Juramentos de escuelas médicas en la historia y sus compromisos

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Revista Argentina
de Educación
Juramentos
de escuelas
médicasMédica
ARTÍCULOS ORIGINALES
Vol 6 - Nº 1 - Julio 2013: 3-7
Juramentos de escuelas médicas en la historia y sus
compromisos con la educación
*ANA MARÍA RANCICH, RICARDO JORGE GELPI
Instituto de Fisiopatología Cardiovascular, Departamento de Patología,
Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires
RESUMEN
Propósito: Analizar lo que manifiestan los juramentos de las escuelas médicas de distintas épocas sobre el
proceso de enseñanza-aprendizaje. Método: Se seleccionaron quince������������������������������������
fórmulas: siete
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antiguas y medievales; ocho modernas y contemporáneas. Se señalaron las expresiones referidas a estos aspectos, analizando
coincidencias y disidencias. Resultados: Los textos antiguos y medievales, excepto uno, manifiestan algún
aspecto formativo: instrucción oral, aprendizaje de habilidades, discusiones, disecciones y evaluación. Uno
moderno basa la enseñanza en “sentido común, observación, método y experiencia”. Los contemporáneos
pierden estos elementos, salvo dos que refieren “calificación y placer por enseñar lo aprendido”. Discusión:
Los primeros juramentos señalan aspectos educativos, ya que los graduados estaban comprometidos a enseñar, debido a que eran grupos cerrados y pequeños. Ocurre lo contrario en la actualidad: los que juran no
están obligados a enseñar dependiendo de su vocación y calificación.
Palabras clave: Juramento Hipocrático - Juramentos Médicos - Educación Médica - Proceso de enseñanzaaprendizaje
INTRODUCCIÓN
“...el agreste Centauro abrigaba tiernos sentimientos
hacia el hombre, porque era así su temple, educó, en
un tiempo, al afable artesano del alivio que el cuerpo
fortalece, a Asclepio, el héroe que protege a todos de
múltiples dolencias...”
Píndaro, Oda Pítica III1
El Centauro Quirón fue considerado el primer
maestro de la Medicina. Asclepio, su discípulo en este
arte, lo superó realizando obras de magia y resucitando a los muertos. Fue por ello que Zeus lo castigó
dándole muerte. Apolo, padre de Asclepio, le suplicó
a Zeus que lo convirtiera en Dios. Éste accedió a tal
petición. Es por ello que fue adorado en los templos
donde los sacerdotes sanaban a los enfermos. También se constituyeron familias de médicos llamados
Asclepiades. Sin embargo, en ambos grupos, no se
alcanzaba a atender a todos los enfermos. Por ello,
debían adoptar a extraños para enseñarles este arte
y temiendo que desacreditaran su reputación, como
lo había hecho Asclepio, los obligaban a prestar juramento. Simultáneamente en Cos, Hipócrates comenzó
a curar y a enseñar su arte obligando a sus discípulos
a comprometerse, a través de un juramento, con sus
pacientes, una forma de vida, el ejercicio profesional,
el maestro y los discípulos2.
A pesar de ello, este juramento no fue un texto ampliamente usado en la antigüedad, ni en el Medioevo ni
en la Modernidad. En la antigua Grecia, la práctica y
enseñanza médica eran libres: no se obtenían títulos ni
habilitaciones3, pero, a pesar de ello, hubo cierta forma de
enseñanza. Así lo manifiesta el Juramento Hipocrático4, 5:
“... Enseñaré los preceptos y la instrucción oral y
toda otra enseñanza...”
El Juramento Hipocrático constituyó la guía para
los médicos en su relación con los pacientes y con el
grupo profesional; pero no fue un documento inalterable, sino que se modificó a través de los siglos,
teniendo en cuenta la función y el uso del mismo6.
Las modificaciones sustanciales son principalmente
las referidas al grupo educativo y a la enseñanza7.
