ORIGINALES Factores asociados a la práctica de compartir

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ORIGINALES
Factores asociados a la práctica de compartir
jeringuillas usadas entre usuarios de droga
por vía parenteral reclutados en la calle
158.275
Cinta Folcha, Mercè Meroñob y Jordi Casabonaa
a
Centro de Estudios Epidemiológicos sobre el HIV/Sida de Cataluña (CEESCAT).
Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona.
b
Àmbit Prevenció. Barcelona. España.
FUNDAMENTO Y OBJETIVO: Estimar la prevalencia de las conductas de inyección de drogas e identificar los factores asociados a recibir y dar jeringuillas usadas entre usuarios de drogas por vía
parenteral (UDVP) reclutados en Barcelona y alrededores durante 2004.
SUJETOS Y MÉTODO: Se ha realizado un estudio transversal en UDVP reclutados en la calle por ex
UDVP. Mediante un cuestionario estandarizado y anónimo se investigaron sus conductas en los
últimos 6 meses. Se recogieron muestras de saliva para estimar la prevalencia de infección por
el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Se identificaron las variables asociadas a recibir o dar jeringuillas usadas mediante modelos de regresión logística.
RESULTADOS: De los 300 participantes, el 17,7% recibió jeringuillas usadas y el 13,3% las dio. El
74,8% recibió o dio droga disuelta en una jeringuilla (front-backloading) y el 77,9% compartió
otro material. La prevalencia de infección por el VIH fue del 57,7%. Las variables asociadas con
recibir jeringuillas usadas fueron consumir 4 o más drogas (odds ratio [OR] = 5,6), declarar ser
portador del virus de la hepatits C (OR = 7,3), practicar el front/backloading (OR = 12,6) y tener
una pareja estable que se inyecte drogas (OR = 2,9). Las variables asociadas con dar jeringuillas
usadas fueron las siguientes: practicar el front/backloading (OR = 4,9), tener una pareja estable
que se inyecte drogas (OR = 5,8) y tener relaciones sexuales de riesgo con parejas ocasionales
(OR = 4,0). Inyectarse desde los 15 años fue un factor protector (OR = 0,2).
CONCLUSIONES: La prevalencia de conductas de inyección de riesgo se mantiene elevada, especialmente
compartir material de forma indirecta, así como la de infección por el VIH y el virus de la hepatits C.
Cualquier UDVP, pero sobre todo los jóvenes, policonsumidores y que mantienen relaciones sexuales
con parejas UDVP, debería ser el centro de atención de los programas de prevención a desarrollar.
Palabras clave: Conductas de riesgo. Prevalencia. Usuarios de drogas por vía parenteral.
Compartir jeringuillas.
Factors associated with sharing syringes among street-recruited injecting drug users
BACKGROUND AND OBJECTIVE: To estimate the prevalence of risk behaviors related to drug use and
to identify factors associated with of accepting and passing on used syringes among intravenous drug users (IDU) recruited in Barcelona city and other surrounding areas in 2004.
SUBJECTS AND METHOD: A cross-sectional study of IDU recruited from the streets by ex-IDU interviewers. A standardized and anonymous questionnaire which explored behaviors in the previous
6 months was used. Saliva samples were collected to determine human immunodeficiency virus (HIV) prevalence. Logistic regression models were used to identify determinants of accepting and passing on used syringes.
RESULTS: Of the 300 participants, 17.7% and 13.3% accepted and passed on used syringes,
respectively. 74.8% practiced front-backloading (to prepare the drug solution in a syringe and
then divide it up into other syringes) and 77.9% shared other equipment. The prevalence of
HIV was 57.7%. The predictors of accepting used syringes were using more than 4 drugs (odds
ratio [OR] = 5.6), having a positive hepatitis C virus status (OR = 7.3), practising front/backloading (OR = 12.6) and having an IDU steady partner (OR = 2.9); and with passing on used syringes were practicing front/backloading (OR = 4.9), having an IDU steady partner (OR = 5.8),
and having sexual risk behaviors with casual partners (OR = 4.0). Starting to inject drugs older
than 15 years of age was a protective factor (OR = 0.2).
CONCLUSIONS: The prevalence of risk behaviors related to drug use remains high, especially indirect
sharing, just as the prevalence of HIV and hepatitis C virus. Prevention programs should be targeted to IDU, especially to young IDU, polydrug users and those who have an IDU steady partner.
Key words: Risk behaviours. Prevalence. Injecting drug users. Sharing syringes.
Estudio parcialmente financiado por el Departament de Salut y la Direcció General de Recerca
(2001/SGR/00402), del Departament d’Universitats, Recerca i Societat de la Informació, de la Generalitat
de Catalunya, así como por las Redes Temáticas Cooperativas de Investigación en Sida (Red de Grupos
173) y en Salud Pública del FIS, Ministerio de Sanidad y Consumo.
Correspondencia: Dra. C. Folch.
Centre d’Estudis Epidemiològics sobre l’HIV/Sida de Catalunya (CEESCAT).
Hospital Universitari Germans Trias i Pujol.
Ctra. de Canyet, s/n. 08916 Badalona. Barcelona. España.
Correo electrónico: [email protected]
Recibido el 1-3-2006; aceptado para su publicación el 20-6-2006.
