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166.166
ORIGINALES
Patología depresiva en pacientes con cardiopatía
isquémica. Una relación incierta
José Alonso Arilla, Miguel Lliteras, Enrique del Agua, Isabel Lozano y Dolores Vázquez
Servicio de Psiquiatría del Hospital Royo Villanova. Servicio Aragonés de la Salud. Zaragoza. España.
CONTEXTO: En un elevado porcentaje de pacientes
con cardiopatía isquémica se puede apreciar algún
grado de depresión, y esta asociación parece
incrementar el riesgo de morbilidad y mortalidad.
Además de las consecuencias sobre el pronóstico y la
calidad de vida, hay dificultades para el diagnóstico y
el tratamiento de la depresión en estos pacientes.
OBJETIVO: Detectar la sintomatología depresiva en
pacientes hospitalizados por cardiopatía isquémica.
MATERIAL Y MÉTODO: Se investigaron todos los
pacientes hospitalizados por cardiopatía isquémica
desde el 1 de mayo de 2003 al 30 de abril de 2004,
quedando la muestra constituida por 86 pacientes. Se
utilizó el cuestionario GHQ, versión española de 28
ítems (Lobo et al, 1986) y la escala Hamilton para la
depresión (Hamilton, 1967).
RESULTADOS: El cuestionario GHQ fue positivo en
un 38,4% de los pacientes. Se apreció depresión en un
33% de los pacientes con GHQ positivo, que equivale
al 11,6% de la muestra total. En el momento del alta
del hospital, a 9 pacientes (10,5%) se les prescribió
tratamiento psicofarmacológico (fundamentalmente
antidepresivos). En el análisis estadístico se alcanzó
significación estadística entre la escala GHQ y los
antecedentes personales psiquiátricos, en general, y
entre la depresión y los antecedentes depresivos.
CONCLUSIONES: los pacientes ingresados por
cardiopatía isquémica tienen más posibilidades de
sufrir malestar psíquico y depresión,
incrementándose el uso de antidepresivos. La
depresión está más vinculada a la patología
psiquiátrica previa y no a la enfermedad cardíaca.
Palabras clave:
Depresión. Síntomas depresivos. Tratamiento. Diagnóstico.
Enfermedad coronaria. Antidepresivos. Factores de riesgo. Cardiopatía
isquémica.
Depressive disorder in patients with ischemic
heart disease. An unclear association
BACKGROUND: A high percentage of patients with
ischemic heart disease have some degree of
depression and this association seems to increase the
risk of morbidity and mortality. In addition to the
repercussions on prognosis and quality of life, the
diagnosis and management of depression in these
patients can pose difficulties.
OBJECTIVE: To detect depressive symptomatology
in patients hospitalized for ischemic heart disease.
MATERIAL AND METHOD: All patients admitted to
our hospital for ischemic heart disease from May 1,
2003 to April 30, 2004 (n = 86) were studied. The
Spanish-validated version of the 28-item General
Health Questionnaire (GHQ; Lobo et al, 1986) and
the Hamilton scale for depression (Hamilton, 1967)
were used.
RESULTS: The GHQ was positive in 38.4% of the
patients. Depression was found in 33% of the patients
with a positive GHQ, representing 11.6% of the
whole sample. At discharge, nine patients (10.5%)
were prescribed psychopharmacological treatment
(mainly antidepressants). Statistically significant
associations were found between GHQ score and
unspecified personal psychiatric antecedents on the
one hand and between depression and a prior history
of depression on the other.
CONCLUSIONS: Patients hospitalized for ischemic
heart disease have an increased likelihood of
suffering from psychic discomfort and depression
and consequently the use of antidepressants has
increased. Depression is more closely linked to prior
psychiatric disorders than to heart disease.
Key words:
Depression. Depressive symptoms. Treatment. Diagnosis. Coronary
artery disease. Antidepressants. Risk factors. Myocardial ischemia.
INTRODUCCIÓN
Correspondencia: J.A. Arilla.
Servicio de Psiquiatría del Hospital Royo Villanova.
Avda. San Gregorio, 30. 50015 Zaragoza. España.