Actualmente, las escuelas médicas tratan de asegurarse de que sus integrantes se comprometan con la
profesión a través de juramentos; llevando a la práctica las obligaciones expresadas en los mismos. Esto
se demuestra en trabajos de las últimas décadas que
*Instituto de Fisiopatología Cardiovascular, Departamento de Patología, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires. J.E. Uriburu
950 – Piso 2 – C1114AAD Buenos Aires -Argentina. Tel/Fax: 54 11 4962 4945 ó 4508 3606/7 Interno 302
E-mail: [email protected] ; [email protected]
4
analizan el uso y contenido de los juramentos médicos
utilizados en Estados Unidos, Canadá, Argentina,
Australia, Nueva Zelanda y Brasil8-16.
Por ello, resultó de interés analizar cómo las características de la educación médica se manifiestan
en los juramentos de los diferentes períodos. El
propósito del trabajo es analizar qué manifiestan los
juramentos de escuelas médicas de distintas épocas
sobre la educación, en cuanto a la forma de enseñanzaaprendizaje de la medicina.
MATERIAL Y MÉTODOS
Para analizar qué manifiestan los juramentos sobre el
proceso de enseñanza-aprendizaje, se seleccionaron de
la bibliografía existente quince fórmulas de escuelas
médicas (incluido el Hipocrático) para distintos grados
académicos, teniendo en cuenta la representatividad
de las mismas en dicho período histórico.
En cuanto a la época, los textos se agruparon en dos
antiguos, cinco medievales, dos modernos y seis contemporáneos. De los quince juramentos analizados,
cuatro son modificaciones o versiones del Juramento
Hipocrático (excluido éste). En la Tabla 1 se hallan
consignados los nombres, los períodos a los que pertenecen (y si es versión del Hipocrático), como también
la referencia bibliográfica. Los juramentos médicos
estudiados se dividieron en: a) los que expresan estos
aspectos del proceso de enseñanza-aprendizaje y b)
en aquéllos que no lo expresan; considerándose toda
manifestación que se refiere a diferentes formas de
este proceso.
Se identificaron directamente sobre los juramentos
cada idea que expresara estos elementos para luego
analizarlas en forma separada y en conjunto. El objetivo de esta tarea fue compararlos en cuanto a la
manera de formulación y analizar las coincidencias
y disidencias.
RESULTADOS
Al analizar las quince fórmulas de los juramentos
médicos, se observa que seis de los siete juramentos
antiguos y medievales señalan algún aspecto del
proceso de enseñanza-aprendizaje. En cuanto a los
modernos y contemporáneos, tres textos de los ocho
expresan alguna referencia a este proceso (Tabla 1).
Ninguna de las fórmulas indica exactamente lo mismo que el Juramento Hipocrático. Sólo el Juramento
de la Escuela de Medicina de Montpellier (Doctorado)
se refiere a la instrucción de los hijos del maestro.
El otro juramento antiguo de Iniciación de Caraka,
detalla más elementos de este proceso:
“…También debes aprender la destreza, la habilidad del otro, sin capciosidad. El mundo entero es el
Revista Argentina de Educación Médica Vol 6 - Nº 1 - Julio 2013
Tabla 1
Manifestación de compromisos con el proceso de
enseñanza-aprendizaje en los juramentos médicos
Compro-
miso
Juramentos
médicos
Hacen refe
rencia a aspectos del

proceso
de

enseñanzaaprendizaje

– Hipocrático (Siglo IV a.C.)7
– de Initación de Caraka Samhita (Siglo I
d.C.?)17
– de Asaf (Siglo VII d.C.?)17
– de la Escuela Médica de Montpellier (Doctorado) (Siglo XII o XIII)18
– de la Escuela Médica de Salerno (Doctorado)
(Siglo XII o XIII)*18
– Juramento de la Facultad de Medicina de
París (Bachillerato) (Siglo XV)19
– del Doctor de Basilea (1570)20
– de Yale (1993)12
– del Graduado – Versión Harvard (1998)21




No hacen
referencia





– de la Escuela Médica de Montpellier (Licenciatura) (Siglo XII o XIII)‡18
– de la Universidad Católica de Lovaina (Siglo
XVI)18
– de la Universidad de Berlín (1810)22
– tomado por médicos de Glasgow en la
Graduación (1868)*7
– de los Candidatos al grado de Doctor de
Medicina (1928)*8
– Declaración de Ginebra. (1948, modificado
1968, 1983)*17
* Modificación o versión del Juramento Hipocrático.
maestro del inteligente, y el enemigo del no inteligente.