526
Med Clin (Barc). 2006;127(14):526-32
El uso de drogas por vía intravenosa ha
sido la causa principal de más de la mitad
(63,2%) de los casos de sida declarados
en España desde 19891. En 2004, de los
1.712 nuevos casos de sida comunicados, 792 (46,3%) estuvieron asociados
con el consumo de drogas por vía intravenosa1. Cataluña es una de las comunidades autónomas más afectadas por la epidemia del sida y los usuarios de drogas
por vía parenteral (UDVP) representaron
el 56,4% de los casos de sida en varones
y el 57,3% en mujeres notificados entre
1981 y 20032. Si bien datos procedentes
de la notificación de los nuevos diagnósticos de infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) en Cataluña
muestran las relaciones heterosexuales
como la vía más probable de transmisión
del virus en un 46,8% de los casos declarados y, por tanto, un cambio en el
patrón epidemiológico de la infección por
el VIH, los casos atribuibles a la inyección de drogas todavía representan un
19,9% del total de casos notificados de
enero de 2001 a diciembre de 20032.
Los consumidores de drogas ilegales
constituyen lo que se denomina una «población oculta» de difícil acceso, hecho
que dificulta el uso de muestras aleatorias
de UDVP en la realización de estudios
transversales3. Por ello, en dichos estudios
son frecuentes los sesgos de selección y
participación, que dificultan la generalización de los resultados y la comparabilidad
entre ellos4. Los diversos trabajos nacionales de prevalencia del VIH en UDVP
muestran importantes variaciones geográficas, debido en parte a la heterogeneidad
de las muestras estudiadas. De hecho,
estos estudios comunican prevalencias
de infección por el VIH que oscilan entre
el 9,7 y el 35% (período 2001-2004). Sin
embargo, las prevalencias en las muestras estudiadas se mantienen estables en
general o disminuyen, al igual que se ha
observado en otros países de la Unión
Europea5.
La conducta de intercambiar jeringuillas
usadas se ha identificado como el factor
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FOLCH C ET AL. FACTORES ASOCIADOS A LA PRÁCTICA DE COMPARTIR JERINGUILLAS USADAS ENTRE USUARIOS
DE DROGA POR VÍA PARENTERAL RECLUTADOS EN LA CALLE
de riesgo más importante para la transmisión del VIH y el virus de la hepatitis C
(VHC) entre los UDVP6, motivo por el
cual esta práctica es el centro de atención de la mayoría de los programas de
prevención dirigidos a este colectivo. En
nuestro país diversos estudios han analizado la prevalencia de prácticas de riesgo
relacionadas con la inyección de drogas
en UDVP7,8, pero pocos han estudiado su
evolución en el tiempo. Como en otras
ciudades europeas9,10, en Madrid y Barcelona se ha observado un descenso de
algunas conductas de riesgo relacionadas con la inyección2,11, en parte debido
a la creciente disponibilidad de material
de inyección y a las intervenciones preventivas instauradas a comienzo de los
años noventa. No obstante, este riesgo
no ha desaparecido aún, pues el 21,4 y
el 17,4% de los UDVP reclutados en Barcelona en el año 2002 declararon haber
recibido y dado jeringuillas usadas, respectivamente, en los últimos 6 meses2.
Hay además otras formas indirectas de
compartir material para la inyección de
drogas que implican un riesgo de transmisión del VIH y el VHC12. Al igual que en
otros países10,13, prácticas como dar o recibir la droga disuelta en otra jeringuilla a
veces usadas (front/backloading) o compartir otro material como la cuchara, el
filtro o el agua para preparar la dosis están bastante extendidas en España, con
prevalencias incluso mayores que la de
inyectarse con jeringuillas ajenas2,14.
Hay evidencias de que el riesgo de infección se puede reducir en los UDVP si
modifican sus conductas de inyección15.
Conocer las características de los individuos que, a pesar de la amplia oferta de
material estéril para la inyección de drogas, siguen manteniendo prácticas de
riesgo y las circunstancias de cómo ocurre permitirá realizar un diagnóstico de situación local imprescindible para mejorar
las intervenciones preventivas específicas
para este colectivo.
En este contexto, los objetivos de este estudio han sido estimar la prevalencia de
las conductas de riesgo relacionadas con
el consumo de drogas por vía parenteral
e identificar los factores asociados a las
prácticas de dar y recibir jeringuillas usadas entre UDVP reclutados en Barcelona
y alrededores durante 2004.
Sujetos y método
Desde 1993, y de forma bienal, se han realizado en
Cataluña 6 estudios transversales para el seguimiento
de la prevalencia de la infección por el VIH y de los
comportamientos asociados en UDVP como parte del
Sistema Integrado de Vigilancia Epidemiológica del
VIH/Sida de Cataluña (SIVES). Para su realización se
colaboró con la asociación Àmbit Prevenció. La medida más reciente y objeto de este estudio se llevó a
cabo de septiembre a diciembre de 2004. Cinco ex
UDVP, previamente formados, reclutaron una muestra de UDVP en su ambiente social cotidiano en las
ciudades de Barcelona, Sant Adrià del Besós, Santa
TABLA 1
Características demográficas
y del consumo parenteral de drogas
en usuarios de drogas por vía parenteral
en Barcelona y alrededores, 2004
Edad (años)
18-24
25-34
> 35
Varones
Años de instrucción < 10
Fuente de ingresos principal
(últimos 6 meses): ilegal
Sin techo (últimos 6 meses)
Estancia previa en prisión
Actualmente en PMM
Años de consumo por vía
parenteral
0-6
7-12
> 12
Frecuencia de inyección
(últimos 6 meses)
Diaria
Semanal
Mensual o menos
Drogas consumidas
(últimos 6 meses)*
Heroína inyectada
Cocaína inyectada
Heroína + cocaína inyectadas
Tranquilizantes
Anfetaminas
«Éxtasis»
36 (12,0%)
229 (76,3%)
35 (11,7%)
211 (70,3%)
267 (89,9%)
173 (58,2%)
56 (18,7%)
162 (54,0%)
146 (48,7%)
77 (25,7%)
80 (26,6%)
143 (47,7%)
136 (45,3%)
134 (44,7%)
30 (10,0%)
194 (64,7%)
239 (79,9%)
191 (63,9%)
195 (65,0%)
47 (15,7%)
57 (19,0%)
PMM: programa de mantenimiento con metadona.
