Artritis séptica - Curso de Actualización Sobre el Manejo de

Colegio de Médicos de La Provincia de Buenos Aires
Distrito V. Escuela Superior de Educación Médica (ESEM)
Artritis séptica
Nota aclaratoria
o
o
o
o
La medicina es un área en constante evolución.
Se recomienda a los lectores que analicen los
datos de cada fármaco para comprobar la dosis
recomendada.
Es responsabilidad ineludible del médico
determinar la dosis y el tratamiento mas
indicado para cada paciente en función de su
experiencia y el conocimiento de cada caso
concreto.
Los organizadores del curso no asumen
responsabilidad alguna por los daños que
puedan generarse a personas o propiedades
como consecuencia del contenido de este curso.
¿Que es una emergencia y una
urgencia?



Una emergencia es aquella situación que pone en
peligro inmediato la vida del paciente o la función
de un órgano.
Una urgencia se puede definir como la aparición
fortuita en cualquier lugar o actividad de un
problema de causa diversa y gravedad variable que
genera la conciencia de una necesidad inminente
de atención por parte del sujeto que lo sufre o de
su familia.
En una urgencia la evolución puede ser lenta y no
necesariamente mortal, pero debe ser atendida en
forma rápida para evitar complicaciones mayores.
¿Que es una emergencia y una
urgencia?


En las enfermedades de compromiso
sistémico (LES, Vasculitis primarias, etc)
hemos visto cuadros que configuran
urgencias o emergencias (anemia hemolítica,
púrpura trombocitopénica autoinmune,
pericarditis, miocarditis, etc).
El manejo de estas condiciones es el mismo
en pacientes con o sin enfermedad
reumática.
Curso de Actualización sobre el manejo
del paciente reumático
Un paciente con artritis de una
articulación
Monoartritis aguda
Monoartritis:
calificadores semánticos
Monoartritis: 1 articulación.
Oligoartritis: 2 - 4 articulaciones.
Poliartritis:5 ó mas articulaciones.
Monoartritis:
calificadores semánticos
Aguda: menos de 6 semanas
Inflamatoria o no inflamatoria
Persistente o Periódica.
Ley Nro 1
El interrogatorio y
el exámen físico
NO
se derogan por
cuestiones de
necesidad y
urgencia.
Monoartritis: ¿Qué
consignar en la Historia
Clínica?
Anamnesis:
Edad y sexo.
Duración de síntomas.
Antecedentes de episodios previos.
Curso evolutivo.
Antecedentes (familiares, enfermedades y
traumatismos previos).
– Hábitos (sexuales, etilismo, abuso de drogas)
– Uso de medicamentos.
–
–
–
–
–
Monoartritis: ¿Qué
consignar en la Historia
Clínica?
Examen Físico:
– Revisión de aparatos y sistemas: útil para la
búsqueda de focos primarios de infección o
para determinar que repercusión general tiene
el cuadro articular.
– Búsqueda de signos y/o síntomas generales
para diagnóstico temprano de una enfermedad
sistémica como causa del compromiso
monoarticular.
Monoartritis:
¿Qué debemos preguntarnos?
¿Es el compromiso articular o periarticular?
¿Está afectada realmente una sola articulación?
¿Cual es la articulación afectada?
¿Lleva más o menos de 6 semanas de evolución?
¿Puede tratarse de una artritis infecciosa?
¿Estamos frente a una entidad aislada o una
enfermedad sistémica?
Monoartritis Aguda (MAA)
• Primer diagnóstico a considerar:
infección
1. Suponer que la articulación está infectada hasta
tanto se demuestre lo contrario.
2. Una artritis séptica es una emergencia
reumatológica.
3. Puede ocasionar la rápida destrucción de la
articulación y hasta la muerte del paciente.
4. Confirmar que la articulación esta inflamada:
existen causan extraarticulares que pueden ser
confundidas con monoartritis.
Artritis séptica
Es la inflamación de la cavidad articular, el líquido
sinovial, la sinovial y el cartílago articular ocasionada
por la invasión de microorganismos.
Ocurre por diseminación hematógena (mas común)
y en menor medida por diseminación de un foco
infeccioso contiguo o por inoculación (traumatismo,
heridas, procedimientos quirúrgicos).
En 10-30% de los casos en que no se aísla germen
en la articulación, el diagnóstico se sostiene por
cultivos obtenidos de otros sitios o por hallazgos
clínicos, radiológicos o histológicos que sugieren la
presencia de una infección articular.
Artritis séptica
Incidencia: 2-6 casos por 100.000 habitantes
al año.
En pacientes con AR se eleva a 28-38 por
100.000 y llega a 40-68 por 100.000 en
pacientes con prótesis articulares.
En 25-50% de los casos el cuadro deja una
secuela articular.
Artritis séptica
Los pacientes se presentan con
síntomas constitucionales ( fiebre,
escalofríos o compromiso del estado
general).
Sin embargo en enfermos debilitados,
con dosis elevadas de corticoides o
terapia biológica estos síntomas pueden
estar ausentes.
Organismos que causan
artritis séptica
Cocci grampositivos
Adultos (%)
S. aureus
S. pyogenes, S. pneumoniae
Cocci gramnegativos
N. gonorrhoeae, meningitidis
H. influenzae
Niños (%)
35
10
>50
16
50
<1
8*
<5
Bacilos gramnegativos
E. coli, Salmonella
y Pseudomonas species
Micobacterias y hongos
5
<1
*Requiere medios especiales
†Requiere tejido sinovial
9
<1†
Artritis séptica
La afección es monoarticular en 80% a 90%
de los casos.
La rodilla es la articulación mas
frecuentemente comprometida (50% de los
pacientes), seguida por la cadera, el codo, el
tobillo, la muñeca, el hombro, la
esternoclavicular, la sacroilíaca y las
articulaciones pequeñas de las manos y de
los pies.
Artritis séptica en
Argentina



