Curso A Distancia de Actualización en Eritropatías 2015

Curso A Distancia de Actualización en Eritropatías
2015 - Enero
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Artículo: Zanella A, Barcellini W Treatment of autoimmune hemolytic anemias Haematologica 2014 Oct;99(10):1547-54
PMID: 25271314
Queridos amigos, en las páginas 2 y 3 están las seis preguntas referentes a este artículo correspondiente al mes de
enero de 2015. Las respuestas correctas serán incorporadas en las páginas 4 a 6 a partir del lunes 2 de febrero. El
presente archivo, el artículo a leer y el archivo con las respuestas del mes de diciembre se pueden bajar desde la
sección Subcomisiones/Eritropatías de la página WEB de la SAH, de acceso restringido, por lo que hay que recordar el
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2015 - Enero
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Artículo: Zanella A, Barcellini W Treatment of autoimmune hemolytic anemias Haematologica 2014 Oct;99(10):1547-54
PMID: 25271314
1) Indique cuál de las siguientes cuatro aseveraciones es la única correcta:
a) Por sus efectos secundarios el rituximab está contraindicado en pacientes con anemia hemolítica autoinmune
menores de 6 años.
b) La enfermedad por crioaglutininas es una patología clonal.
c) Mujer de 45 años portadora de anemia hemolítica autoinmune primaria por anticuerpos calientes que recae cada vez
que se intenta disminuir la dosis de prednisona por debajo de 20 mg/día. Tiene indicación precisa de Ig EV a altas
dosis.
d) En un paciente con anemia hemolítica autoinmune por anticuerpos calientes se considera que la corticoterapia es
inefectiva cuando no ha habido mejoría significativa en los parámetros hematimétricos al cabo de tres meses de
tratamiento.
2) Indique cuál de las siguientes cuatro aseveraciones es la única correcta:
a) En ausencia de aloanticuerpos conocidos, un paciente con una anemia hemolítica autoinmune por anticuerpos
calientes puede ser transfundido en caso de urgencia con glóbulos rojos ABO y RhD compatibles sin la realización
de otras pruebas de compatibilidad.
b) El 35 % de los pacientes con anemia hemolítica autoinmune tienen anticuerpos mixtos (fríos y calientes) con cuadro
clínico severo, reticulocitopenia y refractariedad a las primeras líneas de tratamiento.
c) La dosis inicial de corticoides en un paciente con anemia hemolítica autoinmune por anticuerpos calientes (1.0-1.5
mg/Kg/día) puede comenzar a disminuirse gradualmente cuando el paciente alcanza valores normales de
hemoglobina.
d) Para prevenir la reactivación de hepatitis B, actualmente se recomienda la profilaxis antiviral en todo paciente con
anemia hemolítica autoinmune post esplenectomía.
3) Indique cuál de las siguientes cuatro aseveraciones es la única correcta:
a) Mientras la prednisona es más efectiva en pacientes con anemia hemolítica autoinmune primaria que secundaria, el
rituximab es tan efectivo en una como en otra condición.
b) Dado que la respuesta al rituximab es lenta, los pacientes con enfermedad por crioaglutininas con cuadros
hemolíticos severos deben ser medicados en forma inmediata con metilprednisolona endovenosa.
c) La presencia de reticulocitos bajos es un dato de buen pronóstico clínico en los pacientes con anemia hemolítica
autoinmune, ya que indica que el componente hemolítico no es importante.
d) Mujer de 65 años portadora de una anemia hemolítica autoinmune primaria por anticuerpos calientes que recae
reiteradamente cada vez que se le intenta disminuir la dosis de prednisona por debajo de 8 mg/día. Tiene indicación
precisa de esplenectomía.
4) Indique cuál de las siguientes cuatro aseveraciones es la única correcta:
a) Mujer de 50 años de 50 Kg de peso con anemia hemolítica autoinmune severa de rápida instalación, con anemia
severa y franco componente hemolítico sin descompensación hemodinámica ni comorbilidades. Se le indica
transfusión de una unidad de glóbulos rojos a pasar en 60 minutos.
b) La refractariedad a la corticoterapia y a la esplenectomía es más frecuente en pacientes con anemia hemolítica
autoinmune secundaria que en pacientes con anemia hemolítica autoinmune primaria.
c) Es de buena práctica solicitar un centellograma hepatoesplénico con 99Tc con medición del porcentaje de captación
esplénica en los pacientes con anemia hemolítica autoinmune por anticuerpos calientes antes de decidir una
esplenectomía a fin de poder predecir la probabilidad de respuesta positiva.
d) Sólo se puede descartar que una anemia hemolítica es autoinmune cuando todas las técnicas de detección de
presencia de autoanticuerpos en la superficie eritrocitaria (antisuero anti IgA, uso de soluciones de baja fuerza
iónica, lavados en frío, técnicas en microcolumna, en fase sólida, enzimáticas, citometría de flujo, etc.) han sido
negativas.