*Una misma persona puede haber consumido más de un tipo
de droga.
TABLA 2
Prácticas de inyección de drogas
y sexuales de riesgo entre usuarios
de drogas por vía parenteral
en Barcelona y alrededores, 2004
(últimos 6 meses)
Ha recibido jeringuillas usadas
alguna vez
Ha dado jeringuillas usadas
alguna vez
Ha dado o recibido droga
disuelta de otra jeringuilla
alguna vez
Ha compartido otro material
para la inyección de drogas
alguna veza
Ha mantenido relaciones
sexuales no protegidas con
pareja estable alguna vezb
Ha mantenido relaciones
sexuales no protegidas
con pareja ocasional
alguna vezc
tamiento de deshabituación– y, finalmente, residieran
en los municipios antes citados. Por criterios de factibilidad, el tamaño de la muestra se estableció en
300 UDVP, de los que el 30% debían ser mujeres
para así asegurar un mínimo de participantes por
sexo. El entrevistador se presentaba al posible participante, le explicaba el objetivo del estudio, le comunicaba la existencia de una gratificación de 10 A y solicitaba su consentimiento verbal. Si la persona
abordada rechazaba participar en el estudio, el entrevistador anotaba en una hoja de control el lugar donde se había producido el rechazo, el sexo y la edad
de la persona que se negaba a participar.
Para el estudio de los comportamientos se utilizó un
cuestionario administrado por entrevistador, estandarizado, anónimo y adaptado del empleado por la Organización Mundial de la Salud16. Las conductas investigadas fueron las referentes a los últimos 6 meses. El
cuestionario recogía información sobre características
sociodemográficas, uso de drogas, conductas de riesgo relacionadas con la drogadicción, comportamiento
sexual, conocimiento del estado frente al VIH y el VHC
y uso de servicios sanitarios.
Además, para estimar la prevalencia de la infección
por el VIH, los entrevistadores recogieron muestras
de saliva utilizando el colector Omnisal (Saliva Diagnostic System, Vancouver, Canadá) para la determinación de anticuerpos del VIH17. A todos los participantes que dieron muestra de saliva se les facilitó la
posibilidad de realizarse la prueba del VIH en sangre,
de forma anónima y gratuita, y con consejo asistido
antes y después de su realización.
Análisis estadístico
Se realizó un análisis descriptivo de las principales
variables y se comparó la prevalencia del VIH entre
UDVP recientes y aquellos con más de 2 años de
consumo parenteral mediante la prueba de la χ2.
Para identificar las variables (sociodemográficas, de
consumo parenteral de drogas, de conducta sexual y
estado serológico frente al VIH y el VHC) asociadas a
las conductas de dar jeringuillas usadas (haber dejado en alguna ocasión jeringuillas a otros después de
haberlas utilizado) y recibirlas (haberse inyectado en
alguna ocasión con jeringuillas usadas por otros) en
los últimos 6 meses, se realizaron modelos de regresión logística bivariantes y multivariantes. Se calcularon las odds ratio (OR) y su respectivos intervalos de
confianza del 95%. Para todos los análisis se consideró un nivel de error del 5% y se utilizó el paquete
estadístico SPSS versión 12.
53 (17,7%)
Resultados
40 (13,3%)
De los 300 UDVP incluidos en el estudio,
el porcentaje de varones fue del 70,3%
(según condiciones del reclutamiento).
Sus edades estaban comprendidas entre
los 25 y 34 años (76,3%), tenían una
edad media (desviación estándar) de
30,2 (5,1) años y menos de 10 años de
instrucción (89,9%). La mayor parte de
los ingresos de más de la mitad de los
entrevistados (58,2%) provenía de actividades ilegales (robos o venta de objetos
robados, venta de drogas, prostitución y
otras), y el 18,7% declaró haber vivido en
la calle en los 6 meses anteriores a la entrevista. Más de la mitad (54,0%) había
estado alguna vez en prisión, y de éstos,
el 48,1% había consumido en ella drogas
inyectadas (tabla 1). Aproximadamente la
mitad estaba en un PMM en el momento
de la entrevista o lo había estado en los 2
meses anteriores (48,7%), llevaba más
de 12 años de consumo parenteral de
drogas (47,7%), con una media de 11,6
(6,4) años, y se inyectaban drogas diariamente (45,3%) (tabla 1). Con respecto al
223 (74,8%)
232 (77,9%)
90 (69,2%)
31 (39,7%)
a
Cuchara, filtro, agua, etc.