Correo electrónico: [email protected]
Durante años, los poetas y escritores, así como el folclore popular, han hablado de la relación entre nuestro
estado de ánimo y nuestro corazón; sin embargo, esta
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Arilla JA et al. Patología depresiva en pacientes con cardiopatía isquémica. Una relación incierta
relación no se ha evaluado científicamente hasta hace
unas pocas décadas1, lo que resulta extraño si consideramos que las enfermedades mentales y del corazón son
muy prevalentes en la sociedad actual, deterioran la calidad de vida de las personas que las padecen, suponen
una carga económica enorme y existe una evidencia cada vez más consistente que las vincula2.
La cardiopatía isquémica (CI) es la primera causa de
morbimortalidad en los países desarrollados3; por su
parte, la patología afectiva constituye el principal motivo de consulta psiquiátrica en atención primaria con un
carácter claramente emergente4.
Los sujetos con síntomas depresivos tienden a presentar un riesgo superior de ataques y complicaciones de tipo cardíaco que serían responsables del incremento de la
mortalidad asociada a la enfermedad depresiva, lo que
también se ha observado en otros enfermos mentales5.
Los datos de tipo prospectivo obtenidos en la población
sana han demostrado el papel de los síntomas depresivos
en el desarrollo y el pronóstico de la enfermedad coronaria: el riesgo de CI en pacientes con depresión es un 60%
mayor, con un riesgo relativo de 1,646,7. Se ha señalado
un incremento de la mortalidad hasta 2 veces superior en
pacientes depresivos3, que sería independiente de otros
factores de riesgo clásicos8 y no dependería de la gravedad inicial de la enfermedad cardiovascular1. La gravedad del cuadro depresivo se ha relacionado con el riesgo
de mortalidad cardíaca: 1,6 para las depresiones menores
y 3 para las depresiones mayores2,9. Este mal pronóstico
se mantendría en el tiempo2.
Los síntomas depresivos de mayor duración parece
que tienen un menor impacto fisiológico, quizás porque
se ha tenido más tiempo para adaptarse al estrés emocional, con un mayor ajuste de las expectativas y una valoración de la experiencia previa10.
A pesar de que en los estudios epidemiológicos sobre
la población general se observan diferencias en la incidencia de depresión entre varones y mujeres, no se han
constatado estas diferencias en el riesgo de mortalidad
en pacientes con cardiopatía y depresión. Sin embargo,
las mujeres presentaban una sintomatología más genuinamente depresiva mientras los varones presentaban
más síntomas de tipo ansioso11.
Penninx et al12 observaron que la depresión (sobre todo las formas más graves) incrementaba el riesgo de
mortalidad en sujetos con y sin enfermedad cardíaca
previa, lo que podría justificar una agresiva detección y
un tratamiento del cuadro psiquiátrico en pacientes cardiópatas, tanto a nivel primario como secundario. Sin
embargo, los datos reales no permiten confirmar una relación de tipo causal, y este tipo de intervenciones serían cuanto menos prematuras13.
Los estudios mencionados demuestran una relación de
riesgo significativa en lo que parece ser algo más que
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una respuesta emocional secundaria a la enfermedad
cardíaca, aunque en ningún caso se ha establecido la posible causalidad entre ambas enfermedades14.
Algunos autores plantean que los pacientes cardíacos
tienden a “normalizar” su depresión, atribuyen síntomas
somáticos frecuentes en la enfermedad depresiva a su
enfermedad cardíaca y escasamente consideran un origen emocional para éstos 6. Los síntomas depresivos
suelen ser menos directos y a menudo son reemplazados
por otros menos típicos: cansancio inusual, falta de
energía y síntomas físicos no justificados por la exploración (disnea, palpitaciones o dolor precordial…). Algunos clínicos utilizan el término agotamiento vital para
describir el estado afectivo negativo, en el que el cansancio es la queja fundamental de estos pacientes15.
Hay una tendencia a infradiagnosticar la patología
afectiva en estos pacientes y, por tanto, a tratarlos de
una manera inadecuada. Habitualmente, se considera
normal que haya algún grado de tristeza como respuesta
emocional humana ante una situación que supone sufrimiento físico y riesgo vital, esto junto a la peculiaridad
clínica dificulta nuestra capacidad para detectar los cuadros patológicos. A esta situación cabe añadir el estigma
social de la enfermedad mental, que retrae a los pacientes, los familiares e incluso a nuestros colegas médicos,
a la hora de solicitar una colaboración con los servicios
de salud mental15.