5) Indique cuál de las siguientes cuatro aseveraciones es la única correcta:
a) La ventaja del rituximab es que su efecto en pacientes con anemia hemolítica autoinmune por anticuerpos calientes
es más rápido que el efecto de la prednisona.
b) Los pacientes con anemia hemolítica autoinmune por anticuerpos calientes que mejoran con corticoterapia en
primera línea tienen respuestas clínicas muy variables, desde los que curan con este tratamiento hasta los que
requieren alguna terapia adicional de segunda línea. En conjunto, estos dos grupos extremos de pacientes
representan un 50 % de todos los pacientes que responden a la corticoterapia.
c) En los pacientes con anemia hemolítica autoinmune por anticuerpos calientes la corticoterapia debe iniciarse por vía
endovenosa (metilprednisolona (250-1000 mg/día por 3 días) pasando luego a vía oral (prednisona) al cuarto día.
d) En un paciente con anemia hemolítica autoinmune por anticuerpos calientes una prueba de Coombs directa positiva
con antisueros anti IgG o C3d indica que los autoanticuerpos responsables son IgG o IgM respectivamente. Cuando
ambos son negativos la conclusión es que los autoanticuerpos son IgA.
6) Indique cuál de las siguientes cuatro aseveraciones es la única correcta:
a) Varón de 70 años con anemia hemolítica autoinmune severa por anticuerpos calientes con especificidad anti C.
Debe ser transfundido exclusivamente con glóbulos C negativos.
b) Las anemias hemolíticas autoinmunes más complicadas tanto desde el punto de vista diagnóstico como terapéutico
son las debidas a anticuerpos calientes de tipo IgM.
c) Paciente con anemia hemolítica autoinmune por anticuerpos calientes en buena respuesta a la corticoterapia en
descenso gradual, actualmente a una dosis de 15 mg/día. Corresponde continuar disminuyendo la dosis a razón de
2.5 mg/día cada dos semanas a fin de terminar suspendiendo el tratamiento al cabo de tres meses.
d) Una reacción de Coombs directa positiva para C3d es típica y característica de una anemia hemolítica autoinmune
por anticuerpos fríos.
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2015 - Enero
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Artículo: Zanella A, Barcellini W Treatment of autoimmune hemolytic anemias Haematologica 2014 Oct;99(10):1547-54
PMID: 25271314
1) Indique cuál de las siguientes cuatro aseveraciones es la única correcta:
a) Por sus efectos secundarios el rituximab está contraindicado en pacientes con anemia hemolítica autoinmune
menores de 6 años. Incorrecto El rituximab no está contraindicado en pacientes con anemia hemolítica autoinmune
menores de 6 años. Por el contrario, en la práctica clínica el rituximab es usado cada vez con más frecuencia antes
que la esplenectomía, particularmente en los casos más severos y en chicos de menos de 5-6 años de edad
(Recomendaciones para el Manejo de la Anemia Hemolítica Autoinmune en chicos), quizás a partir de su efectividad
en el tratamiento de niños con púrpura trombocitopénica idiopática (1552-2.5).
b) La enfermedad por crioaglutininas es una patología clonal. Correcto En la mayoría de los pacientes con enfermedad
por crioaglutininas es posible detectar por citometría de flujo o por inmunohistoquímica un clon de linfocitos B
patogénico contra el cual actúa específicamente el rituximab (1551-1.3).