Calculado sobre 131 encuestados con pareja estable.
c
Calculado sobre 78 encuestados con pareja ocasional.
b
Coloma y Badalona. Se utilizó un muestreo de conveniencia diversificando al máximo las posibles fuentes
de captación de participantes, variando los horarios y
los lugares de captación. Además, antes de iniciar el
reclutamiento se efectuó un estudio de prospección
con el fin de identificar las zonas de venta y consumo
de drogas donde con mayor facilidad podía establecerse contacto con UDVP. Los criterios de inclusión
fueron los siguientes: haberse inyectado droga en los
2 últimos meses, no haber recibido ningún tratamiento de deshabituación en los 3 meses anteriores
a la realización de la entrevista –el programa de mantenimiento con metadona (PMM) no se consideró tra-
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FOLCH C ET AL. FACTORES ASOCIADOS A LA PRÁCTICA DE COMPARTIR JERINGUILLAS USADAS ENTRE USUARIOS
DE DROGA POR VÍA PARENTERAL RECLUTADOS EN LA CALLE
TABLA 3
Variables asociadas a la práctica de recibir y dar jeringuillas usadas en los últimos 6 meses, según el análisis de regresión
logística bivariado
Recibir jeringuillas usadas
Sociodemográficas
Sexo
Varón
Mujer
Edad (años)
< 25
25-35
> 25
Sin techo (últimos 6 meses)
No
Sí
Años de instrucción
0-4
5-10
> 10
Fuente de ingresos principal (últimos 6 meses)
Legal
Ilegal
Lugar de reclutamiento
Barcelona
Fuera de Barcelona
Estancia previa en prisión
No
Sí
Características del consumo parenteral de drogas (últimos 6 meses)
Inyección de drogas en prisión
No
Sí
Actualmente en PMM
No
Sí
Edad inicio inyección de drogas (años)
< 15
≥ 15
Años de consumo por vía parenteral
≤6
>6
Heroína inyectada
No
Sí
Cocaína inyectada
No
Sí
Heroína + cocaína inyectadas
No
Sí
N.o de drogas usadas
≤4
>4
Da o recibe droga disuelta de otra jeringuilla usada por otra persona
No
Sí
Comparte otro material para la inyección de drogas
No
Sí
o
N. de veces que usó PIJ
≤ 30
> 30
Percepción disponibilidad de jeringuillas estériles
Fácil o muy fácil
Difícil o muy difícil
Obtención de jeringuillas estériles
PIJ/farmacia
Otros lugares
Conducta sexual (últimos 6 meses)
Pareja estable UDVP
No
Sí
Conducta sexual de riesgo con pareja estable
No
Sí
Conducta sexual de riesgo con pareja ocasional
No
Sí
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Dar jeringuillas usadas
n/N
%
OR (IC
del 95%)
31/211
22/89
14,7
24,7
1
1,91 (1,03-3,52)*
24/211
16/89
11,4
18
1
1,71 (0,86-3,40)
9/36
39/229
5/35
25
17
14,3
1
0,62 (0,27-1,41)
0,5 (0,15-1,68)
8/36
29/229
3/35
22,2
12,7
8,6
1
0,51 (0,21-1,22)
0,33 (0,08-1,35)
37/244
16/56
15,2
28,6
1
2,24 (1,14-4,40)*
33/244
7/56
13,5
12,5
1
0,91 (0,38-2,19)
3/18
42/249
8/30
16,7
16,9
26,7
1
1,01 (0,28-3,66)
1,82 (0,41-8,00)
3/18
30/249
7/30
16,7
12
23,3
1
0,68 (0,19-2,51)
1,52 (0,34-6,82)
16/124
36/173
12,9
20,8
1
1,77 (0,93-3,37)
11/124
28/173
8,9
16,2
1
1,98 (0,95-4,16)
44/240
9/60
18,3
15
1
0,79 (0,36-1,72)
36/240
4/60
15
6,7
1
0,4 (0,14-1,18)
22/138
31/162
15,9
19,1
1
1,25 (0,68-2,27)
20/138
20/162
14,5
12,3
1
0,83 (0,43-1,62)
40/222
13/78
18
16,7
1
0,91 (0,46-1,81)
34/222
6/78
15,3
7,7
1
0,46 (0,19-1,14)
24/154
29/146
15,6
19,9
1
1,34 (0,74-2,44)
20/154
20/146
13
13,7
1
1,06 (0,55-2,07)
6/32
47/268
18,8
17,5
1
0,92 (0,36-2,36)
10/32
30/268
31,3
11,2
1
0,28 (0,12-0,64)*
13/77
40/223
16,9
17,9
1
1,08 (0,54-2,14)
13/77
27/223
16,9
12,1
1
0,68 (0,33-1,39)
13/106
40/194
12,3
20,6
1
1,86 (0,94-3,65)
15/106
25/194
14,2
12,9
1
0,9 (0,45-1,79)
5/60
48/239
8,3
20,1
1
2,76 (1,05-7,28)*
7/60
33/239
11,7
13,8
1
1,21 (0,51-2,89)
10/108
43/191
9,3
22,5
1
2,85 (1,37-5,93)*
10/108
30/191
9,3
15,7
1
1,83 (0,85-3,90)
15/166
38/131
9
29
1
4,11 (2,14-7,89)*
17/166
23/131
10,2
17,6
1
1,87 (0,95-3,66)
20/243
32/56
8,2
57,1
1
14,87 (7,39-29,92)*
19/243
21/56
7,8
37,5
1
7,07 (3,46-14,47)*
5-66
48/232
7,6
20,7
1
3,18 (1,21-8,36)*
5/66
34/232
9,1
14,7
1
1,72 (0,69-4,29)
45/257