No existe todavía consenso sobre los mecanismos que
vinculan la depresión y la CI. Se han propuesto una serie
de factores de naturaleza biológica y otros de tipo psicológico o conductual. Entre estos últimos citamos la asociación entre la depresión y las conductas poco saludables para el corazón (tabaquismo, baja actividad física,
factores dietéticos y escaso cumplimiento de las recomendaciones farmacológicas), las dificultades de afrontamiento, el aislamiento y estrés vital crónico. Se recogen de Musselman14 y Appels6 los fenómenos fisiopatológicos que se proponen como nexo de unión de ambas
patologías (factores de tipo autoinmune e inflamatorio,
eje hipotálamo-hipofisario-suprarrenal, trastornos cardíacos asociados al estrés crónico, factores plaquetarios…).
El tratamiento de los cuadros afectivos posee un interés no sólo sanitario sino también como prueba científica de valor innegable, porque la demostración de que
una reducción de la depresión induce una disminución
del riesgo en la morbimortalidad cardíaca implicaría
considerar la depresión como un factor de riesgo para la
CI. El estudio ENRICH (Enhacing Recovery in Coronary Heart Disease) fue diseñado para determinar si el
tratamiento de los síntomas depresivos conseguía reducir el riesgo de reinfarto y de muerte en estos pacientes.
En un primer análisis no se encontraron diferencias entre los pacientes a quienes se realizan cuidados usuales
y los incorporados a la intervención específica para tra-
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Arilla JA et al. Patología depresiva en pacientes con cardiopatía isquémica. Una relación incierta
tar el ánimo depresivo16. Un segundo análisis de este estudio se centró en un subgrupo de pacientes de mayor
gravedad clínica, y se indica que los que no mejoraron
en su estado de ánimo, a pesar de una intervención terapéutica intensiva, tenían una mayor mortalidad a largo
plazo. Esta situación plantea la cuestión de la dificultad
en la asignación etiología de los síntomas. Los autores
creen que puede haber un tipo de depresión que confiere
una mayor mortalidad cardiovascular, que se podría incluir entre las denominadas depresiones vasculares de
inicio tardío, compartiendo alteraciones fisiopatológicas
y una mala respuesta a las terapias estándares. En estos
momentos, la diferenciación entre la depresión vascular
y no vascular es compleja y la realización sistemática de
resonancia magnética (RM) y tests neuropsicológicos
resulta excesiva, por lo que debe restringirse a los pacientes de alto riesgo17.
Creemos, junto con Glassman y Shapiro1, que la depresión puede asociarse con la CI, y es un factor que influye negativamente no sólo sobre la calidad de vida de
nuestros pacientes, sino también sobre la evolución de
la patología cardíaca.
OBJETIVOS
Se plantea como objetivo de este estudio detectar la
sintomatología depresiva en los pacientes hospitalizados
por CI. Como hipótesis principal de trabajo consideramos que los pacientes ingresados por CI tienen más posibilidades de presentar depresión, e investigamos la relación de esta variable principal con otros factores de tipo sociodemográfico, factores de riesgo clásicos,
antecedentes de enfermedad somática y psiquiátrica.
MATERIAL Y MÉTODO
Se diseñó un estudio descriptivo observacional, de tipo
prospectivo y abierto. La investigación se realizó en el Hospital Royo Villanova, perteneciente al sector I de Zaragoza (que
incluye 178.000 habitantes), con una capacidad de 260 camas
y una cartera de servicios propia de un hospital comarcal. Se
recogieron datos de todos los pacientes ingresados en el servicio de cardiología por CI, desde el 1 de mayo de 2003 hasta el
30 de abril de 2004. Con tal fin se diseñó un sistema de alerta
de posibles casos en el que se coordinaron los distintos servicios del hospital. De esta manera se obtuvieron 96 casos de CI
de un total de 637 pacientes ingresados en el servicio durante
ese período. De los 96 casos, 4 decidieron no colaborar en el
estudio y otros 6 fueron descartados por diferentes problemas
documentales y de seguimiento, quedando la muestra constituida por 86 pacientes, cuyas principales características se detallan en la tabla 1.