Se analizaron 2188 egresos por artritis piógenas en
Argentina entre 2006-2010 de las cuales 67.8%
correspondieron a hombres y 32.2% a mujeres, con
una edad promedio de 49.9 años.
El promedio de estadía fue de 13.4 días y la
mortalidad intrahospitalaria fue de 2.1%.
La edad promedio al ingreso fue significativamente
inferior en hombres con respecto a las mujeres (47.4
años vs 52.1 años; p < 0.0001).
Bruno D y col. Congreso Panamericano de Reumatologia, 2014
Artritis séptica en
Argentina



La mortalidad intrahospitalaria (ajustada por edad)
fue similar en hombres y mujeres, (2.16% vs 1.99%;
p 0.3).
La mortalidad intrahospitalaria se eleva si la edad al
ingreso es mayor: hasta 45 años de edad fue de
0.8% y en mayores de 45 años de edad fue de 3.1%
(p< 0.001).
La mortalidad en la provincias con Índice de
Desarrollo Humano (IDH) > 0.830 fue de 2.71% vs
1.90% en las provincias con IDH < 0.830.
Bruno D y col. Congreso Panamericano de Reumatologia, 2014
Artritis no gonocócicas
Bacterianas no gonocócicas:
– 60% S. aureus: AR, neonatos,
hospitalizados, adictos a drogas i.v.,
SIDA
– 18% Gram negativos: sospechar H.
influenzae en muy jóvenes y E. coli,
Proteus, Pseudomona y Serratia en
mayores e inmunodeprimidos.
– Anaerobios: inmunodeficiencias, heridas
en una extremidad o cáncer
gastrointestinal.
Para pensar…
Paciente de 30 años con artritis de
rodilla derecha de 5 días de
evolución. Hace 48 hs. presenta
equivalentes febriles y decaimiento.
¿Que diagnóstico plantea?
Primer
diagnóstico:
Artritis séptica
Monoartritis Aguda: Cristálicas
Urato monosódico: sospechar en varón
de mediana edad o mujer
postmenopáusica
– Clásico compromiso de primera
articulación metatarsofalángica
(podagra)
– Librado a su evolución: curso
poliarticular
Otros cristales:
– Pirofosfato de calcio (CPPD).
– Hidroxiapatita (HA).
Para pensar…
Paciente de 56 años, obeso con
antecedente de etilismo crónico y
diabetes, que consulta por artritis de
rodilla derecha de 20 días de
evolución.
¿Qué diagnóstico plantea?
Artritis cristálica?
NO !
Ante toda monoartritis
aguda….
Descartar
Artritis séptica!
Artritis gonocócicas
– Es la causa mas común de artritis
infecciosa en adultos jóvenes.
– Adultos sexualmente activos.
– Las mujeres se afectan 3 veces más que
hombres.
– La triada clasica : artritis migratriz,
tenosinovitis y dermatitis.
Tenosinovitis

