Anticuerpos antipéptido citrulinado en el diagnóstico de artritis

7. Anticuerpos antipéptido
citrulinado en el diagnóstico
de artritis reumatoide
A. Bennani, C. Acevedo Alcaraz, A. Pons Castillo
Servicio de Análisis Clínicos. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia.
7.1. Introducción
La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad autoinmune sistemática crónica con gran
morbilidad y mortalidad. Se calcula que la prevalencia es de alrededor del 1 al 2% de la
población mundial.
Su curso altamente variable e impredecible es una de las razones para la búsqueda de
factores diagnósticos y pronósticos que se han dado durante los últimos años.
Además se ha demostrado en diversos estudios que la intervención terapéutica temprana
reduce la actividad y progresión de la enfermedad. Debido a estos aspectos el diagnóstico
temprano de la enfermedad es de gran importancia para conseguir el mayor beneficio
terapéutico.
El diagnóstico de la artritis reumatoide (AR) depende principalmente de criterios clínicos
propuestos por el American College of Reumatology (ACR), con un apoyo serológico limitado.
Los factores reumatoides (FR) se emplean habitualmente de rutina en el diagnóstico de AR,
sin embargo la positividad de los FR tiene poca especificidad diagnóstica porque dichos
factores también están presentes en otras patologías autoinmunitarias, inflamatorias
neoplásicas y en algunas infecciones. Más aún, pueden detectarse en una minoría de
individuos sanos de edad avanzada (3, 4).
Otros anticuerpos están ahora reconocidos como buenos indicadores de AR:
• HLA DR4: queda como criterio importante del diagnóstico.
• FILAGRINA asociada a:
1. Los anticuerpos antiperinucleares (APF): con una frecuencia del 75-80% en casos de AR
pero también pueden detectarse en algunos procesos inflamatorios y al menos en el 5%
de individuos sanos.
2. Los anticuerpos antiqueratina (AKA): presente en el 50% de personas con AR.
• Anti-RA 33
• Anti-Sa
• pANCA
54
Actualidades 2005
..................................................................................
Asociación Española de Farmacéuticos Analistas
Modesto Lafuente, 3 – 28010 Madrid
Page 2
Actualidades 2005
..................................................................................
• Otros anticuerpos: HSP 60, tipo II colágeno, calreticulina, calpastaina, MTOC(?), GiM(?)
Todos estos marcadores tienen tendencia a carecer de especificidad diagnóstica, más aún,
son de poca utilidad en la evaluación del pronóstico de la AR.
Últimamente, se ha descrito un nuevo anticuerpo específico para la AR llamado anticuerpo
antipéptido cíclico citrulinado (anti-CCP) de alta especificidad.
7.2. Aspectos bioquímicos
En el año 1995, Sebbag y cols. (8) demostraron que tanto los anticuerpos antifactor
perinuclear (APF) como los anticuerpos antikeratina (AKA) compartían en gran medida sus
determinantes antigénicos y que ambos iban dirigidos contra una proteína relacionada con
la filagrina.
Esta proteína es producida durante los últimos estadios de la diferenciación terminal de las
células epiteliales en los mamíferos y es sintetizada como una proteína precursora
fosforilada (profilagrina) que consiste en 10-12 repeticiones de filagrina homólogas pero no
idénticas (7).
Estas repeticiones son liberadas por rompimiento proteolítico durante la diferenciación de
células. Durante este proceso, los polipéptidos son desfosforilados y alrededor del 20% de
las argininas son citrulinadas por la enzima peptidilarginina desiminasa (PAD).
Los residuos citrulinados son parte esencial de los determinantes antigénicos reconocidos
por autoanticuerpos presentes en pacientes con AR.
7.3. Método analítico
Schellekens y cols. (7) desarrollaron un primer estudio con la técnica de radioinmunoanálisis
(Elisa) mediante la modificación de los péptidos citrulinados, en concreto mediante el
ciclado de algunos de los péptidos, el desarrollo de un Elisa con péptidos cíclicos que
mejoraba la sensibilidad y especificidad de los primeros péptidos citrulinados, llegando a
una sensibilidad del 68% y con una especificidad del 98% para la AR.