A propósito del estudio se diseñó una ficha de recogida de
datos: de filiación y sociodemográficos, antecedentes patológi-
TABLA 1. Características sociodemográficas
de la muestra
Tamaño: 86 pacientes (n)
%
Media de edad: 65,9 años (rango, 36-93)
(DE, 13,03)
Sexo (v/m): 65/21
Estado civil
Soltero (6)
Casado (56)
Viudo (21)
Separado (3)
Núcleo de convivencia
Solo (16)
Familia de origen (4)
Familia nuclear (66)
Nivel académico
Analfabeto (5)
Estudios elementales (65)
Estudios medios (12)
Estudios universitarios (3)
75,6/24,4
7
65,1
24,4
3,5
18,6
4,7
76,7
5,8
75,6
14
3,5
DE: desviación estándar; v: varón; m: mujer.
cos (somáticos y psiquiátricos) y relacionados con la hospitalización. La recogida de datos se intentó que fuera lo más fiable
y extensa posible, acudiendo a diversas fuentes (paciente, familia, historia clínica y cardiólogo responsable).
Se informó y se solicitó autorización a la dirección del hospital y a la comisión deontológica. A todas las personas que
decidieron participar se les solicitó el consentimiento informado para participar en el trabajo.
A todos los pacientes incluidos en la muestra se les facilitó el cuestionario autoadministrado (GHQ), versión de
28 ítems18,19, se permitió la ayuda de la familia en caso de tener dificultades para leerlo y se planteó como punto de corte
de posible caso psiquiátrico una puntuación de 7 (se revisaron
cuidadosamente cada uno de los cuestionarios, de tal manera
que se descartaron errores en la puntuación, o sesgos manifiestos sobre la escala somática).
A los pacientes que tuvieron un GHQ positivo se les realizó
una entrevista clínica diagnóstica y se administró la escala de
Hamilton para la depresión, que establece una medida del estado
depresivo y aporta una idea sobre la significación clínica de los
síntomas depresivos20,21. Se eligió la versión de 17 ítems con un
punto de corte para la depresión en una puntuación de 10.
El tratamiento estadístico se efectúo mediante el paquete informatizado SPSS 12.0 (versión española). Para el contraste
de hipótesis en el análisis estadístico se consideró un nivel de
significación con un valor de p < 0,05 para rechazar la hipótesis nula. Se emplearon tests paramétricos siempre que la distribución de la muestra fuera normal y permitiera su utilización.
RESULTADOS
La muestra estaba formada por sujetos no ancianos,
con más frecuencia varones, con un nivel académico básico y que residieran con sus familias (tabla 1).
La mayoría de los pacientes (90%) tenía algún tipo de
antecedente médico, sobre todo cardíaco, y es muy frePsiq Biol. 2006;13(3):79-85
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Arilla JA et al. Patología depresiva en pacientes con cardiopatía isquémica. Una relación incierta
TABLA 3. Resultados descriptivos clínicoasistenciales
TABLA 2. Antecedentes personales
Frecuencia Porcentaje
Antecedentes somáticos
Cardíacos
Ingresos por cardiopatía
Respiratorios
Endocrino-metabólicos
Digestivos
Antecedentes psiquiátricos
Insomnio
Ansiedad
Depresión
Psicosis
Consumo de tóxicos
Ingresos psiquiátricos
Antecedentes familiares
Consumo previo de psicofármacos
Ansiolíticos
Antidepresivos
Otros
Sin tratamiento
Frecuencia Porcentaje
40
28
10
30
24
46,5
32,6
11,6
34,9
27,9
3
7
5
1
3
1
14
3,5
8,1
5,8
1,2
3,5
1,2
16,3
10
5
2
64
11,6
5,8
2,3
74,4
GHQ positivo
GHQ positivo y depresión
Cardiopatía isquémica y depresión
Tratamiento psiquiátrico al alta
Antidepresivos
Ansiolíticos
Sin tratamiento
33
27
10
39
33
12
5
4
76
6
5
89
se asoció de una manera significativa con antecedentes
personales de depresión (no con otros tipos de trastorno), ingresos psiquiátricos previos, antecedentes familiares de enfermedad psiquiátrica y tratamiento con antidepresivos al alta (tabla 4).
DISCUSIÓN
cuente la combinación de varias enfermedades en más
de 3 sistemas orgánicos (tabla 2). Un 32% de los pacientes ya había ingresado previamente por problemas cardíacos. Los factores de riesgo clásicos en la CI se recogen en más del 90% de los pacientes y, con gran frecuencia, se combinan varios de ellos; en un 54,7% están
presentes dos o más (p. ej., hipertensión arterial [HTA]
con tabaquismo y diabetes). El factor de riesgo clásico
que aparece de manera aislada con más frecuencia es la
HTA (tabla 3).