c) Mujer de 45 años portadora de anemia hemolítica autoinmune primaria por anticuerpos calientes que recae cada vez
que se intenta disminuir la dosis de prednisona por debajo de 20 mg/día. Tiene indicación precisa de Ig EV a altas
dosis. Incorrecto La indicación de IgEV a altas dosis queda reservada exclusivamente para casos severos con
riesgo de vida (1549-2.7). En esta paciente la conducta adecuada frente a una corticoideodependencia a una dosis
mayor de 10-15 mg de prednisona por día sería el agregado de drogas ahorradoras de corticoides, como ser
mofetil-micofenolato (1549-2.3) o danazol y, eventualmente, la indicación de rituximab (o esplenectomía) (Figura 1)
d) En un paciente con anemia hemolítica autoinmune por anticuerpos calientes se considera que la corticoterapia es
inefectiva cuando no ha habido mejoría significativa en los parámetros hematimétricos al cabo de tres meses de
tratamiento. Incorrecto En los pacientes con anemia hemolítica autoinmune por anticuerpos calientes la respuesta a
la corticoterapia se observa frecuentemente hacia la segunda semana, considerando que es inefectiva si la
respuesta e mínima o nula al cabo de tres semanas (no meses) de tratamiento (1548-1.4).
2) Indique cuál de las siguientes cuatro aseveraciones es la única correcta:
a) En ausencia de aloanticuerpos conocidos, un paciente con una anemia hemolítica autoinmune por anticuerpos
calientes puede ser transfundido en caso de urgencia con glóbulos rojos ABO y RhD compatibles sin la realización
de otras pruebas de compatibilidad. Correcto Las pruebas de compatibilidad pretransfusionales son muy difíciles de
realizar en los pacientes con anemia hemolítica autoinmune, ya que habitualmente los autoanticuerpos son
panaglutininas, lo que impide la identificación de una unidad compatible. En caso de ser imprescindible la
transfusión urgente de glóbulos rojos se deberá seleccionar una unidad de glóbulos rojos ABO y RhD compatibles y
que no sean portadores de un antígeno contra el cual el paciente tenga aloanticuerpos conocidos, recordando que
éstos suelen estar presentes en 21-40 % de pacientes con anemia hemolítica autoinmune (1550-1.8).
b) El 35 % de los pacientes con anemia hemolítica autoinmune tienen anticuerpos mixtos (fríos y calientes) con cuadro
clínico severo, reticulocitopenia y refractariedad a las primeras líneas de tratamiento. Incorrecto El 35 % de los
pacientes con anemia hemolítica autoinmune por anticuerpos calientes tienen, además, crioaglutininas reactivas a
20ºC, pero en la gran mayoría de los casos estas crioaglutininas son clínicamente insignificantes porque no son
reactivas a 37º. Sólo un 5 % reaccionan a 37º y dan lugar a auténticos autoanticuerpos mixtos, que representan un
7-8 % de las anemias hemolíticas autoinmunes (1552-1.7). Estas anemias hemolíticas autoinmunes por anticuerpos
mixtos, de diagnóstico difícil, sí cursan habitualmente con cuadro clínico severo, reticulocitopenia y refractariedad a
las primeras líneas de tratamiento, requiriendo habitualmente 3 ó más líneas de tratamiento (1552-2.2).
c) La dosis inicial de corticoides en un paciente con anemia hemolítica autoinmune por anticuerpos calientes (1.0-1.5
mg/Kg/día) puede comenzar a disminuirse gradualmente cuando el paciente alcanza valores normales de
hemoglobina. Incorrecto La dosis inicial de corticoides en un paciente con anemia hemolítica autoinmune por
anticuerpos calientes (1.0-1.5 mg/Kg/día) debe mantenerse hasta que el paciente alcance una hemoglobina de más
de 10 g/dL al cabo de 3-4 semanas (la respuesta se observa habitualmente hacia la segunda semana, y se
considera refractariedad a la corticoterapia a la falta de respuesta al cabo de 3 semanas), a partir de las cuales
corresponde ir disminuyendo la dosis cada 2 semanas hasta llegar a 10-15 mg/día en 4-6 meses y terminar
suspendiéndola, si hay curación, al cabo de unos 12 meses (1548-1.3).
d) Para prevenir la reactivación de hepatitis B, actualmente se recomienda la profilaxis antiviral en todo paciente con
anemia hemolítica autoinmune post esplenectomía. Incorrecto La complicación más severa post esplenectomía es
la sepsis fulminante por bacterias encapsuladas para cuya prevención se indica la vacunación prequirúrgica anti
Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis y Haemophilus influenzae, siendo de utilidad dudosa la profilaxis
antibiótica post esplenectomía (1248-2.7). En los pacientes con anemia hemolítica autoinmune la profilaxis para
prevenir la reactivación de la hepatitis B está indicada en todo paciente en corticoterapia prolongada o en
tratamiento con rituximab (1549-1.6).
