Tratamiento y control del paciente con infección por VIH mediante la Hospitalización a Domicilio. Autores: Carlos Cervera, Marta Sala, Laura García, Jose María Miro. Índice: 1. Introducción a la Hospitalización a Domicilio. 2. Criterios generales de inclusión de pacientes en Hospitalización a Domicilio. 3. Tratamiento de la infección no oportunista en el paciente VIH. 4. Control y tratamiento de las complicaciones relacionadas con el SIDA. 5. Conclusiones. 1. Introducción a la hospitalización a domicilio. La hospitalización a domicilio es una modalidad de tratamiento y control del paciente que aporta mejor calidad de vida durante el tratamiento y una reducción de la estancia hospitalaria. Acortar o evitar los ingresos hospitalarios de los pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), ofrecerles una asistencia sanitaria y social moderna y de calidad, educar al paciente y a su familia en el conocimiento y tratamiento de la enfermedad, permitir al paciente realizar actividades y mejorar la calidad de vida son las ventajas que ofrece la hospitalización a domicilio y, en definitiva, la atención domiciliaria del paciente con SIDA (1). La hospitalización a domicilio se define como una alternativa asistencial capaz de realizar en el domicilio procedimientos diagnósticos, terapéuticos y cuidados similares a los dispensados en los hospitales. De ella se ocupan profesionales de la salud especializados, durante un período de tiempo limitado. Esta opción de tratamiento se ofrece a pacientes que, de otra manera, habrían precisado atención en un hospital de agudos en cualquiera de sus áreas (2). Cuando hablamos de administración de antimicrobianos por vía intravenosa debemos tener en cuenta diversos conceptos importantes. Por un lado, debemos disponer de un acceso venoso adecuado. Por regla general, los tratamientos antibióticos prolongados requieren un acceso venoso adecuado como una vía central (yugular o subclavia) o una vía central de inserción periférica (DRUM). En general, los accesos venosos periféricos cortos se asocian con una alta incidencia de complicaciones locales como flebitis y trombosis venosa y dicha incidencia se incrementa cuanto más prolongado sea el tratamiento y con el uso de fármacos muy irritativos (p.ej. vancomicina). Ciertos fármacos que deben administrarse más de una vez al día pueden requerir del uso de una bomba de infusión de antibióticos para que el tratamiento en domicilio sea factible. En este caso deberemos tener en cuenta la estabilidad del antibiótico a temperatura ambiente. Por poner un ejemplo, la cloxacilina es estable un mínimo de 24 horas a 20º C tras la reconstitución del producto y puede administrarse mediante bomba de infusión; por otro lado, meropenem tiene una estabilidad de menos de 12 horas tras la reconstitución a 20º y no se puede administrar el fármaco en bomba de infusión con todo el producto reconstituido a menos que se refrigere. En ocasiones y para solventar las limitaciones por falta de estabilidad del antibiótico reconstituido, podemos optar por la autoadministración; sin embargo, esta modalidad de tratamiento requiere un proceso de aprendizaje por parte del paciente y puede asociarse a una mayor incidencia de complicaciones. Existe una revisión excelente acerca del tratamiento antimicrobiano parenteral a domicilio de la “Infectious Diseses Society of America” que recomendamos consultar a los profesionales interesados (3). 2. Criterios generales de inclusión de pacientes en Hospitalización a Domicilio. Los criterios de inclusión en un programa de hospitalización a domicilio varían según el centro pero en la mayoría de ocasiones tienen puntos en común. El primer y más importante requisito es la aceptación por parte del paciente y/o la familia de esta modalidad de tratamiento. En segundo lugar, debe existir la figura de un cuidador principal y de un teléfono accesible. Es necesario que una persona, familiar o no, esté en condiciones de colaborar con el equipo sanitario en los cuidados que requiere el enfermo una vez que éste se encuentre en su domicilio. Este cuidador principal no sólo se encarga de las tareas básicas como el aseo y la alimentación, sino que en ocasiones colabora estrechamente con el equipo sanitario en tareas técnicas que requieren cierta formación y aprendizaje. Para facilitar la comunicación y disponibilidad del equipo sanitario ante cualquier duda, imprevisto o urgencia en el domicilio es necesaria la existencia de una línea telefónica accesible. Debe establecerse una región en la que se garantice una adecuada atención asistencial, limitada para cada unidad. Debe incluirse a los enfermos que requieran controles clínicos y/o analíticos frecuentes, curas complejas, tratamientos intravenosos, nutrición artificial, oxigenoterapia, aerosolterapia, tratamiento rehabilitador, etc., en definitiva, procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos complejos, hasta su estabilización definitiva (4). 