Por lo tanto, conociendo esto bien debes escuchar y
actuar de acuerdo con las palabras de instrucción, de
incluso, personas no amistosas, cuando sus palabras
son dignas y de una clase que te acarreen fama, larga
vida, fuerza y prosperidad…”
El primer texto medieval, el Juramento de Asaf,
sólo señala como característica de la enseñanza su
origen divino.
En cuanto a las dos�����������������������������
fórmulas de las escuelas
������������
médicas creadas en el Medioevo, especifican con más
detalles algunos elementos del proceso. Por ejemplo,
el Juramento de la Escuela������������������������
Médica�����������������
de París (Bachillerato) manifiesta todas las obligaciones que debía
cumplir el alumno en la institución educativa; indicando las tareas tanto teóricas como prácticas:
“...Concurrir a los ejercicios de la Academia y a
todas las discusiones “quodlibetarias” y “cardinales”
durante dos años.
Sostener tres veces una tesis “quodlibetaria” y una
vez una tesis “cardinal” y asistir a todos los actos de
la Facultad, desde su iniciación hasta su fin.
Practicar con vuestras propias manos, vosotros
mismos, las disecciones anatómicas y las operacio-
Juramentos de escuelas médicas
nes quirúrgicas sobre los cadáveres humanos en
los exámenes probatorios, en presencia de toda la
Facultad...”
El Juramento de la Escuela Médica de Salernos
(Doctorado) manifiesta cómo se realizaba la evaluación para la obtención del título de Doctor. Al respecto
señala:
“...rigurosamente examinado; explicará públicamente puntos de medicina, o en libro de Tegni Gal o
la primero de Avicena o en el libro de los Aforismos...”
También este texto especifica el compromiso de
“no enseñar mentiras o falsedades”.
De las dos fórmulas modernas, sólo el Juramento
del Doctor de Basilea indica algún aspecto educativo.
Basa la enseñanza en el “sentido común, observación,
método y experiencia”.
Los juramentos contemporáneos pierden estos
elementos, salvo los dos últimos. El Juramento del
Graduado – Versión Harvard- se limita a manifestar
que enseñará “lo aprendido”. En cambio el Juramento
de Yale señala:
“…Cuando sea calificado para instruir, impartiré
mi conocimiento con placer, consideraré a mis estudiantes y colegas con afectuosa estima y estimularé
la recíproca evaluación crítica de nuestra labor…”
Llama la atención que uno de los juramentos que
no manifiesta ningún aspecto educativo sea para el
grado de doctor (de los Candidatos al grado de Doctor
de Medicina,1928), siendo que este grado académico
lo habilita para la docencia. Los cuatro restantes,
perteneciendo también a escuelas médicas de distintas
épocas no señalan tampoco ningún aspecto. Si bien
la Declaración de Ginebra no pertenece a ninguna
escuela en particular, la Asociación Médica Mundial
que fue la institución que lo redactó en base al Hipocrático, recomendó su uso en la graduación a todas
las facultades de medicina del mundo, dado que su
carácter general lo hacía aplicable a la diversidad
cultural, religiosa y ética de la comunidad mundial.
En síntesis: de los quince juramentos analizados
sólo nueve (60%) expresan aspectos referidos al proceso de enseñanza-aprendizaje en sus fórmulas a través
de diferentes expresiones.
DISCUSIÓN
Sobre la forma de enseñanza que indica el Juramento Hipocrático, existen diferentes interpretaciones.