Inflamación en el dorso de la mano derecha.
Tenosinovitis

El mismo paciente 5 días después
Lesiones cutáneas

Lesiones pustulosas.
Busque el gonococco…
Exudado uretral, anal, faringeo, punción articular o
de partes blandas y/o pustulas
Artritis gonocócicas
Bacteriémica
Mas frecuente.
Poliartritis migratriz.
Tenosinovitis de
muñeca y rash.
Rodilla, codo,
muñeca, tobillo.
Aislamiento articular
de N. gonorrhoeae
20%.
Supurativa
Menos frecuente.
Mono artritis aguda.
No sinovitis.
No Rash.
Rodilla, muñeca,
tobillo, interfalángicas
Se aisla N.
gonorrhoeae > 50%.
Monoartritis: Estudios
diagnósticos
Líquido sinovial.
Laboratorio general.
Rx.
RMN.
Centellografía.
TAC.
Artroscopía.
Biopsia sinovial.
Monoartritis
Estudios diagnósticos
Liquido sinovial
1. Aspecto macroscópico.
2. Recuento celular total y diferencial.
3. Búsqueda de cristales.
4. Tinción de Gram, cultivo para
gérmenes comunes y atípicos según
sospecha clínica.
Liquido sinovial
El liquido sinovial es un ultrafiltrado del plasma con el
agregado de acido hialurónico secretado por las células
sinoviales tipo B.
Posee pequeñas cantidades de proteínas de alto peso
molecular (fibrinogeno, inmunoglobulinas y
lipoproteinas) que aumentan en los procesos
inflamatorios.
•
•
•
1. Aspecto: claro, transparente.
2. Consistencia: clara de huevo (por el ácido
hialurónico).
3. Contenido celular: menos de 300 células por mm.
(células sinoviales y mononucleares).
Liquido sinovial
El líquido sinovial, en condiciones normales,
está presente en pequeña cantidad en todas
las articulaciones.
Cuando una articulación se inflama aumenta
la cantidad de este líquido.
El estudio del líquido sinovial debe
estar incluido en el estudio de todo
paciente con enfermedad
monoarticular aguda.
Artrocentesis
Es una técnica que consiste en extraer
una muestra de líquido sinovial para
analizarlo posteriormente o en algunas
ocasiones también se realiza para
aliviar el dolor en una articulación muy
inflamada.
Su análisis ayuda a establecer la causa
de la inflamación.
Artrocentesis
Normas de bioseguridad.
Contraindicaciones: alteración de la
coagulación, terapia anticoagulante, celulitis
local.
El líquido debe ser estudiado dentro de las 2
horas de extraído.
El líquido debe ser enviado en:
Tubo estéril : gram + cultivo.
Tubo heparinizado: recuento celular y
estudio cristalográficos.
Solo unas pocas gotas de líquido son
suficiente para su estudio.
Utilidad
Permite el diagnóstico de certeza en la
mayoría de las artritis sépticas y las
inducidas por cristales.
Esencialmente por sus
características macroscópicas y
recuento celular permite diferenciar
entre líquidos inflamatorios y no
inflamatorios.
Artrocentesis
•
•
•
•
•
•
•
Examen macroscópico
Color.
Transparencia.
Viscosidad.
Examen microscópico
Recuento de glóbulos blancos.
Recuento diferencial.
Identificación de cristales.
Cultivos.
Liquido Sinovial
Estudio macroscópico
Color y transparencia normal
Incoloro: normal - no
inflamatorio
 Transparente (cristal de roca)
Liquido Sinovial
Estudio macroscópico
Color y transparencia
Turbio
(NO SIGNIFICA
ARTRITIS SEPTICA)
Liquido Sinovial
Estudio macroscópico
Color y transparencia
Hemorrágico
• Hilos de sangre o
• Difuso con glóbulos rojos
crenados
Liquido Sinovial
Estudio macroscópico
Color y transparencia
Lechada de cal (blanco tiza) por urato
monosódico (UMS) o hidroxiapatita (HA).
Quiloso: derrames crónicos en AR /LES ,
por obstrucción linfática o por fracturas
subcondrales.
 Grisaceo por sinovitis protésica o
retención de plomo intraarticular
 Cuerpos riciformes (signo de pimienta
molida): ocronosis.
Liquido Sinovial
Estudio macroscópico