3) Indique cuál de las siguientes cuatro aseveraciones es la única correcta:
a) Mientras la prednisona es más efectiva en pacientes con anemia hemolítica autoinmune primaria que secundaria, el
rituximab es tan efectivo en una como en otra condición. Correcto Una refractariedad a la corticoterapia inicial obliga
a un re-evaluación diagnóstica del paciente a fin de descartar una enfermedad subyacente, ya que las anemias
hemolíticas autoinmunes por anticuerpos calientes asociadas con neoplasias, colitis ulcerosa o teratomas benignos
de ovario son a menudo refractarias a los corticoides (1548-1.9). Por el contrario el rituximab es igualmente efectivo
en anemias hemolíticas primarias y secundarias, incluídas las asociadas con enfermedades autoinmunes,
linfoproliferativas o trasplante de médula ósea (1549-1.1) o en sindromes de Evans secundarios a enfermedades
autoinmunes o linfoproliferativas (1549-1.4).
b) Dado que la respuesta al rituximab es lenta, los pacientes con enfermedad por crioaglutininas con cuadros
hemolíticos severos deben ser medicados en forma inmediata con metilprednisolona endovenosa. Incorrecto La
corticoterapia es un tratamiento desaconsejado en los pacientes con enfermedad por crioaglutininas dada su baja
efectividad (1150-2.8). Es cierto que la respuesta al rituximab es lenta (1-2 meses) (1551-2.1), por lo que en los
casos de enfermedad por crioaglutininas con hemólisis severa una opción válida, aunque transitoria, es la
plasmaféresis (1552-1.1).
c) La presencia de reticulocitos bajos es un dato de buen pronóstico clínico en los pacientes con anemia hemolítica
autoinmune, ya que indica que el componente hemolítico no es importante. Incorrecto En los pacientes con anemia
hemolítica autoinmune la caída de los valores hematimétricos resulta de un balance entre los hematíes que los
autoanticuerpos hemolisan y los que la médula ósea eritroide repone. En el 20 % de las anemias hemolíticas
autoinmunes del adulto y el 39 % de las anemias hemolíticas de los niños cursan con reticulocitopenia, o sea con
mala respuesta medular, y, por consiguiente, constituyen una emergencia clínica con alto requerimiento
transfusional (1547-2.8).
d) Mujer de 65 años portadora de una anemia hemolítica autoinmune primaria por anticuerpos calientes que recae
reiteradamente cada vez que se le intenta disminuir la dosis de prednisona por debajo de 8 mg/día. Tiene indicación
precisa de esplenectomía. Incorrecto La esplenectomía está indicada en pacientes con refractariedad o intolerancia
a los corticoides, requerimiento de corticoides en mantenimiento >10-15 mg/día o con recaídas múltiples (15482.2). Esta paciente se maneja adecuadamente con una dosis de 8 mg/día, que es suficientemente baja (por debajo
de 10-15 mg/día) y que permite continuar una corticoterapia de mantenimiento prolongada sin necesidad de pasar a
una segunda línea de tratamiento (Figura 1)
4) Indique cuál de las siguientes cuatro aseveraciones es la única correcta:
a) Mujer de 50 años de 50 Kg de peso con anemia hemolítica autoinmune severa de rápida instalación, con anemia
severa y franco componente hemolítico sin descompensación hemodinámica ni comorbilidades. Se le indica
transfusión de una unidad de glóbulos rojos a pasar en 60 minutos. Incorrecto La transfusión de glóbulos rojos está
indicada en caso de cuadro clínico severo y presencia de comorbilidades (cardiopatía isquémica, enfermedad
pulmonar severa), severidad de la enfermedad al comienzo, rapidez de la progresión de la anemia o evidencia de
hemólisis severa (presencia de hemoglobinemia o hemoglobinuria) (1550-1.7). Pero es conveniente limitar la
cantidad de unidades a lo mínimo necesario a fin de evitar el incremento de la masa eritroide disponible para
hemólisis (1550-2.4) y pasar la sangre a una velocidad lenta, a no más de 1 ml/kg/hora (1550-2.5), por lo que en
esta paciente una unidad de glóbulo rojos sedimentados (200 ml) debería pasar en unas 4 horas, ya que no hay
descompensación hemodinámica.
