
hs en el 76% de los casos.
„ La calidad de anestesia obtenida mediante estimulación del N. Mediano fue: buena:
88,8%, regular: 11,2% y mala 0%. Con el N. Radial la anestesia fue: buena 80%,
regular 13,3% y mala 6,7%. No se encontró diferencia estadísticamente significativa
entre la calidad de la anestesia lograda con la RM de los nervios radial y mediano
(prueba Chi2; X =0.67, p =0.71). Se obtuvo como RM el N. Cubital en sólo un caso (no
se incluyó en el análisis estadístico), lográndose una mala calidad de anestesia
operatoria pero analgesia postoperatoria satisfactoria durante 12 hs.
„
Como complicación se produjeron 2 casos la punción de arteria subclavia (utilizando la
técnica medioclavicular); no se presentó hematoma, neumotórax ni inyección
intravascular.
Discusión:
Consideramos la vía infraclavicular como un abordaje seguro al plexo braquial con
neurolocalización, con menos complicaciones importantes a diferencia de las vías
interescalénica y supraclavicular. Los 2 casos de punción vascular se produjeron utilizando la
técnica medioclavicular, lo que concuerda con la literatura consultada1,7, en la que se describe
mayor incidencia de esta complicación a través de este tipo de abordaje. El éxito anestésico
obtenido es similar al que refieren otros autores6,2,4,7,8 utilizando el mismo procedimiento pero
diferentes concentraciones o tipo de anestésicos locales. Coincidimos con otros autores1,2,4,5,7
que es necesario una respuesta del N. Mediano o Radial para obtener buenos resultados
mediante la técnica de inyección única. Esta técnica se diferencia de la axilar en que los
reparos anatómicos que nos orientan a la punción son fáciles de identificar, aún en obesos; la
posición durante el procedimiento es más cómoda y menos dolorosa en caso de fracturas; y la
anestesia es más completa, sin necesidad de punciones adicionales y con excelente tolerancia
del manguito hemostático. En esta serie, reportamos un caso de cirugía medial de húmero con
una buena calidad de anestesia y una analgesia satisfactoria durante 20 hs. A pesar de este
resultado, no aconsejamos la utilización de ésta técnica y sí consideramos a los abordajes
suplaclavicular o interescalénico más adecuadas para cirugía de brazo.
Conclusiones:
A partir de los resultados obtenidos, el abordaje infraclavicular con neuroestimulador nos
parece una excelente técnica de anestesia en cirugía desde tercio distal de brazo hasta mano,
con buena calidad de anestesia y analgesia postoperatoria, baja incidencia de complicaciones
y una rápida curva de aprendizaje, que puede ser llevada a cabo por anestesiólogos no
expertos en anestesia regional o en formación.
Bibliografía:
1. Monkowski D.; Vitale F.: Bloqueo infraclavicular del plexo braquial. Simposio sobre
anestesia regional. Rev. Arg. Anest. (nov-dic 2004), vol 62, num 6
2. Mendez J E; Rugilo O: Anestesia regional periférica de miembro superior; plexo braquial;
acceso coracoideo. Rev. Arg. Anest. (agos-sept 2005), vol. 63, num 7
3. Carradori G; Garcia Casalia A: Abordaje paracoracoideo vertical del plexo braquial. Rev.
Arg. Anest. (agos-sept 2005), vol. 63, num 7
4. Carradori G; Bollini C: Abordaje infraclavicular del plexo braquial: evaluación clínica de la
técnica paracoracoidea de Wilson. Rev. Arg. Anest. (julio-sept 2006), vol. 64, num 4
5. Moreno M; Bollini C: Abordaje infraclavicular de Wilson: una modificación de los reparos
anatómicos de superficie. Rev. Arg. Anest. (julio-sept 2006), vol. 64, num 4
6. Desroches Jean: El bloqueo infraclavicular del plexo braquial por via coracoidea es
clínicamente efectivo: estudio observacional en 150 pacientes. Can J Anaesth 2003; 50:3;
pp253-257
7. Macfarlane A; Anderson K: Infraclavicular brachial plexus blocks. Critical Care and Pain.
Vol 9 Num 5. 2009
8. Wilson J; Brown D: Infraclavicular brachial plexus block: parasagittal anatomy important to
the coracoid technique. Anesth Analg 1998,87:870-3