Se trata de una prueba basada en la técnica de Elisa para la detección semicuantitativa de
anticuerpos IgG contra la CCP en el suero de pacientes. El antígeno usado es Elisa CCP
IgG. Es un péptido sintético cíclico con citrulina, de gran sensibilidad y especificidad para
detectar anticuerpos en AR. Se une el antígeno a la superficie de las placas, uniéndose
durante la incubación los anticuerpos anti-CCPIgG al antígeno que los recubre.
El resto de los componentes no unidos se eliminan en el lavado. Se añade conjugado
anti-IgG humana a cada pocillo. En una segunda incubación, el conjugado se une a los
anticuerpos presentes y, tras un lavado para eliminar el conjugado sobrante, se añade un
sustrato cromogénico, y la actividad enzimática presente en el pocillo debe ser proporcional
a la intensidad de color desarrollado (3).
El hecho de que estos autoanticuerpos se puedan determinar mediante Elisa permite que
estén al alcance de cualquier laboratorio de inmunología y, además, que se trate de una
técnica cuantitativa y estandarizable, y por tanto con posibilidad de utilización extensiva (3, 4).
55
Asociación Española de Farmacéuticos Analistas
Modesto Lafuente, 3 – 28010 Madrid
Page 3
7.4. Significación clínica
Durante los últimos años, varios grupos de trabajo (en particular el grupo holandés
Schellekens y cols.) realizaron estudios sobre la utilidad de la detección de Los
anticuerpos anti-péptidos citrulinado o anti-CCP. Principalmente su alta especificidad
diagnóstica.
7.4.1. Especificidad diagnóstica
Schellekens y cols. (7), al estudiar un grupo de enfermos con artritis de reciente comienzo,
comprobaron que los anti-CCP son más específicos que el FR (96 frente al 91%) auque
ligeramente menos sensibles (48 frente al 54%) y que la combinación de las pruebas
proporcionaba un alto valor predictivo para positivos (91%) y para negativos (78%).
Peter Schur y D. M. Lee (5) estudiaron 249 sueros consecutivos y encontraron que el anti-CCP
era del 66% de sensibilidad y una especificidad del 90,4%, en tanto que con el FR hubo
71,3% y 80,3% respectivamente.
Los anti-CCP son al parecer muy específicos para la AR, esta alta especificidad combinada
con su presencia temprana en la enfermedad sugiere un papel importante de estos
anticuerpos en la patogénesis de la AR.
7.4.2. Pronóstico
Algunos estudios intentaron correlacionar la presencia de los anticuerpos anti-CCP y la
agresividad de la AR valorada como progresión radiológica, otros la determinación de los
anti-CCP como un buen indicador de la afectación radiológica.
En este sentido, Nell y cols. presentaron un trabajo en el que estudiaban qué factores
presentes al inicio de la clínica se asocian con el desarrollo de una artritis persistente y con
el desarrollo de una artritis erosiva (una verdadera AR) y concluyeron que los factores que
mejor predicen el desarrollo de una AR son la asociación FR-anti-CCP, seguido de la
presencia de anti-CCP.
De acuerdo con el trabajo de Kroot y cols. (6) los pacientes cuyo suero resultó positivo por
anti-CCP presentan mayor daño radiológico después de seis años de seguimiento,
comparados con pacientes anti-CCP negativos. El valor predictivo de anti-CCP disminuye
cuando se combina con otros factores pronósticos.
La determinación de anti-CCP combinada con FR-IgM tiene valor adicional sobre la
determinación aislada de FR en pacientes con poliartritis temprana. En un estudio se
demostró que al combinar la determinación de anti-AFA o anti-CCP con FR la especificidad
de AR alcanzó el cien por cien. Otro estudio demostró una especificidad del 80 a 90%. La
determinación de estos anticuerpos resulta de mayor valor diagnóstico cuando el FR no es
detectable (1, 2).