Los antecedentes psiquiátricos están presentes en más
de una cuarta parte de los casos, y los trastornos de ansiedad ocupan el primer lugar (8,1%); obviamente, los
ansiolíticos fueron los fármacos más utilizados (tabla 2).
El cuestionario GHQ fue positivo en 33 pacientes
(38,4%) (tabla 3) y se apreció depresión con una escala
de Hamilton positiva en 10 de ellos (un 33% de los pacientes con GHQ positivo), que equivale al 11,6% de la
muestra total (tabla 3). En el momento del alta hospitalaria, a 9 pacientes (10,5%) se les prescribió un tratamiento psicofarmacológico, sobre todo antidepresivos
(tabla 3). Al alta, los pacientes recibieron una media de
2 diagnósticos cardiológicos, y el número medio de fármacos fue de 5 (rango, 0-13), no incluidos los psicofármacos.
En el análisis estadístico se alcanzó significación estadística entre la escala GHQ y las siguientes variables:
edad, antecedentes personales de tipo psiquiátrico (de
manera global, sin asociarse significativamente con ningún diagnóstico) y tratamiento con psicofármacos al alta. No se observaron relaciones significativas con otros
datos de filiación, ni con las variables de enfermedad
somática. La segunda variable dependiente investigada
fue la detección de depresión y escala de Hamilton, que
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El objetivo fundamental del estudio fue evaluar el
grado de malestar psíquico en pacientes hospitalizados
por CI. Para ello, se empleó en una primera fase el
GHQ, que sirvió de instrumento de cribado para el empleo posterior de una entrevista clínica, y una escala que
permitieran diagnosticar la depresión en los pacientes
que presentaron mayor malestar. Barth3 investiga la utilidad en la detección de sintomatología depresiva de los
métodos de autoevaluación y de las entrevistas clínicas
estandarizadas, sin encontrar diferencias definitivas entre ambos métodos. Lesperance y Frasure Smith15 señalan que un cribado sistemático de la depresión en pacientes cardiópatas sólo está justificado cuando se dispone de suficientes medios para confirmar el
diagnóstico y cuando se puede proveer un adecuado tratamiento.
Se ha investigado una muestra de pacientes caracterizados por presentar patología somática a su ingreso
(cardiopatía) y por sus antecedentes somáticos, con una
presencia abrumadora de los factores de riesgo clásicos
en esta patología (hipertensión, tabaquismo, dislipemias
y diabetes). Por tanto, se pretendió investigar si estos
pacientes presentan más depresión, y si esto se relaciona
con la patología somática (fundamentalmente con la
gravedad). En una segunda fase del estudio, actualmente
en fase de recogida de datos, se pretende investigar si
los pacientes que padecieron una depresión durante la
hospitalización tuvieron una mayor morbimortalidad y,
por tanto, si podría considerarse como un factor de riesgo sobreañadido en la CI2,3,8,9.
En casi la mitad de los pacientes se ha detectado un
malestar psíquico, tal como se mide con el GHQ, obviamente mayor al obtenido en otras poblaciones no clíni-
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Arilla JA et al. Patología depresiva en pacientes con cardiopatía isquémica. Una relación incierta
TABLA 4. Significación estadística positiva entre las variables GHQ y la escala de Hamilton para la depresión
GHQ (puntuación total)
GHQ (positivo)
GHQ (positivo)
GHQ (positivo)
GHQ (positivo)
Hamilton (positivo)
Hamilton (positivo)
Hamilton (positivo)
Hamilton (positivo)
Hamilton (positivo)
Tipo de variable
Método estadístico empleado
Significación estadística
Edad
APEP
APTP
TFA
Antidepresivos al alta
Antecedentes de depresión
Ingreso en psiquiatría
AFEP
TFA
Antidepresivos al alta
Correlación de Spearman
χ2
χ2
χ2
χ2
χ2
χ2
χ2
χ2
χ2
R = –0,257; p = 0,017
p = 0,028
p = 0,028
p = 0,013
p = 0,015
p = 0,007
p = 0,008
p = 0,001
p = 0,001
p = 0,001
APEP: antecedentes personales de enfermedad psiquiátrica; APTP: antecedentes personales de tratamiento psicofarmacológico; TFA: tratamientos
farmacológicos al alta; AFEP: antecedentes familiares de enfermedad psiquiátrica.
cas22 y dentro de las cifras que se obtienen en pacientes
hospitalizados (entre un 12 y 55%)24. El dato no resulta
sorprendente y por sí solo no tiene más interés que realizar la selección de los pacientes. No obstante, podemos
destacar algunas relaciones que se obtuvieron en el análisis posterior. A priori sorprende que los pacientes de
mayor edad tengan menor malestar, cuando son los que
presentan mayor deterioro orgánico y funcional; consideramos que los factores de tipo psicológico (respuestas
de tipo adaptativo y de temor) van a ser determinantes
en el malestar de los más jóvenes. La influencia de los
factores psicológicos se ve avalada al observar una asociación significativa entre las puntuaciones en el GHQ y
los antecedentes psiquiátricos, pero no con variables
asociadas a la cardiopatía ni a la enfermedad física.