5/21
17,5
23,8
1
0,68 (0,24-1,95)
37/257
3/21
14,4
14,3
1
1,01 (0,28-3,60)
46/281
7-19
16,4
36,8
1
2,98 (1,11-7,97)*
38/281
7/19
13,5
10,5
1
0,75 (0,17-3,39)
50/288
3/12
17,4
25
1
1,59 (0,41-6,07)
35/288
5/12
12,2
41,7
1
5,16 (1,55-17,16)*
28/228
25/71
12,3
35,2
1
3,88 (2,07-7,27)*
17/228
23/71
7,5
32,4
1
5,95 (2,95-11,99)*
33/209
20/90
15,8
22,2
1
1,52 (0,82-2,83)
19/209
21/90
9,1
23,3
1
3,04 (1,54-6,00)*
47/269
6/31
17,5
19,4
1
1,13 (0,44-2,92)
32/269
8/31
11,9
25,8
1
2,58 (1,06-6,24)*
n/N
%
OR (IC
del 95%)
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DE DROGA POR VÍA PARENTERAL RECLUTADOS EN LA CALLE
TABLA 3 (Continuación)
Variables asociadas a la práctica de recibir y dar jeringuillas usadas en los últimos 6 meses, según el análisis de regresión
logística bivariado
Recibir jeringuillas usadas
n/N
Estado serológico frente al VIH y el VHC
Resultado autodeclarado infección por el VIH
Negativo
Positivo
Desconocido
Resultado autodeclarado infección por el VHC
Negativo
Positivo
Desconocido
%
Dar jeringuillas usadas
OR (IC
del 95%)
n/N
%
OR (IC
del 95%)
18/106
32/140
3/54
17
22,9
5,6
1
1,45 (0,76-2,75)
0,29 (0,08-1,02)
22/106
14/140
3/54
20,8
10
7,4
1
0,42 (0,21-0,88)*
0,3 (0,10-0,94)*
3/42
45/192
5/63
7,1
23,4
7,9
1
3,98 (1,17-13,49)*
1,12 (0,25-4,96)
7/42
29/192
5/63
16,7
15,1
6,3
1
0,89 (0,36-2,19)
0,34 (0,09-1,24)
IC: intervalo de confianza; OR: odds ratio; PIJ: programas de intercambio de jeringuillas; PMM; programa de mantenimiento con metadona; UDVP: usuarios de drogas por vía parenteral;
VHC: virus de la hepatitis C; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
*Valores significativos (p < 0,05).
número de drogas consumidas en los últimos 6 meses, la mayoría eran policonsumidores, y la cocaína era la droga inyectada más común (79,9%) (tabla 1).
La mayoría de los participantes se había
realizado en alguna ocasión la prueba de
detección de anticuerpos anti-VIH (82,0%)
y de anticuerpos anti-VHC (79,0%). La
prevalencia autonotificada de infección
por el VIH entre los que se habían realizado dicha prueba fue del 56,9%, si bien
se observaron diferencias según los años
de consumo parenteral de drogas. Así, la
prevalencia autonotificada entre los
UDVP recientes (menos de 2 años) fue
del 18,2%, y entre aquellos con más de
2 años de consumo parenteral, del
58,7% (p < 0,001). La prevalencia de infección por el VIH obtenida en las muestras de saliva analizadas fue del 57,7%;
en este caso se observaron también diferencias significativas según los años de
consumo parenteral de drogas (un 25,9 y
un 60,8% entre UDVP recientes y aquellos con más de 2 años de consumo parenteral, respectivamente). Entre los participantes que se habían realizado el test
de detección de anticuerpos anti-VHC alguna vez, el 82,1% declaró un resultado
positivo.
En cuanto a las conductas de riesgo relacionadas con la inyección de drogas por
vía parenteral, el 17,7% de los participantes había recibido alguna vez jeringuillas usadas de otros drogadictos en los
últimos 6 meses y el 13,3% las había
dado en alguna ocasión. En cuanto a la
prevalencia de otras formas indirectas de
compartir material para la inyección de
drogas, como haber recibido o dado alguna vez la droga disuelta en otra jeringuilla, declaró haber recurrido a dicha
práctica el 74,8% de los participantes, de
los cuales una cuarta parte afirmó haber
usado en alguna ocasión una jeringuilla
que había utilizado otra persona con anterioridad. Más de tres cuartas partes de
los usuarios había compartido alguna vez
otro material para la inyección de drogas,
como la cuchara, el filtro o el agua con
que se prepara la dosis (77,9%) (tabla
2). El 69,2% de los participantes con pareja estable habían mantenido relaciones
sexuales desprotegidas en alguna ocasión durante los últimos 6 meses; este
porcentaje era menor cuando se trataba
de la pareja ocasional (39,7%) (tabla 2).