b) La refractariedad a la corticoterapia y a la esplenectomía es más frecuente en pacientes con anemia hemolítica
autoinmune secundaria que en pacientes con anemia hemolítica autoinmune primaria. Correcto La refractariedad a
la corticoterapia en primera línea debe plantear una re-evaluación del paciente para detectar alguna enfermedad
subyacente: neoplasias, colitis ulcerosa, teratoma benigno de ovario, etc. (1548-1.9). Dos de cada tres pacientes
con anemia hemolítica autoinmune responde a la esplenectomía, pero con un rango muy variable que va desde un
38 a un 82 %, dependiendo del porcentaje de casos secundarios incluídos en la serie, ya que éstos son menos
respondedores que las formas idiopáticas (1548-2.4).
c) Es de buena práctica solicitar un centellograma hepatoesplénico con 99Tc con medición del porcentaje de captación
esplénica en los pacientes con anemia hemolítica autoinmune por anticuerpos calientes antes de decidir una
esplenectomía a fin de poder predecir la probabilidad de respuesta positiva. Incorrecto Un punto en contra de la
esplenectomía es la falta de predictores fiables de respuesta, ya que su efectividad no guarda relación con la
duración de la enfermedad, la respuesta a la corticoterapia ni el grado de secuestro esplénico (1548-2.5).
d) Sólo se puede descartar que una anemia hemolítica es autoinmune cuando todas las técnicas de detección de
presencia de autoanticuerpos en la superficie eritrocitaria (antisuero anti IgA, uso de soluciones de baja fuerza
iónica, lavados en frío, técnicas en microcolumna, en fase sólida, enzimáticas, citometría de flujo, etc.) han sido
negativas. Incorrecto Aún con todas estas técnicas diagnósticos disponibles hay un 10 % de pacientes con anemia
hemolítica autoinmune en los que es imposible detectar la presencia de autoanticuerpos en la superficie eritrocitaria,
por lo que en ellos el diagnóstico se hace por exclusión tras descartar otras causas de hemólisis y a través de una
prueba terapéutica positiva con corticoides (1547-2.5).
5) Indique cuál de las siguientes cuatro aseveraciones es la única correcta:
a) La ventaja del rituximab es que su efecto en pacientes con anemia hemolítica autoinmune por anticuerpos calientes
es más rápido que el efecto de la prednisona. Incorrecto El efecto terapéutico de los corticoides suele observarse
alrededor de la segunda semana de tratamiento, considerando su refractariedad si no hubo respuesta significativa al
cabo de la tercera semana (1548-1.4), mientras que un 87.5 % de los pacientes respondedores al rituximab lo
hacen al cabo de un mes de tratamiento, mientras que el resto (12.5 %) lo hace al cabo de tres meses (1549-1.3).
b) Los pacientes con anemia hemolítica autoinmune por anticuerpos calientes que mejoran con corticoterapia en
primera línea tienen respuestas clínicas muy variables, desde los que curan con este tratamiento hasta los que
requieren alguna terapia adicional de segunda línea. En conjunto, estos dos grupos extremos de pacientes
representan un 50 % de todos los pacientes que responden a la corticoterapia. Correcto Se considera que un 70-85
% de los pacientes con anemia hemolítica autoinmune por anticuerpos calientes responde a la corticoterapia,
mientras que el 15-30 % restante es refractario a la misma. En estos pacientes hay que evaluar la existencia de una
forma secundaria o la presencia de anticuerpos IgM calientes y eventualmente pasar a una segunda línea de
tratamiento (1548-1.9). En el otro grupo, el de los respondedores, la evolución ulterior puede ser variable, con un 33
% que permanece en remisión al suspender la corticoterapia (respuesta óptima, con un 20 % de pacientes curados
definitivamente), un 50 % que requiere una dosis de mantenimiento de prednisona (< 10-15 mg/día, respuesta
moderada), y un 20-30 % en el que la corticoterapia requiere algún tratamiento adicional para lograr disminuir la
dosis de corticoides (mofetil micofenolato, danazol) o de segunda línea (respuesta escasa) (1548-1.8).
c) En los pacientes con anemia hemolítica autoinmune por anticuerpos calientes la corticoterapia debe iniciarse por vía
endovenosa (metilprednisolona (250-1000 mg/día por 3 días) pasando luego a vía oral (prednisona) al cuarto día.