Así, se podría afirmar que la determinación de anti-PCC en las artritis reciente podría
contribuir a facilitar el diagnóstico de las AR en fase precoz, tanto por sí solos como en
combinación con el FR (12, 3, 4).
56
Actualidades 2005
..................................................................................
Asociación Española de Farmacéuticos Analistas
Modesto Lafuente, 3 – 28010 Madrid
Page 4
Actualidades 2005
..................................................................................
7.5. Conclusiones
• Se ha demostrado que los anticuerpos dirigidos contra antígenos citrulinados son los más
específicos para AR y son detectables tempranamente en el curso de la enfermedad y en
las formas seronegativas.
• Se asocia con mayor riesgo de signos radiológicos de daño articular y permite una buena
predicción de la agresividad de la AR.
• La determinación de anti-CCP combinada con FR tiene valor adicional sobre la
determinación aislada de FR en pacientes con poliartritis temprana.
La accesibilidad y la estandarización de la técnica (sobre todo que actualmente ya se
dispone de un Elisa de segunda generación (CCP2), que ha aumentado la sensibilidad de
estos autoanticuerpos hasta el 80% con una especificidad del 99%, hacen que se pueda,
incluir el anti-CCP en los criterios de clasificación de la AR.
57
Figura 1.
Asociación Española de Farmacéuticos Analistas
Modesto Lafuente, 3 – 28010 Madrid
Page 5
BIBLIOGRAFÍA
1. Hoffman IE, Peene I, Pottel H, Union A, Hulstaert F, Meheus L, Lebeer K, De Clercq L,
Schatteman L, Poriau S, Mielants H, Veys EM, De Keyser F. Diagnostic performance and
predictive value of rheumatoid factor, anti-citrullinated peptide antibodies, and the HLA
shared epitope for diagnosis of rheumatoid arthritis. Clin Chem 2005 Jan; 51(1): 12-3.
2. Kamoun M. Diagnostic performance and predictive value of anti-citrullinated peptide
antibodies for diagnosis of rheumatoid arthritis: toward more accurate detection? Clin
Chem 2005 Jan; 51(1): 261-3.
3. Gómez, A. Anticuerposanti-PCC: nuevos autoanticuepos en la arthritis reumatoide.
Revista Española de Reumatología 2005, Volumen 32, Número 03.
4. Bermúdez GV. Anticuerpos anti-péptido citrulinado en el diagnóstico de Artritis
Reumatoide. Rev méd Hosp Nac Niños (Costa Rica), v. 38, n. 1-2, San José 2003.
5. Lee DM, Schur PH. Clinical utility of the anti-CCP assay in patients with rheumatic
diseases. Ann Rheum Dis. 2003 Sep; 62(9): 870-4.
6. Kroot EJ, De Jong BA, Van Leeuwen MA, Swinkels H, Van den Hoogen FH, Van’t Hof
M, Van de Putte LB, Van Rijswijk MH, Van Venrooij WJ, Van Riel PL. The prognostic
value of anti-cyclic citrullinated peptide antibody in patients with recent-onset
rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2000 Aug; 43(8): 1831-5.
7. Schellekens GA, De Jong BA, Van den Hoogen FH, Van de Putte LB, Van Venrooij WJ.
Citrulline is an essential constituent of antigenic determinants recognized by
rheumatoid arthritis-specific autoantibodies. J Clin Invest 1998 Jan 1; 101(1): 273-81.
8. Sebbag M, Simon M, Vincent C, Masson-Bessiere C, Girbal E, Durieux JJ, Serre G.
The antiperinuclear factor and the so-called antikeratin antibodies are the same
rheumatoid arthritis-specific autoantibodies. J Clin Invest 1995 Jun; 95(6): 2672-9.
58
Actualidades 2005
..................................................................................
Asociación Española de Farmacéuticos Analistas
Modesto Lafuente, 3 – 28010 Madrid