En el análisis bivariado de los factores
asociados a la práctica de recibir jeringuillas usadas para la inyección de drogas
se observó una asociación estadísticamente significativa con ser mujer (OR =
1,91), vivir en la calle (OR = 2,24), tener
una pareja estable también UDVP (OR =
3,88) y percibir como difícil o muy difícil
la obtención de jeringuillas estériles (OR
= 2,98). Además, determinados patrones
de consumo de drogas, como el uso inyectado de cocaína (OR = 2,76), el uso
inyectado de cocaína mezclada con heroína (OR = 2,85), el policonsumo de drogas (OR = 4,11 para más de 4 drogas) y
otras formas indirectas de compartir
como dar o recibir droga disuelta de otra
jeringuilla previamente usada (OR =
14,87) y compartir otro material para la
inyección de drogas (OR = 3,18), resultaron ser factores de riesgo de recibir jeringuillas usadas por otros inyectores. Finalmente, declarar un resultado positivo
frente al VHC también se asoció significativamente a la práctica de recibir jeringuillas usadas en el análisis bivariado (OR =
3,98) (tabla 3). Con respecto a la práctica de dar jeringuillas usadas a otras personas, también se observó una asociación estadísticamente significativa con
dar o recibir droga disuelta de otra jeringuilla previamente usada (OR = 7,07) y
tener una pareja estable UDVP (OR =
5,95). Además, haber obtenido jeringuillas estériles principalmente de otros lugares distintos de los programas de intercambio de jeringuillas o farmacias (OR =
5,16) y haber mantenido relaciones sexuales de riesgo con parejas estables y
ocasionales resultaron también factores
de riesgo de esta práctica (OR = 3,04 y
OR = 2,58, respectivamente). Por el contrario, haber empezado a consumir drogas
con 15 años o más (OR = 0,28) y declarar
un resultado negativo o desconocido frente a la infección por el VIH (OR = 0,42 y
OR = 0,30, respectivamente) fueron factores protectores contra la conducta de
dar jeringuillas usadas a otras personas
(tabla 3).
En la tabla 4 se presentan las variables
que se asociaron de forma significativa
con las prácticas de recibir y dar jeringuillas usadas en el análisis de regresión
logística multivariado. Los UDVP que declararon haber consumido 4 o más drogas diferentes en los últimos 6 meses
presentaron más riesgo de haber recibido
jeringuillas usadas que el resto de los
participantes (OR = 5,6). Igualmente, los
individuos que declararon un resultado
positivo frente al VHC tenían 7,3 veces
más riesgo de haber recibido jeringuillas
usadas por otros drogadictos. Haber dado
o recibido droga disuelta de otra jeringuilla usada anteriormente por otra persona y
declarar tener una pareja estable UDVP se
asociaron también de forma significativa no
sólo con la práctica de recibir jeringuillas
usadas (OR = 12,6 y OR = 2,9, respectivamente), sino también con la práctica de
dar jeringuillas usadas. Quienes dieron o
recibieron droga disuelta de otra jeringuilla usada (OR = 4,9) y los que tenían una
pareja estable también UDVP (OR = 5,8)
tenían más riesgo de haber dado jeringuillas usadas en los últimos 6 meses. Igualmente, haber mantenido relaciones sexuales de riesgo con parejas ocasionales
(OR = 4,0) se asoció de forma significativa con esta práctica. Por último, los
UDVP que habían empezado a inyectarse
drogas con 15 o más años presentaron
un menor riesgo de haber dado jeringuillas usadas en los últimos 6 meses que
los que habían empezado a edades más
jóvenes (OR = 0,23).
Med Clin (Barc). 2006;127(14):526-32
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DE DROGA POR VÍA PARENTERAL RECLUTADOS EN LA CALLE
TABLA 4
Variables asociadas a la práctica de recibir y dar jeringuillas usadas en los últimos
6 meses, según el análisis de regresión logística multivariado
OR (IC del 95%)
Recibir jeringuillas usadas
N.o de drogas usadas (últimos 6 meses)
≤4
>4
Da o toma droga disuelta de otra jeringuilla usada por otra persona
No
Sí
Pareja estable UDVP (últimos 6 meses)
No
Sí
Percepción de disponibilidad de jeringuillas estériles
Fácil o muy fácil
Difícil o muy difícil
Resultado autodeclarado de infección por el VIH
Negativo
Positivo
Desconocido
Resultado autodeclarado de infección por el VHC
Negativo
Positivo
Desconocido
Dar jeringuillas usadas
Edad inicio inyección de drogas (años)
< 15
≥ 15
Da o toma droga disuelta de otra jeringuilla usada por otra persona
No
Sí
Pareja estable UDVP (últimos 6 meses)
No
Sí
Conducta sexual de riesgo con pareja ocasional (últimos 6 meses)
No
Sí
Lugar de obtención de jeringuillas estériles
PIJ/farmacia
Otros lugares
1
5,58 (2,37-13,14)*
1
12,65 (5,54-28,90)*
1
2,91 (1,28-6,59)*
1
3,84 (0,96-15,37)
1
1,96 (0,82-4,67)
0,33 (0,05-2,27)
1
7,34 (1,45-36,47)*
5,98 (0,69-52,0)
1
0,23 (0,09-0,62)*
1
4,92 (2,22-10,90)*
1
5,82 (2,56-13,23)*
1
4,03 (1,35-12,03)*
1
4,14 (0,91-18,89)
IC: intervalo de confianza; OR: odds ratio; PIJ: programa de intercambio de jeringuillas; UDVP: usuario de drogas por vía parenteral; VHC: virus de la hepatitis C; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
*Valores significativos (p < 0,05).