Un elevado porcentaje de los pacientes que se situaron
por encima del punto de corte en el GHQ presentaban un
cuadro depresivo (más de la tercera parte), que representa un 11,6% del total de la muestra investigada. Estas cifras son más elevadas que las de la población general (un
2-5%)24, y no se han hallado diferencias entre mujeres y
varones; también son más bajas que las recogidas en la
bibliografía, que oscilan entre un 16 y un 23%14.
Como es razonable, el número de pacientes tratados
con antidepresivos se correspondió con la patología detectada, modificándose la pauta de prescripción que se
había encontrado en los antecedentes, con lo que disminuyó el porcentaje de ansiolíticos empleados. Los pacientes con enfermedad cardiovascular y depresión deben ser objeto de una intervención que incluya algún tipo de psicoterapia y psicofármacos, todo ello integrado
en la rehabilitación cardíaca14. En cuanto a las posibilidades farmacológicas, la investigación sobre la eficacia,
la seguridad y la tolerabilidad del tratamiento para la depresión en pacientes con una enfermedad física es todavía bastante limitada. Los antidepresivos tricíclicos parecen conllevar un mayor riesgo en estos pacientes por
la hipotensión postural que pueden inducir, por tener un
cierto efecto seudoquinidínico y por las frecuentes (y
potencialmente graves) interacciones con otros fármacos
somáticos, indicados con frecuencia en estos pacientes.
Las actuales indicaciones de este tipo de antidepresivos
en pacientes cardiópatas serían: depresiones resistentes
a, al menos, 2 de los antidepresivos de nueva generación
y en episodios graves con antecedente de respuesta previa y con bajo riesgo de arritmia ventricular. Los nuevos
antidepresivos parecen tener la misma eficacia y una seguridad superior (escasos efectos cardiovaculares y sobredosis). El único efecto conocido sobre el corazón de
los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina es un grave enlentecimiento del seno, muy poco frecuente. Se han descrito algunas alteraciones en la homeostasia y la agregación plaquetaria con fluoxetina, aunque han demostrado ser fármacos seguros y con cierta
eficacia25. Las interacciones farmacológicas, la mayoría
inofensivas, nos obligan a tener precaución en algunos
casos: los antidepresivos que inhiben el citocromo
P4502D6 (paroxetina, fluoxetina y probablemente sertralina) no deberían combinarse con antiarrítmicos, como encainamida, flecainida, mexileteno o propafenona;
además, pueden incrementar los valores de los bloqueadores beta. La nefazadona, la fluvoxamina y la fluoxetina inhiben el citocromo P4503A3/4 responsable del metabolismo de las medicaciones utilizadas con frecuencia
en estos pacientes: estatinas, bloqueadores del calcio, ciclosporina y algunos antiarrítmicos. Algunos antihistamínicos (astemizol, terfenadina y cisapride) también son
contraindicados con nefazadona, fluoxetina, y fluvoxamina14,15. Se alerta sobre la hierba de San Juan por las
interacciones frecuentes que tiene con otras sustancias
cardiotónicas12.
En pacientes con depresión leve-moderada, o en los
que no pueden beneficiarse del tratamiento farmacológico, la psicoterapia de corta duración y bien estructurada parece ser un excelente recurso terapéutico de
primera línea. La terapia cognitivo-conductual y la psicoterapia interpersonal han mostrado una eficacia reconocida en 12-14 sesiones. Se recomienda este abordaje
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Arilla JA et al. Patología depresiva en pacientes con cardiopatía isquémica. Una relación incierta
también cuando hay un elevado riesgo de recurrencia o
de recaída15.