1.
2.
3.
Viscosidad
Normal: hilo fino de 3-5
mm.
Disminuye en la
Inflamación (gota a gota).
Aumentada en
hipotiroidismo, amiloidosis
y condromatosis sinovial.
Viscosidad
normal
Liquido Sinovial
Estudio macroscópico
Viscosidad
aumentada
Diferentes tipos de
liquido sinovial
•
•
•
•
No inflamatorio.
Inflamatorio.
Purulento.
Hemorrágico.
No inflamatorio (grupo I)
Liquido claro y transparente
Menos de 3000 cel/mm3. Menos del 25% PMN
Osteoartritis.
Trauma.
Reducción brusca de altas dosis de
corticoides.
Necrosis osea avascular.
Osteocondromatosis.
Ruptura meniscal.
Distrofia simpático refleja.
Amiloidosis.
Pancreatitis.
Enfermedad metabólica (acromegalia).
Inflamatorio (grupo II)
Más de 3000 cel /mm3
Séptica.
AR/Colegenopatias.
Artritis seronegativas.
Artritis cristálicas.
Behcet.
Vasculitis.
Leucemia.
Cuerpo extraño.
Purulento (grupo III)
Más de 50000 cel /mm3
Más del 90% PMN
Séptica.
Tuberculosis.
Pseudosepsis.
Hemorrágico (grupo IV)
Artritis séptica.
Trauma.
Discrasia sanguínea.
Neuroartropatia (Charcot).
Tumores: sinovitis pigmentada vellonodular.
Condrocalcinosis.
Prótesis articulares.
Enfermedades mieloproliferativas.
Hombro de Milwaukee.
Monoartritis
Estudios diagnósticos
Laboratorio general
Hemograma.
2. Coagulograma.
3. Otros: Glucemia, función renal,
hepatograma, eritrosedimentación.
4. Acido úrico sérico: puede ser normal en
30% de los pacientes con crisis gotosas.
1.
Monoartritis
Estudios diagnósticos
Radiografías (uso limitado)
1. En artritis séptica solo revelará
aumento de partes blandas.
2. En otras casos permitirá diagnósticar
una fractura, condrocalcinosis,
calcificaciones periarticulares, cuerpos
extraños, signos de NOA o tumores.
Ecografia:

En corte longitudinal/ transversal se observa tenosinovitis del
compartimento extensor con distensión de la vaina.
Monoartritis: otros
estudios
RNM, Centellografía y TAC son
especialmente útiles en pacientes con MAA
en los que no se logra el diagnóstico
inicial, o con sospecha de infección en
articulaciones axiales (discitis/ sacroileitis)
o de difícil acceso (cadera).
La RMN permite también identificar mejor
las lesiones inflamatorias, degenerativas o
traumáticas y las alteraciones de
ligamentos, tendones, músculo y hueso.
Pinzamiento uniforme de cadera: artritis séptica
La RNM muestra la presencia de
edema articular (blanco)
Los cuerpos vertebrales de T8-T9 y T10, al igual que las interlineas
discales respectivas presentan alteración morfológica y de señal con
algunos sectores de refuerzo patológico, heterogéneo luego de
inyectado el contraste. Hay aumento de señal en T2 y STIR a nivel de los
discos intervertebrales de T9-T10 y T10-T11 con incremento en el
contenido acuoso de los mismos.
La visualización de la sacroileitis en mas evidente en RNM
Sacroileitis por RMN
Monoartritis
Estudios diagnósticos
Biopsia sinovial – artroscopía.
Está indicada en pacientes con MAA que no
responden al tratamiento inicial, o con
sospecha de artritis bacteriana con cultivos
negativos, sinovitis por cuerpo extraño,
infecciones por micobacterias, sarcoidosis,
osteocondromatosis y sinovitis pigmentada
vellonodular.
También permite el drenaje de la
articulación.
Síndrome
monoarticular agudo
Periarticular?
•Tendinitis.
•Bursitis.
•Lesión osea.
•Infeccion TCS.
•Sobreuso.
•Gonococo.
Monoartritis aguda?
Laboratorio general/ RX
Artrocentesis + estudio de liquido sinovial
Recuento celular/ Gram/Cultivos /Cristales
Inflamatorio
Cultivo + : Artritis septica
Cultivo - : TBC, Hongos, Cristales, otros
No inflamatorio
Trauma
Alt. Coagulación
Cristales
NOA
Monoartritis Crónica
(MAC)
Artritis de una articulación de más
de 6 semanas de evolución.
MAC: etiología
•
•
•
•
•
•
Infecciosas
Tuberculosis.
Brucelosis.
Germenes piogenos.
Enf. Lyme.
Hongos.
Parasitosis.
MAC: etiología
•
•
•
•
•
•
•
Enfermedad inflamatoria
articular
Artritis Reumatoidea.
EASN.
Artritis cronica juvenil.
Sarcoidosis.
Enf Behcet.
Conectivopatias.
Artropatías cristálicas.
Enfermedades no inflamatorias
que provocan MAC
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
OA.
Condromatosis.
Osteocondritis disecante/ NOA.
Problemas mecánicos.
Artropatia neuropatica.
Hemofilia.
Distrofia simpático refleja.
Tumores benignos o malignos.
Amiloidosis.
Fracturas por sobrecarga.
Monoartritis Crónica
Enfoque clínico
1. Punzar la articulación.
2. Buscar claves diagnósticas fuera
de la articulación.
3. Radiología.
4. Pruebas complementarias según
sospecha clínica.
5. Biopsia sinovial.
Artritis séptica en pacientes
con enfermedad articular
pre-existente
El 46% de las artritis sépticas ocurren en pacientes
con enfermedad articular pre-existente.
De estos,14% tienen AR y 10% otras formas de
artritis inflamatorias.
Otros factores de riesgo son prótesis articulares,
catéteres, abuso de drogas, diabetes, traumatismos,
infecciones previas, edad avanzada y pobreza.
Un estudio señaló que los pacientes con AR tienen 4
veces mas riesgo para artritis séptica (IC 95 1.98.3).
Artritis séptica en pacientes
con enfermedad articular
pre-existente
Sospechar si:
El paciente tiene una crisis de 1 sola articulación o
una articulación mucho mas inflamada que las
demás.
Hay pérdida significativa y brusca de la función
articular.
El líquido suele contener entre 20.000 a mas de
50.000 células.
La presentación pueder ser menos explosiva en
pacientes con corticoides o biologicos.
La rodilla suele ser la articulación mas afectada.
Artritis séptica en pacientes
con enfermedad articular
pre-existente
El retraso diagnóstico es común: el conteo de blancos
puede ser normal hasta en 50% de los pacientes con
AR.
Fiebre, escalofrios y sudoración nocturna aparecen
solo en 30% de los casos.
No esperar el resultado de los cultivos para iniciar
tratamiento antibiótico y tratar aún con tinción
directa para germenes comunes negativa.
La destrucción articular y del cartilago ocurre en solo
10 dias; hay riesgo de sepsis y muerte.
Remover todo el líquido articular posible.
Artritis séptica en pacientes
con enfermedad articular
pre-existente
En pacientes con AR y terapia biológica el riesgo de
infección articular se duplica.
En particular durante los primeros 6 meses de
tratamiento.
No parece haber diferencias entre Etanercept,
Adalimumab e Infliximab.
La existencia de un reemplazo articular previo es un
factor de riesgo extra.
J B Galloway y col. Risk of septic arthritis in patients with RA and the
effect of anti-TNF therapy: results from the British Society for
Rheumatology Biologics Register. Ann Rheum Dis 2011;70:1810–1.
Artritis séptica:
tratamiento




Una vez realizados los cultivos inicie tratamiento
antibiótico, endovenoso, empírico (según la
sospecha clínica), hasta obtener el resultado de los
cultivos y antibiograma.
Repita la punción y aspiración articular en forma
diaria, de ser necesario, con el objetivo de disminuir
el dolor la presión intraarticular y remover detritus.
Puede realizarse con igual fin una artroscopia.
Evite cargar la articulación aunque no es necesario
inmovilizar a la misma: indique movimientos pasivos
en forma precoz para evitar la atrofia muscular y
posiciones viciosas.
Consulte al especialista
Sin embargo los pacientes suelen concurrir a salas de
emergencia y la consulta no es siempre posible.
Ante la
posibilidad de
artritis séptica…
Nunca indique tratamiento
empírico, sin realizar cultivos y
con antibióticos orales.
Bibliografía
•
•
•
•
•
Acevedo Vazquez E, Molina J. Artritis séptica no
gonocócica. En Tratado Hispanoamericano de
Reumatología.
EULAR. Compendium on Rheumatic Diseases.
Kelley. Tratado de Reumatologia. 7ma Edición en
Español.
Pinto Peñaranda L, Pineda Tamayo R. Artritis
gonocócica. En Tratado Hispanoamericano de
Reumatología.
Reginato AJ, Schumacher HR. Atlas of synovial fluid
analysis. Media PA: Lea & Febiger Publishers; 1991.
Fin