Discusión
La prevalencia de dar (13,3%) y recibir
(17,7%) jeringuillas usadas en los últimos 6 meses entre los UDVP estudiados
fue inferior a la observada en otros estudios nacionales7 y similar a la descrita en
el período 1998-2000 en usuarios de
programas de intercambio de jeringuillas
en Galicia, Sevilla y Valencia (el 16, el
17,6 y el 12,2% de ellos se inyectaron
con jeringuillas usadas en el último mes,
respectivamente)11. Sin embargo, las diferencias en las definiciones y los períodos de referencia de las conductas de
riesgo analizadas dificultan la comparabilidad entre estudios. Si se compara la
prevalencia de las prácticas directas de
compartir con las medidas anteriores del
estudio llevado a cabo en Cataluña2, se
observa una disminución progresiva en
los sucesivos estudios. No obstante, se
mantiene una elevada prevalencia de
UDVP que comparten indirectamente
material para la inyección de drogas –tales como recipientes para diluir la drogas,
filtros y otros materiales para la dilución–,
incluso mayor que la prevalencia de dar y
recibir jeringuillas usadas, lo que confir-
530
Med Clin (Barc). 2006;127(14):526-32
ma los resultados obtenidos en otros estudios similares realizados en España14 y
otros países13.
La prevalencia de infección por el VIH
obtenida a partir de las muestras de saliva (56,9%) fue superior a la observada
en otros estudios y países de la Unión
Europea en consumidores de drogas5. Es
de esperar una elevada prevalencia del
VIH en el colectivo de UDVP estudiado,
ya que un porcentaje elevado de ellos podría presentar una infección adquirida
hace años. De hecho, datos preliminares
no publicados de un estudio reciente
para determinar las características epidemiológicas de los recién infectados por el
VIH (Proyecto AERIVIH, La Fundació Marató de TV3, 022010) muestran que tan
sólo en un 13% de las infecciones recientes el grupo de transmisión corresponde a UDVP.
La información sobre la prevalencia del
VIH entre los nuevos UDVP es un indicador más eficaz de las infecciones recientes por el VIH. Así, la prevalencia en
aquellos con menos de 2 años de consumo fue del 18,2%, similar a la obtenida
en un estudio nacional donde se observó
una prevalencia del 21,5% en el grupo de
nuevos consumidores5.
El número de UDVP que están en un
PMM se ha incrementado en los últimos
años. Diversos estudios evidencian que
este subgrupo sigue inyectándose drogas,
aunque con una frecuencia menor, compartiendo material de inyección y teniendo
relaciones sexuales desprotegidas18. De
hecho, no se observaron diferencias significativas en la prevalencia de prácticas de
riesgo entre el grupo que se hallaba en
PMM y el que no lo estaba en el momento
de la entrevista (datos no mostrados). Por
todo ello, no se consideró criterio de exclusión para el estudio el hecho de estar en
un PMM en la actualidad.
Los modelos de regresión logística realizados indican que las prácticas directas
de compartir material de inyección se
asociaron con el número de drogas usadas, la edad de inicio de inyección, tener
una pareja sexual estable también UDVP,
compartir material de inyección de forma
indirecta y no usar siempre el preservativo en las relaciones sexuales con las parejas ocasionales.
La inyección de drogas con jeringuillas
usadas ajenas fue más frecuente entre los
UDVP que habían consumido 4 o más
drogas diferentes en los últimos 6 meses,
lo que pone de manifiesto la posible asociación entre policonsumo de drogas y
hábito de compartir que se ha observado
en numerosos estudios8,19. La asociación
entre consumir un número elevado de
drogas y las prácticas de riesgo asociadas a la inyección es esperable, pues podría estar identificando a un grupo de
UDVP con una drogodependencia más
importante y, por tanto, con un consumo
más problemático. Se ha señalado que el
grado de dependencia se asocia positivamente con el uso compartido de jeringuillas, ya que el adicto se encuentra inmerso
en una conducta de búsqueda imperiosa
de una sustancia psicoactiva que puede
llevarle en determinadas circunstancias a
no valorar adecuadamente los riesgos
que entrañan algunas formas de administración20.
Haberse iniciado joven en el consumo
parenteral de drogas también se asoció
con la práctica de dar jeringuillas usadas.
Diversos estudios han mostrado que los
jóvenes UDVP y con poco tiempo de consumo parenteral presentaban prácticas
de riesgo más elevadas que aquellos con
una historia larga de consumo y un riesgo
más elevado de infección por el VIH21,22.
En general, los UDVP jóvenes y recientes
acuden a centros de intercambio o distribución de jeringuillas en menor medida
que los más experimentados, por lo que
será importante desarrollar precozmente
iniciativas que puedan reducir el riesgo
de estas infecciones entre los usuarios
más jóvenes.
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DE DROGA POR VÍA PARENTERAL RECLUTADOS EN LA CALLE
Tener una pareja estable UDVP fue también un factor de riesgo de las prácticas
de aceptar y dar jeringuillas usadas, resultado que coincide con lo observado en
otros estudios23. Parece ser que los UDVP
con parejas estables también drogadictas
consideran una práctica de bajo riesgo de
transmisión del VIH el hecho de compartir
material de inyección con estas parejas,
de modo que es una práctica frecuente
entre ellas. De hecho, de los UDVP que
en este estudio afirmaron tener una pareja estable también UDVP y haber compartido jeringuillas en los últimos 6 meses,
aproximadamente tres cuartas partes declararon haber realizado esta práctica
«siempre» con sus parejas estables (datos no mostrados). Además, al riesgo de
infección por el VIH debido al intercambio
de jeringuillas se suma el riesgo de infección por vía sexual no sólo del VIH, sino
de otras infecciones de transmisión sexual, especialmente entre las mujeres. En
particular, el 43,2% de las mujeres y el
15,6% de los varones entrevistados habían mantenido relaciones sexuales con
una pareja estable UDVP, y sólo el 23,7 y
el 30,3%, respectivamente, usaron el preservativo.