Incorrecto La administración de metilprednisolona a dosis de 250-1000 mg/día por 3 días o de 100-200 mg/día por
10-14 días (+/- Ig EV +/- plasmaféresis) está indicada de urgencia sólo en casos de hemólisis muy severa o de
rápida instalación o en casos complejos (Ej.: sindrome de Evans) (1548-1.7) (Figura 1). En los demás casos
corresponde iniciar con corticoterapia oral.
d) En un paciente con anemia hemolítica autoinmune por anticuerpos calientes una prueba de Coombs directa positiva
con antisueros anti IgG o C3d indica que los autoanticuerpos responsables son IgG o IgM respectivamente. Cuando
ambos son negativos la conclusión es que los autoanticuerpos son IgA. Incorrecto Una prueba de Coombs directa
negativa con antisueros anti IgG o C3d en un paciente con anemia hemolítica autoinmune puede deberse a que los
autoanticuerpos son IgA (detectable usando el antisuero específico), correcto, pero también puede ser por
autoanticuerpos IgG de baja afinidad (detectables lavando glóbulos rojos en frío y usando soluciones de baja fuerza
iónica) o en baja concentración (detectables por técnicas más sensibles que la reacción de Coombs directa en tubo)
(1547-1.8).
6) Indique cuál de las siguientes cuatro aseveraciones es la única correcta:
a) Varón de 70 años con anemia hemolítica autoinmune severa por anticuerpos calientes con especificidad anti C.
Debe ser transfundido exclusivamente con glóbulos C negativos. Incorrecto La transfusión a este paciente de
glóbulos rojos portadores del antígeno C conlleva un cierto riego de hemólisis de los glóbulos rojos transfundidos,
pero que es clínicamente no significativo. Por el contrario, la transfusión de glóbulos rojos portadores del antígeno c
(C negativos) implica el riesgo, aumentado en pacientes con anemia hemolítica autoinmune, de aloinmunización
(generación de aloanticuerpos anti c) (1550-2.2).
b) Las anemias hemolíticas autoinmunes más complicadas tanto desde el punto de vista diagnóstico como terapéutico
son las debidas a anticuerpos calientes de tipo IgM. Correcto Los raros casos de anemia hemolítica autoinmune por
anticuerpos calientes de tipo IgM requieren técnicas especiales para su diagnóstico (reacción de Coombs dual)
(1547-2.4) y son clínicamente más severos, con una mortalidad de hasta un 22 % (1547-2.7).
c) Paciente con anemia hemolítica autoinmune por anticuerpos calientes en buena respuesta a la corticoterapia en
descenso gradual, actualmente a una dosis de 15 mg/día. Corresponde continuar disminuyendo la dosis a razón de
2.5 mg/día cada dos semanas a fin de terminar suspendiendo el tratamiento al cabo de tres meses. Incorrecto A
partir de que un paciente con anemia hemolítica autoinmune por anticuerpos calientes en corticoterapia alcanza los
10 g/dL de hemoglobina al cabo de unas tres semanas de tratamiento hay que ir bajando la dosis de prednisona a
razón de 2.5 mg/día cada dos semanas hasta alcanzar una dosis diaria de 10-15 mg. Por debajo de esta dosis el
descenso tiene que ser más lento y gradual, ya que los pacientes que prolongan esta etapa final del tratamiento con
dosis de prednisona menores de 10 mg/día por unos seis meses tienen una menor incidencia de recaídas y una
mayor duración de la remisión (1548-1.6).
d) Una reacción de Coombs directa positiva para C3d es típica y característica de una anemia hemolítica autoinmune
por anticuerpos fríos. Incorrecto La activación del complemento, con la consecuente positividad de la reacción de
Coombs directa con antisueros anti C3d, es típica de los pacientes con anemia hemolítica autoinmune por
anticuerpos fríos de tipo IgM (IgM no detectable inclusive con antisueros específicos porque se eluye) que activan
complemento, pero algunos pacientes tienen anemia hemolítica autoinmune con anticuerpos calientes de tipo IgG
que también activan complemento, por lo que van a tener una reacción de Coombs directa también con antisuero
anti C3d positiva (1547-1.7).