3. Tratamiento de la infección no oportunista en el paciente VIH. En la actualidad, gracias al desarrollo del tratamiento antirretroviral combinado, la mayoría de los pacientes con infección por VIH tienen una carga viral suprimida y un recuento de CD4 por encima de 200 células/mm3. Por este motivo y por que la supervivencia de los pacientes es cada vez mayor, la proporción de infecciones no oportunistas se ha incrementado de forma muy manifiesta en relación con las oportunistas y la inclusión de pacientes con infección por VIH ha descendido de forma importante (figura 1) (5). En el año 2008 incluimos en el programa de hospitalización domiciliaria especializadas en enfermedades infecciosas un total de 152 pacientes de los que 19 (12.5%) tenían una infección por VIH y sólo 11 se trataron o controlaron por una infección oportunista. Los pacientes con infección por VIH se pueden beneficiar también del tratamiento de infecciones comunitarias, de la misma forma que el paciente no VIH, como la infección respiratoria baja (6), pielonefritis (7), infección osteo-articular (8), infección de piel y partes blandas (9), endocarditis (10) e infecciones del sistema nervioso central (11). El control y tratamiento de la infección no oportunista en el paciente con infección por VIH no difiere del realizado a pacientes no infectados por el VIH. 4. Control y tratamiento de las complicaciones relacionadas con el SIDA: Hoy en día, gracias al tratamiento antirretroviral combinado, los requerimientos de hospitalización a domicilio para el tratamiento de las patologías relacionadas con el SIDA han descendido mucho. Sin embargo, muchos pacientes debutan con una infección oportunista y otros presentan complicaciones relacionadas con el SIDA debido a un fracaso inmunológico u otras situaciones, que pueden beneficiarse de la Hospitalización a domicilio para el tratamiento o control de las mismas (12, 13). Asimismo, la elevada tasa de inmigración en nuestro País ha motivado un incremento en los pacientes que presentan complicaciones relacionadas con el SIDA (14). A continuación describiremos las principales complicaciones relacionadas con el SIDA que pueden beneficiarse de la inclusión en un programa de hospitalización domiciliaria, agrupando las patologías en función del tratamiento o control que requieran. 4.1. Sarcoma de Kaposi. En pacientes que desarrollan sarcoma de Kaposi, es factible la administración de doxorrubicina liposomal endovenosa en el domicilio, así como monitorizar el desarrollo de complicaciones derivadas del mismo. 4.2. Leishmaniasis visceral e histoplasmosis: Los pacientes con infección por VIH que desarrollan leishmaniasis visceral o histoplasmosis pueden beneficiarse, tanto con respecto a consolidación de tratamiento como a la profilaxis secundaria, de la administración de anfotericina B liposomal en régimen de hospitalización a domicilio. Por lo general es aconsejable el uso de corticoides y paracetamol como premedicación para evitar el desarrollo de hipersensibilidad a la anfotericina. 4.3. Infección y enfermedad por citomegalovirus. Con la disponibilidad de valganciclovir oral y la eficacia del TARGA, los ingresos en hospitalización a domicilio para recibir tratamiento con Ganciclovir o Foscarnet ev han disminuido de forma drástica (5). En la actualidad, el papel más importante de las unidades de hospitalización domiciliaria es monitorizar las complicaciones de valganciclovir o, en los casos en los que el paciente lo requiera, administrar factores de crecimiento (G-CSF) por vía subcutánea de forma adicional a la monitorización analítica. 4.5. Neumonía por P. jirovecii y toxoplasmosis encefálica. En la mayoría de ocasiones, la hospitalización a domicilio se encargará de monitorizar la toxicidad del tratamiento y del cumplimiento del mismo. Tanto en el caso de P. jirovecii como el de la toxoplasmosis requieren el uso de fármacos mielotóxicos con los que es aconsejable realizar un control semanal de hemograma. 4.6. Tuberculosis multirresistente y micobacteriosis atípica. La hospitalización domiciliaria puede ser útil en estos pacientes para la administración de amikacina endovenosa, el control del paciente y la monitorización de posibles efectos adversos relacionados con la medicación. 