En la mayoría de los UDVP hay más de
un comportamiento de riesgo de infección por el VIH y otras infecciones. Así, el
uso del preservativo y el intercambio de
material de inyección no fueron factores
independientes entre sí, pues no usar el
preservativo en las relaciones sexuales
con las parejas ocasionales de los últimos
6 meses se asoció significativamente con
la práctica de dar jeringuillas usadas.
Aparte de las conductas sexuales de riesgo, también se observó una asociación
importante entre las prácticas directas e
indirectas de compartir material para la
inyección de drogas, al igual que en otros
estudios de ámbito nacional8 e internacional24.
Entre las limitaciones del presente estudio destaca, en primer lugar, la imposibilidad de obtener muestras aleatorias de
UDVP y, por tanto, de descartar sesgos
de selección, aunque se ha intentado minimizarlos reclutando a UDVP de zonas
geográficas distintas en diferentes horas
del día. En España se está produciendo
un importante descenso del uso de la vía
inyectada para el consumo de drogas en
los últimos años25. Analizando la situación actual del consumo de drogas en
Barcelona y alrededores, es probable que
en nuestro estudio se hubiera establecido
contacto con los UDVP más visibles de
las zonas de venta y consumo de drogas,
con más años de consumo y con peor
estado de salud, por lo que los datos de
prevalencia de la infección por el VIH
pueden estar sobrestimados. Así, los resultados obtenidos no podrán generalizarse al conjunto de UDVP de Cataluña,
por lo que en futuros estudios habría que
intentar reclutar a UDVP más jóvenes o
esporádicos, así como diversificar más
las fuentes de captación de los participantes para poder obtener una muestra
más representativa. La segunda limitación tiene que ver con la validez de los
datos, pues es probable que la prevalencia de algunas conductas de riesgo esté
subestimada por ser socialmente reprobables y haberse recogido mediante el
autoinforme. No obstante, se han descrito previamente la fiabilidad y validez de la
información autonotificada en esta población26. Además, el hecho de que fueran
ex toxicómanos quienes realizaron las entrevistas podría haber contribuido a incrementar la validez de la información.
Por último, al tratarse de un estudio descriptivo transversal, no podrán establecerse relaciones de causalidad entre los
factores de riesgo analizados y las prácticas de recibir y dar jeringuillas usadas.
A pesar de las limitaciones, los datos de
este estudio reafirman la necesidad de
mantener los esfuerzos en prevención dirigidos a esta población, ya que se observa una continua transmisión de la infección por el VIH en el colectivo de UDVP.
Además, la elevada prevalencia autodeclarada de infección por el VHC (82,1%)
coincide con las prevalencias extremadamente elevadas entre los consumidores
de drogas por vía parenteral en otros países de la Unión Europea5, de modo que
resulta necesario tratar y prevenir también
esta infección en el colectivo. Los UDVP
pertenecientes a determinados subgrupos
de población presentan un riesgo más
elevado de adquirir el VIH y otras infecciones. En este sentido, el presente estudio ha permitido identificar a un subgrupo
que mantiene prácticas de riesgo relacionadas con la inyección de drogas. En particular, los más jóvenes, policonsumidores
y que mantienen relaciones sexuales con
parejas UDVP deberían ser el centro de
atención de los programas de prevención
a desarrollar.
Los resultados hallados inducen a pensar
que deberían reforzarse las estrategias de
reducción de daños dirigidas a aquellos
que acaban de iniciarse en el uso inyectado de drogas, ya sea directa o indirectamente a través de los agentes de salud,
así como adaptar los mensajes preventivos a la realidad actual de estas prácticas
de inyección. Continúa habiendo un elevado porcentaje de inyectores que comparten material de inyección de forma indirecta, por lo que estos mensajes deberían
considerar todas las fases de preparación
de la droga y de prácticas de inyección
que pueden permitir la transferencia de
sangre infectada con el virus, así como
incluir siempre a sus parejas sexuales.
Igualmente, las intervenciones preventivas dirigidas a este colectivo deberían in-
cluir una aproximación de salud global,
que contemple tanto los comportamientos de inyección como las conductas sexuales de riesgo. Para ello es necesario
potenciar los servicios comunitarios integrales que aborden tanto aspectos educativos como asistenciales, prestando especial atención a la prevención, diagnóstico
precoz y derivación del VIH, VHC e infecciones de transmisión sexual.
Agradecimiento
Los autores quieren expresar su gratitud a la
asociación Àmbit Prevenció, responsable de la
realización del trabajo de campo, y a los entrevistadores que participaron en el estudio.
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FE DE ERRATAS
En el artículo «Descripción de inmunógenos de Chlamydia pneumoniae reconocidos por los sueros de sujetos con enfermedad arterial periférica»
publicado en Medicina Clínica. 2006;126:721-727, se produjo un error:
Ana Camacho pertenece al Laboratorio Vircell y no al Departamento de Estadística de la Universidad de Granada y Juan de Dios Luna
pertenece al Departamento de Estadística de la Universidad de Granada y no al Laboratorio Vircell.
532
Med Clin (Barc). 2006;127(14):526-32