REQUERIMIENTO DE USO DE RECINTOS DEPORTIVOS

REPUBLICA DE CHILE
ILUSTRE MUNICIPALIDAD DE PALMILLA
DIRECCIÓN DE OBRAS
REQUERIMIENTO DE USO DE RECINTOS
DEPORTIVOS
RECINTO SOLICITADO:
INDICAR SI REQUIERE ENERGÍA ELÉCTRICA: (ESTADIOS)
FECHA REQUERIDA:
HORARIO:
DE:
HASTA:
NOMBRE SOLICITANTE
INSTITUCIÓN:
FINALIDAD:
FIRMA Y TIMBRE INSTITUCIÓN
TELEFONO DE CONTACTO:
-----------------------------------------------------------------------------------------------USO EXCLUSIVO DE LA DIRECCIÓN DE OBRAS (NO COMPLETAR)
FECHA SOLICITUD:
DISPONIBILIDAD DEL RECINTO:
SI
NO
VºBº DIRECCIÓN DE OBRAS:
Vº Bº ALCALDESA
AUTORIZACIÓN Y USO DEL RECINTO
VºBº DIRECTORA DE OBRAS
FECHA AUTORIZACIÓN
* Cualquier desperfecto ocasionado en el Recinto, será de exclusiva
responsabilidad del solicitante y deberá asumir las sanciones reparatorias
pertinentes.
Nivel Intermedio
U N PA L M I L L A PA R A T O D O S
Juan Guillermo Day Nº 80 – Palmilla – Región de O’higgins