4.7. Control del tratamiento antirretroviral. La hospitalización a domicilio no es la mejor herramienta para el control del tratamiento antirretroviral, aunque si de sus complicaciones mediante la realización de analíticas periódicas para la monitorización de la eficacia del tratamiento y la detección de efectos adversos potencialmente graves (p.ej. nevirapina). Un estudio randomizado mostró que el control del tratamiento antirretroviral en pacientes naïve mediante el uso de llamadas telefónicas de forma proactiva mejoró de forma significativa la adherencia al tratamiento antirretroviral (15). 5. Conclusiones. Gracias al tratamiento antirretroviral combinado, los pacientes con infección por VIH desarrollan con mucha menos frecuencia complicaciones relacionadas con el SIDA. Sin embargo, un pequeño subgrupo de pacientes pueden beneficiarse de la hospitalización a domicilio para el tratamiento y control de las mismas. Sin embargo, por la misma razón, los pacientes sobreviven mucho más tiempo y pueden desarrollar las mismas complicaciones infecciosas que la población general. En este caso, los criterios de inclusión en programas de hospitalización a domicilio no difieren de los de los pacientes sin infección por VIH. El tratamiento de infecciones no oportunistas en pacientes con infección por VIH representa la causa más frecuente de inclusión en programas de hospitalización a domicilio. Referencias bibliográficas. 1. Uriondo B, Ruiz Jaureguizuría P. La hospitalización a domicilio en las actuales necesidades de los pacientes con SIDA. Aten Prim 1997;19:217-218. 2. Gonzalez Ramallo VJ, Valdivieso Martinez B, Ruiz Garcia V. [Hospital at home]. Med Clin (Barc) 2002;118(17):659-664. 3. Tice AD, Rehm SJ, Dalovisio JR, Bradley JS, Martinelli LP, Graham DR et al. Practice guidelines for outpatient parenteral antimicrobial therapy. IDSA guidelines. Clin Infect Dis 2004;38(12):1651-1672. 4. Clarke A. Benefits and drawbacks of hospital-at-home schemes. Prof Nurse 1997;12(10):734-736. 5. Horcajada JP, Garcia L, Benito N, Cervera C, Sala M, Olivera A et al. [Specialized home care for infectious disease. Experience from 1995 to 2002]. Enferm Infecc Microbiol Clin 2007;25(7):429-436. 6. Brown RB. Outpatient parenteral antibiotic therapy in the management of community-acquired lower respiratory infections. Infect Dis Clin North Am 1998;12(4):921-933, vii. 7. Regalado J, Mendoza H, Aizpuru F, Altuna E, Gomez M, Cia JM. [Acute pyelonephritis treated under "home hospitalization." Ten years' experience]. Enferm Infecc Microbiol Clin 2006;24(10):629-633. 8. Esposito S, Leone S, Noviello S, Ianniello F, Fiore M, Russo M et al. Outpatient parenteral antibiotic therapy for bone and joint infections: an italian multicenter study. J Chemother 2007;19(4):417-422. 9. Deery HG, 2nd. Outpatient parenteral anti-infective therapy for skin and soft-tissue infections. Infect Dis Clin North Am 1998;12(4):935-949, vii. 10. Amodeo MR, Clulow T, Lainchbury J, Murdoch DR, Gallagher K, Dyer A et al. Outpatient intravenous treatment for infective endocarditis: Safety, effectiveness and one-year outcomes. J Infect 2009. 11. Tice AD, Strait K, Ramey R, Hoaglund PA. Outpatient parenteral antimicrobial therapy for central nervous system infections. Clin Infect Dis 1999;29(6):1394-1399. 12. Caro-Murillo AM, Castilla J, Perez-Hoyos S, Miro JM, Podzamczer D, Rubio R et al. [Spanish cohort of naive HIV-infected patients (CoRIS): rationale, organization and initial results]. Enferm Infecc Microbiol Clin 2007;25(1):23-31. 13. Manzardo C, Zaccarelli M, Aguero F, Antinori A, Miro JM. Optimal timing and best antiretroviral regimen in treatment-naive HIV-infected individuals with advanced disease. J Acquir Immune Defic Syndr 2007;46 Suppl 1:S9-18. 14. Caro-Murillo AM, Gutierrez F, Manuel Ramos J, Sobrino P, Miro JM, Lopez-Cortes LF et al. [HIV infection in immigrants in Spain: Epidemiological characteristics and clinical presentation in the CoRIS Cohort (2004-2006)]. Enferm Infecc Microbiol Clin 2009;27(7):380-388. 15. Reynolds NR, Testa MA, Su M, Chesney MA, Neidig JL, Frank I et al. Telephone support to improve antiretroviral medication adherence: a multisite, randomized controlled trial. J Acquir Immune Defic Syndr 2008;47(1):62-68. Tabla 1. Criterios generales de admisión en la unidad de hospitalización a domicilio especializada en enfermedades infecciosas del Hospital Clínic de Barcelona. - Consentimiento del paciente o la familia. - Consentimiento informado. - Autonomía o soporte familiar/social. - Residencia en área metropolitana del Hospital. - Teléfono de contacto. - Ausencia de adicción a drogas vía parenteral. Figura 1. Número de pacientes con y sin infección por el VIH incluidos en el programa de Hospitalización a domicilio del Hospital Clínic de Barcelona en el periodo 1995-2002 (adaptado de Horcajada et al. (5)). 350 300 250 200 No-VIH VIH 150 100 50 0 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 VIH No-VIH 47 5 51 4 56 21 95 137 64 149 90 231 68 212 45 174