Jones considera la clasificación como “curiosa” y “no
habitual” en la época. También indica que los “preceptos” podrían ser reglas generales del arte médico;
la “instrucción oral”, la enseñanza esotérica y la “otra
enseñanza”, la formación práctica7. Para Edelstein, al
considerarlo de origen pitagórico, la primer enseñanza
sería filosófica; la segunda y la tercera, las que debían
ser aprendidas y recordadas por todos los miembros
5
de la escuela, dado que el conocimiento no podía ser
trasmitido a extraños4. Lara considera a la primera
como el conjunto de reglas del ejercicio profesional;
a la segunda, cualquier tipo de enseñanza, y a la última, al resto del conocimiento médico o cuestiones
particulares teóricas y prácticas, que se aprendían
con el paciente guiado por el maestro23. En cambio,
Prioreschi indica que estas estrategias estaban en
conformidad con la enseñanza médica que usaba en
esa época24. Este proceso en las escuelas griegas se
basaba en algunas nociones anatómicas apoyadas
en disecciones de animales y conocimientos semiológicos, farmacológicos y quirúrgicos. Ninguno de los
juramentos analizados conservó la terminología del
Hipocrático, salvo el de Montpellier, que sólo expresa
que dará instrucción.
El Juramento de Caraka también revela objetivos y
formas de aprendizaje, señalando que se puede aprender de cualquier persona. El proceso de enseñanzaaprendizaje en la educación médica en India, consistía
en la lectura por parte del maestro, en voz alta, de un
verso completo del Ayurveda, que luego era explicado detalladamente y discutido con el alumno. Este
aprendizaje se completaba con la actividad práctica
al lado del maestro24.
El Juramento de Asaf considera la enseñanza
como “divina”. También se la identificó como una
instrucción esotérica, por las características de
la relación entre maestro y alumnos y la forma y
contenido del proceso. Se consideraba a la medicina
como una combinación entre ciencia, arte y ética.
La primera se aprendía de los libros o lecciones; la
segunda, por medio de símbolos secretos, y la tercera, era la entrega en espíritu y acción basados en
principios morales25.
A la no existencia de juramentos en la antigüedad
y en los primeros siglos del Medioevo, le siguió un
variado uso en las escuelas médicas recién creadas al
final de esta época3, 6. El ejemplo son las fórmulas de
las Escuelas de Salerno, París y Montpellier. Estas
instituciones tenían tres grados de formación: bachillerato basado en la enseñanza general; licenciatura
teórica basada en discusiones y práctica al lado del
maestro en las visitas al paciente, y el doctorado para
el ejercicio de la docencia. En la finalización de cada
grado usaban algún Juramento2.
El Juramento de la Escuela de Salerno (Doctorado)
expresa la forma de evaluación del alumno y los textos con los que se enseñaba y evaluaba: Hipócrates,
Avicena y Tel Gagni (Técnica de Galeno), que su vez
señala la obligación de no enseñar mentiras ni falsedades. Los maestros seguían fielmente estos libros en
las clases y luego se realizaban diferentes actividades
educativas, como están señaladas en el Juramento
de la Escuela de París: allí se refleja la enseñanza
médica en el Medioevo. Sus párrafos demuestran las
6
características de la educación escolástica surgida en
conventos y monasterios para los sacerdotes, pasando luego a las universidades. Era una transmisión
teórica oral y memorística que consistía en la lección
(lectio) y la controversia (disputatio). En la primera,
el maestro leía un texto y lo analizaba desde el punto de vista gramatical (littera), luego la explicación
lógica (sensus), y por último, la exégesis (sententia)
que revelaba el contenido. El texto no sólo quedaba
en el análisis sino que se transformaba en cuestión o
discusión (disputatio) entre profesores y alumnos. De
ella nació la disputa quodlibética, que se realizaba dos
veces al año, cuyo tema era propuesto por cualquier
integrante de la facultad sin previa preparación. Asimismo se desarrollaban las tesis cardinales referidas
a cuestiones universales26. También se destaca, por
primera vez en el texto de la Escuela de París, como
actividad educativa y examen probatorio la disección
anatómica. Al principio de la Edad Media, el maestro
leía a Galeno o Mondini en la “Cathedra”, sin tocar
el cadáver, mientras el ayudante realizaba las maniobras. Vesalio cambió este proceso manifestando un
principio rector para la época: “Observación en vez de
autoridad, naturaleza en vez de libros”. Esto sintetiza
una nueva forma de aprendizaje y de investigación.