En este trabajo la depresión como variable de estudio
resultó independiente de todos los indicadores de enfermedad somática que se analizaron. Resultaría difícil
identificar pacientes depresivos a partir de sus antecedentes somáticos (cardiopatía, factores de riesgo, hospitalizaciones previas, etc.). La gravedad de la CI medida
por el número de diagnósticos de tipo cardíaco y número de fármacos (no psiquiátricos) no se asoció con la
presencia de depresión. Por el contrario, los indicadores
de enfermedad psiquiátrica previa sí estuvieron presentes en los pacientes depresivos: antecedentes previos de
depresión, tratamiento con antidepresivos, antecedentes
familiares y de ingreso.
Consideramos que los datos no aportan evidencia suficiente que relacione de una manera directa la patología
afectiva con la CI, tal como han sugerido diversos autores recientemente26. Se detecta un importante malestar
psíquico que no está originado por la depresión más que
en una tercera parte de los casos. Sospechamos que el
malestar emocional, en la mayoría de los casos, obedece
a causas relacionadas con la propia hospitalización: malestar somático, temores, desubicación, ambiente extraño, etc. Por el contrario, el perfil depresivo se correlaciona con los factores clásicos en esta patología: antecedentes personales y familiares con algún trastorno depresivo.
En la actualidad, no se reconoce ningún factor psicosocial de riesgo mayor en la enfermedad coronaria, por
muy evidente que sea la relación entre ambas enfermedades7. Para considerar la depresión como un factor de
riesgo independiente en la CI, hace falta algo más que
una asociación epidemiológica; es necesario caracterizar, conocer e identificar los mecanismos biológicos que
relacionen ambas enfermedades, algo todavía lejos de
conseguir, y también es necesario demostrar que el tratamiento adecuado de esta patología, o su prevención,
sea capaz de disminuir la morbimortalidad de los pacientes con CI27-29. En los estudios más recientes hemos
percibido que la fuerza de la asociación entre depresión
y CI ha disminuido, quizás porque se publican más estudios con resultados negativos, o porque se tratan mejor
los mecanismos fisiólogos y conductuales subyacentes
en la relación entre ambas enfermedades2.
Reconocemos varias limitaciones en el estudio. Se
trata de un estudio abierto, de campo, sin selección previa de la muestra salvo el criterio de presentar una CI,
con un tamaño muestral pequeño; la información sobre
antecedentes previos era la obtenida de los historiales
médicos o la referida por pacientes y familiares. Elegimos como criterio de gravedad de enfermedad cardíaca
el número de diagnósticos y los tratamientos empleados
al alta, siendo conscientes de que esta correspondencia
puede ser cuestionable en algunos pacientes.
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Posiblemente, se ha podido infradiagnosticar la sintomatología depresiva, que en estos pacientes puede estar
representada por síntomas menos típicos. Algunos autores, como Glassman y Shapiro1 y, recientemente, Frasurer26, investigan la contribución específica de determinados componentes del síndrome psicológico en el incremento del riesgo de mortalidad, y señalan como más
determinantes la inhibición social, la falta de energía y
la afectividad negativa. Estos síntomas podrían ayudar a
identificar de una manera más precisa la depresión en
estos pacientes y facilitar la comprensión de los mecanismos fisiopatológicos subyacentes en ambas patologías (disregulación del eje hipotalámo-hipofisario, alteraciones del cortisol, neurovegetativas, plaquetarias,
etc.)30. Un bajo nivel de apoyo emocional percibido y el
aislamiento social se han relacionado tanto con la depresión como con la CI6.
En los próximos años será necesario desarrollar estrategias de intervención factibles, diseñadas específicamente para tratar las necesidades psicológicas en los
pacientes en que predominan los conceptos de enfermedad somática y en los que la motivación para el tratamiento psicológico necesita precisa una mayor investigación3.
CONCLUSIONES
Los pacientes ingresados por CI tienen más posibilidades de sufrir malestar psíquico y depresión.
Las posibilidades de padecer una depresión están más
vinculadas a la patología psiquiátrica previa y no a la
enfermedad cardíaca o a los antecedentes somáticos.
Se ha producido un cambio en la prescripción de psicofármacos, incrementándose el uso de antidepresivos.
AGRADECIMIENTOS
Al servicio de Cardiología del Hospital Royo Villanova.
BIBLIOGRAFÍA
1. Glassman AH, Shapiro PA. Depression and the course of coronary artery disease. Am J Psychiatry. 1998;155:4-11.
2. Zellweger M, Osterwalder RH, Langewitz W, Pfisterer M.
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