La Facultad de Medicina de París fue la que mayor
oposición dio a la anatomía y a su método presentada
por Vesalio, a través de Jacobo Silvio, que seguía a
Galeno. Esta institución fue la última en aceptar estos
conceptos. Recién en el siglo XV fueron incorporados
en su currículum médico y se construyó el anfiteatro28.
En la edad moderna, el juramento médico constituyó una manifestación profesional para la sociedad
y una afirmación de tradición. Su uso no se realizó en
todas las escuelas en igual forma. Algo similar ocurrió
en los primeros años de la edad contemporánea. Las
escuelas más antiguas continuaron utilizando algún
texto, mientras que las nuevas introdujeron cambios6.
Dado que el grado de doctor habilita para la enseñanza, el Juramento del Doctor de Basilea, refleja
una forma distinta a la medieval, no basada en los
conocimientos de las autoridades en la materia, sino
en el “sentido común, observación, método y experiencia”, en concordancia con las concepciones de la
ciencia y la educación universitaria.
Después de la Segunda Guerra Mundial, se trató
de lograr la unidad y un regreso a la tradición dentro
de la profesión. Se incrementó el uso de alguna fórmula en la finalización de la formación. Los primeros
textos contemporáneos no señalan nada en referencia
al proceso de enseñanza-aprendizaje. En cambio, lo
hacen los dos últimos. El Juramento de Yale indica
específicamente que el profesional que jura debe
estar calificado para enseñar y, además, agrega que
debe hacerlo con placer, concepción muy actual de
Revista Argentina de Educación Médica Vol 6 - Nº 1 - Julio 2013
la docencia, dado que para ejercerla el médico debe
tener las condiciones y motivaciones necesarias para
llevarla a cabo. Los trabajos que analizan el uso y el
contenido de los Juramentos en las escuelas médicas
de Estados Unidos, Canadá, Argentina, Australia y
Nueva Zelanda8, 11, 13, 14, 29, 30, no expresan estrategias
de enseñanza-aprendizaje, sino que algunos señalan
solo la “obligación de enseñar”: 22% en Irish y McMurray 9; 9% en Friendlander; 10 y 61%, en Orr, Pang,
Pellegrino y Siegler12. Galvão Vieira Bitencourt en el
análisis de los juramentos usados en Brasil16 y FresaDillon15 en su estudio de los textos que redactaron los
alumnos de diferentes promociones, solo señalan la
importancia del proceso de enseñanza-aprendizaje.
En definitiva, los primeros juramentos médicos
indican aspectos de la educación, debido quizás a
que los graduados estaban obligados a enseñar a
las futuras generaciones, ya que los grupos eran
pequeños y a su vez, cerrados. Ocurre lo contrario
con los juramentos más actuales. La incorporación
de estos aspectos educativos en los textos actuales
deben estar en relación directa con el momento de
uso y la condición por la cual se jura: inicio de formación, transcurso del proceso formativo, finalización
de la carrera, inicio del ejercicio profesional o para
diferentes grados académicos. Estos compromisos
no deben faltar en juramentos de iniciación, como se
manifiesta en el Hipocrático de Caraka, y también
en el de Bachillerato de la Facultad de Medicina de
París, ni en los juramentos de doctorado, dado que
este grado habilita, desde tiempos medievales, a la
docencia (Juramentos de la Escuela de Salerno, de
Montpellier y de Basilea) ni en los específicos que
se puedan redactar para los docentes médicos. En
cuanto a este compromiso de enseñar se considera
que no necesariamente debe constituir un voto de los
juramentos médicos de graduación antes del ejercicio
profesional, dado que depende de la vocación, motivación, condiciones y calificación de la persona que
jura, como lo señala el Juramento de Yale.
En conclusión, algunos de los juramentos médicos
de las diferentes culturas a lo largo de la historia de la
educación médica, reflejan el proceso de enseñanzaaprendizaje, principalmente ����������������������
en la antigüedad y Medioevo. La inclusión de estos aspectos en los textos
actuales, sobre todo de iniciación y de doctorado, deberían llevar a revalorizar la educación médica actual.
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